Transplantacija jetre

Godine 1955. Welch je napravio prvu transplantaciju jetre kod pasa. Godine 1963. Skupina istraživača na čelu s Starzla obavila je prvu uspješnu transplantaciju jetre kod ljudi.

Broj transplatacija jetre stalno raste, a 1994. Godine u Sjedinjenim Državama je operirano 3450 bolesnika. Godišnja stopa preživljavanja nakon rutinske transplantacije jetre u bolesnika s niskim rizikom iznosi 90%. Poboljšanje rezultata može se odnositi na pažljiviji odabir bolesnika, poboljšanje kirurških tehnika i metoda postoperativnog perioda, kao i učestalije ponavljane transplantacije u slučaju odbijanja. Poboljšanje metoda imunosupresivne terapije također je povoljno utjecalo na rezultate operacije.

Transplantacija jetre je najsloženija metoda liječenja koja ne počinje s operacijom i ne završava s njom. To može provesti samo specijalizirani centri koji imaju sve potrebne uvjete za to.

Pacijent i njegova obitelj trebaju psihološku i socijalnu podršku. Trebalo bi postojati program za pružanje donatorskih agencija. Preživjeli pacijenti trebaju trajno promatranje hepatologa i kirurga i liječenje skupim lijekovima (imunosupresivi i antibiotici).

Promatrači tih pacijenata trebaju se obratiti centru transplantacije. Treba biti svjesni kasnih komplikacija, osobito infektivnih, kroničnih odbacivanja, komplikacija bilijarnih, limfoproliferativnih i drugih zloćudnih bolesti.

Nije iznenađujuće, cijena transplantacije jetre je visoka. Tehnički napredak, povećanje broja transplantiranih timova i stvaranje jeftinijih imunosupresiva može smanjiti troškove liječenja. Trebao bi biti usporediv s troškovima liječenja u posljednjoj godini života pacijenata koji zbog nekih okolnosti nije izvršen transplantacija jetre.

Neizbježno progresija zatajenja jetre rezultira potrebom za transplantaciju zbog pojave ozbiljne komplikacije (npr gastrointestinalno krvarenje, encefalopatija, koma, uremija), ugrožavaju život pacijenta. S akutnim zatajivanjem jetre, metode intenzivne njege omogućuju preživljavanje od 5-20% pacijenata. Istodobno, ukupni godišnji opstanak primatelja za ortotopno presađivanje jetre dosegao je 80% ili više. Pokazatelji dugoročnog preživljavanja također su prilično visoki s značajnim poboljšanjem kvalitete života.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patofiziološke promjene u terminalnoj insuficijenciji jetre

Jetra ima brojne sintetičke i metaboličke funkcije, tako da se krajnja faza bolesti odražava u gotovo svim organima i tjelesnim sustavima.

Kod pacijenata s zatajenja jetre završni stadij karakteriziran slika hiperdinamična stanja kardiovaskularnog sustava sa značajnim povećanjem u HR, tahikardija, smanjenje periferne vaskularne rezistencije. U bolestima koje uništavaju normalne arhitekture jetre i portalne hipertenzije razvija u trbušnu stijenku, omentuma, retroperitoneum, gastrointestinalnih oblikovan opsežna proširenih venske kolaterala. Također značajna opasnost povezana s krvarenja kod varičela žila, arteriovenske anastomoze razgranatog lanca rezultate u niskom sistemskom vaskularnom rezistentnošću i visoki SV.

U bolesnika s cirozom obično se otkriva kisika, transport i isporuka kisika raznih stupnjeva. Intrapulmonalno shunt, često promatraju u bolesnika s krajnjim stadijem bolesti jetre, hipoksemije i dovesti do komplicirana i bilateralnih pleuralnog izljeva atelectases s povećanjem WBD zbog izrečene splenomegalija i ascitesom. Plućnog bypass operacija je posljedica povećanja koncentracije tvari (vazodilatacijski glukagona, vazoaktivnog crijevnog polipeptida, feritina), koji imaju važnu ulogu u razvoju hipoksemija. Često postoji zadržavanje plina u donjim dijelovima pluća i smanjenje omjera ventilacijsko-perfuzijske reakcije s naknadnom hipoksemijom. Povećanje CB i BC u cirozi može biti sekundarno od plućnog krvožilnog sustava, nakon čega slijedi razvoj plućne hipertenzije.

Patogeneza zadržavanja tekućine u pacijenata s cirozom vrlo je složen i njezinih mehanizama uključuju povećanu sekreciju ADH, kao i smanjenu isporuku filtrata za izlaz nefrona segmente. Postoje mnogi nervni, hemodinamički i hormonski čimbenici koji su važni u patogenezi zadržavanja natrija u bolesnika s cirozom. S smanjenjem "djelotvornog" volumena, promjene u simpatičkom živčanom sustavu povećavaju, najvjerojatnije zbog stimulacije rasutih receptora. Uz to je povećana aktivnost renina, koja pomoću angiotenzinskog sustava povećava lučenje aldosterona. Povećanje tonusa simpatičkog živčanog sustava i povećanje aktivnosti aldehsterona dovode do retencije natrija u tubulama. Kašnjenje je složen intrarenalno preraspodjelom protoka krvi, koja je rezultat i povećanje vazokonstriktorsko djelovanje simpatičkog živčanog sustava te za aktiviranje renin-angiotenzinskog sustava. PG i kallikrein-kinin sustav također sudjeluju u zadržavanju natrija, obavljaju kompenzacijsku ili neutralizirajuću ulogu u funkcioniranju i cirkulaciji bubrega. Čim se prestane daljnje povećanje koncentracije tih tvari, počinje dekompenzacija i razvija se neuspjeh bubrega različitih težine.

Ascites se razvijaju kao posljedica venske hipertenzije, smanjene sinteze proteina i zadržavanja natrija i tekućine zbog relativnog višak aldosterona i vazopresina. Liječenje često uključuje diuretike, što zauzvrat može uzrokovati elektrolit i kiselo-alkalne poremećaje i smanjenje intravaskularnog volumena. Međutim, diuretik terapija je često popraćena raznim komplikacijama kao što su hipovolemije, azotemijom, hiponatrijemijom, a ponekad i encefalopatije. Uzroci hipokalemije zabilježeni u cirozi mogu biti neadekvatna prehrana, hiperaldehistoremija i diuretik terapija. Očito, diuretik terapije bez odgovarajuće kontrole volumena tekućine može se smanjila volumen plazme nakon čega slijedi dekompenzacije funkcije bubrega i razvoj hepatorenalnog sindroma.

Hepatorenalni sindrom obično se razvija kod bolesnika s klasičnim simptomima jetrene ciroze, portalne hipertenzije i osobito ascitesa. Ovi bolesnici obično imaju normalnu urinaciju, ali urin, čak i koncentriran, gotovo ne sadrži natrij, a razina kreatinina i ureje postupno raste. Zapravo, pokazatelji urina kod bolesnika s hepatorenalnim sindromom slični su onima kod bolesnika s hipovolemijom. Patogeneza hepatorenalnog sindroma nije u potpunosti razjašnjen, ali se vjeruje da je bubrežne vazokonstrikcije posude s posljedičnim smanjenjem bubrežnog krvotoka je primarna točka odgovorna za razvoj hepatorenalnog sindroma. Prema nekim istraživanjima, hepatorenalnog sindroma razvija kao posljedica smanjenja volumena plazme, kao aktivni diuretika terapije i FCC paracentezom. Većina bolesnika s hepatorenalnim sindromom umire pa je potrebno pažljivo praćenje diuretskih terapija i vollebičnog statusa kako bi se spriječio ovaj sindrom.

Uz žuticu s visokim vrijednostima cirkulirajućeg bilirubina, njezini toksični učinci na tubuli bubrega mogu biti uzrok razvoja OKH, što je često komplicirano pomoću AH i infekcije. Pacijenti s cirozom imaju značajno ograničenu sposobnost da mobiliziraju krv iz vaskularnog prostora (uključujući i jetrene) kako bi se povećala BCC. Dakle, kao odgovor na čak vrlo umjereno krvarenje, ovi pacijenti mogu razviti jaku hipotenziju koju slijedi cijevna nekroza.

Druge teške kliničke manifestacije su izražene edem, ascites, metabolički poremećaji, značajan gubitak težine, svrbež uzrokovan visokim hiperbilirubinemije (1300 mmol / L), hipoproteinemija, hipoalbuminemije, itd Razlozi za snižavanje koncentracije albumina su vrlo složeni i prvenstveno povezani s oštećenjem funkcije proteina sintetički, kao i opće povećanje volumena tekućine u tijelu i nekih drugih faktora.

U završnoj fazi ciroze, pogođena je CNS, dolazi do progresivne toksične encefalopatije, što dovodi do edema mozga, nakon čega slijedi smrt. U bolesnika s encefalopatijom jetre, uobičajene manifestacije su inhibicija i mentalni poremećaji. U tih bolesnika, povećanje koncentracije dušikovih spojeva u krvi, čime se povećava koncentracije uree u krvi, u nekim slučajevima određuje ozbiljnost jetrene encefalopatije. Međutim, neki bolesnici s jetre encefalopatija ne dođe do povećanja krvnog uree, dok je u ostalim bolesnika s visokom koncentracijom ureje u krvi nema znakova encefalopatije.

Munjno (fulminantno) zatajenje jetre napreduje od žutica do encefalopatije iznimno brzo, ponekad u manje od tjedan dana. Takvi pacijenti razvijaju citotoksični edem u mozgu, što je posebno izraženo u sivoj tvari korteksa. Etiologija cerebralnog edema nije potpuno razumljiva. Očito, urea i glutamin igraju vrlo važnu ulogu u patofiziologiji procesa. Poznato je mogući mehanizam za povećanje osmolarno aktivnih intracelularnih elemenata koji se formiraju brže od sposobnosti mozga da se prilagodi uklanjanjem vanzemaljaca ili molekula. Za prognozu države pažljiva analiza EEG promjena je od neke vrijednosti, ali nema veliku terapeutsku vrijednost sve dok ne-konvulzivni epileptički status postane klinički vidljiv.

Dijagnoza kritičnog porasta intrakranijskog tlaka zbog kliničkih simptoma nepouzdana je. U komatoznom pacijentu je izuzetno teško otkriti pojavu razvoja edema mozga ("wedging"). Međutim, ova važna točka, u stvari, rješava pitanje mogućnosti transplantacije jetre pacijentu kojem je stanje već napredovalo do nepovratnih strukturnih neuroloških poremećaja.

Većina bolesnika s cirozom imaju abnormalnosti koagulacijske sustavu krvi u različitim stupnjevima. Koagulacija krvi potencijal spušta slomljena jetre sintezu faktora zgrušavanja (I [fibrinogen] II [protrombinsko], V, VII, IX, X), kao i fibrinolize čimbenika. Faktora II, IX i X su vitamin K-ovisna. Promjene u protrombinskog vremena obično se dobro odražava stupanj disfunkcije. Leukopenija i trombocitopenija zbog koštane srži supresija, splenomegalija i DIC. Gotovo svi pacijenti imaju ozbiljne koagulopatiju javljaju kao rezultat trombocita-pjevanje (do 15 x 109 / ml) i redukciju koncentracije plazme faktora zgrušavanja u jetri sintetizirati. Klinički se pokazuje porast indeksa APTV, protrombinsko, VSK. Koagulopatije zahtijeva maksimalne ovršnog precizno bušenje, a centralni venski kateterizaciju i arterije, jer je opasnost od nekontroliranog krvarenja i nastanka velikog hematoma na vratu, u pleuralni šupljine i medijastinuma i na najmanji tehničke pogreške je izuzetno visoka.

Preoperativna priprema i procjena stanja pacijenta prije transplantacije jetre

Status kandidata za postupak kao što je transplantacija jetre varira od kroničnog umora s blagom žuticom do kome s višestrukim zatajivanjem organa. Mogućnosti uspjeha transplantacije jetre vrlo su visoke čak iu bolesnika u izuzetno teškom stanju. Uz pravodobnu operaciju, možete računati na obrnuti razvoj hepatičke encefalopatije s teškim neurološkim poremećajima. Premalna transplantacija jetre čak i uz fulminantno zatajenje jetre može dovesti do uspjeha u 55-75% slučajeva. Bez transplantacije, za većinu bolesnika s fulminantnom insuficijencijom jetre, prognoza je vrlo slaba.

Mnogi fiziološki poremećaji povezani s terminalnom fazom bolesti jetre ne mogu se ispraviti bez transplantacije. Stoga je glavni naglasak u preoperativnoj procjeni bolesnika trebao biti na najvažnijim kršenjima fiziološkog statusa i na liječenju patologije, što izravno ugrožava sigurnu indukciju anestezije. Na primjer, pleuralni izljevi mogu uzrokovati oštro smanjenje pH krvi, i unatoč prisutnosti poremećaja zgrušavanja, može biti potrebno izvršiti pleurocentezu.

Neke rijetke bolesti, liječene uz pomoć takvih postupaka poput transplantacije jetre, stvaraju dodatne probleme anesteziolozima. Na primjer, za vrijeme transplantacije Budd-Chiarijev sindrom, koji obično popraćeno velikog jetrenog venske tromboze, trebaju aktivnu terapiju antikoagulansima. U djece s rijetkom bolesti - sindrom Crigler - Nayarit (deficit bilirubin-glukuronid-transferaza glyukuronozil) potrebno je izbjeći uporabu lijekova koji ometaju vezivanje bilirubina u albumin (npr barbiturati).

Umanjena volemic statusa bolesnika s encefalopatija oblik oliguričan zatajenja bubrega mogu zahtijevati uklanjanje viška BCC preko arteriovenske hemofiltration ili dijalizom prije korekciju koagulopatije. Plazamfereza također ima teoretsku korist za uklanjanje potencijalnih encefalotoksina, kao i dokazani učinak transfuzije krvnih komponenti. Iako se plazmoferezu koristi u mnogim centrima transplantacije kada se pokušava poboljšati uvjeti transplantacije, pokazatelji i vrijeme njihova korištenja su neuvjerljivi.

Treba započeti terapiju povećanog intrakranijalnog tlaka kada se pojave prikladni simptomi i nastave tijekom preoperativnog perioda. Ponekad se jednostavne mjere, poput podizanja gornjeg dijela tijela za 30 °, ponekad pomažu, ali se treba izbjegavati prekomjerno smanjenje tlaka cerebralne perfuzije u bolesnika s hipotenzijom. Uočljivo je da se kod nekih bolesnika s liftom glave podiže intrakranijski tlak, što je vjerojatno posljedica kršenja kretanja CSF kroz foramen magnum kao posljedicu kaudalnog pomaka mozga. Moguće je koristiti manitol, ali s smanjenjem funkcije izlučivanja bubrega, korištenje ovog osmotski aktivnog lijeka može dovesti do preopterećenja tekućine:

Mannitol IV / 0,25-1 g / kg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti.

Premedication

Komponente premedication prije transplantacije jetre su antihistaminski lijekovi (kloropiramin, difenhidramin), H2-blokatore (ranitidin, cimetidin), betametazon, benzodiazepina (midazolam, diazepam). Kod propisivanja sedativnih lijekova treba uzeti u obzir psihoemocionalno stanje pacijenta, njegovu adekvatnost i prisutnost znakova encefalopatije:

Diazepam v / m 10-20 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu ili Midazolam IM 7,5-10 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu

+

Difenhidramin 50-100 mg, jednom 25-30 minuta prije isporuke bolesnika u operacijsku sobu ili Chloropyramine IM 20 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što je pacijent bio primijenjen u operacijsku sobu

+

Cimetidin u / m 200 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu

+

Betametazon IV IM 4 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu.

Osnovne metode anestezije

Indukcija anestezije:

Midazolam IV 2,5-5 mg, jednom

+

Ketamin u / u 2 mg / kg, jednom

+

Fentanil IV 3,5-4 mg / kg, pojedinačna doza

+

Pipekuronij bromid IV 4-6 mg, jednokratna doza ili Midazolam IV 5-10 mg, jednokratna doza

+

Thiopental sodium IV / 3-5 mg / kg, jednom (ili drugih barbiturata)

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, pojedinačna doza

+

Pipecuronium bromide iv 4-6 mg, jednom Propofol iv 2 mg / kg, jednom

+

Fentanges IV / 3,5-4 μg / kg, jednokratna doza

+

Pipekuronij bromid IV 4-6 mg, jednom.

Tijekom transplantacije jetre, postoji vrlo visok rizik od kirurškog krvarenja s velikim i brzim gubitkom krvi. Stoga je potrebno osigurati mogućnost brzog oporavka velikih količina tekućine. Tipično, nalaze se najmanje dvije periferne venske kanule s velikim lumenom, od kojih se jedna koristi za korištenje brzog uređaja za transfuziju, a središnje vene također su kateterizirane.

Prisutnost dvostrukolumenske hemodijalizom katetera i katetera plućne arterije na unutarnju jugularne vene omogućuje brzo i učinkovito i infuziju punjenje gotovo bilo koji gubitak krvi. Radi provođenja stalnog praćenja sistemske BP, radijalna arterija je kateterizirana. Invazivni praćenje pomoću arterijski kateter i plućne je standardna, zbog značajne promjene u intravaskularni volumen su uobičajena i period reperfuzije slijedi predviđenoj hipotenzija donora jetre. Ponekad, pored radijalnog, nalazi se i femoralni arterijski kateter. Daljnji arterijski protok može biti ugrožen prilikom nametanja aortalnih stezaljki tijekom anastomiranja arterije jetre.

U bolesnika sa zatajenjem završni stadij jetre, postoje brojni razlozi za sporo otpuštanje u želucu, kao što su ascites ili aktivno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Dakle, potrebno je prevencija aspiracije, a indukcija OA bi trebalo biti učinjeno vrlo brzo ili tehnički, ili u bolesnika s gemodinamiches Coy nestabilnosti ili značajnog hipovolemije intubacije nastupio s očuvanom svijesti pod lokalnom anestezijom.

Standardni indukcijski protokol je primjena midazolama, ketamina (ili tiopentalnog natrija), fentanila, pipconium-bromida.

Nekoliko autora preporučuje kao lijek za indukciju anestezije etomidat, ali treba imati na umu da kontinuirana infuzija i opće visoke doze lijeka može uzrokovati adrenalne supresije i zatražiti imenovanje GCS. Osim toga, etomidat može pogoršati neurološke poremećaje, ne preporuča se za uporabu u dozama većim od 0,3 mg / kg.

Održavanje anestezije:

(opća uravnotežena anestezija na bazi izoflurana)

Isofluran 0,6-2 MAK (u modu s minimalnim protokom) s dinitrogen oksidom i kisikom (0,3: 0,2 l / min)

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, učestalost davanja određena je kliničkom izvedivosti ili (TBVA)

Propofol pri 1,2 mg / kg / sat

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti.

Opuštanje mišića:

Atrakurija bezilata 1-1,5 mg / kg / h ili cisatracurium bezilata 0,5-0,75 mg / kg / h.

Ozbiljnost početno stanje pacijenta, i posebno u operacije transplantacije jetre - sposobnost da se brzo promijeniti status volumen, nagle hemodinamski poremećaj nastaju u dislokacijom, jetra unutrašnjeg poprečnog posuda stezanje, itd odrediti potrebu za maksimalnu kontrolne anestezije. Prije svega, to se odnosi na dubinu anestezije, na kojoj vaskularni ton i učinkovitost srčane aktivnosti uvelike ovisi. Stoga se prednost daje suvremenoj kombiniranoj anesteziji koja se temelji na IA kao najraznovrsnijoj i kontroliranoj metodi.

U modernoj transplantologiji, OA je metoda izbora, čija je glavna komponenta snažan IA (u većini slučajeva - izofluran). Izražene povrede sustava koagulacije krvi isključuju uporabu RAA metoda kao potencijalno opasnih zbog mogućih hemoragijskih komplikacija.

Anestezija je održavana PM da zadrži crijevni protok krvi (opijati, izoflurana za relaksaciju mišića) osim fulminantnog zatajenja jetre, kada je mogućnost intrakranijskog tlaka je kontraindikacija za korištenje moćan IA.

Da bi se upotrijebili dinitrogen oksid, nema kontraindikacija, ali se ovaj lijek obično izbjegava zbog svoje sposobnosti širenja crijeva i povećanja veličine plinskih mjehurića koji ulaze u krvotok. U nekim istraživanjima prikazani su rezultati upotrebe TBAV u transplantaciji jetre. Upotreba infuzije propofola, remifentanila i cisatracuriuma bezila-ta, tj. LS s izvanhepatičnim metabolizmom, omogućuje izbjegavanje farmakološkog opterećenja na presadku koji je upravo prošao kroz kirurški stres i ishemiju i osigurava sigurnu ranu ekstubaciju primatelja.

Primarni lijekovi za anesteziju su opioidni fentanil (1.2-1.5 ug / kg / h) i izofluran IA (0,5-1,2 MAA) u kombinaciji sa smjesom oksida ventilatora kisik dušikov (1: 1) koji se koriste u (0,4-0,5 l / min). Od početka rada do kraja razdoblja anhepatic opuštanje mišića uvjetom bolus pipekuroniya bromida (0,03 do 0,04 mg / kg / h), a poslije oporavka protoka krvi kroz presatka koristi cisatracurium besilata (0.07-0.08 mg / kg / h).

Rezultat povećanja volumena distribucije za cirozu jetre može biti povećanje početne indukcijske doze nondepolariziranih mio-relaksanata i produljenje njihovog djelovanja. Istovremeno, kinetika fentanila praktički je nepromijenjena. Iako dobro očuvana transplantacija jetre može brzo početi metabolizirati lijekove, mnoge farmakokinetičke promjene (npr. Snižene razine albumina u serumu, povećane količine distribucije) suprotstavljaju detoksifikacijskoj funkciji graftova.

Bitna točka operacije je uporaba toplih lijekova za infuziju, navlaženu smjesu plina, zagrijavanje deka i madraca, izolacijske pokrove za glavu i ekstremitete. Inače se brzo razvija hipotermija koja je uzrokovana transfuzijom, gubitkom tekućine tijekom konvekcije i isparavanjem iz otvorenih trbušnih organa, smanjenjem energetske produktivnosti jetre i implantacijom organa hladnog donora.

Transplantacija ortotopskih jetri sastoji se u zamjeni pacijenta s nativnom jetrom s organom krvoprolića ili jetrenom frakcijom od živog donora; u većini slučajeva moguće je provesti u anatomskom položaju. To se događa u tri faze: pre-nesigurnom, nehepatičkom i ne-jetrenom (post-care).

Faza prethranjenja uključuje disekciju struktura vrata jetre i njegovu mobilizaciju. Nestabilnost kardiovaskularnog sustava je uobičajeno u ovoj fazi zbog hipovolemije, akutni gubitak u trećem prostoru (ascites) i venskog krvarenja iz potrbušnice kolaterala, organi i mezenterijum. Nazvan citrat hipokalcemija, hiperkalijemiju kada brzo hemoliza i transfuzije, poteškoće kada venski povratak staza-tion jetre ili oštar pad WBD također doprinose hemodinamski nestabilnost. Tijekom iznenadnih volumetrijskih pomaka početno asimptomatski izljevi u perikardijalnu šupljinu mogu smanjiti CB. Mogući kirurški gubitak krvi, često se javljaju na raskrižju proširenih žila i parakou, rotacijski vene vratila, mogu biti pogoršani od kvara sistema koagulacije krvi i hemodilucije i fibrinolize. Ove bolesti treba pratiti konvencionalnim tehnikama i posebnim studijama sustava zgrušavanja (protrombinsko vrijeme, parcijalnog tromboplastinskog vremena, vrijeme krvarenja, fibrinogen, fibrin produkata razgradnje i trombocita), a thromboelastography.

Za zamjenu gubitka krvi koriste se kristalloidi (otopine elektrolita i dekstroza), ekspanderi plazme, NWFP i donor EM indikacije.

Prosječni volumeni komponenti infuzijske terapije (ukupni volumen - 11-15 ml / kg / h):

• kristaloidi - 4-6 ml / kg / h;
• koloidi - 1-2 ml / kg / h;
• FFP - 4-7 ml / kg / h;
• donorsku masu eritrocita - 0,5-1,5 ml / kg / h;
• Ispali autoeritrociti - 0,2-0,3 ml / kg / h.

Da bi se smanjila infuzija krvnih komponenti donora, uređaj za štednju stanica za prikupljanje i pranje crvenih krvnih zrnaca rutinski se koristi za sakupljanje i pranje ekstravazalne krvi. Koristi se u slučajevima nepostojanja aktivne infekcije ili malignosti. Mnoge klinike koriste brze infuzijske sustave namijenjene uvođenju toplih tekućina ili krvnih pripravaka brzinom od 1,5 l / min. Ovi uređaji opremljeni su monitorima tlaka u mrežnim mrežama, filtrima, detektorima zraka i senzorima razine tekućine kako bi se smanjili oštećenja krvnih stanica i spriječili ulaz zraka.

Inicijalnu metaboličku acidozu pogoršava nastajanje razdoblja hipotenzije i može biti vrlo izraženo u odsutnosti metaboličke funkcije jetre. Za njegovo liječenje koristi se natrijev bikarbonat:

Natrijev bikarbonat, 4% rr, w / c 2.5-4 ml / kg, periodičnost primjene određuje se kliničkoj svrhovitosti. Međutim, s dubokom acidozom, alternativa natrij bikarbonatu može biti trometamol-LS, koji izbjegava hiperosmolarnu hipotalniju.

U ovoj fazi, što je zajednička oliguriji, tako da nakon isključene prerenal razloga, potrebno je pokrenuti aktivnu terapiju osmotske diuretike ili druge lijekove uz diuretik, na primjer dopamin, „bubrežna doza” (2,5 mg / kg / min)

Furosemid IV bolus 5-10 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

+

Dopamin iv / 2-4 μg / kg / min kroz perfuzor, trajanje primjene određeno je kliničkom izvedivosti.

Predbespechenochnaya presađivanje jetre karakterizira nužnosti korištenja relativno visoke doze anestetika: u tom periodu je koncentracija izoflurana u smjesi gazonarkoticheskoy obavlja uglavnom maksimalno - oko 1,2-2% (1-1.6 MAK), potrebno je koristiti i relativno mnogo - 3,5 ± 0,95 μg / kg / h (do 80% ukupnog) fentanila i pipcuronijevog bromida u obliku bolus injekcija. To se može objasniti činjenicom da je, s jedne strane, postoji zasićenje farmakoloških lijekova organizma, as druge - činjenica da je ova faza najviše traumatski u kirurškim uvjetima. Za predbespechenochnogo fazi odlikuje značajnim mehaničkim pomakom jetre koje proizlaze iz potrebe za kirurške zahvate (vuče, u zavojima, dislokacija) u raspodjeli jetre i pripreme za hepatektomija. Te točke su vrlo značajno utječu na sustavnu hemodinamiku, uzrokujući periodične smanjenje predopterećenja pri tlaku u donju šuplju venu, nagle fluktuacije u sistemskog krvnog tlaka, relativni hipovolemije.

Anhepatic transplantacija jetre počinje s uklanjanjem native jetre ubrzo nakon prestanka njegove opskrbe krvlju i raskrižja jetrene arterije i portalne vene, kao i prekomjernom i steznih subhepatic odjela u donju šuplju venu. Na visokim rizikom od diskontinuiteta varičela vrijeme stezanja donje šuplje vene mogu se privremeno održavaju probe Blakemore. U većini transplantologicheskih centara, kako bi se izbjeglo oštar pad venskog i pada NE, kao i venske zagušenja u donjoj polovici tijela, crijeva i bubrega, pomoću venovenozny zaobići. Omogućuje vam da uzmete krv iz bedrene kosti i vene vrata i izvadite je iz vani u aksilarnu venu. Centrifugalna pumpa omogućava prijenos krvi u volumenu od 20-50% uobičajenog sistemskog protoka krvi. U krugu se mogu koristiti heparinizirani sustavi debla koji eliminiraju potrebu za sustavnom heparinizacijom. Venska zaobići pomaže očuvati funkciju bubrega i povećava ukupnu učinkovitost pobola i smrtnosti, ali ipak može uzrokovati zračne embolije i izazvati trombozu. Osim toga, upotreba venecijanskog premoštenja može produljiti postupak i potaknuti gubitak topline. Osim toga, prilikom provođenja zaobilaženja, može biti potrebno koristiti inotropnu podršku za održavanje CB.

Uklanjanje nativne jetre i implantacije obično popraćena neopecheni aktivne kirurške zahvate ispod dijafragme, smanjenja skladu dišnog, pojave i atelektaza hipoventilacije. U ovoj fazi, dodavanje PEEP-a i povećanje tlaka u dišnim putevima može pomoći u smanjenju tih neželjenih učinaka. Zbog nepostojanja metaboličke funkcije jetre za vrijeme anhepatic dramatično povećava opasnost od trovanja citrat brzim transfuziju, stoga je potrebno ioniziranog kalcija davanje kalcija bio je veći od 1 mol / l. Najčešće korišteni kalcij klorid je bolus 2-4 ml.

Tijekom neupadljivog razdoblja, progresivna hiperkalemija može se liječiti infuzijom inzulina, unatoč odsutnosti jetre, ali metabolička acidoza, uključujući laktat, ostaje uglavnom neispravljena.

Tijekom faze koja ne pripada, potrošnja anestetika je obično vrlo blaga. Potrebna koncentracija izoflurana može se smanjiti na 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAK), a potreba za fentanilom smanjuje se na 1 ± 0,44 μg / kg / h. U većini pacijenata potreba za mišićnim relaksantima bitno je smanjena.

Non-hepatijska (post-afferentna, postpupusionalna) faza počinje anastomozijom jetre i portalnih žila i potiče protok krvi kroz transplantaciju. Čak i prije uklanjanja stezaljki iz posude za uklanjanje zraka, produkata dezintegracije stanica i otopine konzervansa, presađivanje se ispire s albuminom ili krvlju ispuštenim iz portalne vene. Unatoč tome, konačno uklanjanje stezaljki može uzrokovati ispuštanje velikih količina kalija i kiselih metabolita kiselina u krvotok. U ovom trenutku mogu biti aritmija, hipotenzija i srčani zastoj, a anesteziolozi bi trebali biti spremni za hitno liječenje ovih komplikacija zbog metaboličkih uzroka. Za liječenje hipotenzije izazvane miokardijalnom depresijom vazoaktivnim medijatatorima, neadekvatnost pravog srca s preopterećenjem ili venskom embolijom zraka, potrebna je inotropna potpora. Uzrok kardiovaskularnog kolapsa tijekom reperfuzije može biti plućni tromboembolizam.

U pravilu, nakon korekcije iznenadnih pomaka hemodinamike koji nastaju tijekom reperfuzije kroz transplantaciju, promatra se razdoblje relativne hemodinamske stabilnosti. Međutim, drugi val depresije CCC nastaje kada protok krvi započne kroz jetrenu arteriju. U ovoj fazi ne postoje znakovi preopterećenja desnog srca, ne postoje pretpostavke za hipovolemije i teške distonije, u pratnji smanjenja HR, zbog drugog vala otrovne, odnosno, ispiranje kiselih metabolita iz arterijskog sustava jetre. Stabilna sistemska vazodilatacija se razvija prilično brzo, karakterizirana značajnim smanjenjem dijastoličkog tlaka (do 20-25 mm Hg). Da bi se ovo stanje ispravilo, ponekad je potrebno povezati vazopresore (mezaton, norepinefrin), infuzijska terapija je aktivirana.

Pored ovih trenutaka, razdoblje reperfuzije prati i potreba za ispravljanjem kršenja hemokoha sustava. Početno stanje antikoagulacije zbog jetrene insuficijencije i oslabljene funkcije jetre proteina sintetičkog, pogoršano potrebi sistemsko davanje natrij heparina prije venovenoznogo premosnice hardvera. Nakon prestanka, potrebno je neutralizirati slobodni heparin natrij s protaminom. Međutim, ta točka može biti opasno, s jedne strane, moguće trombirova-niem vaskularne anastomoze tijekom eliminacije hypocoagulation, s druge strane - povećana krvarenja tkiva i krvarenje nastavilo, ako neutralizacija ne provodi. Pokazatelj koji se može smatrati prihvatljivim do završetka vaskularnih anastomoza je APTTV, jednako 130-140 s. Pri tim stopama natrijev heparin se ne koristi. Istodobno se provodi aktivna infuzija FFP (7-8 ml / kg / h), koriste se inhibitori proteaze (aprotinina), a-aminokaproična kiselina. Stalno praćenje stanja koagulacije je vrlo važno jer tijekom operacije može se razviti izrazita koagulopatija. Neke koagulopatije koje se javljaju tijekom transplantacije jetre mogu biti povezane s nepoželjnim sekvestracijom natrij heparina i naknadnim ispiranjem iz presatka kada je uključena u sistemsku cirkulaciju.

Postreperfuzijska faza karakterizira postupno povećanje razine glukoze (do 12-20 mmol / l) i laktata (do 8-19 mmol / 1). Međutim, čim transplantacija počinje funkcionirati, postupno se uspostavlja hemodinamska i metabolička stabilnost. Uvođenje velikog broja FFP (3-4 L) i stanične mase crvene mogu uzrokovati povećanje koncentracije u plazmi od citrata, koji zajedno s aktivnim prethodnom obradom s otopinom natrijevog bikarbonata mogu uzrokovati alkalozu metaboličke izgled. Potreba za inotropni podršku obično se smanjuje, a povećano izlučivanje urina, čak iu bolesnika s prethodnim hepatorenalnog sindroma, iako se u većini slučajeva potrebno je stimulacija pomoću furosemid. Operacija završava s jednim ili drugim oblikom oporavka izlučivanja žuči - izravnom anastomozom žučnih kanala primatelja i transplantacijom ili kolonoho-istostomijom kod Rouxa.

[7], [8], [9], [10], [11]

Transplantacija jetre u djece

Oko 20% ortotopnih transplantacija širom svijeta provodi se u djece, a značajan dio tih primatelja mlađe od 5 godina. Najčešći uzrok zatajenja jetre kod djece kongenitalna atrezija, žučnog sustava, zatim kongenitalnim metaboličkim poremećajima, koji uključuju bolesti kao što je nedostatak alfa1-antitripsina, glycogenoses, Wilsonovu bolest i tyrosinemia. Posljednje tri stanja uključuju prvenstveno biokemijske defekte hepatocita i stoga se mogu izliječiti samo pomoću postupka kao što je transplantacija jetre.

Neki aspekti ortotopne transplantacije jetre kod djece su jedinstveni. Na primjer, bolesna djeca s bilijarnom atresijom već prilično često prolaze kroz dekompresiju u prvim danima ili tjednima života operacijom Kasai (choledochoejostostom). Prethodna operacija na crijevu može komplicirati laparotomiju tijekom faze predobrade transplantacije jetre, kao i oporavak izlučivanja žuči. Mnogi autori zapažaju da venovenska obilaznica često nije izvediva u pacijenata do 20 kg, jer venska opterećenja donje polovice tijela, prateći stezanje portala i donja vena cava, mogu dovesti do oligurija i intestinalnih komplikacija kod male djece ove skupine. Prevelika transplantacija može izdvojiti značajan dio volumena krvi, povećavajući rizik od prekomjernog oslobađanja kalij nakon reperfuzije i dovodeći do teške hipotermije.

Međutim, naše vlastito iskustvo je pokazalo mogućnost uspjeha transplantacija koriste Veno-venska zaobići u djece težine 10-12 kg. Možemo primijetiti da je problem specifičan za malu djecu temperaturna neravnoteža. Pri čemu je tjelesna temperatura pomak se može pojaviti iu smjeru hipotermije, pogoršanje tijekom vantjelesne zaobilaznice, te u smjeru povećanja temperature do 39 ° C najučinkovitiji način za borbu protiv hipo- i hipertermiju, po našem mišljenju, je korištenje vode i termomatrasov termokostyumov davanje sposobnost uklanjanja viška topline ili toplu pacijenta, ovisno o slučaju.

Prema svjetskim statistikama, ukupni jednogodišnji preživljavanje djece nakon ortotopičkom transplantacije jetre je 70-75%, ali rezultati za mlade (manje od 3 godine) i mali (manje od 12 kg) bolesne djece nije tako ružičast (jednogodišnje preživljavanje - 45-50%). Glavni razlog smatra se da je na visoku stopu preživljavanja od tromboze jetrene arterije kod male djece, koji se, pak, povezana s veličinom arterije i probavlja pomoću smanjenu veličinu jetre.

Ispravak kršenja

U dobro funkcioniranom presadku, metaboličke kiseline, uključujući laktat, i dalje se metaboliziraju, a sistemska alkaloza koja proizlazi iz posljednje faze operacije može zahtijevati ispravak. Potrebna je pažljiva poslijeoperacijska skrb za pluća, budući da su moguće komplikacije poput oštećenja dijafragme, nosokomične pneumonije, RDS-a s masivnom transfuzijom krvi. Primarni nedostatak funkcije presatka je sada prilično rijedak komplikacija transplantacije jetre, vjerojatno zbog široke primjene suvremenih konzervansa i poboljšanja kirurških tehnika i anestezijskih tehnika.

Precizna faza operacije određuje taktiku anesteziologova djelovanja u skladu s kirurškom situacijom i pacijentovim stanjem. Korištenje moderne droge - izoflurana, midazolam, IIED laksantov s ekstrahepatičku metabolization (cisatracurium besilata) poboljšava upravljivost anestezije i pružiti rano ekstubaciji pacijenata.

[12], [13], [14], [15]

Transplantacija jetre: procjena stanja pacijenta nakon operacije

Primjena suvremenih anestetika tehnika na temelju moderne anestetika izoflurana sevofluran moguće dramatično smanjiti vrijeme postoperativne umjetne i potpomognute ventilacije za 2-4 sata. Rano nakon ekstubacije značajno smanjuje broj mogućih komplikacija u dišni sustav, ali to ostavlja vrlo aktualnoj temi adekvatne i pouzdan anestezije u postoperativnom razdoblju. U tu svrhu tradicionalno se koriste opioidi - morfij, trimeperidin, tramadol, kao i ketorolak i drugi lijekovi. Doze se odabiru strogo pojedinačno. Imenovanje imunosupresiva (prednisolon, ciklosporin) uzrokuje prisutnost gotovo konstantne hipertenzije kod ovih bolesnika. U nekim pacijentima, tijekom rane prilagodbe, zapažaju se glavobolje, konvulzivna budnost.