Operacija presađivanja kože nakon opeklina

Gotovo svatko od nas barem se jednom u životu opekao kipućom vodom, glačalom, vrućim kuhinjskim priborom ili otvorenom vatrom. Neki su imali "sreće" u svakodnevnom životu, dok su drugi svoju dozu adrenalina dobili na poslu. Je li užasno bolno? Naravno! Postoji li ožiljak? U većini slučajeva, da. Ali to je kod malih veličina rana. Ali što se događa ako je površina opekline značajna, a presađivanje kože nakon opekline najučinkovitiji je ili čak jedini način rješavanja teškog fizičkog, kozmetičkog i psihološkog problema?

Prednosti i nedostaci presađivanja kože kod opeklina

Operacija presađivanja kože nakon opekline ili druge ozljede koja je rezultirala velikom otvorenom ranom naziva se presađivanje kože. I kao i svaka plastična operacija, može imati svoje prednosti i nedostatke.

Glavna prednost takvog liječenja velikih opeklinskih rana je zaštita površine rane od oštećenja i infekcije. Čak i ako granulacijsko tkivo služi za zaštitu površine rane, ono nije potpuna zamjena za zrelu kožu i svako smanjenje imuniteta tijekom procesa zacjeljivanja rane može uzrokovati ozbiljne komplikacije.

Važan aspekt je da se time sprječava gubitak vode i vrijednih hranjivih tvari kroz nepokrivenu površinu rane. To je od vitalnog značaja kada su u pitanju velike rane.

Što se tiče estetskog izgleda ozlijeđene kože, rana nakon presađivanja kože izgleda puno privlačnije od ogromnog, zastrašujućeg ožiljka.

Nedostatak presađivanja kože je mogućnost odbacivanja transplantata, što se često događa pri korištenju alograftirane kože i drugih materijala. Ako se presađuje nativna koža, rizik da se neće ukorijeniti značajno se smanjuje.

Vrlo često nakon operacije presađivanja kože, tijekom procesa zacjeljivanja pojavljuje se svrbež kože, što smeta pacijentu. Ali to je privremena pojava koja se može spriječiti korištenjem posebnih krema.

Relativnim nedostatkom presađivanja kože može se smatrati psihološka nelagoda od pomisli na presađivanje tuđe kože pri korištenju alografta, ksenoskene ili sintetičkih materijala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Materijali koji se koriste u presađivanju kože

Kada je riječ o presađivanju kože, postavlja se vrlo razumno pitanje o donorskom materijalu. Materijal za presađivanje može biti:

• Autoskin je vaša vlastita koža s neopečenog dijela tijela koji se može sakriti ispod odjeće (najčešće je to koža unutarnje strane bedara),
• Alokutana koža je donorska koža uzeta s mrtve osobe (leša) i sačuvana za daljnju upotrebu.
• Ksenoskin je koža životinja, obično svinja.
• Amnion je zaštitna membrana embrija ljudi i životinja koje pripadaju višim kralježnjacima.

Trenutno postoje mnogi drugi sintetički i prirodni pokrovi za opekline, ali u velikoj većini slučajeva gore navedeni materijali su poželjniji.

Prilikom presađivanja kože nakon opekline uglavnom se koriste biološki transplantati: autoskin i alo-skin. Ksenoskin, amnion, umjetno uzgojeni kolagen i transplantati epidermalnih stanica, kao i razni sintetski materijali (eksplantati) koriste se uglavnom ako je potrebno privremeno prekrivanje rane kako bi se spriječila njezina infekcija.

Izbor materijala često ovisi o stupnju opekline. Stoga se za opekline IIIB i IV stupnja preporučuje korištenje autotransplantata, a za opekline IIIA stupnja poželjniji je alograft kože.

Za presađivanje kože mogu se koristiti 3 vrste autologne kože:

• komadići donorske kože koji su potpuno odvojeni od tijela i ne komuniciraju s drugim tkivima tijela (besplatna plastična kirurgija),
• područja prirodne kože koja se mikrorezovima pomiču i rastežu preko cijele površine rane,
• komad kože s potkožnim masnim tkivom, povezan s drugim tkivima tijela samo na jednom mjestu, koji se naziva pedunkulus.

Korištenje posljednje dvije vrste naziva se neslobodna plastična kirurgija.

Graftovi se također mogu razlikovati po debljini i kvaliteti:

• Tanki režanj (20-30 mikrona) obuhvaća epidermalni i bazalni sloj kože. Takav transplantat nema dobru elastičnost, može se naborati i sklon je oštećenjima, pa se rijetko koristi za opekline, osim kao privremena zaštita.
• režnjevi srednje ili srednje debljine (30-75 mikrona). Sadrže epidermalne i dermalne slojeve (u potpunosti ili djelomično). Ovaj materijal ima dovoljnu elastičnost i čvrstoću, gotovo se ne razlikuje od prave kože. Može se koristiti na pokretnim područjima, poput zglobova, jer ne ograničava kretanje. Idealan za opekline.
• Debeli režanj ili režanj koji pokriva cijelu debljinu kože (50-120 mikrona) koristi se rjeđe, za vrlo duboke rane ili rane koje se nalaze u vidljivoj zoni, posebno na licu, vratu i dekolteu. Za njegovu transplantaciju potrebno je da zahvaćeno područje ima dovoljan broj krvnih žila koje se spajaju s kapilarama donorskog režnja.
• Kompozitni transplantat. Režanj koji, osim kože, uključuje i potkožno masno tkivo i hrskavično tkivo. Koristi se u plastičnoj kirurgiji za plastičnu kirurgiju lica.

Međukožni režnjevi, koji se nazivaju i režnjevi podijeljene debljine, najčešće se koriste za presađivanje kože nakon opeklina.

Indikacije za postupak

Da biste dobro razumjeli ovaj problem, morate se sjetiti klasifikacije opeklina prema stupnju oštećenja kože. Postoje 4 stupnja težine opeklina:

Opekline prvog stupnja su male opeklinske rane kod kojih je oštećen samo gornji sloj kože (epidermis). Takva opeklina smatra se lakom (površinskom, plitkom) i manifestira se kao bol, lagano oticanje i crvenilo kože. Obično ne zahtijeva poseban tretman, osim ako, naravno, njezina površina nije prevelika.

Opekline drugog stupnja su dublje. Ne oštećuje se samo epiderma, već i sljedeći sloj kože, derma. Opeklina se manifestira ne samo intenzivnim crvenilom zahvaćenog područja kože, jakim oticanjem i jakom boli, već i pojavom mjehurića ispunjenih tekućinom na opečenoj koži. Ako je površina opekline manja od 7,5 centimetara u promjeru, opeklina se smatra manjom i često ne zahtijeva liječničku pomoć, inače je bolje potražiti liječničku pomoć.

Većina opeklina u kućanstvu ograničena je na I ili II stupanj težine, iako slučajevi težih ozljeda nisu rijetki.

Opekline trećeg stupnja već se smatraju dubokim i teškim, budući da teško oštećenje oba sloja kože (epidermisa i dermisa) povlači za sobom nastanak nepovratnih posljedica u obliku odumiranja tkiva. U ovom slučaju ne pati samo koža, već i tkiva ispod nje (tetive, mišićno tkivo, kosti). Karakterizira ih značajna, ponekad nepodnošljiva bol u zahvaćenom području.

Opekline trećeg stupnja dijele se na dvije vrste prema dubini prodiranja i težini:

• Stupanj IIIA. Kada je koža oštećena do germinativnog sloja, što se izvana manifestira u obliku velikih elastičnih mjehura sa žućkastom tekućinom i istim dnom. Postoji mogućnost stvaranja kraste (žute ili bijele boje). Osjetljivost je smanjena ili odsutna.
• Stadij IIIB. Potpuno oštećenje kože na svim njezinim slojevima, potkožno masno tkivo je također uključeno u proces. Isti veliki mjehuri, ali s crvenkastom (krvavom) tekućinom i istim ili bjelkastim, osjetljivim na dodir dnom. Smeđe ili sive kraste nalaze se odmah ispod površine zdrave kože.

Opeklina četvrtog stupnja karakterizira se nekrozom (pougljenisanjem) tkiva zahvaćenog područja sve do samih kostiju s potpunim gubitkom osjetljivosti.

Opekline III i IV stupnja smatraju se dubokim i teškim bez obzira na veličinu opeklinske rane. Međutim, indikacije za presađivanje kože nakon opekline najčešće uključuju samo IV stupanj i IIIB, posebno ako im promjer prelazi 2,5 centimetra. To je zbog činjenice da nedostatak pokrivanja velike i duboke rane koja ne može sama zacijeliti izvor je gubitka hranjivih tvari, pa čak može ugroziti i smrt pacijenta.

Opekline IIIA stupnja, kao i II stupnja, smatraju se graničnim. U nekim slučajevima, kako bi se ubrzalo zacjeljivanje takvih opeklinskih rana i spriječilo njihovo grubo ožiljavanje, liječnici mogu predložiti presađivanje kože nakon opekline i na tim područjima, iako za to nema posebne potrebe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priprema

Presađivanje kože nakon opekline je kirurški zahvat i kao i svaki kirurški zahvat zahtijeva određenu pripremu pacijenta i same rane za presađivanje kože. Ovisno o stadiju opekline i stanju rane, provodi se određeni tretman (mehaničko čišćenje plus liječenje lijekovima) usmjeren na čišćenje rane od gnoja, uklanjanje nekrotičnih područja (mrtvih stanica), sprječavanje infekcije i razvoja upalnog procesa te, ako je potrebno, korištenje antibiotske terapije za njihovo liječenje.

Paralelno se poduzimaju mjere za povećanje obrambenih snaga tijela (vitaminski pripravci plus obloge od vitaminskih masti, opći tonici).

Nekoliko dana prije operacije propisuju se lokalni antibiotici i antiseptici: antiseptičke kupke s kalijevim permanganatom ili drugim antiseptičkim otopinama, obloge s penicilinskom ili furacilinskom mastom, kao i UV zračenje rane. Upotreba obloga od masti prestaje 3-4 dana prije očekivanog datuma operacije, budući da će čestice masti koje ostanu u rani ometati prianjanje transplantata.

Pacijentima se propisuje potpuna proteinska dijeta. Ponekad se provode transfuzije krvi ili plazme. Prati se težina pacijenta, proučavaju se rezultati laboratorijskih pretraga i odabiru se lijekovi za anesteziju.

Neposredno prije operacije, posebno ako se izvodi pod općom anestezijom, potrebno je poduzeti mjere za čišćenje crijeva. Istodobno ćete se morati suzdržati od pića i jela.

Ako se transplantacija izvodi u prvim danima nakon ozljede na čistoj opeklinskoj rani, naziva se primarnom i ne zahtijeva pažljive mjere pripreme za operaciju. Sekundarna transplantacija, koja slijedi nakon 3-4 mjeseca terapije, zahtijeva obveznu pripremu za operaciju korištenjem gore navedenih metoda i sredstava.

Pitanje anestezije također se rješava u pripremnoj fazi. Ako se presađuje relativno malo područje kože ili se izrezuje rana, dovoljna je lokalna anestezija. Za opsežne i duboke rane liječnici obično koriste opću anesteziju. Osim toga, liječnici moraju biti spremni na transfuziju krvi, ako je potrebna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnika transplantacije kože nakon opeklina

Faze operacije transplantacije kože nakon opekline ovise o materijalu koji koristi plastični kirurg. Ako se koristi autoskin, prvi korak je prikupljanje donorskog materijala. A u slučaju kada se koriste druge vrste transplantata, uključujući i sačuvane biološke, ova točka se izostavlja.

Uzimanje autograftova (ekscizija kožnih režnjeva potrebne debljine i veličine) prije se provodilo uglavnom skalpelom ili posebnim nožem za kožu, ali trenutno kirurzi preferiraju dermatome kao praktičan i jednostavan instrument koji značajno olakšava rad liječnika. Posebno je koristan pri transplantaciji velikih kožnih režnjeva.

Prije nego što počnete s izrezivanjem donorske kože, morate odlučiti o veličini režnja, koji bi trebao točno odgovarati konturama opekline gdje će se koža presađivati. Kako bi se osiguralo potpuno podudaranje, na ranu se nanosi rendgenski ili obični celofanski film i rana se ocrtava, nakon čega se gotovi "šablon" prenosi na područje gdje se planira uzeti donorsku kožu.

Koža za transplantaciju može se uzeti s bilo kojeg dijela tijela odgovarajuće veličine, pokušavajući izbjegavati ona područja koja se ne mogu prekriti odjećom. Najčešće se odabire vanjska ili stražnja površina bedara, leđa i stražnjice. Također se uzima u obzir debljina kože.

Nakon što liječnik odluči o donorskom području, koža se priprema za eksciziju. Koža na tom području se pere 5%-tnom otopinom sapuna (može se koristiti i benzin), nakon čega se nekoliko puta pažljivo tretira medicinskim alkoholom. Pomoću skalpela/noža (za mala područja) ili dermatoma (za velike režnjeve) izrezuje se odgovarajući režanj potrebne debljine, ujednačen po cijeloj površini, pomoću „šablona“.

Na mjestu reza stvara se rana s manjim krvarenjem koja se tretira hemostatičkim i antiseptičkim sredstvima, nakon čega se na nju stavlja aseptični zavoj. Rane na donorskom mjestu su plitke, pa proces zacjeljivanja uglavnom nastupa brzo i bez komplikacija.

Presađivanje kože nakon opekline također uključuje pripremu rane od opekline. Može zahtijevati čišćenje rane, uklanjanje nekrotičnog tkiva, hemostazu, izravnavanje rane i uklanjanje otvrdnutih ožiljaka uz rubove rane.

Izrezani autotransplantat se odmah postavlja na pripremljenu površinu rane, pažljivo poravnavajući rubove i ravnomjerno pritiskajući gazom nekoliko minuta, sprječavajući pomicanje režnja. Režnjavi srednje debljine mogu se pričvrstiti ketgutom. Na vrh se stavlja tlačni zavoj.

Za dobru fiksaciju kožnog režnja može se koristiti smjesa otopine fibrina (ili plazme) s penicilinom.

Ako se koža presađuje na malo područje, kožni režnjevi se uzimaju cijeli, ali ako je površina rane značajne veličine, primjenjuje se nekoliko režnjeva ili se koristi poseban transplantat s mikro-rezovima, koji se može značajno rastegnuti i poravnati s veličinom rane (perforirani transplantat).

Presađivanje kože pomoću dermatoma

Operacija transplantacije kože nakon opekline započinje pripremom dermatoma. Bočna površina cilindra prekrivena je posebnim ljepilom, kada se nakon nekoliko minuta lagano osuši, podmazana površina prekriva se gazom. Kada se gaza zalijepi, višak rubova se odreže, nakon čega se dermatom sterilizira.

Otprilike pola sata prije operacije, dermatomski noževi se tretiraju alkoholom i suše. Područje kože s kojeg će se uzeti donorski režanj također se obriše alkoholom i ostavi da se osuši. Površina dermatomskih noževa (s gazom) i željeno područje kože prekrivaju se dermatomskim ljepilom.

Nakon 3-5 minuta, ljepilo će se dovoljno osušiti i možete započeti s izrezivanjem donorskog kožnog režnja. Da biste to učinili, dermatomski cilindar se čvrsto pritisne na kožu, a kada se zalijepi, dermatom se lagano podigne, počinjući rezati kožni režanj. Noževi, ritmičnim pokretom, režu režanj, koji se pažljivo postavlja na rotirajući cilindar. Nakon što se postigne željena veličina kožnog režnja, reže se skalpelom. Autotransplantat se pažljivo uklanja iz dermatomskog cilindra i prenosi na površinu rane.

Transplantacija alografta

Ako je cilj presađivanja kože nakon opekline zatvaranje rane na dulje vrijeme, preporučljivo je koristiti autotransplantate. Ako je potrebno privremeno prekrivanje rane, najbolja opcija za to je presađivanje sačuvane kože s leša.

Naravno, moguće je koristiti donorsku kožu, na primjer, režnjeve s amputiranih udova. Ali takav pokrov se brzo odbacuje, ne pružajući rani potpunu zaštitu od oštećenja i infekcije.

Pravilno sačuvana alo-koža se odbacuje mnogo kasnije. Izvrsna je alternativa autotransplantacijama ako ih nije moguće koristiti zbog nedostatka donorske kože. A transplantacija alo-kože često omogućuje spašavanje pacijentovog života.

Operacija transplantacije alo-kože ne uzrokuje posebne poteškoće. Površina opekline se čisti od gnoja i nekrotičnog tkiva, pere antiseptičkom otopinom i irigira otopinom antibiotika. Alo-koža se nanosi na pripremljenu ranu, prethodno natopljenu fiziološkom otopinom s dodatkom penicilina, te se učvršćuje rijetkim šavovima.

Kontraindikacije u postupku

Iako presađivanje kože nakon opekline može izgledati bezopasno i relativno jednostavno u usporedbi s drugim kirurškim zahvatima, postoje situacije u kojima su takve manipulacije neprihvatljive. Neke od njih povezane su s nedovoljnom spremnošću rane za presađivanje kože, a druge - s patologijama pacijentovog zdravlja.

Presađivanje kože nakon opekline izvodi se oko 3-4 tjedna nakon ozljede. To je zato što je rana nakon 20-25 dana obično prekrivena granulacijskim tkivom, koje izvana izgleda kao zrnata površina s velikim brojem krvnih žila bogate ružičaste boje. To je mlado vezivno tkivo koje se formira u drugoj fazi zacjeljivanja bilo koje rane.

Presađivanje kože na velikim površinama i u slučaju dubokih opeklina ne može se obaviti dok se koža potpuno ne očisti od "mrtvih" stanica i ne formira granulacijsko tkivo. Ako je mlado tkivo blijedo, a područja nekrotična, presađivanje kože morat će se odgoditi dok se nakon ekscizije slabog tkiva ne formira novo snažno tkivo.

Ako je rana prilično male veličine i ima jasne, ravne obrise, čišćenje rane i operacija presađivanja kože nisu zabranjeni čak ni u prvim danima nakon ozljede, bez čekanja razvoja simptoma sekundarne upale.

Presađivanje kože je zabranjeno ako postoje znakovi upale, eksudata iz rane ili gnojnog iscjetka u i oko rane, što najvjerojatnije ukazuje na prisutnost infekcije u rani.

Relativne kontraindikacije za presađivanje kože uključuju loše stanje pacijenta u vrijeme pripreme za operaciju, poput šoka, velikog gubitka krvi, iscrpljenosti, anemije i nezadovoljavajućih krvnih pretraga.

Iako presađivanje kože nije jako složena operacija i traje samo oko 15-60 minuta, potrebno je uzeti u obzir značajnu bolnost takve manipulacije, zbog čega se provodi u lokalnoj ili općoj anesteziji. Intolerancija na lijekove koji se koriste u anesteziji također je relativna kontraindikacija za operaciju presađivanja kože nakon opekline.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikacije nakon postupka

Ispravno vrijeme operacije, pažljiva i učinkovita priprema za presađivanje kože nakon opekline te pravilna njega transplantirane kože glavni su uvjeti za uspješnu operaciju i pomažu u sprječavanju neugodnih posljedica. Ipak, ponekad pacijentovo tijelo, iz nekih samo njemu razumljivih razloga, ne želi prihvatiti čak ni izvornu kožu, smatrajući je stranom tvari, te je jednostavno otopi.

Iste vrste komplikacija mogu biti uzrokovane nepravilnom pripremom rane za operaciju ako u rani ostanu gnoj i mrtve stanice kože.

Ponekad dolazi do odbacivanja transplantirane kože, što se manifestira kao njezina potpuna ili djelomična nekroza. U potonjem slučaju indicirana je druga operacija nakon uklanjanja transplantiranog i necijepljenog kožnog režnja. Ako je nekroza djelomična, treba ukloniti samo mrtve stanice, a ostaviti one koje su se ukorijenile.

Koža se ne ukorijeni uvijek brzo, ponekad taj proces traje nekoliko mjeseci, iako obično traje 7-10 dana. U nekim slučajevima, postoperativni šavovi počinju krvariti. Ako tijekom operacije nema dovoljne sterilnosti ili loše predoperativne pripreme, može doći do dodatne infekcije rane.

U nekim slučajevima, nakon uspješne operacije i zacjeljivanja transplantirane kože, na njoj se mogu pojaviti neobjašnjivi ulkusi ili se može uočiti zadebljanje kirurškog ožiljka (spoj zdrave i donorske kože), kao i nedostatak normalnog rasta dlaka i smanjena osjetljivost u presađenom području kože.

Nesretne posljedice pogrešnog izbora materijala za transplantaciju i nepravovremene operacije mogu biti oštećenje (pucanje) transplantirane kože, kao i ograničeno kretanje (kontrakcija) u zglobu gdje je izvršeno presađivanje kože nakon opekline.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Njega nakon postupka

Obnova kože nakon presađivanja kože nakon opekline događa se u 3 faze. Od trenutka završetka operacije presađivanja kože, kombinirana koža se prilagođava unutar 2 dana, nakon čega počinje proces regeneracije kože koji traje oko 3 mjeseca.

Tijekom tog vremena potrebno je zaštititi područje s transplantiranom kožom od mehaničkih i toplinskih oštećenja. Zavoj se može ukloniti najranije nego što liječnik dopusti.

U prvom razdoblju nakon uklanjanja zavoja preporučuje se uzimanje lijekova koji smanjuju bol, ako je potrebno, kao i podmazivanje mlade kože transplantata posebnim mastima koje sprječavaju isušivanje i ljuštenje, a također ublažavaju svrbež kože (hladna pasta, lanolinska mast i drugi lijekovi koji osiguravaju održavanje dovoljne vlažnosti tkiva).

Nakon što su regenerativne promjene završene, započinje proces stabilizacije, kada nisu potrebne posebne mjere za njegu transplantirane kože. Početak procesa stabilizacije s velikom sigurnošću ukazuje na to da je transplantacija kože nakon opekline bila uspješna.

Razdoblje rehabilitacije

Na kraju operacije presađivanja kože nakon opekline potrebno je osigurati dobro prianjanje torakalnog transplantata na ranu. Da biste to učinili, pažljivo istisnite preostalu krv kako ne bi ometala prianjanje tkiva.

Ponekad se transplantat učvršćuje rastezljivim šavovima (na primjer, u slučaju perforiranog režnja). Ako se transplantat učvršćuje nitima, njihovi rubovi se ostavljaju nerezani. Na transplantirani kožni režanj stavljaju se vlažne kuglice vate, zatim pamučni štapići i čvrsto se zatežu slobodnim krajevima konca.

Kako bi se spriječilo odbacivanje transplantiranih režnjeva, zavoji se navodnjavaju otopinama glukokortikosteroida.

Obično transplantacija pusti korijenje za 5-7 dana. Tijekom tog vremena zavoj se ne skida. Nakon tjedan dana liječnik pregledava ranu, uklanjajući samo gornje slojeve zavoja. Pitanje prvog previjanja odlučuje se individualno. Sve ovisi o stanju pacijenta nakon operacije. Ako je zavoj suh, pacijent nema temperaturu ni oteklinu, previja se samo rana.

Ako je zavoj mokar, nema potrebe za preuranjenom brigom. To se događa zbog nakupljanja eksudata rane ispod transplantata. Ponekad je dovoljno jednostavno ga otpustiti i ponovno fiksirati transplantat zavojem. Ako ispod transplantata izlazi krv ili gnoj, velika je vjerojatnost da se neće ukorijeniti.

Po potrebi se propisuje prvi prevoj, tijekom kojeg se uklanjaju tkiva koja se nisu primila. Nakon čega se izvodi nova operacija presađivanja kože.

Ako sve prođe dobro, transplantat će se spojiti s kožom unutar 12-14 dana. Nakon što se zavoj ukloni, izgledat će blijedo i neravnomjerno obojeno, ali nakon nekog vremena poprimit će normalnu ružičastu nijansu.

Ako se iz nekog razloga nakon operacije ne nanese zavoj, potrebno je zaštititi transplantirano područje od oštećenja (na primjer, pomoću žičanog okvira).

[ 21 ]