Nistagmus

Nistagmus je teški oblik okulomotornih poremećaja, koji se manifestira spontanim oscilatornim pokretima očiju i praćen je značajnim smanjenjem vidne oštrine - slabim vidom.

Nistagmus je ponavljajuće nevoljne oscilacije očiju nalik njihalu, koje mogu biti fiziološke i patološke. Dakle, nistagmus koji se pojavljuje kao odgovor na rotaciju optokinetičkog bubnjića ili tijela u prostoru normalan je i služi za održavanje dobrog vida. Pokreti oka koji fiksiraju objekt nazivaju se foveacijski, a oni koji pomiču foveu od objekta nazivaju se defoveacijski. Kod patološkog nistagmusa, svaki ciklus kretanja obično započinje nevoljnim odstupanjem oka od objekta, nakon čega slijedi trzavi pokret obrnute refiksacije. Po smjeru, nistagmus može biti horizontalan, vertikalni, torzijski ili nespecifičan. Po amplitudi, nistagmus može biti malog ili velikog kalibra (amplituda nistagmusa određena je stupnjem odstupanja očiju), a učestalost nistagmusa može biti visoka, srednja i niska (određuje se učestalošću oscilacija oka).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje nistagmus?

Razvoj nistagmusa može biti uzrokovan utjecajem centralnih ili lokalnih čimbenika.

Nistagmus se obično javlja kod kongenitalnog ili rano stečenog gubitka vida zbog raznih očnih bolesti (optičke zamućenosti, atrofija vidnog živca, albinizam, distrofija mrežnice itd.), uslijed čega je poremećen mehanizam vizualne fiksacije.

Fiziološki nistagmus

1. Nistagmus prilagodbe je mali trzajni nistagmus niske frekvencije pri ekstremnoj abdukciji pogleda. Brza faza je u smjeru pogleda.
2. Optokinetički nistagmus je trzavi nistagmus uzrokovan ponovljenim pokretima objekta u vidnom polju. Spora faza je pokret praćenja očiju za objektom; brza faza je sakadički pokret u suprotnom smjeru, tako da se oči fiksiraju na sljedeći objekt. Ako se optokinetička traka ili bubanj pomiču s desna na lijevo, lijeva parijetookcipitalna regija kontrolira sporu (potragu) fazu ulijevo, a lijevi frontalni režanj kontrolira brzu (sakadsku) fazu udesno. Optokinetički nistagmus se koristi za otkrivanje simulanata koji se pretvaraju da su sljepoća i za određivanje oštrine vida kod male djece. Također može biti koristan u određivanju uzroka izolirane homonimne hemianopsije (vidi dolje).
3. Vestibularni nistagmus je trzavi nistagmus uzrokovan promijenjenim ulazom iz vestibularnih jezgri u centre za horizontalno kretanje oka. Sporu fazu pokreću vestibularne jezgre, a brzu fazu moždano deblo i frontomezencefalični put. Rotacijski nistagmus obično je povezan s vestibularnom patologijom. Vestibularni nistagmus može biti izazvan kalorijskom stimulacijom:
   • Kada se u desno uho ulije hladna voda, pojavljuje se trzavi nistagmus s lijeve strane (tj. brza faza s lijeve strane).
   • Kada se topla voda ulije u desno uho, pojavljuje se trzavi nistagmus s desne strane (tj. brza faza udesno). Mnemotehnika "KRAVE" (hladno - suprotno, toplo - isto) pomaže u pamćenju smjera nistagmusa.
   • Kada se hladna voda istovremeno ulije u oba uha, pojavljuje se trzavi nistagmus s brzom uzlaznom fazom; topla voda u oba uha uzrokuje brzi nistagmus silazne faze.

Nistagmus motoričke neravnoteže

Nistagmus motoričke neravnoteže nastaje zbog primarnih defekata u eferentnim mehanizmima.

Kongenitalni nistagmus

Nasljeđivanje može biti X-vezano recesivno ili autosomno dominantno.

Kongenitalni nistagmus pojavljuje se 2-3 mjeseca nakon rođenja i traje cijeli život.

Simptomi kongenitalnog nistagmusa

• Horizontalni nistagmus, obično trzavog tipa.
• Može biti oslabljena konvergencijom i ne opaža se tijekom spavanja.
• Obično postoji točka - smjer pogleda pri kojem je nistagmus minimalan.
• Kada su oči postavljene u nultu točku, može se uočiti abnormalan položaj glave.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Grč klimanja glavom

Ovo je rijetko stanje između 3 i 18 mjeseci.

Simptomi

• • Jednostrani ili obostrani horizontalni nistagmus visoke frekvencije male amplitude s klimanjem glavom.
  • Nistagmus je često asimetričan, s povećanjem amplitude tijekom abdukcije.
  • Mogu biti prisutne vertikalne i torzijske komponente.

Razlozi

• Idiopatski grč klimanja glavom spontano se povlači do 3. godine života.
• Prednji optički gliom, sindrom prazne sele i porencefalna cista.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Latentni nistagmus

Povezano s infantilnom ezotropijom, a nije povezano s vertikalnom devijacijom. Karakterizira ga sljedeće:

• Kada su oba oka otvorena, nema nistagmusa.
• Horizontalni nistagmus nastaje kada je jedno oko prekriveno ili je količina svjetlosti koja ulazi u oko smanjena.
• Brza faza u smjeru nezatvorenog fiksirajućeg oka.
• Ponekad se latentni element superponira na manifestni nistagmus, pa ako je jedno oko prekriveno, amplituda nistagmusa se povećava (latentno-manifestni nistagmus).

Periodični alternirajući nistagmus

Simptomi

• Istodobni horizontalni trzavi nistagmus, koji periodično mijenja smjer u suprotni smjer.
• Svaki ciklus se može podijeliti na aktivnu fazu i stacionarnu fazu.
• Tijekom aktivne faze, amplituda, frekvencija i brzina spore faze nistagmusa prvo se progresivno povećavaju, a zatim smanjuju.
• Nakon toga slijedi kratki, mirni interludij u trajanju od 4-20 sekundi, tijekom kojeg oči izvode pokrete male amplitude, često nalik njihalu.
• Nakon toga slijedi sličan niz pokreta u suprotnom smjeru, a puni ciklus traje 1-3 minute.

Uzroci: Bolesti malog mozga, demijelinizacija, ataksija-telangiektazija (Louis-Bar sindrom), lijekovi poput fenitoina.

Konvergencijsko-retrakcijski nistagmus

Uzrokovano istovremenom kontrakcijom ekstraokularnih mišića, posebno medijalnog rektusa.

Simptomi

• Trzavi nistagmus uzrokovan pomicanjem OCN trake za praćenje prema dolje.
• Gornja disfiksacijska sakada približava oči jedno drugome konvergentnim pokretom.
• U kombinaciji s povlačenjem oka u orbitu.

Uzroci: Pretektalne lezije poput pinealoma i vaskularnih incidenata.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nistagmus koji se širi prema dolje

Simptomi: vertikalni nistagmus s brzom fazom, "udarajući" prema dolje, tj. koji se lakše izaziva pogledom prema dolje.

Razlozi

• Patologije kraniocervikalnog prijelaza na razini foramen magnuma, kao što su Aniold-Cliarijeva malformacija i sningobulbija.
• Lijekovi (litijevi spojevi, fenitoin, karbamazepin i barbiturati).
• Wernickeova encefalopatija, demijelinizacija i hidrocefalus.

Nistagmus, "lupanje" prema gore

Simptomi: vertikalni nistagmus s brzom fazom "lupanja" prema gore.

Uzroci: patologija stražnje jame, lijekovi i Wernickeova encefalopatija.

Maddoxov recipročni nistagmus

Simptomi: Pendularni nistagmus, kod kojeg se jedno oko podiže i okreće prema unutra, dok se drugo oko istovremeno spušta i okreće prema van; stoga se oči okreću u suprotnim smjerovima.

Uzroci: paraselarni tumori, često uzrokujući bitemporalnu hemianopsiju, siringobulbiju i moždani udar.

Ataksični nistagmus

Ataksični nistagmus je horizontalni nistagmus koji se javlja u abduciranom oku pacijenta s internuklearnom oftalmoplegijom (vidi dolje).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Nistagmus senzorne deprivacije

Nistagmus senzorne deprivacije (okularni) posljedica je oštećenja vida. Ozbiljnost stanja određena je stupnjem gubitka vida. Horizontalni i njihajući nistagmus mogu se smanjivati s konvergencijom. Kako bi se smanjila amplituda nistagmusa, pacijent može zauzeti prisilni položaj glave. Uzrok nistagmusa senzorne deprivacije je teško oštećenje centralnog vida u ranoj dobi (npr. kongenitalna katarakta, makularna hipoplazija). U pravilu se nistagmus razvija kod djece mlađe od 2 godine s bilateralnim gubitkom vida.

Simptomi nistagmusa

Kod nekih vrsta nistagmusa održava se prilično visoka oštrina vida; u takvim slučajevima razlog njegovog razvoja leži u poremećajima u regulaciji okulomotornog aparata.

Ovisno o smjeru oscilatornih pokreta, razlikuju se horizontalni (najčešće se opaža), vertikalni, dijagonalni i rotacijski nistagmus; prema prirodi pokreta, razlikuju se nistagmusi u obliku njihala (s jednakom amplitudom oscilatornih pokreta), trzajući (s različitim amplitudama oscilacija: spora faza - u jednom smjeru, a brza - u drugom) i miješani (manifestiraju se ili njihajući ili trzajući pokreti). Trzajući nistagmus naziva se lijevostrani ili desnostrani, ovisno o smjeru njegove brze faze. Kod trzajućeg nistagmusa dolazi do prisilnog okretanja glave prema brzoj fazi. Tim okretanjem pacijent kompenzira slabost okulomotornih mišića, a amplituda nistagmusa se smanjuje; stoga, ako se glava okrene udesno, slabima se smatraju "desni" mišići: vanjski rektus desnog oka i unutarnji rektus lijevog oka. Takav nistagmus naziva se desnostrani.

Nistagmus može biti velikog kalibra (s amplitudom oscilatornih pokreta oka većom od 15°), srednjeg kalibra (s amplitudom 15-5°) ili malog kalibra (s amplitudom manjom od 5°).

Za određivanje amplitude, frekvencije i prirode oscilatornih nistagmoidnih pokreta koristi se objektivna metoda istraživanja - nistagmografija. U nedostatku nistagmografa, priroda amplitude nistagmusa može se odrediti stupnjem pomaka svjetlosnog refleksa s oftalmoskopa na rožnici. Ako se svjetlosni refleks tijekom oscilatornih pokreta oka pomiče od središta rožnice do sredine udaljenosti između središta i ruba zjenice, govori se o nistagmusu malog kalibra, malog njišućeg nistagmusa, ako prelazi te granice - velikog kalibra. Ako pokreti oba oka nisu isti, takav se nistagmus naziva disociranim. Izuzetno se rijetko opaža.

Vrste nistagmusa

1. Trzavi nistagmus sa sporim defoveirajućim "driftirajućim" pokretom i brzim korektivnim refoveirajućim trzavim pokretom. Smjer nistagmusa označen je smjerom brze komponente, pa trzavi nistagmus može biti desnostrani, lijevostrani, superiorni, inferiorni ili rotacijski. Trzavi nistagmus može se podijeliti na nistagmus prilagodbe (vestibularni) i nistagmus s parezom pogleda (spor i obično znak oštećenja moždanog debla).
2. Nistagmus u obliku njihala, kod kojeg su i foveacijski i defoveacijski pokreti spori (brzina nistagmusa je ista u oba smjera).
   • Kongenitalni nistagmus nalik njihalu je horizontalan i ima tendenciju trzanja pri pogledu u stranu.
   • Stečeni njihalni nistagmus ima horizontalnu, vertikalnu i torzijsku komponentu.
   • Ako su horizontalna i vertikalna komponenta pendularnog nistagmusa u fazi (tj. javljaju se istovremeno), percipirani smjer izgleda koso.
   • Ako su horizontalna i vertikalna komponenta izvan faze, smjer izgleda eliptično ili rotacijsko.

Mješoviti nistagmus uključuje nistagmus nalik njihalu u primarnom položaju i nistagmus nalik trzaju pri pogledu u stranu.

Dijagnoza nistagmusa

Prilikom pregleda pacijenata s nistagmusom važni su rezultati elektrofizioloških studija (elektroretinogram, vizualni evocirani potencijali itd.), što omogućuje precizniju dijagnozu, određivanje stupnja organskog oštećenja, prisutnosti ambliopije i određivanje taktike liječenja.

Kod nistagmusa, oštrina vida svakog oka se ispituje sa i bez naočala, s glavom u ravnom i prisilnom položaju. U tom položaju, amplituda nistagmusa se obično smanjuje, a oštrina vida postaje veća. Ovaj kriterij se koristi za odlučivanje o preporučljivosti izvođenja kirurškog zahvata na okulomotornim mišićima. Važno je odrediti oštrinu vida s oba otvorena oka (sa i bez naočala), budući da se kod binokularne fiksacije amplituda nistagmusa također smanjuje, a oštrina vida postaje veća.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Liječenje nistagmusa

Sustav mjera za poboljšanje vidnih funkcija kod nistagmusa uključuje pažljivo odabranu optičku korekciju za daljinu i blizinu. Kod albinizma, retinalne distrofije, djelomične atrofije vidnih živaca preporučljivo je odabrati zaštitne i pojačavajuće filtere u boji (neutralni, žuti, narančasti, smeđi) gustoće koja osigurava najveću vidnu oštrinu.

Kod nistagmusa je također oštećena akomodacijska sposobnost i opaža se relativna ambliopija, stoga se propisuje pleoptički tretman i vježbe treninga akomodacije. Korisni su bljeskovi kroz crveni filter (na monobinoskopu), selektivna stimulacija središnje zone mrežnice, stimulacija kontrastno-frekventnim i kolornim testnim objektima (uređaj Illusion, računalne vježbe prema programima Zebra, Spider, Crosses, EYE). Ove vježbe mogu se izvoditi sekvencijalno za svako oko i s oba otvorena oka. Vrlo su korisne binokularne vježbe i diploptični tretman (metoda "disocijacije", binariummetrija), koji također pomažu u smanjenju amplitude nistagmusa i povećanju oštrine vida.

Liječenje nistagmusa lijekovima koristi se za poboljšanje prehrane tkiva oka i mrežnice (vazodilatatori, vitaminski kompleksi).

Kirurško liječenje nistagmusa provodi se kako bi se smanjili oscilatorni pokreti oka. Kod trzavog nistagmusa, kada se dijagnosticira prisilno okretanje glave s povećanom oštrinom vida i smanjenom amplitudom nistagmusa u ovom položaju („zona mirovanja“), cilj operacije je pomaknuti „zonu mirovanja“ u srednji položaj. Da bi se to postiglo, oslabljuju se jači mišići (na strani spore faze), a jačaju slabiji mišići (na strani brze faze). Kao rezultat toga, položaj glave se ispravlja, nistagmus se smanjuje, a oštrina vida se povećava.