Odabir donora i operacija transplantacije jetre

Proces odabira donora za transplantaciju jetre je standardiziran. Međutim, kriteriji za „dobru“ ili „lošu“ jetru razlikuju se od klinike do klinike. Rastuća potreba za transplantacijom jetre dovela je do korištenja donorskih organa koji su se prije mogli smatrati neprikladnima. Međutim, nije došlo do značajnog povećanja neuspjeha zbog loše funkcije presađenog organa.

Informirani pristanak daju rođaci darivatelja. Darivatelj može biti u dobi od 2 mjeseca do 55 godina. Darivatelj jetre je osoba koja je pretrpjela traumatsku ozljedu mozga, koja je rezultirala moždanom smrću.

Održavati adekvatnu kardiovaskularnu funkciju i provoditi umjetnu ventilaciju pluća kako bi se obavljala respiratorna funkcija. Transplantacija jetre i drugih vitalnih organa od donora s kontrahiranim srcem minimizira ishemiju, koja se javlja pri normalnoj tjelesnoj temperaturi i značajno utječe na ishod transplantacije.

Darivatelj ne smije imati drugih bolesti, uključujući dijabetes i pretilost. Histološkim pregledom treba isključiti masne promjene u jetri. Darivatelj ne smije imati razdoblja produljene arterijske hipotenzije, hipoksije ili srčanog zastoja.

Transplantacija jetre bez uzimanja u obzir krvne grupe ABO može rezultirati teškom reakcijom odbacivanja. Takva se jetra može koristiti u slučaju krajnje nužde u hitnim situacijama.

Teži je odabir donora prema HLA sustavu. Dokazano je da nekompatibilnost pojedinačnih antigena HLA klase II pruža prednosti, posebno u sprječavanju razvoja sindroma nestajućeg žučnog kanala.

Donor se testira na markere virusnog hepatitisa B i C, antitijela na CMV i HIV.

Detalji kirurškog zahvata donora i primatelja raspravljaju se u mnogim radovima. Nakon izolacije jetre, hladi se ubrizgavanjem Ringerove otopine kroz spleničnu venu i dodatno 1000 ml otopine Sveučilišta Wisconsin kroz aortu i portalnu venu. Kanila umetnuta u distalni kraj donje šuplje vene osigurava venski odljev. Nakon ekscizije, ohlađena jetra se dodatno ispire kroz jetrenu arteriju i portalnu venu s 1000 ml otopine Sveučilišta Wisconsin i pohranjuje se u toj otopini u plastičnoj vrećici na ledu u prijenosnom hladnjaku. Ovaj standardni postupak povećao je vrijeme pohrane jetre donora na 11-20 sati, učinio je operaciju primatelja "poluplaniranom" i izvedivom u prikladnije vrijeme. Isti kirurg može izvesti operacije na donoru i primatelju. Daljnja poboljšanja u očuvanju organa uključuju upotrebu automatskog perfuzijskog uređaja nakon što se jetra dostavi u transplantacijski centar. Vijabilnost presađenog organa može se procijeniti pomoću nuklearne magnetske rezonancije.

Prilikom odabira donorske jetre, potrebno je da ona, po mogućnosti, odgovara anatomskim značajkama primatelja veličinom i oblikom. Donorska jetra ne smije biti veća, a ako je moguće, ne smije biti ni manja od primateljeve. Ponekad se mala jetra usađuje velikom primatelju. Volumen donorske jetre povećava se brzinom od približno 70 ml dnevno dok ne dostigne veličinu koja odgovara tjelesnoj težini, dobi i spolu primatelja.

Operacija na primatelju

Prosječno trajanje transplantacije jetre je 7,6 sati (4-15 sati). U prosjeku se transfundira 17 (2-220) jedinica mase crvenih krvnih stanica. Aparat koji se koristi za vraćanje crvenih krvnih stanica omogućuje očuvanje otprilike jedne trećine volumena krvi koja teče u trbušnu šupljinu. Krv se aspirira, a crvene krvne stanice se ubrizgavaju u pacijenta nakon ponovljenog ispiranja i resuspendiranja.

Anatomske strukture jetrenih vrata, vena cava iznad i ispod jetre su izolirane. Izolirane žile su stegnute, prekrižene, a zatim se jetra uklanja.

Tijekom implantacije donorske jetre, protok krvi u spleničnom i vena cava sustavu mora se prekinuti. U neinvazivnom razdoblju, venovensko shuntiranje pumpom sprječava taloženje krvi u donjoj polovici tijela i edem trbušnih organa. Kanile se ubacuju u donju šuplju venu (kroz femoralnu venu) i portalnu venu, a krv istječe u subklavijsku venu.

Venozni bypass smanjuje krvarenje, povećava dopušteno vrijeme operacije i olakšava ga izvođenje.

Sve vaskularne anastomoze se dovršavaju prije nego što se obnovi protok krvi u implantiranoj jetri. Mora se isključiti tromboza portalne vene. Anomalije jetrene arterije su česte, a za njezinu rekonstrukciju treba koristiti donorske vaskularne transplantate.

Anastomoze se obično izvode sljedećim redoslijedom: suprahepatična šuplja vena, infrahepatična šuplja vena, portalna vena, jetrena arterija, žučni kanali. Bilijarna rekonstrukcija obično se izvodi izvođenjem koledoholedohoastomoze na drenu u obliku slova T. Ako primatelj ima bolesni ili odsutni žučni kanal, izvodi se koledohojejunostomija kraj-u-stranu s Roux-en-Y petljom jejunuma. Prije šivanja trbušne šupljine, kirurg obično čeka otprilike 1 sat kako bi identificirao i uklonio sve preostale izvore krvarenja.

Transplantacija jetre (smanjena ili podijeljena jetra)

Zbog poteškoća u dobivanju organa malih donora, za transplantacije u djece se koristi djelomična jetra odraslog donora. Ovom se metodom dobivaju dva održiva transplantata iz jednog donorskog organa, iako se obično koristi samo lijevi režanj ili lijevi lateralni segment. Omjer tjelesne težine primatelja i donora trebao bi biti približno 3:4. U 75% transplantacija jetre u djece koristi se smanjeni organ odraslog donora.

Rezultati nisu toliko zadovoljavajući kao kod transplantacije cijelog organa (jednogodišnje stope preživljavanja su 75% odnosno 85%). Postoji velik broj komplikacija, uključujući povećani gubitak krvi tijekom operacije i nedovoljnu opskrbu transplantata krvlju zbog hipoplazije portalne vene. Gubitak transplantata i bilijarne komplikacije češći su kod djece nego kod odraslih.

Transplantacija jetre od živog srodnog donora

U posebnim okolnostima, obično kod djece, kao transplantat može se koristiti lijevi lateralni segment jetre od živog srodnog donora. Živi donori su krvni srodnici pacijenta koji moraju dati dobrovoljni informirani pristanak za operaciju. To omogućuje dobivanje transplantacije u nedostatku organa s kadavera. Ova se operacija izvodi na primateljima s terminalnom bolešću jetre ili u zemljama u kojima je transplantacija organa s kadavera zabranjena. Uz visoku razinu kirurške tehnike i anesteziološke skrbi, kao i intenzivnu njegu, rizik za donora je manji od 1%. Razdoblje hospitalizacije traje u prosjeku 11 dana, a gubitak krvi je samo 200-300 ml. Rijetko se kod donora mogu razviti komplikacije tijekom i nakon operacije, poput oštećenja žučnih vodova i slezene ili stvaranja apscesa.

Ova se operacija uglavnom izvodi na djeci. Korištena je za primarnu bilijarnu cirozu, kao i za FPN, kada nije bilo mogućnosti hitnog dobivanja kadaverične jetre. Drugi nedostatak operacije je nedostatak vremena za preoperativnu pripremu darivatelja, uključujući psihološku pripremu, i uzimanje autologne krvi.

Heterotopna pomoćna transplantacija jetre

Kod heterotopne transplantacije, zdravo tkivo iz jetre donora transplantira se u primatelja, ostavljajući njegovu vlastitu jetru. Ova se operacija može izvesti u slučajevima FPN-a, kada postoji nada za regeneraciju vlastite jetre primatelja, kao i za liječenje određenih metaboličkih poremećaja.

Obično se koristi reducirani transplantat. Lijevi režanj donorske jetre se uklanja, a krvne žile desnog režnja se anastomoziraju s portalnom venom i aortom primatelja. Donorska jetra hipertrofira, a primateljeva vlastita jetra atrofira.

Nakon što se pacijentova funkcija jetre obnovi, imunosupresivna terapija se prekida. Do tada je dodatna jetra atrofirala i može se ukloniti.

Ksenotransplantacija

Transplantacija jetre babuna provedena je na HBV i HIV pozitivnom pacijentu s terminalnom cirozom. Početni rezultati bili su dobri, ali pacijent je umro 70 dana kasnije od kombinacije bakterijskih, virusnih i gljivičnih infekcija. Slične operacije nisu provedene u budućnosti zbog niza neriješenih pitanja, uključujući ona vezana uz etičku stranu problema i zaštitu prava životinja.

Transplantacija jetre u pedijatrijskoj praksi

Prosječna dob oboljele djece je otprilike 3 godine; transplantacija je uspješno provedena kod djeteta mlađeg od 1 godine. Glavna poteškoća leži u odabiru donora za djecu, što zahtijeva korištenje fragmenata transplantata dobivenih smanjenjem ili dijeljenjem jetre odraslog donora.

Transplantacija jetre ne utječe na rast i kvalitetu života djece.

Mala veličina krvnih žila i žučnih vodova uzrokuje tehničke poteškoće. Prije operacije potrebno je pregledati anatomske značajke pacijenta pomoću CT-a ili, po mogućnosti, magnetske rezonancije. Tromboza jetrene arterije javlja se u najmanje 17% slučajeva. Često su potrebne retransplantacije. Učestalost bilijarnih komplikacija također je visoka.

Kod djece mlađe od 3 godine, jednogodišnja stopa preživljavanja je 75,5%. Funkcija bubrega može se pogoršati nakon transplantacije, što nije samo zbog primjene ciklosporina. Često se razvijaju infektivne komplikacije, posebno vodene kozice, kao i bolesti uzrokovane virusom EBV-a, mikobakterijama, gljivicama Candida i CMV-om.

Imunosupresija

Obično se koristi višekomponentna terapija, a izbor protokola određuje specifični transplantacijski centar. Većina klinika koristi kombinaciju ciklosporina i kortikosteroida.

Ciklosporin se može propisati oralno u preoperativnom razdoblju. Ako je nemoguće uzimati lijek oralno, primjenjuje se intravenski. Primjena ciklosporina kombinira se s intravenskom primjenom metilprednizolona.

Nakon transplantacije, ciklosporin se daje intravenski u podijeljenim dozama ako oralna primjena nije dovoljna. Metilprednizolon se daje intravenski istovremeno, smanjujući dozu na 0,3 mg/kg/dan do kraja prvog tjedna. Ako je moguće, terapija se nastavlja oralno. Drugi transplantacijski centri ne koriste ciklosporin prije transplantacije, već koriste azatioprin s metilprednizolonom; ciklosporin se započinje nakon što je bubrežna funkcija adekvatna. Dugotrajna terapija održavanja obično se daje ciklosporinom u dozi od 5-10 mg/kg/dan.

Nuspojave ciklosporina uključuju nefrotoksičnost, ali glomerularna filtracija se obično stabilizira nakon nekoliko mjeseci. Nefrotoksičnost se povećava lijekovima poput aminoglikozida. Poremećaji elektrolita uključuju hiperkalemiju, hiperurikemiju i smanjenu razinu magnezija u serumu. Mogu se javiti i hipertenzija, gubitak težine, hirzutizam, hipertrofija gingive i dijabetes melitus. Dugoročno se mogu javiti limfomaproliferativni poremećaji. Može se razviti kolestaza. Neurotoksičnost uključuje mentalne poremećaje, napadaje, tremor i glavobolju.

Koncentracija ciklosporina i takrolimusa u krvi može se promijeniti kada se uzimaju istodobno s drugim lijekovima.

Ciklosporin je skup lijek; njegov uski terapijski raspon zahtijeva pažljivo praćenje liječenja. Njegovu stvarnu koncentraciju u krvi treba određivati, u početku često, a zatim redovito u određenim intervalima. Doza se odabire na temelju nefrotoksičnosti lijeka. Nuspojave mogu zahtijevati smanjenje doze, čak do te mjere da se ciklosporin zamijeni azatioprinom.

Takrolimus (FK506) je makrolidni antibiotik, donekle slične strukture eritromicinu. Ovaj lijek uzrokuje jaču supresiju sinteze interleukina-2 (IL-2) i ekspresije IL-2 receptora nego ciklosporin. Lijek je korišten za spašavanje pacijenata s ponovljenim krizama odbacivanja transplantirane jetre. Po svom učinku na preživljavanje primatelja i održivost transplantata usporediv je s ciklosporinom. Takrolimus rjeđe uzrokuje epizode akutnog i refraktornog odbacivanja te potrebu za terapijom kortikosteroidima. Međutim, broj nuspojava koje zahtijevaju prekid liječenja veći je nego kod ciklosporina. To uključuje nefrotoksičnost, dijabetes melitus, proljev, mučninu i povraćanje. Neurološke komplikacije (tremor i glavobolja) češće su kod liječenja takrolimusom nego kod ciklosporina. Refraktorno odbacivanje ostaje glavna indikacija za propisivanje takrolimusa.

Interakcije između ciklosporina (i takrolimusa) i drugih lijekova

Povećava koncentraciju ciklosporina

• Eritromicin
• Ketokonazol
• Kortikosteroidi
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Smanjuje koncentraciju ciklosporina

• Oktreotid
• Fenobarbital
• Fenitoin
• Rifampicin
• Septrin (baktrim)
• Omeprazol

Nuspojave azatioprina uključuju supresiju koštane srži, kolestazu, peliozu, perisinusoidnu fibrozu i veno-okluzivnu bolest.

Migracija stanica i himerizam

Donorske stanice identificirane su kod primatelja donorskih jetri. Ovaj himerizam može utjecati na imunološki sustav domaćina, uzrokujući toleranciju na donorska tkiva. Nakon 5 godina, imunosupresivna terapija može se prekinuti bez straha od odbacivanja presatka. Nažalost, potpuni prekid moguć je samo u otprilike 20% slučajeva, a značajno smanjenje doze lijeka moguće je kod 55% primatelja. Kod pacijenata koji su imali transplantaciju jetre zbog autoimunog hepatitisa, može doći do recidiva bolesti kada se smanji doza imunosupresiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]