Operacije maternice

Razlikuju se radikalne i konzervativno-plastične (s očuvanjem menstrualne i eventualno generativne funkcije) operacije. Radikalne operacije uključuju supravaginalnu amputaciju maternice s dodacima ili bez njih te ekstirpaciju maternice s dodacima ili bez njih.

Konzervativne operacije uključuju uklanjanje subseroznog miomatoznog čvora na peteljci, enukleaciju intersticijskih ili subseroznih čvorova, uklanjanje razvijajućeg submukoznog miomatoznog čvora kroz vaginu, eksciziju fundusa maternice (defundacija) i visoku amputaciju maternice.

Indikacije: miom maternice, adenomioza, maligni tumori maternice i vrata maternice, maligni tumori jajnika, razvojne anomalije.

Indikacije za kirurško liječenje fibroma maternice: velika veličina tumora (više od 13 tjedana trudnoće), posebno u postmenopauzalnom razdoblju; brzi rast tumora (više od 5 tjedana u 1 godini); sumnja na malignost; cervikalni fibroidi, submukozni fibroidi, subserozni čvor na dugoj peteljci, krvarenje iz maternice poput meno- i metroragije s posthemoragijskom anemijom, sindrom boli, disfunkcija susjednih organa, torzija peteljke fibroidnog čvora, nekroza ili ruptura kapsule čvora, neplodnost ili habitualni pobačaji uzrokovani prisutnošću fibroma maternice. Indikacije za razvojne anomalije: svaka razvojna anomalija maternice koja uzrokuje kršenje menstrualne i generativne funkcije.

Indikacije za adenomiozu: adenomioza I-II stupnja u nedostatku učinka kompleksne terapije; adenomioza III stupnja; kontraindikacije za hormonsku terapiju; recidiv adenomioze, kombinirana lezija maternice (endometrioza i miom), endometrioza pomoćnog roga maternice.

Tehnika uklanjanja subseroznog miomatoznog čvora (myomectomia conservativa per abdomino): prednji trbušni zid se otvara donjom srednjom linijom ili suprapubičnim rezom. Maternica se iznosi u kiruršku ranu. Rez se pravi na bazi tumora tako da njegova linija prolazi 1,5 cm više i ima kružni smjer. Čvor se hvata metastim forcepsom, podiže i izolira s kapsulom tupom disekcijom. Zatim se na istegnuta mišićna vlakna maternice primjenjuju stezaljke i čvor se konačno uklanja. Provodi se hemostaza, budući da se žile koje hrane tumor nalaze u bazi peteljke. Zatvaranje rane se provodi istovremeno s peritonizacijom zbog seroznog omotača izoliranog od baze tijekom prvog reza.

Tehnika uklanjanja submukoznog čvora kroz vaginu (myomectomia conservatia transvaginalis): operacija se izvodi kada je čvor rođen kod mladih žena u prisutnosti tanke duge stabljike čvora i odsutnosti miomatoznih čvorova na drugim mjestima.

Prednja usna cerviksa fiksira se metak-forcepsom. Veličina čvora, duljina i širina pedikula procjenjuju se digitalnim pregledom. Čvor se hvata metak-forcepsom ili dvokrakim forcepsom, a rotacijski pokreti se izvode u jednom smjeru uz istovremeno lagano povlačenje prema dolje. Nakon uklanjanja čvora provodi se instrumentalni pregled maternične šupljine kako bi se isključilo oštećenje stijenke, prisutnost drugih čvorova i u svrhu dijagnostičke kiretaže. Obavezni uvjet za izvođenje ove operacije je dostupnost spremne operacijske sale.

Tehnika enukleacije intersticijskog čvora (konzervativna miomektomija per abdomen - enucleatio): laparotomija se izvodi donjom srednjom laparotomijom ili prema Pfannenstielu. Maternica se iznosi u ranu, pažljivo pregledava, palpira kako bi se razjasnila lokalizacija, broj i veličina čvorova. Iznad tumora, na mjestu najveće izbočine stijenke maternice, pravi se mali rez kroz peritoneum, mišić maternice i kapsulu tumora. Rezovi u području fundusa i kutova jajovoda trebaju se napraviti poprečno u tijelu maternice - koso od dna prema vrhu, u području donjeg segmenta - poprečno, tj. uzimajući u obzir arhitektoniku krvnih žila maternice povezanih s tokom mišićnih i živčanih vlakana. Dio čvora izložen iz tkiva hvata se metastim pincetama i tumor se enukleira tupim i oštrim putem pomoću škara, povlačeći čvor i rotirajući ga s jedne strane na drugu. Nakon enukleacije čvora provodi se pažljiva hemostaza. Rana se šiva odvojenim mišićno-mišićnim čvorovima, u slučaju duboke rane - u 2 reda, tako da nema mrtvih prostora koji doprinose stvaranju hematoma i lošem zacjeljivanju. Zatim se primjenjuje serozno-mišićni kontinuirani katgutni šav.

Defundacija i visoka amputacija maternice (defundatio et amputatio uteri alta): nakon što je maternica izvučena u ranu, započinje odvajanje privjesaka od nje, prethodno primjenom stezaljki na uzlazne grane materničnih žila iznad razine namjeravane ekscizije. Žile se presijecaju i podvezuju. Stezaljke se primjenjuju na maternične krajeve jajovoda i vlastite ligamente jajnika. Privjesci se odsijecaju od maternice, njihovi bataci se podvezuju ketgutom. Defundacija se izvodi izrezivanjem malog klina s vrhom prema šupljini maternice iznad patrljaka uzlaznih grana materničnih žila. U slučaju visoke amputacije maternice, klin se izrezuje iz donjeg segmenta ili iznad njega iz tijela maternice. Rubovi ruptura hvataju se metak-forcepsom, sluznica otvorene šupljine maternice podmazuje se 5%-tnom tinkturom joda. Rubovi rezova panja šivaju se odvojenim ketgut šavovima. Patrljci dodataka fiksiraju se na kutovima reza. Peritonizacija se postiže kroz peritoneum vezikuterinog nabora ili petljama okruglih ligamenata.

Supravaginalna amputacija maternice (uklanjanje tijela maternice u razini unutarnjeg otvora, amputatio uteri supravaginal).

Tehnika supravaginalne amputacije maternice bez dodataka (sine adnexix): trbušna šupljina se otvara donjom srednjom linijom ili suprapubičnim rezom. Nakon uvođenja maternice u ranu i ograničavanja trbušnih organa, pregledava se maternica i dodaci. Maternica se uvodi u ranu hvatanjem za dno Musotovim pincetama. Okrugli ligamenti se presijecaju nakon primjene stezaljki, odmaknuvši se 2-3 cm od maternice, i kontra-stezaljki u razini maternice. Pravi ligament jajnika i jajovoda se povlači u stranu, na koje se slično primjenjuju stezaljke. Između stezaljki se presijecaju gore navedene tvorbe. Isto se radi i s druge strane. Između patrljaka okruglih ligamenata, vezikuterini nabor se poprečno secira, nakon čega slijedi odvajanje peritoneuma od maternice oštrim ili tupim postupkom. Nabor se spušta prema vratu maternice ispod razine unutarnjeg otvora.

Žile se stežu na razini unutarnjeg otvora primjenom stezaljki okomitih na rebro maternice, presijecaju se i ligiraju ketgutom, hvatajući tkivo vrata maternice (žilni snop je, takoreći, vezan za rebro maternice). Tijelo maternice se odreže u obliku konusa, što omogućuje dobro usklađivanje rubova preostalog panja vrata maternice. Lumen cervikalnog kanala podmazuje se jodom. Na panj se nanose odvojeni ketgutni šavovi, povezujući prednji i stražnji dio vrata maternice. Peritonizacija se provodi zbog peritoneuma širokog ligamenta vezikuterinog nabora, hvatajući stražnju površinu vrata maternice, peritoneum jajovoda i pravi ligament jajnika te okrugli ligament kontinuiranim ketgut šavom. U ovom slučaju, dijelovi peritoneuma koji se nalaze distalno od patrljaka okruglog ligamenta, jajovoda i pravog ligamenta jajnika spojeni su polu-torbicom, zatim se spajaju stražnji i prednji list širokog ligamenta, vezikuterini nabor peritoneuma zašiven je stražnjim listom peritoneuma supravaginalnog dijela cerviksa. Peritonizacija se izvodi slično s druge strane.

Tehnika supravaginalne amputacije maternice s dodacima (cum adnexix): za uklanjanje dodataka primjenjuju se stezaljke na infundibulopelvični ligament, za što se cijev treba podići pincetom i zaštititi se od mogućeg hvatanja uretera.

Stezaljke se postavljaju bliže privjescima. Ligament se križa između stezaljki i podvezuje katgutom. Daljnji tijek operacije je isti.

Ekstirpacija maternice (uklanjanje tijela i vrata maternice, extirpatio uteri).

Tehnika histerektomije bez dodataka (sine adnexix): prve faze (uklanjanje maternice, stezanje, disekcija i podvezivanje okruglih ligamenata, jajovoda, vlastitih ligamenata jajnika) izvode se kao kod supravaginalne amputacije maternice. Nakon toga, nakon prelaska vezikuterinog nabora, mokraćni mjehur se odvaja do razine prednjeg vaginalnog forniksa, uglavnom tupim postupkom. Maternica se podiže sprijeda, a peritoneum se disecira duž stražnje površine vrata maternice iznad mjesta pričvršćivanja uterosakralnih ligamenata. Peritoneum se tupim postupkom odvaja do granice vaginalnog dijela vrata maternice. Zatim se na uterosakralne ligamente s obje strane primjenjuju stezaljke, koje se križaju i podvezuju katgutom. Za podvezivanje materničnih arterija, peritoneum se povlači prema dolje duž rebara maternice do razine vaginalnog forniksa. U razini unutarnjeg otvora, na stablo maternične arterije primjenjuje se stezaljka, a ispod toga kontrastezaljka. Žile se presijecaju između njih. Distalni dijelovi vaskularnog snopa sa susjednim tkivom pomiču se prema dolje i lateralno te se podvezuju ketgutom. Donji dijelovi maternice oslobađaju se od okolnog tkiva odljepljivanjem u stezaljkama iza vrata maternice. Zatim se prednji forniks hvata stezaljkom, podiže i otvara škarama. Gaza navlažena alkoholom umetne se u rez i provuče u vaginu. Kocherove stezaljke se postavljaju na vaginalne fornikse kroz nastali otvor paralelno s rezom, nakon čega se maternica pod vizualnom kontrolom odvaja od vaginalnih forniksa iznad stezaljki. Vagina se zatvara prekinutim ketgut šavovima dok se stezaljke uklanjaju. Peritonizacija se izvodi kontinuiranim ketgut šavom prednjeg i stražnjeg lista peritoneuma. Patrljci dodataka zatvaraju se s obje strane torbicom-konopnim šavom.

Nakon šivanja prednjeg trbušnog zida, gaza se uklanja iz vagine, a vagina se tretira alkoholom.

Tehnika ekstirpacije maternice s dodacima (cum adnexix): za uklanjanje dodataka potrebno je primijeniti stezaljke na infundibularni zdjelični ligament s jedne ili obje strane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]