Transplantacija jetre

Godine 1955. Welch je izveo prvu transplantaciju jetre kod pasa. Godine 1963. tim istraživača predvođen Starzlom izveo je prvu uspješnu transplantaciju jetre kod ljudi.

Broj transplantacija jetre stalno raste, a 1994. godine u Sjedinjenim Državama operirano je 3450 pacijenata. Jednogodišnja stopa preživljavanja nakon elektivne transplantacije jetre kod pacijenata s niskim rizikom iznosi 90%. Poboljšani rezultati mogu se pripisati pažljivijem odabiru pacijenata, poboljšanim kirurškim tehnikama i postoperativnom liječenju te češćim ponovljenim transplantacijama u slučajevima odbacivanja. Poboljšana imunosupresivna terapija također je pozitivno utjecala na kirurške ishode.

Transplantacija jetre je složena metoda liječenja koja ne počinje operacijom i njome ne završava. Mogu je provoditi samo specijalizirani centri koji imaju sve potrebne uvjete.

Pacijentu i njegovoj obitelji potrebna je psihološka i socijalna podrška. Trebao bi postojati program za osiguravanje donorskih organa. Preživjelima je potrebno doživotno praćenje od strane hepatologa i kirurga te liječenje skupim lijekovima (imunosupresivima i antibioticima).

Liječnici koji brinu o ovim pacijentima trebaju biti u kontaktu s transplantacijskim centrom. Trebali bi biti svjesni kasnih komplikacija, posebno infekcija, kroničnog odbacivanja, bilijarnih komplikacija, limfoproliferativnih i drugih malignih bolesti.

Nije iznenađujuće da je cijena transplantacije jetre visoka. Tehnički napredak, povećanje broja transplantacijskih timova i razvoj jeftinijih imunosupresora mogu smanjiti troškove liječenja. Trebali bi biti usporedivi s troškovima liječenja u posljednjoj godini života pacijenata koji zbog nekih okolnosti nisu podvrgnuti transplantaciji jetre.

Neizbježno napredovanje zatajenja jetre dovodi do potrebe za transplantacijom zbog pojave ozbiljnih komplikacija (npr. gastrointestinalno krvarenje, encefalopatija, koma, uremija) koje ugrožavaju život pacijenta. Kod akutnog zatajenja jetre, metode intenzivne njege omogućuju preživljavanje 5-20% pacijenata. Istodobno, ukupna jednogodišnja stopa preživljavanja primatelja s ortotopskom transplantacijom jetre dosegla je 80% i više. Dugoročne stope preživljavanja također su prilično visoke uz primjetno poboljšanje kvalitete života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofiziološke promjene u terminalnom zatajenju jetre

Jetra ima brojne sintetske i metaboličke funkcije, pa terminalni stadij bolesti zahvaća gotovo sve organe i sustave tijela.

Pacijente s terminalnim zatajenjem jetre karakterizira slika hiperdinamičkog statusa kardiovaskularnog sustava sa značajnim povećanjem minutnog volumena srca, tahikardijom i smanjenjem ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Kod bolesti koje uništavaju normalnu arhitekturu jetre razvija se portalna hipertenzija i formiraju se opsežni prošireni venski kolaterali u trbušnoj stijenci, omentumu, retroperitonealnom prostoru i gastrointestinalnom traktu. Osim značajne opasnosti povezane s krvarenjem iz proširenih žila, opsežna mreža arteriovenskih anastomoza dovodi do niskog sistemskog vaskularnog otpora i visokog minutnog volumena srca.

Pacijenti s cirozom obično imaju različite stupnjeve poremećaja oksigenacije, transporta i dostave. Intrapulmonalno shuntiranje, često viđeno kod pacijenata s terminalnom bolešću jetre, dovodi do hipoksemije i komplicirano je pleuralnim izljevima i bilateralnom atelektazom s povećanim IAP-om zbog teške splenomegalije i ascitesa. Intrapulmonalno shuntiranje rezultat je povećanih koncentracija vazodilatatora (glukagon, vazoaktivni crijevni polipeptid, feritin), koji igraju važnu ulogu u razvoju hipoksemije. Često se javlja zadržavanje plinova u donjim plućima i smanjeni omjer ventilacije i perfuzije s posljedičnom hipoksemijom. Povećani CO i BCC kod ciroze mogu sekundarno utjecati na plućno krvno žile s posljedičnim razvojem plućne hipertenzije.

Patogeneza zadržavanja tekućine u bolesnika s cirozom je složena i uključuje povećano lučenje ADH-a i smanjenu dostavu filtrata u eferentne segmente nefrona. Postoje mnogi neuronski, hemodinamski i hormonski čimbenici koji su važni u patogenezi zadržavanja natrija u bolesnika s cirozom. Kako se efektivni volumen smanjuje, simpatičke promjene se povećavaju, najvjerojatnije zbog stimulacije receptora volumena. To je popraćeno povećanom aktivnošću renina, što povećava lučenje aldosterona putem angiotenzinskog sustava. Povećani simpatički tonus i povećana aktivnost aldosterona rezultiraju zadržavanjem natrija u tubulima. Zadržavanje se pogoršava preraspodjelom intrarenalnog protoka krvi, što je rezultat povećanog vazokonstriktornog djelovanja simpatičkog živčanog sustava i aktivacije renin-angiotenzinskog sustava. PG i kalikrein-kininski sustav također sudjeluju u zadržavanju natrija, obavljajući kompenzacijsku ili neutralizirajuću ulogu u funkcioniranju i cirkulaciji bubrega. Čim prestane daljnje povećanje koncentracije ovih tvari, dolazi do dekompenzacije i razvija se bubrežno zatajenje različitog stupnja težine.

Ascites je posljedica venske hipertenzije, smanjene sinteze proteina te zadržavanja natrija i tekućine zbog relativnog viška aldosterona i vazopresina. Liječenje često uključuje diuretike, koji pak mogu uzrokovati poremećaje elektrolita i acidobazne ravnoteže te smanjeni intravaskularni volumen. Međutim, terapija diureticima često je popraćena mnogim komplikacijama, poput hipovolemije, azotemije, a ponekad i hiponatremije i encefalopatije. Hipokalemija uočena kod ciroze može biti uzrokovana neadekvatnom prehranom, hiperaldosteronemijom i terapijom diureticima. Jasno je da terapija diureticima bez odgovarajuće kontrole volumena može smanjiti efektivni volumen plazme s naknadnom bubrežnom dekompenzacijom i hepatorenalnim sindromom.

Hepatorenalni sindrom obično se razvija kod pacijenata s klasičnim simptomima ciroze jetre, portalne hipertenzije, a posebno ascitesa. Ti pacijenti obično imaju normalno izlučivanje urina, ali urin, čak i koncentriran, gotovo ne sadrži natrij, a razine kreatinina i uree u krvi progresivno rastu. Zapravo, parametri urina kod pacijenata s hepatorenalnim sindromom slični su onima kod pacijenata s hipovolemijom. Patogeneza hepatorenalnog sindroma nije u potpunosti razjašnjena, ali se može pretpostaviti da je vazokonstrikcija bubrežnih žila s naknadnim smanjenjem protoka krvi kroz bubrege primarni trenutak odgovoran za razvoj hepatorenalnog sindroma. Prema nekim istraživačima, hepatorenalni sindrom razvija se kao posljedica smanjenja volumena plazme, kao i aktivne terapije diureticima, gastrointestinalnog krvarenja i paracenteze. Većina pacijenata s hepatorenalnim sindromom umire, stoga je potrebno pažljivo praćenje terapije diureticima i statusa volumena kako bi se spriječio ovaj sindrom.

Kod žutice s visokim razinama bilirubina u cirkulaciji, njegov toksični učinak na bubrežne tubule može biti uzrok razvoja AKI, koja je često komplicirana hipertenzijom i infekcijom. Pacijenti s cirozom imaju značajno ograničenu sposobnost mobilizacije krvi iz visceralnog (uključujući jetreni) vaskularnog prostora kako bi povećali BCC. Stoga, kao odgovor čak i na vrlo umjereno krvarenje, ovi pacijenti mogu osjetiti tešku hipotenziju s naknadnim razvojem tubularne nekroze.

Druge teške kliničke manifestacije uključuju teške edeme, ascites, metaboličke poremećaje, značajan gubitak težine, svrbež kože uzrokovan visokom hiperbilirubinemijom (do 1300 mmol/l), hipoproteinemiju, hipoalbuminemiju itd. Razlozi smanjenja koncentracije albumina prilično su složeni i povezani su prvenstveno s kršenjem proteinsko-sintetske funkcije, kao i s općim povećanjem volumena tekućine u tijelu i nekim drugim čimbenicima.

U terminalnoj fazi ciroze zahvaćen je središnji živčani sustav, te se opaža progresivna toksična encefalopatija koja dovodi do cerebralnog edema, nakon čega slijedi smrt. Kod pacijenata s hepatičkom encefalopatijom, njezine uobičajene manifestacije su letargija i mentalni poremećaji. Takvi pacijenti imaju porast koncentracije spojeva koji sadrže dušik u krvi, dok porast koncentracije uree u krvi u nekim slučajevima određuje težinu hepatičke encefalopatije. Međutim, neki pacijenti s hepatičkom encefalopatijom nemaju porast uree u krvi, dok drugi pacijenti s visokom koncentracijom uree u krvi ne pokazuju znakove encefalopatije.

Fulminantno zatajenje jetre izuzetno brzo napreduje od žutice do encefalopatije, ponekad i za manje od tjedan dana. Kod takvih pacijenata razvija se citotoksični edem u mozgu, posebno u sivoj tvari korteksa. Etiologija cerebralnog edema nije potpuno jasna. Očito je da urea i glutamin igraju vrlo važnu ulogu u patofiziologiji procesa. Poznat je mogući mehanizam povećanja osmolarno aktivnih unutarstaničnih elemenata, koji se formiraju brže od sposobnosti mozga da se prilagodi eliminacijom stranih iona ili molekula. Pažljiva analiza EEG promjena ima određenu vrijednost za prognozu, ali ima malu terapijsku vrijednost sve dok se klinički ne manifestira nekonvulzivni epileptički status.

Dijagnoza kritičnog porasta intrakranijalnog tlaka kliničkim simptomima je nepouzdana. Kod komatoznog pacijenta, pojavu edema moždanog debla ("hernijacije") izuzetno je teško otkriti. Međutim, ova važna točka u biti odlučuje o pitanju mogućnosti transplantacije jetre kod pacijenta čije je stanje možda već uznapredovalo do ireverzibilnih strukturnih neuroloških poremećaja.

Većina pacijenata s cirozom ima različite stupnjeve poremećaja zgrušavanja krvi. Koagulacijski potencijal krvi je smanjen jer je sinteza faktora zgrušavanja jetre (I [fibrinogen], II [protrombin], V, VII, IX, X) i fibrinolitičkih faktora oštećena. Faktori II, IX i X ovisni su o vitaminu K. Promjene protrombinskog vremena obično dobro odražavaju stupanj disfunkcije. Leukopenija i trombocitopenija posljedica su supresije funkcije koštane srži, splenomegalije i DIC-a. Gotovo svi pacijenti imaju tešku koagulopatiju koja je posljedica trombocitopenije (do 15 x 109/ml) i smanjenja koncentracije faktora zgrušavanja plazme koje sintetizira jetra. Klinički se to očituje povećanjem APTT-a, protrombinskog indeksa i ISC-a. Koagulopatija zahtijeva najpreciznije izvođenje postupaka punkcije i kateterizacije središnjih vena i arterija, budući da je rizik od nekontroliranog krvarenja i pojave velikih hematoma u vratu, pleuralnoj šupljini i medijastinumu uz najmanju tehničku pogrešku izuzetno visok.

Preoperativna priprema i procjena stanja pacijenta prije transplantacije jetre

Stanje kandidata za postupak poput transplantacije jetre varira od kroničnog umora s umjerenom žuticom do kome s višestrukim zatajenjem organa. Šanse za uspjeh transplantacije jetre prilično su visoke čak i kod pacijenata u izuzetno teškom stanju. Ako se operacija izvede pravovremeno, može se očekivati obrnuti razvoj hepatičke encefalopatije s izraženim neurološkim poremećajima. Hitna transplantacija jetre, čak i kod fulminantnog zatajenja jetre, može dovesti do uspjeha u 55-75% slučajeva. Bez transplantacije, prognoza za većinu pacijenata s fulminantnim zatajenjem jetre je izuzetno loša.

Mnoge fiziološke abnormalnosti povezane s terminalnom bolešću jetre ne mogu se ispraviti bez transplantacije. Stoga bi primarni fokus preoperativne evaluacije trebao biti na najvažnijim fiziološkim abnormalnostima i na liječenju patologije koja izravno ugrožava sigurnu indukciju anestezije. Na primjer, pleuralni izljevi mogu uzrokovati nagli pad pH vrijednosti krvi, a unatoč prisutnosti abnormalnosti koagulacije, torakocenteza može biti potrebna.

Neke rijetke bolesti koje se liječe postupkom poput transplantacije jetre predstavljaju dodatne izazove za anesteziologe. Na primjer, tijekom transplantacije kod Budd-Chiari sindroma, koji je obično praćen opsežnom trombozom jetrenih vena, može biti potrebna aktivna antikoagulacija. Kod djece s rijetkim Crigler-Najjar sindromom (nedostatak bilirubin-glukuronid-glukuronozil-transferaze) treba izbjegavati lijekove koji sprječavaju vezanje bilirubina za albumin (poput barbiturata).

Oštećeni volumenski status pacijenata s encefalopatijom u oliguričnom zatajenju bubrega može zahtijevati uklanjanje viška volumena arteriovenskom hemofiltracijom ili hemodijalizom prije nego što se može započeti s korekcijom koagulopatije. Plazmafereza također ima teorijsku korisnost u uklanjanju potencijalnih encefalotoksina, kao i dokazanu korist od transfuzije krvnih komponenti. Iako se plazmafereza koristi u mnogim transplantacijskim centrima u pokušaju poboljšanja uvjeta za transplantaciju, indikacije i vrijeme njezine upotrebe nisu definitivno definirani.

Liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka treba započeti kada se pojave simptomi i nastaviti tijekom cijelog preoperativnog razdoblja. Jednostavne mjere, poput podizanja gornjeg dijela tijela za 30°, mogu pomoći, ali pretjerano smanjenje cerebralnog perfuzijskog tlaka treba izbjegavati kod pacijenata s hipotenzijom. Kod nekih pacijenata zabilježeno je povećanje intrakranijalnog tlaka s podizanjem glave, vjerojatno zbog smanjenog odljeva cerebrospinalne tekućine kroz foramen magnum kao posljedice kaudalnog pomaka moždanog debla. Manitol se može koristiti, ali uz smanjenu funkciju izlučivanja bubrega, primjena ovog osmotski aktivnog lijeka može dovesti do preopterećenja tekućinom:

Manitol intravenski 0,25-1 g/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću.

Premedikacija

Komponente premedikacije prije transplantacije jetre su antihistaminici (kloropiramin, difenhidramin), H2 blokatori (ranitidin, cimetidin), betametazon, benzodiazepini (midazolam, diazepam). Prilikom propisivanja sedativa treba uzeti u obzir psihoemocionalno stanje pacijenta, njegovu adekvatnost i prisutnost znakova encefalopatije:

Diazepam IM 10-20 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu ili Midazolam IM 7,5-10 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

+

Difenhidramin 50-100 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu ili kloropiramin IM 20 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

+

Cimetidin IM 200 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

+

Betametazon IM 4 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu.

Osnovne metode anestezije

Uvod u anesteziju:

Midazolam IV 2,5-5 mg, jednokratna doza

+

Ketamin IV 2 mg/kg, jednokratna doza

+

Fentanil IV 3,5-4 mg/kg, jednokratna doza

+

Pipekuronijev bromid IV 4-6 mg, jednokratna doza ili Midazolam IV 5-10 mg, jednokratna doza

+

Tiopental natrij IV 3-5 mg/kg, jednokratna doza (ili drugi barbiturati)

+

Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, jednokratna doza

+

Pipekuronijev bromid IV 4-6 mg, jednokratna doza Propofol IV 2 mg/kg, jednokratna doza

+

Fentangš IV 3,5-4 mcg/kg, jednokratna doza

+

Pipekuronijev bromid intravenski 4-6 mg, jednokratna doza.

Tijekom transplantacije jetre, rizik od kirurškog krvarenja s velikim i brzim gubitkom krvi je vrlo visok. Stoga je potrebno osigurati mogućnost brze nadoknade velikih volumena tekućine. Obično se postavljaju najmanje dvije periferne venske kanile velikog promjera, od kojih se jedna koristi za korištenje uređaja za brzu transfuziju, a kateteriziraju se i središnje vene.

Prisutnost katetera za hemodijalizu s dvostrukim lumenom i Swan-Ganzovog katetera u obje unutarnje jugularne vene omogućuje brzu i učinkovitu infuziju i nadoknadu gotovo svakog gubitka krvi. Radijalna arterija se kateterizira radi kontinuiranog praćenja sistemskog krvnog tlaka. Invazivno praćenje pomoću arterijskih i plućnih katetera je standardno jer su značajne promjene intravaskularnog volumena česte, a razdoblje reperfuzije jetre donora povezano je s predvidljivom hipotenzijom. Ponekad se, uz radijalni kateter, postavlja i kateter femoralne arterije jer distalni arterijski protok može biti ugrožen tijekom stezanja aorte tijekom anastomoze jetrene arterije.

U bolesnika s terminalnim zatajenjem jetre postoji više uzroka odgođenog pražnjenja želuca, poput ascitesa ili aktivnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Stoga je prevencija aspiracije obavezna, a indukcija osteoartritisa treba biti ili tehnički brza ili, u bolesnika s hemodinamskom nestabilnošću ili značajnom hipovolemijom, svjesna intubacija pod lokalnom anestezijom.

Standardni protokol indukcije je primjena midazolama, ketamina (ili natrijevog tiopentala), fentanila, pipekuronijevog bromida.

Brojni autori preporučuju etomidat kao lijek za indukciju anestezije, međutim, treba imati na umu da produljena infuzija i općenito visoke doze ovog lijeka mogu uzrokovati supresiju funkcije nadbubrežne žlijezde i zahtijevati primjenu GCS-a. Osim toga, etomidat može pogoršati neurološke poremećaje, ne preporučuje se njegova primjena u dozama većim od 0,3 mg/kg.

Održavanje anestezije:

(opća uravnotežena anestezija na bazi izoflurana)

Izofluran 0,6-2 MAC (u načinu minimalnog protoka) s dušikovim oksidom i kisikom (0,3: 0,2 l/min)

Fentanil IV bolus 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili (TVVA)

Propofol IV 1,2 mg/kg/h

+

Fentanil intravenski bolus 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću.

Opuštanje mišića:

Atrakurijev besilat 1-1,5 mg/kg/h ili cisatrakurijev besilat 0,5-0,75 mg/kg/h.

Težina početnog stanja pacijenta i specifičnosti kirurške intervencije kod transplantacije jetre - mogućnost brzih promjena volemijskog statusa, oštrih hemodinamskih poremećaja koji se javljaju kada je jetra dislokirana, glavne krvne žile su stegnute itd. - zahtijevaju osiguranje maksimalne upravljivosti anestezije. Prije svega, to se odnosi na dubinu anestezije, o kojoj uvelike ovisi vaskularni tonus i učinkovitost srčane aktivnosti. Stoga se prednost daje modernoj kombiniranoj anesteziji temeljenoj na IA kao najmobilnijoj i najkontroliranijoj metodi.

U modernoj transplantologiji metoda izbora je OA, čija je glavna komponenta snažan IA (u većini slučajeva izofluran). Značajni poremećaji sustava zgrušavanja krvi isključuju upotrebu RAA metoda kao potencijalno opasne zbog mogućih hemoragijskih komplikacija.

Anestezija se održava lijekovima koji održavaju visceralni protok krvi (opioidi, izofluran, mišićni relaksanti) osim u slučajevima fulminantnog zatajenja jetre, kada mogućnost intrakranijalne hipertenzije služi kao kontraindikacija za primjenu snažne IA.

Nema kontraindikacija za primjenu dinitrogen oksida, ali se ovaj lijek obično izbjegava zbog svoje sposobnosti širenja crijeva i povećanja veličine mjehurića plina koji ulaze u krvotok. Neke studije daju rezultate primjene TVA kod transplantacija jetre. Primjena infuzije propofola, remifentanila i cisatrakurijevog besilata, tj. lijekova s ekstrahepatičnim metabolizmom, omogućuje izbjegavanje farmakološkog opterećenja transplantata koji je upravo pretrpio kirurški stres i ishemiju te osigurava sigurnu ranu ekstubaciju primatelja.

Glavni lijekovi za anesteziju su opioidni fentanil (1,2-1,5 mcg/kg/h) i IA izofluran (0,5-1,2 MAC) u kombinaciji s umjetnom ventilacijom smjesom kisika i dušikovog oksidula (1:1) koja se koristi u načinu minimalnog protoka (0,4-0,5 l/min). Od početka operacije do kraja anhepatičnog razdoblja, mišićna relaksacija se osigurava bolus injekcijama pipekuronijevog bromida (0,03-0,04 mg/kg/h), a nakon obnavljanja protoka krvi kroz transplantat koristi se cisatrakurijev besilat (0,07-0,08 mg/kg/h).

Povećanje volumena distribucije kod ciroze može rezultirati povećanjem početne indukcijske doze nedepolarizirajućih mišićnih relaksanata i produljenjem njihova djelovanja. Istodobno, kinetika fentanila praktički se ne mijenja. Iako dobro očuvan transplantat jetre može brzo početi metabolizirati lijekove, mnoge farmakokinetičke promjene (npr. smanjeni serumski albumin, povećani volumen distribucije) djeluju suprotno detoksikacijskoj funkciji transplantata.

Bitna točka u operaciji je korištenje toplih lijekova za infuziju, ovlažene smjese plinova, zagrijavajućih pokrivača i madraca, izolacijskih navlaka za glavu i udove. Inače se brzo razvija hipotermija, koja je uzrokovana transfuzijom, gubitkom tekućine tijekom konvekcije i isparavanja iz otvorenih trbušnih organa, smanjenom energetskom produktivnošću jetre i implantacijom hladnog donorskog organa.

Ortotopska transplantacija jetre uključuje zamjenu oboljele izvorne jetre kadaverskim organom ili režnjem jetre od živog srodnog donora; u većini slučajeva može se izvesti u anatomskom položaju. To se događa u tri faze: prije opskrbe, anhepatična i nehepatična (nakon opskrbe).

Predhepatička faza uključuje disekciju struktura jetrenih porta i mobilizaciju. Kardiovaskularna nestabilnost je uobičajena u ovoj fazi zbog hipovolemije, akutnih gubitaka u trećem prostoru (ascites) i krvarenja iz venskih kolaterala trbušne stijenke, organa i mezenterija. Hipokalcemija izazvana citratom, hiperkalemija s brzom transfuzijom i hemolizom te opstrukcija venskog povratka trakcijom jetre ili naglim padom intrakranijalnog tlaka (IAP) također doprinose hemodinamskoj nestabilnosti. Tijekom naglih promjena volumena, u početku asimptomatski perikardijalni izljevi mogu smanjiti CO. Potencijalni kirurški gubitak krvi, koji se često javlja tijekom transekcije varikoziteta i parakavalnih vena, može biti pogoršan neuspjehom koagulacije i hemodilucijom, kao i fibrinolizom. Ove poremećaje treba pratiti tradicionalnim i posebnim metodama proučavanja sustava koagulacije krvi (protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, vrijeme krvarenja, fibrinogen, produkti razgradnje fibrina i broj trombocita) i tromboelastografijom.

Za nadoknadu gubitka krvi koriste se kristaloidi (otopine elektrolita i dekstroze), ekspanderi plazme, FFP i, ako je indicirano, donorska EM.

Prosječni volumeni komponenti infuzijske terapije (ukupni volumen - 11-15 ml/kg/h):

• kristaloidi - 4-6 ml/kg/h;
• koloidi - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• masa eritrocita donora - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• oprani autoeritrociti - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Kako bi se smanjila infuzija komponenti krvi donora, rutinski se koristi Cell Saver za prikupljanje i pranje ekstravaskularne krvi. Koristi se u slučajevima kada nema aktivne infekcije ili maligniteta. Mnoge klinike koriste sustave za brzu infuziju dizajnirane za davanje zagrijanih tekućina ili krvnih pripravaka brzinama do 1,5 L/min. Ovi uređaji opremljeni su monitorima tlaka u liniji, filterima, detektorima zraka i senzorima razine tekućine kako bi se smanjilo oštećenje krvnih stanica i spriječila infiltracija zraka.

Početna metabolička acidoza pogoršana je rezultirajućim razdobljima hipotenzije i može biti prilično izražena u odsutnosti metaboličke funkcije jetre. Za njezino liječenje koristi se natrijev bikarbonat:

Natrijev bikarbonat, 4%-tna otopina, intravenski 2,5-4 ml/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom svrsishodnošću. Međutim, u slučaju duboke acidoze, alternativa natrijevom bikarbonatu može biti trometamol - lijek koji omogućuje izbjegavanje hiperosmolarne hipernatremije.

U ovoj fazi oligurija je česta, pa nakon što se isključe prerenalni uzroci, treba započeti aktivnu terapiju osmotskim diureticima ili drugim lijekovima s diuretičkim učinkom, poput dopamina, u „renalnoj dozi“ (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravenski bolus 5-10 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Dopamin intravenski 2-4 mcg/kg/min kroz perfuzor, trajanje primjene određuje se kliničkom prikladnošću.

Predproceduralnu transplantaciju jetre karakterizira potreba korištenja relativno visokih doza anestetika: u tom razdoblju koncentracija izoflurana u smjesi plina i anestetika bila je, u pravilu, maksimalna - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAC), potrebno je koristiti relativno mnogo - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (do 80% ukupne količine) fentanila i pipekuronijevog bromida u obliku bolus injekcija. To se može objasniti činjenicom da je, s jedne strane, tijelo zasićeno farmakološkim lijekovima, a s druge strane, ova faza je najtraumatičnija u kirurškom smislu. Predproceduralnu fazu karakteriziraju značajna mehanička pomicanja jetre, koja nastaju zbog potrebe za kirurškim manipulacijama (trakcije, rotacije, dislokacija) tijekom izolacije jetre i pripreme za hepatektomiju. Ovi čimbenici imaju vrlo značajan utjecaj na sistemsku hemodinamiku, uzrokujući periodična smanjenja predopterećenja pod pritiskom na donju šuplju venu, oštre fluktuacije sistemskog krvnog tlaka i relativnu hipovolemiju.

Anhepatična transplantacija jetre započinje uklanjanjem izvorne jetre ubrzo nakon prestanka njezine opskrbe krvlju i podjele jetrene arterije i portalne vene, kao i stezanjem supra- i infrahepatičnih dijelova donje šuplje vene. Ako postoji visok rizik od rupture ezofagealnih varikoziteta tijekom stezanja donje šuplje vene, privremeno se može umetnuti Blakemoreov kateter. U većini transplantacijskih centara, kako bi se izbjeglo naglo smanjenje venskog povratka i pad CO, kao i venska kongestija u donjoj polovici tijela, crijevima i bubrezima, koristi se veno-venski bypass. Omogućuje prikupljanje krvi iz femoralne i portalne vene i ekstrakorporalnu dostavu u aksilarnu venu. Centrifugalna pumpa omogućuje prijenos krvi u volumenu od 20-50% normalnog sistemskog protoka krvi. U krugu se mogu koristiti heparinizirani linijski sustavi, što eliminira potrebu za sistemskom heparinizacijom. Venski bypass pomaže u očuvanju bubrežne funkcije i ne povećava ukupni morbiditet i mortalitet, ali može uzrokovati zračnu emboliju i dovesti do tromboze. Osim toga, korištenje veno-venskog bypassa može produžiti postupak i doprinijeti gubitku topline. Inotropna potpora također može biti potrebna za održavanje srčanog minutnog volumena tijekom bypassa.

Uklanjanje nativne jetre i implantacija neohepatične jetre obično su popraćeni aktivnim kirurškim manipulacijama ispod dijafragme, smanjenom respiratornom podložnošću, atelektazom i hipoventilacijom. U ovoj fazi, dodavanje PEEP-a i povećani inspiratorni tlak mogu pomoći u smanjenju ovih štetnih učinaka. Zbog odsutnosti metaboličke funkcije jetre tijekom anhepatičnog razdoblja, rizik od toksičnosti citrata od brze transfuzije krvi naglo se povećava, stoga je primjena kalcija neophodna kako bi se sadržaj ioniziranog kalcija održao iznad 1 mmol/L. Kalcijev klorid se najčešće koristi u bolusima od 2-4 ml.

Tijekom anhepatičnog razdoblja, progresivna hiperkalemija može se liječiti infuzijom inzulina unatoč odsutnosti jetre, ali metabolička acidoza, uključujući laktat, ostaje uglavnom nekorigirana.

Tijekom anhepatične faze, potrošnja anestetika je obično prilično umjerena. Potrebna koncentracija izoflurana može se smanjiti na 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAC), potreba za fentanilom se smanjuje na 1 ± 0,44 μg/kg/h. Kod većine pacijenata, potreba za mišićnim relaksansima je oštro smanjena.

Nehepatička (postreperfuzijska) faza započinje anastomozom jetrene i portalne vene i početkom protoka krvi kroz transplantat. Čak i prije nego što se krvne žile odvoje, transplantat se ispire albuminom ili krvlju iz portalne vene kako bi se uklonio zrak, stanični ostaci i otopina konzervansa. Međutim, konačno odvojivanje može osloboditi velike količine kalija i kiselih metabolita u cirkulaciju. U ovom trenutku mogu se pojaviti aritmije, hipotenzija i srčani zastoj, a anesteziolog mora biti spreman odmah liječiti ove metaboličke komplikacije. Inotropna potpora potrebna je za liječenje hipotenzije zbog depresije miokarda vazoaktivnim medijatorima, zatajenja desnog srca zbog preopterećenja ili venske zračne embolije. Plućna tromboembolija također može biti uzrok kardiovaskularnog kolapsa tijekom reperfuzije.

U pravilu, nakon korekcije oštrih hemodinamskih pomaka koji se javljaju tijekom reperfuzije kroz transplantat, opaža se razdoblje relativne hemodinamske stabilnosti. Međutim, drugi val depresije CVS-a javlja se kada se pokrene protok krvi kroz jetrenu arteriju. U ovoj fazi nema znakova preopterećenja desnog srca, nema preduvjeta za hipervolemiju, a izražena vaskularna distonija praćena smanjenjem CO uzrokovana je drugim toksičnim valom, tj. ispiranjem kiselih metabolita iz arterijskog sustava jetre. Trajna sistemska vazodilatacija razvija se prilično brzo, karakterizirana izraženim smanjenjem dijastoličkog tlaka (do 20-25 mm Hg). Za ispravljanje ovog stanja ponekad je potrebno spojiti vazopresore (mezaton, norepinefrin) i aktivirati infuzijsku terapiju.

Uz navedeno, razdoblje reperfuzije prati potreba za ispravljanjem poremećaja hemokoagulacijskog sustava. Početno stanje hipokoagulacije uzrokovano zatajenjem jetre i oštećenom proteinsko-sintetskom funkcijom jetre pogoršava potreba za sistemskom primjenom natrijevog heparina prije početka hardverskog veno-venskog bypassa. Nakon njegovog završetka potrebno je neutralizirati slobodni natrijev heparin protaminom. Međutim, ovaj trenutak može biti potencijalno opasan, s jedne strane, zbog moguće tromboze vaskularnih anastomoza prilikom uklanjanja hipokoagulacije, a s druge strane, zbog povećanog krvarenja tkiva i kontinuiranog krvarenja ako se ne provede neutralizacija. Pokazatelj koji se može smatrati prihvatljivim do trenutka završetka vaskularnih anastomoza je APTT jednak 130-140 sekundi. S ovim pokazateljima, natrijev heparin se ne koristi. Istodobno se provodi aktivna infuzija FFP-a (7-8 ml/kg/h), koriste se inhibitori proteaze (aprotinin), α-aminokaproinska kiselina. Stalno praćenje statusa koagulacije čini se vrlo važnim, budući da se tijekom operacije može razviti teška koagulopatija. Neke koagulopatije koje se javljaju tijekom transplantacije jetre mogu biti povezane s neželjenom sekvestracijom natrijevog heparina i njegovim naknadnim ispiranjem iz transplantata kada uđe u sistemski krvotok.

Postreperfuzijska faza karakterizirana je postupnim porastom glukoze (do 12-20 mmol/l) i laktata (do 8-19 mmol/l). Međutim, čim transplantat počne funkcionirati, hemodinamska i metabolička stabilnost se postupno obnavljaju. Uvođenje velikog volumena FFP-a (do 3-4 l) i mase eritrocita može uzrokovati porast koncentracije citrata u plazmi, što, zajedno s prethodnom aktivnom terapijom natrijevim bikarbonatom, može uzrokovati metaboličku alkalozu. Potreba za inotropnom potporom obično se smanjuje, a diureza se povećava čak i kod pacijenata s prethodnim hepatorenalnim sindromom, iako je u većini slučajeva potrebna njezina stimulacija furosemidom. Operacija završava nekim oblikom obnove otjecanja žuči - izravnom anastomozom žučnih vodova primatelja i transplantata ili Rouxovom koledohojejunostomijom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantacija jetre kod djece

Otprilike 20% ortotopskih transplantacija diljem svijeta izvodi se kod djece, a značajan udio tih primatelja mlađi je od 5 godina. Najčešći uzrok zatajenja jetre kod djece je kongenitalna bilijarna atrezija, nakon čega slijede kongenitalne pogreške metabolizma, koje uključuju nedostatak alfa-1 antitripsina, bolesti skladištenja glikogena, Wilsonovu bolest i tirozinemiju. Posljednja tri stanja prvenstveno uključuju biokemijske defekte hepatocita i stoga se mogu izliječiti samo postupkom poput transplantacije jetre.

Neki aspekti ortotopske transplantacije jetre kod djece su jedinstveni. Na primjer, bolesna djeca s bilijarnom atrezijom često se dekompresiraju Kasai postupkom (koledohoejejunostomija) već u prvim danima ili tjednima života. Prethodna operacija crijeva može zakomplicirati laparotomiju tijekom predproceduralne faze transplantacije jetre, kao i obnovu drenaže žuči. Mnogi autori napominju da venovenski bypass često nije izvediv kod pacijenata do 20 kg, budući da vensko preopterećenje donje polovice tijela, koje prati kompresiju portalne i donje šuplje vene, može dovesti do oligurije i crijevnih komplikacija kod male djece ove skupine. Prevelik transplantat može sekvestrirati značajan dio volumena krvi, povećavajući rizik od prekomjernog oslobađanja kalija nakon reperfuzije i dovodeći do teške hipotermije.

Međutim, naše vlastito iskustvo pokazalo je mogućnost uspješne transplantacije korištenjem veno-venskog bypassa kod djece težine 10-12 kg. Možemo primijetiti da je problem specifičan za malu djecu neravnoteža temperature. Štoviše, tjelesna temperatura može se pomicati i prema hipotermiji, što se pogoršava ekstrakorporalnim bypassom, i prema porastu temperature na 39° C. Po našem mišljenju, najučinkovitija metoda borbe protiv hipo- i hipertermije je korištenje termalnih madraca s vodom i termalnih odijela, koja omogućuju uklanjanje viška proizvodnje topline ili zagrijavanje pacijenta, ovisno o okolnostima.

Prema svjetskim statistikama, ukupno jednogodišnje preživljavanje djece nakon ortotopske transplantacije jetre iznosi 70-75%, ali rezultati za mlađu (manje od 3 godine) i malu (manje od 12 kg) bolesnu djecu nisu tako ružičasti (jednogodišnje preživljavanje je 45-50%). Glavnim razlogom nižeg preživljavanja smatra se visoka incidencija tromboze jetrene arterije kod male djece, što je, pak, povezano s veličinom arterije i korištenjem smanjene podijeljene jetre.

Ispravljanje prekršaja

U dobro funkcionirajućem transplantatu, metaboličke kiseline, uključujući laktat, nastavljaju se metabolizirati, a sistemska alkaloza koja se javlja kasno u operaciji može zahtijevati korekciju. Pažljiva postoperativna plućna skrb je neophodna jer se mogu pojaviti komplikacije poput ozljede dijafragme, nozokomijalne pneumonije i RDS-a s masivnom transfuzijom krvi. Primarni neuspjeh funkcije transplantata sada je relativno rijetka komplikacija transplantacije jetre, moguće zbog široke upotrebe modernih konzervansa i poboljšanja kirurških i anestezioloških tehnika.

Precizno fazno određivanje operacije određuje taktiku djelovanja anesteziologa u skladu s kirurškom situacijom i stanjem pacijenta. Primjena suvremenih lijekova - izoflurana, midazolama, miorelaksanata s ekstrahepatičnim metabolizmom (cisatrakurij besilat) omogućuje povećanje upravljivosti anestezije i osigurava ranu ekstubaciju pacijenata.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Transplantacija jetre: procjena pacijenta nakon operacije

Korištenje modernih anestezioloških tehnika temeljenih na modernim anesteticima izofluranu i sevofluranu omogućilo je oštro smanjenje vremena postoperativne umjetne i potpomognute ventilacije pluća na 2-4 sata. Rana ekstubacija značajno smanjuje broj mogućih komplikacija iz dišnog sustava, ali istovremeno ostavlja problem adekvatnog i pouzdanog ublažavanja boli u postoperativnom razdoblju vrlo hitnim. U tu svrhu tradicionalno se koriste opioidi - morfij, trimeperidin, tramadol, kao i ketorolak i drugi lijekovi. Doze se odabiru strogo individualno. Imenovanje imunosupresiva (prednizolon, ciklosporin) uzrokuje prisutnost gotovo stalne hipertenzije kod ovih pacijenata. Neki pacijenti osjećaju glavobolje i konvulzivnu spremnost tijekom ranog razdoblja prilagodbe.