Odabir donora i operacija transplantacije jetre

Proces odabira donatora za transplantaciju jetre standardiziran je. Međutim, kriteriji za "dobru" ili "lošu" jetru u različitim klinikama su različiti. Rastuća potreba za presađivanjem jetre dovela je do upotrebe donorskih organa, što se prije moglo smatrati neprikladnim. Nije bilo značajnog povećanja broja kvarova povezanih sa slabom funkcijom presatka.

Informirani pristanak dati su od rodbine donatora. Dob donatora može biti od 2 mjeseca do 55 godina. Donator jetre je osoba koja je primila kraniocerebralnu ozljedu, što je rezultiralo smrću mozga.

Podržavaju adekvatnu aktivnost kardiovaskularnog sustava, obavljaju funkciju disanja, stvara se umjetna ventilacija pluća. Transplantacija jetre i drugih vitalnih organa od donora s ugovornim srcem smanjuje ishemiju koja se javlja pri normalnoj tjelesnoj temperaturi i značajno utječe na ishod transplantacije.

Donator ne bi trebao imati druge bolesti, uključujući dijabetes i pretilost. Histološki pregled treba isključiti izmjene masnoća u jetri. Davatelj ne bi trebao imati razdoblja dugotrajne hipotenzije arterija, hipoksije ili srčanog zastoja.

Transplantacija jetre bez uzimanja u obzir krvne grupe u ABO sustavu može rezultirati teškom reakcijom odbacivanja. Takva jetra može se koristiti u slučaju nužde u izvanrednim situacijama.

Teško je odabrati donatora kroz HLA sustav. Dokazano je da nekompatibilnost s određenim antigenima HLA klase II daje prednosti, naročito u sprečavanju razvoja sindroma nestanka žučnih kanala.

Donatori se ispituju za markere virusnog hepatitisa B i C, protutijela na CMV i HIV.

Pojedinosti operacije donatora i primatelja raspravlja se u mnogim djelima. Nakon odvajanja jetre se ohladi kroz uvođenje slezene vena Ringerove otopine, te dalje kroz aortu i portalne vene 1000 University of Wisconsin ml otopine. Umetnuti u distalni kraj donjeg vena cave može dati venski odljev. Nakon ekscizija dalje isprana ohlađenom jetre putem jetrene arterije i portalne vene 1000 ml University Wisconsin otopine i čuva se u toj otopini u plastičnu vrećicu na ledu u prijenosni hladnjak. Ovaj standardni postupak je dopušteno povećanje skladištenje donatora jetre za 11-20 sati, napravio rad primatelja „poluplanovoy” i izvodljiv u prikladnije vrijeme. Isti kirurg može obavljati operacije kod donatora i primatelja. Daljnje poboljšanje očuvanja organa uključuje korištenje automatskog perfuzijskog uređaja nakon što se jetra isporučuje u transplantacijski centar. Vršnost transplantacije može se istražiti nuklearnom magnetskom rezonancijom.

Pri odabiru donorske jetre potrebno je, ako je moguće, prilagoditi anatomske karakteristike primatelja u veličini i obliku. Veličina donje jetre ne bi trebala biti veća i, ako je to moguća, ne bi trebala biti manja od one primatelja. Ponekad se jetra malih veličina ugrađuje u veliki primatelj. Donacijska jetra povećava volumen pri brzini od približno 70 ml po danu dok ne dostigne dimenzije koje odgovaraju tjelesnoj težini, dobi i spolu primatelja.

Operacija kod primatelja

Prosječno trajanje transplantacije jetre je 7,6 sati (4-15 sati). U prosjeku se izlije 17 (2-220) doza eritrocita. Korišteni aparat, koji oporavlja eritrocite, omogućuje pohranu oko trećine volumena krvi izlivene u trbušnu šupljinu. U tom slučaju, krv se aspirira i crvene krvne stanice nakon ponovljenog pranja i resuspenzije se daju pacijentu.

Izolirajte anatomske strukture vratašca jetre, šuplja vena iznad i ispod jetre. Izolirane posude su stegnute, prekinute, a zatim je uklonjena jetra.

Tijekom implantacije donorske jetre, protok krvi u sustavu slezene i šupljih vena mora biti prekinut. U svjetlu srca, veno-venski pomicanje uz pomoć pumpe sprečava taloženje krvi u donjoj polovici tijela i edem trbušne šupljine. Cannule se smjeste u donju šupljinu (kroz femoralnu venu) i portalnu venu, odljevi krvi se provodi u subklavskoj veni.

Venovenska zaobilaznica omogućuje smanjenje krvarenja, povećava dopušteno vrijeme rada i olakšava njegovu primjenu.

Primjena svih vaskularnih anastomoza završava se prije obnavljanja protoka krvi u implantiranoj jetri. Potrebno je isključiti trombozu portalne vene. Često postoje anomalije u arteriji jetre, a za njegovu rekonstrukciju treba koristiti donorske vaskularne transplantate.

Anastomoze su obično nametnute slijedećim redoslijedom: supra-hepatični odjel šuplje vene, papotski dio šupljine vene, portalna vena, arterija jetre, žučni kanali. Biljna rekonstrukcija se obično izvodi primjenom choledocho choledohaanastomoze na T-oblika drenažu. Ako je primatelj pogođen ili ako nema žučnog kanala, choledochojonostomomy završava na strani s neuromuskularnom petlju koju je isključio Roux. Prije nošenja trbušne šupljine, kirurg obično čeka oko 1 sat da identificira i eliminira preostale izvore krvarenja.

Transplantacija dijelova jetre (smanjena ili podijeljena jetra)

Zbog poteškoća u dobivanju donora organa male veličine za transplantaciju, djeca su počela koristiti dio jetre odraslog davatelja. Ova metoda osigurava dva održiva transplantata iz jednog donorskog organa, iako se obično koristi samo lijeva rebra ili lijevi bočni segment. Omjer tjelesne težine primatelja i donatora trebao bi biti približno 3: 4. U 75% slučajeva transplantacije jetre kod djece koristi se smanjen donor organa odrasle osobe.

Rezultati nisu zadovoljavajući kao u transplantacije cijeli organa (jedna godina stopa preživljavanja je, odnosno 75 i 85%. Postoji veliki broj komplikacija, uključujući povećanje gubitka krvi tijekom operacije i nedovoljnog dotoka krvi u mladica zbog hipoplazije od portalne vene. Gubitak presatka i žučnih komplikacija u djece su češći nego u odraslima.

Transplantacija jetre od živog donora

U posebnim okolnostima, obično kod djece, lijevi bočni segment jetre od živog donora može se koristiti kao transplantacija. Živi davatelji krvi su krvni rođaci pacijenta koji moraju dati dobrovoljno pristanu suglasnost za operaciju. To omogućava dobivanje transplantata u odsustvu kadaverskog organa donatora. Takva se operacija izvodi u primateljima s krajnjim stadijem bolesti jetre ili u zemljama u kojima je zabranjena transplantacija organa krvoprolića. Uz visoku razinu kirurške tehnike i anestezije, kao i intenzivnu njegu, rizik za donatora je manji od 1%. Razdoblje hospitalizacije traje prosječno 11 dana, a gubitak krvi je samo 200-300 ml. Povremeno, darivatelj može razviti komplikacije tijekom operacije i nakon toga, na primjer, oštećenja žučnog kanala i stvaranja slezene ili apscesa.

Ova operacija se uglavnom izvodi u djece. Koristi se u primarnoj bilijarnoj cirozi, kao iu FPN-u, kada nije bilo mogućnosti hitnog dobivanja kadaverske jetre. Nedostatak operacije je i nedostatak vremena za preoperativnu pripremu donatora, uključujući i psihološku, te pripremu autologne krvi.

Heterotopski dodatni transplantacija jetre

U heterotopijskoj transplantaciji, zdravo tkivo donorske jetre transplantirano je primatelju, ostavljajući svoju jetru. Ova operacija može se izvesti s FPN, kada postoji nada za regeneraciju jetre, kao i za liječenje određenih metaboličkih defekata.

Obično se koristi smanjena transplantata. Lijevi dio donorske jetre uklanja se, a posude desnog režnja anastomoze se s portalnom venom i aortom primatelja. Donacijska jetra je hipertrofirana, a primateljska jetra se atrofizira.

Nakon obnove funkcije jetre pacijenta, zaustavljena je imunosupresivna terapija. Do tog vremena, dodatna jetra se atrofizira i može se ukloniti.

Transplantaciju

Transplantacija bebe jetre provedena je u HBV- i HIV pozitivnom pacijentu s terminalnom fazom ciroze. Rani rezultati bili su dobri, ali nakon 70 dana pacijent je umro od kombinacije bakterijskih, virusnih i gljivičnih infekcija. Takve operacije nisu provedene u budućnosti, što je posljedica neriješenog broja pitanja, uključujući one vezane uz etičku stranu problema i zaštitu životnih prava.

Transplantacija jetre u pedijatrijskoj praksi

Prosječna starost bolesne djece je oko 3 godine; Transplantacija je uspješno provedena u djetetu mlađoj od jedne godine života. Glavna poteškoća leži u odabiru darivatelja za djecu, što zahtijeva korištenje ulomaka transplantata koji proizlaze iz redukcije ili razdvajanja odrasle jetre donora.

Rast djece i kvaliteta života nakon transplantacije jetre ne pate.

Male veličine krvnih žila i žučnih kanala uzrokuju tehničke poteškoće. Prije operacije potrebno je ispitati anatomske osobine bolesnika s CT ili, još bolje, magnetskom rezonancijom. Tromboza jetrene arterije opažena je u najmanje 17% slučajeva. Ponovna transplantacija je često nužna. Učestalost komplikacija je također visok.

U djece mlađe od 3 godine godišnja stopa preživljavanja je 75,5%. Bubrežna funkcija može se pogoršati nakon transplantacije, što je posljedica ne samo uporabe ciklosporina. Često se razvijaju infektivne komplikacije, osobito kokošja kozica, kao i bolesti uzrokovane virusom EBV, mikobakterija, gljiva Candida i CMV.

Imunosupresija

Obično se provodi višekomponentna terapija, odabir protokola određuje specifični transplantacijski centar. U većini klinikama koristite kombinaciju ciklosporina i kortikosteroida.

Ciklosporin se u predoperativnom periodu može propisati oralno. Kada je nemoguće uzeti lijek unutar njega se primjenjuje intravenozno. Primjena ciklosporina kombinira se s intravenskom primjenom metilprednizolona.

Nakon transplantacije, ciklosporin se primjenjuje intravenski u frakcijskim dozama ako je oralna primjena lijeka nedovoljna. Paralelno, intravenozno ubrizgava metilprednizolon, smanjujući njegovu dozu do 0,3 mg / kg dnevno do kraja prvog tjedna. Ako je moguće, terapija se nastavlja propisivanjem lijeka oralno. U ostalim centrima transplantacije, ciklosporin se ne koristi prije transplantacije, ali azatioprin se propisuje zajedno s metilprednizolonom; Počne se unijeti ciklosporin, osiguravajući adekvatnost funkcije bubrega. Dugotrajna terapija održavanja obično se provodi s ciklosporinom u dozi od 5-10 mg / kg dnevno.

Nuspojave ciklosporina uključuju nefrotoksičnost, ali glomerularna filtracija obično se stabilizira nakon nekoliko mjeseci. Nefrotoksičnost se povećava imenovanjem lijekova kao što su aminoglikozidi. Poremećaji elektrolita uključuju hiperkalijemiju, hiperuriciju i smanjenje razine magnezija u serumu. Arterialna hipertenzija, gubitak težine, hirsutizam, gingivalna hipertrofija i dijabetes melitus također su mogući. Lymphoproliferative bolesti mogu se promatrati u dugoročnom razdoblju. Mogući razvoj kolestaza. Neurotoksičnost se manifestira mentalnim poremećajima, napadajima, tremorima i glavoboljama.

Koncentracija ciklosporina i takrolimusa u krvi može se promijeniti s istovremenom primjenom drugih lijekova.

Ciklosporin je skup lijek; Zbog male širine terapijskog učinka potrebno je pažljivo pratiti liječenje. Potrebno je utvrditi njegovu istinsku koncentraciju u krvi, najprije često, a zatim redovito u redovitim razmacima. Izbor doze temelji se na nefrotoksičnosti lijeka. Nuspojave mogu zahtijevati smanjenje doze sve dok ciklosporin ne bude zamijenjen azatioprinom.

Takrolimus (FK506) je antibiotik iz makrolidne skupine, nešto sličan strukturi eritromicina. Ova priprava uzrokuje jaču inhibiciju sinteze interleukina-2 (IL-2) i ekspresije IL-2 receptora od ciklosporina. Lijek je korišten za spašavanje pacijenata s ponavljanim krizama odbacivanja transplantirane jetre. U svom djelovanju na opstanak primatelja i održivost transplantata, on je usporediv s ciklosporinom. Takrolimus rjeđe uzrokuje akutne i refrakcijske epizode liječenja odbacivanja i potrebe za terapijom kortikosteroidima. Međutim, broj nuspojava koji zahtijevaju prekid liječenja veći je od ciklosporina. To uključuje nefrotoksičnost, dijabetes melitus, proljev, mučninu i povraćanje. Neurološke komplikacije (tremor i glavobolja) s takrolimusom su češće nego kod ciklosporina. Glavna naznaka za imenovanje takrolimusa ostaje vatreno odbijanje.

Interakcija između ciklosporina (i takrolimusa) i drugih lijekova

Povećajte koncentraciju ciklosporina

• eritromicin
• ketokonazol
• kortikosteroidi
• metoklopramid
• verapamil
• diltiazem
• takrolimus

Smanjite koncentraciju ciklosporina

• oktreotidom
• fenobarbital
• fenitoin
• rifampicin
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Nuspojave azatioprine - depresija koštane srži, kolestaza, pelioza, perisinusoidalna fibroza i veno-okluzivna bolest.

Migracija stanica i kimerizam

Donatorne stanice su pronađene u primateljima donorske jetre. Taj kimerizam može utjecati na imunološki sustav domaćina, što uzrokuje razvoj tolerancije donorskim tkivima. Nakon 5 godina, imunosupresivna terapija može se zaustaviti bez straha od razvoja odbacivanja transplantata. Nažalost, potpun prekid je moguć samo u oko 20% slučajeva i značajno smanjenje doze lijekova - u 55% primatelja. U bolesnika s transplantacijom jetre koje se obavljaju u vezi s autoimunim hepatitisom, smanjenje doze imunosupresiva može dovesti do ponovne pojave bolesti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]