Opisthorhiaza - Pregled

Opisthorhijaza (latinski: opisthorchosis, engleski: opisthorchiasis, francuski: opisthorchiase) je prirodna fokalna biohelmintijaza s fekalno-oralnim mehanizmom prijenosa uzročnika, karakterizirana dugim tijekom i pretežno oštećenjem hepatobilijarnog sustava i gušterače, bolest uzrokovana prodiranjem u ljudski organizam i razvojem u njemu zrelog oblika helminta - mačjeg metilja.

ICD-10 kod

B66.0. Opisthorhiaza.

Epidemiologija opisthorhijaze

Opisthorhijaza je raširena na euroazijskom kontinentu. Registrirana je u nizu zemalja istočne i srednje Europe. U Rusiji i zemljama ZND-a, najopsežnija žarišta zaraze nalaze se u zapadnom Sibiru, sjevernom Kazahstanu (slivovi Ob i Irtiš), Permskoj i Kirovskoj oblasti te slivovima rijeka Kama, Vjatka, Dnjepar, Desna, Seim, Sjeverni Donjec i Južni Bug. Najnapetija situacija zabilježena je u zapadnom Sibiru, gdje se nalaze najveća žarišta invazije Ob-Irtiš.

Izvor zaraze su ljudi zaraženi opisthorhijazom, kao i domaće životinje (mačke, svinje, psi) i divlje mesožderi čija prehrana uključuje ribu.

Do infekcije kod ljudi dolazi konzumiranjem sirove ili neprerađene ribe koja je zagrijana, smrznuta ili usoljena i sadrži žive metacerkarije.

Prirodna osjetljivost ljudi na opisthorhijazu je visoka. Najviše stope incidencije registrirane su u dobnoj skupini od 15 do 50 godina. Muškarci su nešto češće pogođeni. Infekcija se obično javlja u ljetno-jesenskim mjesecima. Često se opažaju ponovljeni slučajevi infekcije nakon oporavka. Imunitet je nestabilan. Rizičnoj skupini pripadaju novi doseljenici koji su stigli u endemska područja i nepromišljeno usvajaju lokalne tradicije jedenja neprerađene ribe.

Stopa zaraze ruralnog stanovništva u regiji Srednjeg Obja doseže 90-95%, a djeca u prvoj godini života često su zaražena. Do 14. godine života stopa zaraze djece ovom helmintijazom iznosi 50-60%, a među odraslom populacijom gotovo 100%.

Opisthorhijaza slabijeg intenziteta nalazi se u slivovima Volge i Kame, Urala, Dona, Dnjepra,

Sjeverna Dvina itd. Žarišta opisthorhijaze uzrokovane O. viverini nalaze se u Tajlandu (u nekim provincijama od kojih je zahvaćeno do 80% stanovništva), kao i u Laosu, Indiji, Tajvanu i nizu drugih zemalja jugoistočne Azije. U neendemskim područjima bilježe se uvezeni slučajevi opisthorhijaze, pa čak i grupnih bolesti. Faktor infekcije u takvim slučajevima je uvezena zaražena riba.

Kod opisthorhijaze se mnoge zarazne bolesti javljaju u težim oblicima. Pacijenti s opisthorhijazom koji su preboljeli tifus imaju 15 puta veću vjerojatnost da će razviti kronični salmonelonoše.

O. felineus se razvija s trostrukom promjenom domaćina: prvi međudomaćin (mekušci), drugi međudomaćin (ribe) i konačni (sisavci). Konačni domaćini parazita uključuju ljude, mačke, pse, svinje i razne vrste divljih sisavaca čija prehrana uključuje ribu (lisica, arktička lisica, samur, tvor, vidra, kuna, vodeni štakor itd.).

Iz crijeva konačnih domaćina, potpuno zrela jaja opisthorhisa ispuštaju se u okoliš. Jaja parazita koja padnu u vodenu površinu mogu ostati održiva 5-6 mjeseci. U vodi jaje proguta mekušac roda Codiella, u kojem iz njega izlazi miracidij koji se zatim pretvara u sporocist. U njemu se razvijaju redije, zatim prodiru u jetru mekušca, gdje rađaju cerkarije.

Svi larvalni stadiji razvijaju se iz zametnih stanica partenogenetski (bez oplodnje). Tijekom prijelaza iz jednog stadija u drugi, broj parazita se povećava.

Vrijeme razvoja parazita u mekušcu, ovisno o temperaturi vode, može trajati od 2 do 10-12 mjeseci. Nakon što dostignu invazivni stadij, cerkarije izlaze iz mekušca u vodu i, koristeći izlučevine posebnih žlijezda, pričvršćuju se na kožu riba iz porodice šarana (linjak, jaz, dace, šaran, deverika, mrena, žohar itd.). Zatim aktivno prodiru u potkožno tkivo i mišiće, gube rep i nakon jednog dana encistiraju, pretvarajući se u metacerkarije, čije su dimenzije 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Nakon 6 tjedana, metacerkarije postaju invazivne, a ribe koje ih sadrže mogu poslužiti kao izvor infekcije za konačne domaćine.

U crijevu definitivnog domaćina, pod utjecajem duodenalnog soka, ličinke se oslobađaju iz membrana ciste i migriraju u jetru putem glavnog žučnog voda. Ponekad mogu dospjeti i u gušteraču. Nakon 3-4 tjedna od početka infekcije definitivnih domaćina, paraziti dosežu spolnu zrelost i nakon oplodnje počinju oslobađati jaja. Životni vijek mačjeg metilja može doseći 20-25 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje opisthorhijazu?

Opisthorhijazu uzrokuje Opistorchis felineus (mačji metilj) koji pripada vrsti plosnatih crva (trematoda), klasi metilja. Ima plosnato izduženo tijelo duljine 8-14 mm i promjera 1-3,5 mm; opremljeno s dvije sisaljke - oralnom i trbušnom. Opisthorhi su hermafroditi. Jaja su blijedožuta, gotovo bezbojna, s glatkom ljuskom dvostruke konture koja ima poklopac na blago suženom polu i malo zadebljanje na suprotnom kraju. Veličina jaja je 23-24x11-19 µm.

Patogen ima složen razvojni ciklus. Osim konačnih domaćina, ima dva međudomaćina i jednog dodatnog domaćina. U konačnim (glavnim) domaćinima helmint parazitira u spolno zreloj fazi svog razvoja. Iz žučnih vodova, žučnog mjehura i gušteračnih vodova ljudi i mesoždernih sisavaca (mačke, psi, lisice, arktičke lisice, samuri, žderaci, domaće svinje itd.), jaja parazita prodiru u crijeva zajedno sa žuči, a zatim ulaze u okoliš.

Patogeneza opisthorhijaze

Nakon što pojedu zaraženu ribu, metacerkarije ulaze u želudac i dvanaesnik, a nakon 3-5 sati dospijevaju u intrahepatične žučne kanale - njihovo glavno stanište u tijelu konačnog domaćina. Kod 20-40% zaraženih jedinki opisthorhijaza se nalazi u gušteračnim kanalima i žučnom mjehuru. Tijekom migracije i daljnjeg razvoja izlučuju enzime i metaboličke produkte koji imaju senzibilizirajući i izravan toksični učinak na organizam.

Crva koji uzrokuje opisthorhijazu otkrio je kod ljudi K. N. Vinogradov 1891. godine i nazvao ga je sibirski metilj, budući da crv ima dvije sisaljke. Spolno zreli crv dug je 4 do 13 mm i širok 1 do 3 mm. Glava parazita ima usnu sisaljku. Tijelo crva ima drugu trbušnu sisaljku. Spolno zreli crv može osloboditi do 900 jaja dnevno. Razvojni ciklus parazita uključuje njegov boravak u tijelu dva međudomaćina i jednog konačnog domaćina. Kada jaja opisthorhijaze padnu u vodu, progutaju ih mekušci Bithynia inflata. U crijevima ovog mekušca iz jaja izlazi ličinka, miracidij. Potonji prolazi kroz nekoliko faza u tijelu mekušca i pretvara se u redije, iz kojih na kraju izlaze cerkarije. Cerkarije napuštaju tijelo mekušca, ulaze u vodu i prodiru kroz ljuske u mišić šaranske ribe. Tamo se pretvaraju u metacerkarije i ostaju sve dok konačni domaćin ne pojede ribu. Konačni domaćini opisthorhisa su ljudi, mačke, psi, vukovi, lisice i svinje. Šest tjedana nakon infekcije konačnih domaćina, spolno zreli crvi počinju ispuštati jaja u okoliš.

Zrela opisthorhijaza parazitira u kanalima jetre i gušterače. Stupanj parazitske invazije može varirati - od nekoliko jedinki do nekoliko tisuća. Opisthorhijaza se javlja u dvije faze - akutnoj i kroničnoj. Akutna faza opisthorhijaze traje od 4 do 6 tjedana nakon infekcije. Javlja se kao akutna alergijska bolest sa senzibilizacijom tijela produktima vitalne aktivnosti opisthorhijaze. Imunološka reakcija u akutnoj fazi opisthorhijaze dovodi do oštećenja sluznice staništa parazita, stijenki krvnih žila i živčanog sustava. Kronična faza bolesti može trajati godinama i dovesti do ozbiljnih promjena u staništu parazita. Opisthorhijaza, parazitirajući u kanalima jetre i gušterače, ima mehanički, toksični i infektivno-alergijski učinak na stijenke žučnih kanala i kanala gušterače. Mehaničko oštećenje sluznice kanala udicama i sisaljkama parazita dovodi do njezine traume i dodavanja sekundarne infekcije, što uzrokuje produktivnu upalu stijenki kanala.

Upalne i sklerotične promjene u stijenkama kanala najizraženije su i klinički značajne u cističnom kanalu i velikoj duodenalnoj papili te često dovode do njihovog oštrog suženja ili obliteracije. Ove promjene dovode do razvoja bilijarne hipertenzije, širenja intrahepatičkih kanala i pojave kolangiektazije ispod Glissonove kapsule jetre.

U parenhimu jetre i gušterači također se javljaju sklerotični procesi koji u konačnici dovode do razvoja ciroze jetre i kroničnog pankreatitisa. Sve opisane morfološke manifestacije invazije opisthorhijaze u kombinaciji sa sekundarnom infekcijom dovode do razvoja niza komplikacija koje zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Koji su simptomi opisthorhijaze?

Opisthorhijaza ima inkubacijsko razdoblje od 2-6 tjedana nakon konzumiranja zaražene ribe. Opisthorhijazu karakterizira polimorfna klinička slika.

Opisthorhijaza nema jedinstvenu klasifikaciju. Razlikuje se akutna faza invazije, koja može biti asimptomatska ili izbrisana kod autohtonih stanovnika endemskih područja tijekom reinvazije ili superinfekcije. Klinički izražen oblik akutne faze opaža se kod osoba koje su došle u endemsko područje. Kronična faza bolesti u odsutnosti simptoma akutne faze ocjenjuje se kao primarno-kronična: ako joj prethodi akutna faza - kao sekundarno-kronična. Lezije organa (žučni trakt, gušterača, želudac i dvanaesnik) mogu perzistirati i nakon što se tijelo oslobodi opisthorhijaze, pa neki autori razlikuju rezidualnu fazu bolesti.

U kroničnoj fazi opisthorhijaze, pacijenti se obično žale na stalnu bol u području jetre, koja se pojačava na prazan želudac, osjećaj težine u desnom hipohondriju i dispeptičke simptome. Kako se komplikacije razvijaju, priroda tegoba se mijenja.

Najčešća komplikacija opisthorhijaze su strikture cističnog kanala. Klinički se manifestiraju kao opstruktivni kolecistitis s boli u desnom hipohondriju, pozitivnim Murphyjevim i Ortnerovim simptomima te povećanim žučnim mjehurom. Gnojni kolangitis i mehanička žutica dijagnosticiraju se u 10% pacijenata. Kod akutnog opstruktivnog kolecistitisa opaža se jaka bol u desnom hipohondriju koja se širi u desno rame i lopaticu, povraćanje i simptomi gnojne intoksikacije. Palpacija otkriva oštru bol i simptome peritonealne iritacije u području žučnog mjehura, čije se dno često može palpirati. Oko polovica ovih pacijenata liječi se kirurški.

Glavnim simptomom striktura glavne duodenalne papile, osim boli, smatra se ikterična obojenost bjeloočnice i kože, aholični stol i tamna mokraća. Uz istodobni kolangitis primjećuju se hektična temperatura i zimica s obilnim znojenjem. Treba napomenuti da se kod striktura distalnog dijela zajedničkog žučovoda i glavne duodenalne papile žutica može pojaviti bez napada boli. Povećani žučni mjehur u ovom slučaju simulira Courvoisierov simptom, karakterističan za tumore glave gušterače. U teškim slučajevima s produljenom invazijom opisthorhijaze ponekad se javlja sklerozirajući kolangitis, karakteriziran progresivnom žuticom s hepatosplenomegalijom i razvojem bilijarne ciroze jetre.

Ciste jetre opisthorhijaze se ne otkrivaju vrlo često, obično se nalaze na rubovima organa, češće u lijevom režnju i retencijskog su karaktera. Klinički se manifestiraju kao bol u desnom hipohondriju kod pacijenata s dugotrajnim tijekom bolesti. Palpacijom se utvrđuje povećana, kvrgava, blago bolna jetra.

Apscesi jetre kod opisthorhijaze komplikacija su gnojnog kolangitisa. Klinički se manifestiraju teškim stanjem pacijenata, jakom boli u desnom hipohondriju i hektičnom temperaturom. Jetra je povećana i bolna na palpaciju. Apscesi opisthorhijaze klasificiraju se kao kolangiogeni apscesi. Često su multipli.

Opisthorhijazni pankreatitis može biti akutan i kroničan. Njegove manifestacije se ne razlikuju značajno od pankreatitisa uzrokovanog drugim razlozima.

Kako se dijagnosticira opisthorhijaza?

Dijagnoza opisthorhijaze postavlja se na temelju kliničkih, epidemioloških i laboratorijskih podataka: konzumacija termički netretirane, lagano usoljene ribe u endemskim područjima; vrućica, toksično-alergijski sindrom; leukocitoza i eozinofilija u krvi; u kroničnoj fazi - simptomi kolecistopankreatitisa, gastroduodenitisa.

Opisthorhiaza se dijagnosticira pomoću EGDS-a, kolecistografije, duodenalne intubacije, ultrazvuka trbušnih organa i određivanja kiselosti želučanog soka.

Laboratorijske i instrumentalne studije

Među laboratorijskim metodama istraživanja u dijagnozi opisthorhijaze, prioritetnima se smatraju: koprološki pregled, podaci duodenalnog sondiranja i imunološke reakcije. U imunološkim testovima provodi se reakcija precipitacije u gelu, ali ta reakcija može biti pozitivna i kod drugih helmintijaza. Koprološkim pregledom otkriva se prisutnost jaja opisthorhisa u stolici. U tom slučaju, koprološki pregled treba provesti nekoliko puta. Kod duodenalnog sondiranja, jaja parazita se detektiraju u dobivenoj žuči mikroskopijom. Posebno su brojna u dijelu "B".

Ultrazvuk otkriva veliki žučni mjehur i strikturu cističnog kanala. To je obično kombinirano s dilatacijom intrahepatičkih žučnih kanala i periduktalnom fibrozom. Kod strikture glavnog žučnog kanala primjećuje se njegova dilatacija i otkriva se kolangiektazija. Opisthorhijazne ciste i apscesi jetre također se prilično jasno određuju ultrazvukom. Tijekom ove studije potvrđuje se i prisutnost perikoledohealnog limfadenitisa.

Fibrogastroduodenoskopija otkriva sliku duodenitisa i taloženja fibrina na sluznici dvanaesnika u obliku "griza". Retrogradna kolangiopankreatografija otkriva prisutnost striktura žučnih vodova, cista, apscesa jetre i proširenja žučnih vodova, kao i kolangiektazije. Karakteristična značajka striktura žučnih vodova kod opisthorhijaze je njihova prilično velika duljina.

Tijekom laparotomije primjećuje se proširenje žučnih vodova, posebno na donjoj površini jetre, uglavnom u lijevom režnju organa, prisutnost kolangiektazije, velikog proširenog žučnog mjehura, proširenje ekstrahepatičnih žučnih vodova i povećani upaljeni perikoledokalni limfni čvorovi. Tijekom intraoperativne kolangiografije u slučaju invazije opisthorhijazom primjećuje se masivan izlazak parazita iz žučnih vodova, posebno nakon uvođenja lijekova koji sadrže jod u vodove.

Diferencijalna dijagnostika

U slučaju mehaničke žutice s prisutnošću proširenog žučnog mjehura, treba provesti diferencijalnu dijagnozu opisthorhijaze s tumorima glave gušterače. To je posebno važno u prisutnosti pseudotumoroznog opisthorhijaznog pankreatitisa.

Život u endemskom području, jedenje sirove i sušene ribe, koprološki pregled, duodenalna intubacija i imunološke reakcije vodeći su znakovi za ispravnu dijagnozu opisthorhijaze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Primjer formulacije dijagnoze

Akutna (kronična) opisthorhijaza. Komplikacije: opisthorhijaza, opstruktivni kolecistitis, striktura distalnog dijela glavnog žučnog voda

Sa ili bez žutice, opisthorhijaza, cista jetre uzrokovana opisthorhijom, apsces jetre uzrokovan opisthorhijom, akutni ili kronični pankreatitis uzrokovan opisthorhijom (bolni, pseudotumorozni, cista gušterače).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Probir

Probirni pregled trebao bi obuhvatiti sve pacijente koji traže medicinsku pomoć u endemskim područjima i uključivati koprološke, imunološke i ultrazvučne preglede.

Kako se liječi opisthorhiaza?

Cilj liječenja je dehelmintizacija i uklanjanje poremećaja uzrokovanih komplikacijama opisthorhijaze. Dehelmintizacija se provodi ambulantno, a komplikacije opisthorhijaze služe kao indikacija za hospitalizaciju u kirurškoj bolnici.

Opisthorhiaza se liječi sveobuhvatno, individualno, uzimajući u obzir popratne bolesti. Pacijenti se hospitaliziraju prema kliničkim indikacijama. Propisuje se blaži režim, dijeta br. 5 tijekom 6 mjeseci.

Liječenje lijekovima

Za dehelmintizaciju kod opisthorhijaze koristi se jednodnevni tretman biltricidom (prazikvantelom). Tijek liječenja zahtijeva dozu od 60 mg lijeka po kilogramu tjelesne težine pacijenta. Nakon prethodne hepatotropne terapije, pacijent uzima potrebnu dozu lijeka u 6 doza tijekom dana. Učinkovitost takve dehelmintizacije doseže 80-90%. Sljedećeg dana provodi se kontrolna duodenalna intubacija.

Lijek izbora je prazikvantel ili njegov domaći analog azinoks. Opisthorhiaza se obično liječi ambulantno (osim pacijenata s izraženim simptomima akutne faze, teškim oštećenjem organa, toksično-alergijskim manifestacijama). U akutnoj fazi terapija počinje nakon što se ublaži vrućica, eliminiraju intoksikacija i alergijski simptomi.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje se koristi samo kada se razviju komplikacije invazije opisthorhijaze. Uključuje kolecistektomiju, intervencije na ekstrahepatičnim žučnim vodovima i operacije zbog komplikacija jetre i gušterače.

Mišljenje nekih kirurga da je u slučaju opisthorhijaznog kolecistitisa potrebno ograničiti se na sanaciju žučnog mjehura kolecistostomijom nema dovoljno osnova. Neosnovanost ovog stava dokazuje izraženo oštećenje kontraktilne funkcije žučnog mjehura tijekom njegove invazije opisthorhijazom. U slučaju opisthorhijaznog kolecistitisa, žučni mjehur praktički ne funkcionira i pretvara se u izvor kronične infekcije. Osim toga, u 90% slučajeva opisthorhiazni kolecistitis prati žučni kamenac. Također, u prisutnosti žučnih kamenaca nemoguće je učinkovito suzbiti kolangitis, koji se otkriva u 80% slučajeva. Sanacija žučnih vodova kolecistostomijom je nemoguća zbog striktura cističnog voda. Stoga se u slučajevima opisthorhijaznog kolecistitisa, kolangitisa i striktura ekstrahepatičnih žučnih vodova kolecistektomija smatra operacijom izbora.

Stanje ekstrahepatičnih žučnih vodova nužno se procjenjuje intraoperativnom kolangiografijom i koledohoskopijom. U prisutnosti strikture distalnog dijela glavnog žučnog voda ili velike duodenalne papile, prolaz žuči u crijevo nužno se obnavlja primjenom koledohoduodenoanastomoze ili koledohojejunostomije na Roux-en-Y petlji crijeva. Endoskopska papilosfinkterotomija za strikture opisthorhijaze rijetko se izvodi, zbog činjenice da je suženje vodova kod ove bolesti obično produljeno i ne može se ukloniti intervencijom na završnom dijelu glavnog žučnog voda.

Stvaranje biliodigestivnih anastomoza kod striktura opisthorhijaze treba kombinirati sa supraanastomotičkom drenažom za naknadnu sanaciju ekstrahepatičnih žučnih kanala. Dnevno ispiranje kanala otopinama koje sadrže jod i antibioticima u postoperativnom razdoblju omogućuje uklanjanje kolangitisa i u 90% slučajeva uklanjanje invazije opisthorhijaze bez dodatne terapije.

Kod opisthorhijaznih cista jetre izvodi se resekcija jetre, a kod opisthorhijaznih apscesa jetre njihova drenaža. Pojedinačni apscesi mogu se ukloniti resekcijom zahvaćenih dijelova jetre.

Kod opisthorhijaznih cista repa i tijela gušterače provodi se resekcija zahvaćenih dijelova s cistom. Kod cista glave provodi se resekcija prednje stijenke ciste i kriodestrukcija preostalih stijenki.

Moguće postoperativne komplikacije. Kod radikalne operacije s obnavljanjem prolaza žuči u crijevo, vjerojatnost komplikacija je niska. Nakon operacija cista mogu se razviti bilijarni peritonitis i postoperativni pankreatitis. Primjena kriotehnike smanjuje rizik od pankreatitisa. Mortalitet nakon kolecistektomije i operacija žučnih vodova iznosi 2-3%.

Daljnje upravljanje

Nakon operacija žučnog mjehura i žučnih vodova, pacijent nije sposoban za rad tri do četiri tjedna. Nakon intervencija na jetri i gušterači, razdoblje nesposobnosti je dva mjeseca, a potrebni su lakši uvjeti rada 6-12 mjeseci.

Kako spriječiti opisthorhijazu?

Kako biste spriječili opisthorhijazu, ne biste trebali jesti nekuhanog šarana.

Kakva je prognoza za opisthorhijazu?

U nedostatku bakterijskih komplikacija, opisthorhiaza obično ima povoljnu prognozu. Ozbiljna prognoza je s razvojem gnojnih procesa u žučnim kanalima, bilijarnim peritonitisom i akutnim pankreatitisom: nepovoljna s razvojem kolangiokarcinoma ili raka jetre.