Operacija uklanjanja krajnika (tonzilektomija)

Tonzilektomija (uklanjanje krajnika) zahtijeva posebne kirurške vještine, preciznost manipulacije, sposobnost rada s pojačanim faringealnim refleksom i često s obilnim krvarenjem. Svaki iskusni kirurg ima svoj vlastiti operativni stil i vlastite tehnike, razvijene u procesu praktičnog rada.

Priprema za tonzilektomiju

Priprema za tonzilektomiju uključuje ispitivanje stanja sustava zgrušavanja krvi (koagulogram, vrijeme krvarenja, parametri hemograma, uključujući broj trombocita itd.), uz skup drugih laboratorijskih testova koji su standardni za svaku kiruršku intervenciju, što predstavlja određeni faktor rizika za moguće krvarenje i druge moguće komplikacije. Ako ti parametri odstupaju od normalnih granica, ispituje se njihov uzrok i poduzimaju se mjere za njihovo vraćanje u normalne vrijednosti.

Anestezija

U velikoj većini slučajeva, tonzilektomija u adolescenata i odraslih izvodi se u lokalnoj anesteziji. Moderna tehnologija opće anestezije omogućuje izvođenje ove operacije u bilo kojoj dobi. Za lokalnu anesteziju koristi se 1%-tna otopina novokaina, trimekaina ili lidokaina. Prije operacije provodi se intradermalni test osjetljivosti korištene anestetičke tvari. U slučaju povećane osjetljivosti, operacija se može izvesti pod tlakom infiltracijom peritonzilarnog područja izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Ako je moguće, treba izbjegavati aplikacijsku anesteziju, posebno prskanje, jer blokira taktilne receptore laringofarinksa, što doprinosi protoku krvi u grkljan i jednjak. Dodavanje adrenalina u anestetičku otopinu također je nepoželjno, jer uzrokuje privremeni vaskularni spazam i nakon uklanjanja krajnika stvara iluziju odsutnosti krvarenja, što se može dogoditi već na odjelu zbog prestanka djelovanja adrenalina.

Infiltracijska anestezija se izvodi pomoću štrcaljke od 10 ml i duge igle na koncu pričvršćene na kirurgov IV prst (kako bi se spriječilo da igla uđe u grlo ako slučajno "iskoči" sa štrcaljke). Sa svakom injekcijom se ubrizgava 3 ml anestetika, pri čemu se pokušava stvoriti depo ove tvari iza kapsule krajnika. Dodatno se preporučuje davanje anestetika u donji pol (područje u čijoj se projekciji izrezuju krajnici) i u srednji dio stražnjeg luka. Pažljivo primijenjena anestezija omogućuje gotovo bezbolnu i nesmetanu operaciju oba krajnika i naknadnu hemostazu. Neki autori preporučuju izvođenje operacije "na suhom polju", za što se umjesto raspatorne žlice koristi gaza fiksirana u Mikulich stezaljci za odvajanje krajnika, koja služi za odvajanje krajnika od temeljnih tkiva i istovremeno za sušenje kirurškog polja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tehnika za tonzilektomiju

U nastavku ćemo se osvrnuti na opća pravila tonzilektomije, koja mogu biti korisna za početnike ORL kirurge. U tehničkom smislu, tonzilektomija se sastoji od nekoliko faza. 5-7 minuta nakon anestezije, skalpelom oštrog vrha se pravi rez duž cijele debljine sluznice (ali ne dublje!) između prednjeg luka (duž njegovog stražnjeg ruba) i nepčanih krajnika. Da bi se to učinilo, krajnik se hvata stezaljkom s letvom ili Bruningsovom pincetom bliže gornjem polu i povlači prema unutra i natrag. Ovom tehnikom se ispravlja i rasteže nabor sluznice koji se nalazi između luka i krajnika, što olakšava rez do određene dubine. Rez se pravi duž ovog nabora od gornjeg pola krajnika do korijena jezika, pokušavajući ne "skočiti" skalpelom na luk, kako ga ne bi ozlijedio. Istovremeno se secira i trokutasti nabor sluznice koji se nalazi na donjem kraju prednjeg nepčanog luka. Ako se ne secira skalpelom, tada se, kako bi se oslobodio donji pol, secira škarama prije odrezanja krajnika petljom. Nakon što je sluznica prerezana duž prednjeg luka, slična se radnja izvodi u odnosu na sluznicu koja se nalazi na gornjem polu krajnika, s prijelazom na nabor sluznice koji leži između stražnjeg ruba stražnjeg nepčanog luka i krajnika; ovaj se rez također provodi do donjeg pola krajnika.

Sljedeći korak je odvajanje krajnika od lukova. Za to se koristi kukasti kraj raspatorne žlice, koja se umetne u prethodno napravljeni rez između prednjeg luka i nepčanih krajnika, produbi ga i, "mekim" pokretima gore-dolje duž luka, pažljivo pritiskajući krajnik, odvoji od prednjeg luka. Ovdje treba napomenuti da pravilno napravljen rez i neprisilno odvajanje luka od krajnika omogućuju izbjegavanje rupture luka, što se često događa kod neiskusnih kirurga s ožiljnim prianjanjem luka na kapsulu krajnika. U tim slučajevima ne treba forsirati odvajanje luka od krajnika pomoću kukaste raspatorne žlice, jer to neizbježno dovodi do rupture luka. Ako se otkrije ožiljno spajanje luka s krajnikom, ožiljak se secira škarama, pritiskajući krajnik, nakon sušenja kirurške šupljine gazom. Slična manipulacija se izvodi u odnosu na stražnji luk. Najvažnija faza ovog dijela kirurškog zahvata je ekstrakapsularna izolacija gornjeg pola tonzile, budući da sve što slijedi ne predstavlja posebne tehničke poteškoće. Kod normalne strukture nepčanih tonzila, izolacija gornjeg pola provodi se prethodnim odvajanjem od forniksa niše kukastim raspatorom i naknadnim spuštanjem raspatornom žlicom. Određene poteškoće s izolacijom gornjeg pola nastaju u prisutnosti supratindalarne jame, u kojoj se nalazi režanj tonzile. U tom slučaju, raspatorna žlica se uvodi visoko uz bočnu stijenku ždrijela između nepčanih lukova s konveksnošću lateralno, a gore spomenuti režanj se uklanja medijalno i prema dolje grabljajućim pokretom. Zatim, fiksirajući tonzilu stezaljkama 1 ili 2, lagano je povlačeći medijalno i prema dolje, odvojite je od njezine niše raspatornom žlicom, postupno pomičući žlicu između nje i stijenke niše i pomičući je u medijalnom smjeru. U ovoj fazi nije potrebna žurba. Štoviše, ako krvarenje ometa, odvajanje treba zaustaviti i oslobođeni dio niše osušiti suhom gazom stegnutom Mikulichovom stezaljkom pomoću stalka. Kako bi se izbjegla aspiracija gaze ili vatenih kuglica, odsječenog krajnika itd., svi "slobodni" predmeti u usnoj šupljini i ždrijelu moraju se sigurno fiksirati stezaljkama s bravama. Na primjer, nemoguće je odrezati nepčane krajnike petljom, fiksirajući ih samo silom ruke Bruenigsovim pincetama, koje nemaju bravu. Ako je potrebno, krvareći sud se kopča Peanovom ili Kocherovom stezaljkom, ako je potrebno, ligira se ili podvrgava dijatermokoagulaciji. Zatim se dovršava izolacija krajnika do samog dna, uključujući i njegov donji pol, tako da ostane fiksiran samo na režnju sluznice. Nakon toga, radi postizanja hemostaze,Neki autori preporučuju vraćanje odvojenog (ali još neuklonjenog) nepčanog krajnika u njegovu nišu i pritiskanje 2-3 minute. Objašnjenje ove tehnike temelji se na pretpostavci da se na površini uklonjenog krajnika (točnije na njegovoj stražnjoj strani okrenutoj prema niši) oslobađaju biološki aktivne tvari koje povećavaju zgrušavanje krvi i potiču brže stvaranje tromba.

Završna faza uklanjanja krajnika je izrezivanje krajnika pomoću omče tonzilotoma. U tu svrhu se u omču tonzilotoma umetne stezaljka s letvom, pomoću koje se nepčani krajnik koji visi na stabljici sigurno hvata. Povlačenjem stezaljke, omča se stavlja na nju i pomiče prema bočnoj stijenci ždrijela, pazeći da omča ne steže dio krajnika, već samo pokriva režanj sluznice. Zatim se omča polako zateže, stišćući i gnječeći krvne žile na svom putu, a konačnim naporom se krajnik izrezuje i šalje na histološki pregled. Zatim se provodi hemostaza. U tu svrhu se u nišu umetne velika suha vata, fiksirana Mikulichovom stezaljkom, i pritisne uz njezine stijenke 3-5 minuta, tijekom kojih se, u pravilu, zaustavlja krvarenje iz malih arteriola i kapilara. Neki autori prakticiraju tretiranje niša gazom s etilnim alkoholom, navodeći ovu tehniku kao sposobnost alkohola da koagulira male krvne žile.

Komplikacije

Kada se pojavi krvarenje iz većih krvnih žila, što se manifestira tankim pulsirajućim mlazom krvi, mjesto krvarenja zajedno s okolnim tkivima, u kojem bi se trebao nalaziti kraj krvareće žile, hvata se stezaljkom i veže svilenim koncem (što nije toliko pouzdano) ili se zašije, dovodeći kraj stezaljke iznad ligature. Ako se izvor krvarenja ne može utvrditi ili istovremeno krvari nekoliko malih krvnih žila, ili cijela stijenka niše, tada se niša tamponira gazom, smota u kuglicu prema veličini niše, natopi otopinom novokaina s adrenalinom i čvrsto fiksira šivanjem nepčanih lukova iznad nje - još jedan, osim funkcionalnog, razlog za potrebu pažljivog očuvanja nepčanih lukova netaknutima. Ako se operacija izvodi na način da se jedan ili oba nepčana luka uklone zajedno s tonzilom i potrebno je zaustaviti krvarenje iz niše, tada se može upotrijebiti posebna stezaljka čiji se jedan kraj s fiksiranom gazom umetne u nišu tonzile, a drugi se postavi na submandibularno područje u projekciji krvareće niše i pritisne na kožu. Stezaljka uzrokuje značajnu nelagodu pacijentu, pa se primjenjuje ne dulje od 2 sata. Ako gore navedeni postupci ne zaustave krvarenje, koje poprima prijeteći karakter, tada se pribjegava ligaciji vanjske karotidne arterije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligacija vanjske karotidne arterije

Prilikom ligacije vanjske karotidne arterije, operacijski prostor se nalazi uglavnom u području karotidne jame ili trokuta karotidne arterije, ograničen iznutra i odozdo gornjim trbuhom omohioidnog mišića, iznutra i odozgo stražnjim trbuhom digastričnog mišića, koji služi kao nastavak prednjeg trbuha ovog mišića, međusobno povezanih međuprostornom tetivom pričvršćenom za hioidnu kost, a straga prednjim rubom sternokleidomastoidnog mišića.

Operacija se izvodi u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji, pacijent leži na leđima s glavom okrenutom na stranu suprotnu od operirane strane. Koža i potkožni mišić vrata zarezuju se duž vanjskog ruba sternokleidomastoidnog mišića u području karotidnog trokuta, počevši od kuta donje čeljusti do sredine hrskavice štitnjače. Ispod odvojenih režnjeva kože i potkožnog mišića vrata nalazi se vanjska jugularna vena koja se ili pomiče u stranu ili resecira između dvije ligature. Zatim se disecira površinska fascija vrata i, počevši od prednjeg ruba, izolira se sternokleidomastoidni mišić koji se pomiče prema van retraktorom prikladnim za tu svrhu (na primjer, Farabeufov retraktor).

Duboka fascija sternokleidomastoidnog mišića secira duž željezne sonde odozdo prema gore duž cijele rane. Na razini velikog roga hioidne kosti, određenog palpacijom, koji se nalazi u srednjem dijelu rane, ugrađuju se dvije tupe kuke, a nakon pomicanja sternokleidomastoidnog mišića prema van, u gornjem dijelu se nalazi hipoglosalni živac i nešto ispod tireoglosalno-facijalnog venskog snopa, koji se pomiče prema dolje i prema unutra. U trokutu koji tvore hipoglosalni živac, unutarnja jugularna vena i spomenuti venski snop na razini velikog roga hioidne kosti nalazi se vanjska karotidna arterija duž kolaterala i grana koje se protežu od nje. Gornji laringealni živac prolazi koso ispod arterije. Nakon izolacije arterije, provjerava se stezanjem mekom stezaljkom i provjerom odsutnosti protoka krvi u facijalnim i površinskim temporalnim arterijama. Odsutnost pulsiranja u tim arterijama ukazuje na to da je vanjska karotidna arterija ispravno identificirana. Nakon toga, vanjska karotidna arterija se podvezuje s dvije ligature.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]