Organizacija otkrivanja oboljelih od tuberkuloze

Identifikacija pacijenata s tuberkulozom sustavna je, posebno organizirana i regulatornim dokumentima podržana aktivnost zdravstvenih ustanova usmjerena na identifikaciju osoba sa sumnjom na tuberkulozu, a zatim na njihov pregled radi potvrde ili isključenja te dijagnoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identifikacija pacijenata nakon liječenja

Jedno od prioritetnih područja u sustavu antituberkuloznih mjera u suvremenim uvjetima je otkrivanje tuberkuloze u zdravstvenim ustanovama različitih profila među osobama koje traže medicinsku pomoć. Otkrivanje oboljelih od tuberkuloze među onima koji traže medicinsku pomoć u ustanovama opće medicinske mreže provode zaposlenici tih ustanova.

Sljedeći pacijenti podliježu pregledu:

• sa simptomima upalne bronhopulmonalne bolesti (respiratorni simptomi):
  • prisutnost produljenog kašlja (više od 2-3 tjedna) s iskašljavanjem sputuma:
  • hemoptiza i plućno krvarenje;
  • bol u prsima povezana s disanjem;
• s simptomima intoksikacije koji traju dulje od 2-3 tjedna:
  • porast tjelesne temperature;
  • slabost;
  • povećano znojenje, posebno noću;
  • gubitak težine.

U zdravstvenoj ustanovi bilo kojeg profila, sve osobe sa simptomima respiratornih bolesti podvrgavaju se:

• klinički pregled: proučavanje pritužbi, anamneze, provođenje fizikalnog pregleda;
• laboratorijsko testiranje: sputum (ako je dostupan) se pregledava tri puta pod mikroskopom na mikobakterije otporne na kiseline pomoću Ziehl-Neelsen bojenja;
• Rendgenski pregled prsnih organa u volumenu dostupnom ustanovi (optimalna opcija je korištenje digitalne fluorografije). Većina pacijenata sa zaraznim oblicima tuberkuloze ima simptome bolesti. Stoga je mikroskopski pregled sputuma kod osoba koje traže liječničku pomoć s pritužbama na tuberkulozu najbrži način za identifikaciju epidemijski opasnih pacijenata. Prvi i drugi uzorak sputuma uzimaju se u prisutnosti zdravstvenog radnika na dan pacijentovog posjeta (s razmakom od 1,5-2 sata), zatim mu se daje posuda za prikupljanje jutarnjeg sputuma prije drugog posjeta liječniku.

Ako pacijent živi daleko od medicinske ustanove ili je u lošem stanju, hospitaliziran je 2-3 dana radi pregleda.

U udaljenim naseljima potrebno je obučiti bolničare i ostale medicinske djelatnike u tehnici prikupljanja i konzerviranja sputuma. U terapijskim, pulmološkim i drugim bolnicama zdravstvenih ustanova bilo kojeg profila, gdje se primaju pacijenti s akutnim i kroničnim upalnim bolestima dišnog sustava, mikroskopija razmaza sputuma obojenih prema Ziehl-Neelsenu obavezna je komponenta pregleda. Prikupljeni sputum mora se što prije dostaviti u laboratorij. Ako to nije moguće, materijal se čuva u hladnjaku na temperaturi zraka od 4-10 C. Ako se laboratorij nalazi daleko od zdravstvene ustanove, dostava materijala za istraživanje provodi se 1 ili 2 puta tjedno.

U odsutnosti acidorezistentnih mikobakterija u sva tri pregledana razmaza sputuma, ali uz prisutnost kliničkih i radiografskih znakova upale u plućima, testna terapija može se provoditi do 2 tjedna antibioticima širokog spektra. U tom slučaju ne smiju se koristiti lijekovi s antituberkuloznim djelovanjem (streptomicin, kanamicin, amikacin, kapreomicin, rifampicin, rifabutin, fluorokinoloni itd.). Ako je antibakterijska terapija neučinkovita, pacijenta treba uputiti u antituberkulotičku ustanovu.

Ako je potrebna oprema dostupna u zdravstvenim ustanovama bilo kojeg profila, prvenstveno u terapijskim i pulmološkim bolnicama, instrumentalne metode istraživanja treba koristiti za morfološku, citološku i mikrobiološku potvrdu dijagnoze tuberkuloze. Invazivne studije provode se u bolničkom okruženju ili, ako je moguće, u jednodnevnoj bolnici, dnevnoj bolnici ili drugim uvjetima koji zamjenjuju bolnicu.

Opseg pregleda pacijenta sa sumnjom na tuberkulozu određen je potrebom za dobivanjem pouzdane potvrde ili isključenja dijagnoze tuberkuloze. Ako je nemoguće osigurati potrebne preglede u određenoj ustanovi, pacijenta treba uputiti u zdravstvenu ustanovu u kojoj takva mogućnost postoji.

U feldšersko-primaljskim stanicama, ambulantama, okružnim bolnicama i poliklinikama treba prikupiti i analizirati pritužbe i anamnezu, tri puta provesti mikroskopiju razmaza sputuma s Ziehl-Neelsen bojenjem radi otkrivanja acidorezistentnih mikobakterija, provesti opće pretrage krvi i urina, a za djecu i adolescente provesti Mantoux tuberkulinski test.

Na razini općinske bolnice, ove studije treba nadopuniti rendgenskim (fluorografskim) pregledom pacijenta i potrebnim konzultacijama sa specijalistima za ekstrapulmonalnu patologiju, ako je indicirano (neurolog, urolog, ortopedski kirurg, ginekolog, oftalmolog itd.).

U regionalnim, teritorijalnim, republičkim i saveznim ustanovama pregled se može nadopuniti visokotehnološkim metodama radiodijagnostike (računalna tomografija, magnetska rezonancija, pozitronska emisijska tomografija), endoskopskim pregledima, imunološkim i posebnim metodama pregleda koje provode specijalisti ekstrapulmonalne patologije, citološkim i histološkim pregledom biopsijskih uzoraka. U velikim bolnicama i klinikama terapijskog, pulmološkog i kirurškog profila mogu se, prema indikacijama, koristiti i molekularno-genetske metode otkrivanja mikobakterija tuberkuloze, visokotehnološke invazivne metode kirurške dijagnostike.

Ako su rezultati pregleda u zdravstvenim ustanovama bilo kojeg profila pozitivni ili upitni, pacijent se upućuje u antituberkulotičku ustanovu radi potvrde ili isključenja dijagnoze tuberkuloze i registracije pacijenta.

Za procjenu razine organizacije pravovremenog otkrivanja pacijenata s tuberkulozom koriste se sljedeći pokazatelji i kriteriji:

• pokrivenost stanovništva probirnim pregledima (trebalo bi biti 60-70% stanovništva koje živi na određenom teritoriju);
• udio pacijenata s aktivnom tuberkulozom identificiranih tijekom probirnih pregleda među svima onima koji su prvi put registrirani (70-75%);
• udio pacijenata aktivno identificiranih mikroskopijom razmaza sputuma među svim novootkrivenim pacijentima s respiratornom tuberkulozom - nepravovremeno otkrivanje (ne više od 10%);
• udio pacijenata s fibro-kavernoznom tuberkulozom među novodijagnosticiranim pacijentima (ne više od 1-1,5%);
• udio pacijenata koji su umrli od tuberkuloze u prvoj godini promatranja, među svim onima koji su umrli od tuberkuloze;
• udio pacijenata s posthumnom dijagnozom među svim umrlima od tuberkuloze (5%) i među svima prvi put registriranima (1%).

Aktivno otkrivanje pacijenata s tuberkulozom

U Rusiji se aktivno otkrivanje tuberkuloze obično shvaća kao otkrivanje pacijenata tijekom pregleda koji se provode bez obzira na prisutnost ili odsutnost znakova tuberkuloze. Aktivno otkrivanje tuberkuloze provodi se tijekom masovnih probirnih pregleda (tradicionalno nazvanih "preventivnim"), tijekom pregleda rizičnih skupina ili tijekom pregleda osoba koje su potražile liječničku pomoć zbog bilo koje bolesti i imaju tegobe koje nisu povezane s tuberkuloznim procesom.

Voditelji medicinskih ustanova odgovorni su za rad na pravovremenom aktivnom otkrivanju pacijenata s tuberkulozom. Kontrolu nad otkrivanjem pacijenata s tuberkulozom provode čelnici općinskih zdravstvenih tijela i Rospotrebnadzor. Organizacijsku i metodološku pomoć pružaju zaposlenici antituberkuloznih ustanova.

Dugi niz godina osnova za aktivno otkrivanje respiratorne tuberkuloze kod odraslih u Rusiji bila je fluorografska metoda pregleda, provedena na cijeloj populaciji svake 1-2 godine. Masovni fluorografski pregledi obuhvatili su većinu populacije i omogućili su identifikaciju pacijenata s respiratornom tuberkulozom u relativno ranim stadijima bolesti, uglavnom s ograničenim procesima, blago izraženim kliničkim manifestacijama bolesti ili s njihovom potpunom odsutnošću.

Sustav aktivnog otkrivanja oboljelih od tuberkuloze trenutno prolazi kroz razdoblje modernizacije i prijelaza na nove organizacijske tehnologije i metode istraživanja.

U suvremenim uvjetima, prioritet se prepoznaje kao aktivno otkrivanje tuberkuloze među onim skupinama stanovništva gdje se tuberkuloza najčešće otkriva - u tzv. skupinama visokog rizika za tuberkulozu. U tom slučaju mogu se koristiti sve dostupne metode za otkrivanje tuberkuloze.

Za aktivnu identifikaciju pacijenata s tuberkulozom koriste se tri istraživačke metode:

• zračenje (uglavnom fluorografska metoda, po mogućnosti korištenjem digitalne rendgenske opreme). Ova se metoda koristi za otkrivanje tuberkuloze kod odraslih i adolescenata;
• mikrobiološki pregled sputuma i urina kod osoba sa simptomima respiratornih i bubrežnih bolesti. Koristi se za pregled odraslih, adolescenata i, rjeđe, djece;
• tuberkulinska dijagnostika. Koristi se kao metoda probira za pregled djece i, donekle, adolescenata.

Glavna metoda otkrivanja tuberkuloze je fluorografski pregled. Tijekom probirnih fluorografskih pregleda, plućni oblici tuberkuloze otkrivaju se u ranim fazama, kada su simptomi bolesti (subjektivni i objektivni) odsutni ili slabo izraženi. Mikrobiološka metoda pregleda sputuma vrlo je važna dodatna metoda otkrivanja pacijenata sa zaraznim oblicima tuberkuloze.

Sljedeće skupine stanovništva podliježu pregledu dva puta godišnje:

• vojno osoblje koje služi vojni rok po regrutaciji;
• zaposlenici rodilišta (odjela);
• osobe u bliskom kućnom ili profesionalnom kontaktu s izvorima tuberkulozne infekcije;
• osobe koje su zbog ozdravljenja izbrisane iz ambulantnog registra u specijaliziranim ustanovama za liječenje i prevenciju tuberkuloze - tijekom prve 3 godine nakon brisanja iz registra;
• osobe koje su preboljele tuberkulozu i imaju rezidualne promjene na plućima - tijekom prve 3 godine od trenutka otkrivanja bolesti;
• HIV-om zaraženi;
• pacijenti registrirani u ustanovama za liječenje ovisnosti i psihijatrijskim ustanovama;
• osobe puštene iz pritvorskih jedinica i popravnih ustanova - tijekom prve 2 godine nakon puštanja na slobodu;
• optuženici koji se nalaze u pritvorskim jedinicama i osuđenici koji se nalaze u popravnim ustanovama.

Sljedeće skupine stanovništva podliježu pregledu jednom godišnje:

• pacijenti s kroničnim nespecifičnim bolestima dišnog sustava, gastrointestinalnog trakta, genitourinarnog sustava;
• pacijenti s dijabetesom:
• osobe koje primaju kortikosteroidnu, radioterapiju i citostatsku terapiju;
• osobe koje pripadaju društvenim skupinama s visokim rizikom od razvoja tuberkuloze:
  • beskućnik;
  • migranti, izbjeglice, prisilni migranti;
  • stanovnici stacionarnih ustanova socijalne skrbi i ustanova socijalne pomoći za osobe bez stalnog prebivališta i zanimanja;
• osobe koje rade:
  • u ustanovama socijalne skrbi za djecu i adolescente;
  • u medicinsko-preventivnim, lječilišnim, obrazovnim, zdravstvenim i sportskim ustanovama za djecu i adolescente.

Izvanrednim liječničkim pregledima za otkrivanje tuberkuloze podliježu:

• osobe koje žive zajedno s trudnicama i novorođenčadi;
• građani pozvani na vojnu službu ili stupajući u vojnu službu po ugovoru;
• osobe kojima je prvi put dijagnosticirana HIV infekcija.

Prilikom analize pokrivenosti stanovništva pregledima i udjela novodijagnosticiranih pacijenata s aktivnom tuberkulozom, potrebno je usporediti te pokazatelje s razinom incidencije tuberkuloze u populaciji.

Smanjenje obuhvata stanovništva probirnim pregledima i pad kvalitete tih pregleda stvorili su iluziju blagostanja, što nije omogućilo pravovremeni razvoj odgovarajućih mjera za poboljšanje otkrivanja oboljelih od tuberkuloze.

U 2005. godini tijekom probirnih pregleda identificirano je 51 594 pacijenata s aktivnom tuberkulozom.

Dakle, bez upotrebe fluorografske metode, oko polovica novodijagnosticiranih pacijenata s tuberkulozom (49,5%) ostala bi nepoznata, a liječenje i preventivne mjere za njih i one oko njih ne bi bile provedene. Analiza rezultata bakterioloških istraživačkih metoda za aktivno otkrivanje pacijenata s tuberkulozom ukazuje na njihovu nedovoljnu upotrebu i potrebu poboljšanja rada u ovom području.

Učinkovitost fluorografskih pregleda ovisi o:

• potpuna registracija osoba koje podliježu pregledu i planiranje njihovog pregleda;
• organizacija pregleda u fluorografskim sobama;
• organiziranje pregleda osoba s utvrđenim promjenama.

Planiranje, organizaciju i izvještavanje o pregledima osiguravaju voditelji medicinskih i preventivnih ustanova na temelju podataka individualne registracije stanovništva prema teritorijalnom ili teritorijalno-proizvodnom načelu. Pregledi se provode u fluorografskim sobama poliklinika, bolnica, antituberkuloznih ambulanti u mjestu prebivališta, na mjestu rada, prilikom traženja medicinske pomoći. Vrlo je važno uzeti u obzir sve podatke na teritorijalnoj razini za statističku i medicinsku obradu, što je moguće uz prisutnost jedinstvenog informacijskog sustava. Sustav bi trebao biti dostupan medicinskim ustanovama za ponovljene preglede pacijenata. Uvođenje takvog sustava omogućit će:

• smanjiti izloženost pacijenata zračenju;
• eliminirati dupliciranje ispita;
• iskoristiti mogućnost retrospektivnog proučavanja radioloških pregleda prethodnih godina, smanjiti vrijeme dijagnoze i, kao rezultat toga, započeti adekvatnu terapiju u ranijoj fazi;
• identificirati tuberkulozni proces u ranim fazama razvoja, što će povećati učinkovitost liječenja i dovesti do smanjenja smrtnosti;
• stvoriti bazu podataka za znanstvenu analizu trendova u razvoju procesa tuberkuloze i razmjenu informacija.

Osim tuberkuloze, probirnim fluorografskim pregledima otkrivaju se posttuberkulozne promjene, rak pluća, metastatske lezije pluća, benigni tumori, sarkoidoza, pneumokonioza, plućni emfizem, pneumofibroza, pleuralni slojevi, adhezije, kalcifikacije, patologija medijastinuma, patologija srca, skolioza kralježnice, razvojne varijante i patološke promjene na rebrima itd.

Brzi razvoj digitalnih tehnologija u rendgenskoj dijagnostici u posljednjih 10 godina omogućio je višestruko smanjenje doze zračenja pacijenta i korištenje svih prednosti računalne obrade slike. Aktivno uvođenje digitalne rendgenske opreme u praktičnu zdravstvenu skrb dramatično je promijenilo stav prema statusu fluorografskih pregleda i povećalo dijagnostičke mogućnosti metode za otkrivanje tuberkuloze i drugih plućnih bolesti. Zadovoljstvo je primijetiti da domaća industrija već može opskrbiti zemlju kvalitetnim digitalnim fluorografima. Istovremeno, njihova cijena je 4-5 puta niža od cijene stranih analoga.

Novom fazom u poboljšanju digitalnih tehnologija u rendgenskoj dijagnostici smatra se stvaranje digitalnih uređaja s niskim dozama zračenja sljedeće generacije s visokom rezolucijom (od 2,3 para linija na 1 mm i više), koji omogućuju ne samo otkrivanje promjena u plućima, već i dijagnosticiranje tuberkuloze u ranim fazama.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Otkrivanje tuberkuloze kod djece i adolescenata

Karakteristična značajka tuberkuloze u djece je zahvaćenost cijelog limfnog sustava u patološki proces, uglavnom intratorakalnih limfnih čvorova, te spora involucija specifičnih promjena u njima. Lokalizacija patogena u limfnom sustavu jedan je od razloga koji ograničavaju mogućnost bakteriološke potvrde dijagnoze (najmanje 90% djece i 50% adolescenata s novodijagnosticiranom tuberkulozom pluća i intratorakalnih limfnih čvorova nisu izlučivači bakterija). U tim slučajevima dijagnoza tuberkuloze temelji se na kombinaciji anamnestičkih podataka, rezultata tuberkulinske dijagnostike, kliničkih i radioloških podataka te rezultata laboratorijskih pretraga.

Izbor metodologije istraživanja određen je biološkim dobnim karakteristikama dječjeg i adolescentnog kontingenta i, kao posljedica toga, karakteristikama tijeka tuberkulozne infekcije kod djeteta. Zadaci liječnika opće medicinske i preventivne mreže na lokaciji, u dječjim ustanovama (vrtić, škola), liječnika opće prakse, obiteljskih liječnika uključuju masovnu tuberkulinsku dijagnostiku, antituberkulozno cijepljenje novorođenčadi koja nisu cijepljena u rodilištu, BCG revakcinaciju.

[ 11 ], [ 12 ]

Otkrivanje tuberkuloze prilikom traženja medicinske pomoći

Prilikom traženja liječničke pomoći, tuberkuloza se otkriva kod 40-60% starije djece i adolescenata, te kod velike većine djece u prvoj godini života. U pravilu se otkrivaju najčešći i najteži oblici. Gotovo sva mala djeca s tuberkulozom prvo se primaju na opće somatske odjele s dijagnozama poput upale pluća, akutne respiratorne virusne infekcije i meningitisa. Ako tijekom liječenja nema pozitivne dinamike, sumnja se na tuberkulozu, nakon čega se djeca hospitaliziraju u specijaliziranim dječjim odjelima za tuberkulozu.

Adolescenti (učenici u srednjim specijaliziranim obrazovnim ustanovama, zaposleni, neorganizirani) trebaju se pregledati rendgenskom (fluorografskom) metodom u sljedećim slučajevima:

• pri svakom posjetu liječniku, ako fluorografija nije provedena u tekućoj godini;
• prilikom posjeta liječniku sa simptomima koji dopuštaju sumnju na tuberkulozu (dugotrajne plućne bolesti (više od 14 dana), eksudativni pleuritis, subakutni i kronični limfadenitis, nodozni eritem, kronične bolesti očiju, mokraćnog sustava itd.);
• prije propisivanja fizioterapije;
• prije propisivanja kortikosteroidne terapije;
• Često i dugotrajno bolesni adolescenti pregledavaju se tijekom razdoblja pogoršanja, bez obzira na vrijeme prethodne fluorografije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Otkrivanje tuberkuloze tijekom preventivnih pregleda

Masovna tuberkulinska dijagnostika provodi se Mantouxovom reakcijom s 2 tuberkulinske jedinice (TU) za djecu i adolescente cijepljene protiv tuberkuloze. Test se radi jednom godišnje počevši od navršene prve godine života. Za djecu i adolescente koji nisu cijepljeni protiv tuberkuloze, test se radi jednom svakih 6 mjeseci počevši od navršene 6 mjeseci života do cijepljenja.

Fluorografija se provodi kod tinejdžera na njihovom radnom mjestu ili mjestu studija. Za one koji rade u malim poduzećima i neorganiziranima - u poliklinikama i PTD-ima.

Fluorografija se provodi kod tinejdžera u dobi od 15 do 17 godina godišnje, a potom, prema shemi pregleda odrasle populacije, najmanje jednom svake 2 godine. Fluorografija se provodi kod tinejdžera koji su stigli u obrazovne ustanove iz drugih regija Rusije i zemalja ZND-a ako nije bila osigurana ili je prošlo više od 6 mjeseci od njezina izvođenja.

Prije rođenja djeteta, u prvih 6 mjeseci trudnoće, fluorografija se provodi svim osobama koje će živjeti s djetetom u istom stanu.

Bakteriološke studije za dijagnozu tuberkuloze provode se ako dijete ima:

• kronične respiratorne bolesti (pregledava se sputum);
• kronične bolesti mokraćnog sustava (pregledava se urin);
• meningitis (cerebrospinalna tekućina se pregledava na Mycobacterium tuberculosis i fibrinski film).

Otkrivanje tijekom pregleda kontaktom. Kada se otkrije bilo koji slučaj aktivne tuberkuloze (bolesna osoba, bolesna životinja), djecu i adolescente koji su bili u kontaktu s njima potrebno je uputiti na konzultacije ftizijatru i promatrati u antituberkulotičkoj ambulanti u Državnoj ustanovi IV. Mogući kontakti:

• kućanstvo (obiteljsko, srodno);
• život u jednom stanu;
• živeći na istom odmorištu;
• boravak na području ustanove za tuberkulozu;
• koji žive u obiteljima stočara koji drže domaće životinje bolesne od tuberkuloze ili koji rade na farmama s visokim rizikom od tuberkuloze.

Pedijatar u općoj ambulantnoj mreži liječenja mora biti sposoban identificirati djecu koja su u riziku od razvoja tuberkuloze, provoditi potrebne dijagnostičke i terapijsko-profilaktičke mjere za djecu u tim skupinama te pravilno i sustavno primjenjivati metode za otkrivanje tuberkulozne infekcije i sprječavanje razvoja bolesti u djetinjstvu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Otkrivanje tuberkuloze u ustanovama opće medicine

U ustanovama opće medicinske mreže provodi se primarna diferencijalna dijagnostika tuberkuloze s bolestima netuberkulozne etiologije. Za to:

• prikupiti podatke o osjetljivosti na tuberkulin za prethodne godine i podatke o imunizaciji BCG cjepivom;
• provesti individualnu tuberkulinsku dijagnostiku.
• djecu i adolescente konzultira ftizijatar;
• Na preporuku ftizijatra provodi se klinička tuberkulinska dijagnostika, rendgenski pregled itd.

Otkrivanje tuberkuloze u tuberkulotičkim dispanzerima

Jedan od zadataka PTD-a je organizacija primarnog kliničkog pregleda djece i adolescenata iz rizičnih skupina za razvoj tuberkuloze (GDU 0, IV i VI). Obvezni dijagnostički minimum pregleda koji se provode u uvjetima PTD-a uključuje:

• upoznavanje s anamnezom i fizikalnim pregledom djece i adolescenata s rizikom za razvoj bolesti;
• individualna tuberkulinska dijagnostika;
• laboratorijska dijagnostika (pretrage krvi i urina);
• bakteriološka dijagnostika: fluorescentna mikroskopija i kultura urina, sputuma ili brisa grla na Mycobacterium tuberculosis (tri puta);
• Rendgenski i/ili tomografski pregled.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulantno promatranje

Jedno od najvažnijih područja djelovanja antituberkuloznih ustanova je dispanzersko promatranje pacijenata. Oblici i metode dispanzerskog rada mijenjali su se tijekom mnogih godina postojanja antituberkuloznih ustanova. Princip dugoročnog (2-4 godine) praćenja stabilnosti izlječenja nakon završetka kompleksne terapije bio je osnova svih postojećih dispanzerskih skupina (1938., 1948., 1962., 1973., 1988., 1995.).

Zbog smanjenja učinkovitosti liječenja tuberkuloze, povećanja broja bakterijskih izlučivača (za 3 puta u posljednjih 15 godina), modificirana su načela dispanzerskog praćenja kontingenata antituberkuloznih ustanova. Regulatorna i pravna osnova za novi sustav dispanzerskog praćenja i registracije kontingenata antituberkuloznih ustanova bili su Savezni zakon "O sprječavanju širenja tuberkuloze u Ruskoj Federaciji", Rezolucija Vlade Ruske Federacije o provedbi ovog zakona br. 892 od 25. prosinca 2001. i naredba Ministarstva zdravstva Rusije br. 109 od 2. ožujka 2003. Na temelju njih revidirana su načela dispanzerskog praćenja kontingenata antituberkuloznih ustanova, broj registriranih kontingenata smanjen je za gotovo milijun, a pozornost ftiziologa usmjerena je na pacijente kojima je potrebno liječenje. Sljedeća načela čine osnovu novog grupiranja dispanzera:

• valjanost određivanja aktivnosti tuberkulozne faze i provođenja diferencijalne dijagnostike;
• valjanost i pravovremenost odluke o kliničkom izlječenju tuberkuloze;
• potvrda trajnosti izlječenja pri promatranju pacijenata u kontrolnim skupinama;
• provođenje antirecidivnih tretmana prema indikacijama.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Grupe za ambulantno promatranje i registraciju odraslih

Postoji nekoliko skupina dispanzerskog promatranja (GDN) i registracije (GDU) odraslih kontingenata antituberkuloznih ustanova.

Skupina za promatranje u ambulanti 0 (GDN 0)

Ova skupina uključuje osobe kojima je potrebna dijagnostika aktivnosti tuberkuloze (GDN 0A) i diferencijalna dijagnostika (GDN OB). Bolest se dijagnosticira i kod pacijenata koji su se prvi put javili u antituberkulotičku ustanovu i kod onih koji su prethodno registrirani. Trajanje dijagnostičkog razdoblja i razdoblja promatranja u GDN 0 treba biti 2-3 tjedna, a ne dulje od 3 mjeseca u slučaju testne terapije.

Nakon završetka dijagnostičkog razdoblja, ako se utvrdi aktivni oblik tuberkuloze, pacijent se prebacuje u GDN I. Ako se otkrije netuberkulozna bolest ili neaktivna tuberkuloza, pacijent se briše iz registra i upućuje u polikliniku s odgovarajućim preporukama. Osobe registrirane u GDN III, IV, koje imaju potrebu za utvrđivanjem aktivnosti postojećih promjena, ne prebacuju se u GDN 0. Ova pitanja se rješavaju tijekom pregleda i promatranja takvih pacijenata u istoj registracijskoj skupini.

Skupina za ambulantno promatranje I (GDN I)

U GDN I, pacijenti s aktivnim oblicima tuberkuloze uključeni su: u podskupinu IA - s novodijagnosticiranom bolešću, u IB - s relapsom tuberkuloze. Obje podskupine dalje se dijele na 2 ovisno o prisutnosti bakterijskog izlučivanja kod pacijenta: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) i IB (MBT-). Osim toga, u ovoj skupini se razlikuje podskupina IB za pacijente koji su spontano prekinuli liječenje ili nisu pravovremeno pregledani na kraju tijeka liječenja (tj. ishod liječenja ostao je nepoznat). Skupina za evidentiranje pacijenata s tuberkulozom dišnih organa označena je kao IA TOD, skupina za evidentiranje pacijenata s tuberkulozom s ekstrapulmonalnim i lokalizacijama - IA TVL.

O pitanju registracije novodijagnosticiranih pacijenata s tuberkulozom i brisanja iz registra odlučuje Središnji VKK ili Kliničko stručno povjerenstvo na temelju prezentacije ftizijatra ili nadležnog specijalista antituberkulotske ustanove (odjel za tuberkulozu). Trajanje promatranja u GDN I određuje se vremenom nestanka znakova aktivne tuberkuloze dišnih organa, ali ne smije biti dulje od 24 mjeseca od datuma registracije. Nakon nestanka znakova aktivne tuberkuloze, liječenje se smatra potpunim i učinkovitim, a pacijent se, kao klinički izliječen, prebacuje u GDN III radi naknadnog praćenja stabilnosti izlječenja i opravdanosti njegovog premještaja u skupinu III.

Skupina za promatranje ambulante II (GDN II TOD, GDN II TVL)

U GDN II promatraju se pacijenti s aktivnim oblicima tuberkuloze s kroničnim tijekom bolesti, uglavnom s bakterijskim izlučivanjem i destruktivnim promjenama. Skupina uključuje 2 podskupine. U podskupini IIA promatraju se pacijenti kojima je potrebno intenzivno liječenje, uz pomoć kojeg je moguće postići kliničko izlječenje i prebaciti pacijenta u GDN III. Podskupina BP uključuje pacijente s uznapredovalim procesom, kojima je potrebno opće jačanje, simptomatsko liječenje i periodična (ako je indicirana) antituberkulotička terapija. Razdoblja promatranja u GDN II nisu ograničena.

Kronični tijek aktivnih oblika tuberkuloze je dugotrajan (više od 2 godine) valoviti (smanjenje, pogoršanje) tijek bolesti, u kojem klinički, radiološki i bakteriološki znakovi aktivnosti tuberkuloznog procesa perzistiraju. Kronični tijek aktivnih oblika tuberkuloze nastaje zbog kasnog otkrivanja bolesti, neadekvatnog i nesustavnog liječenja, osobitosti imunološkog stanja organizma ili prisutnosti istodobnih bolesti koje kompliciraju tijek tuberkuloze.

Prijelaz pacijenata koji su završili liječenje bez destruktivnih promjena i izlučivanja bakterija iz GDN I u GDN II nije dopušten. kako bi se potvrdila stabilnost izlječenja. To je temeljna razlika između GDN II novog sustava praćenja i prethodnog.

Dispanzerska registracijska grupa III (GDU III TOD. GDU III TVL)

U GDU III (kontrola) uzimaju se u obzir osobe izliječene od tuberkuloze, s većim i manjim rezidualnim promjenama ili bez njih. GDU III je skupina s visokim rizikom od razvoja recidiva tuberkuloze. U ovoj skupini prati se stabilnost kliničkog izlječenja i valjanost ove dijagnoze nakon završetka promatranja u GDU I i II.

Razdoblje promatranja ovisi o veličini rezidualnih promjena i otežavajućih čimbenika, uključujući popratne bolesti. Razdoblje promatranja za osobe s velikim rezidualnim promjenama u prisutnosti otežavajućih čimbenika iznosi 3 godine, s malim rezidualnim promjenama bez otežavajućih čimbenika - 2 godine, bez rezidualnih promjena - 1 godina.

Posljednjih godina uočen je porast reaktivacije tuberkuloze kod pacijenata s GDU III. Povećanje broja recidiva događa se, s jedne strane, zbog pogrešne procjene aktivnosti procesa (izlječenja) pri prelasku na GDU III, a s druge strane, zbog stvarne reaktivacije bolesti. U tom smislu, preporučljivo je produžiti razdoblje promatranja u GDU III na 5 godina.

IV. skupina za registraciju u ambulanti (DRG IV)

GDU IV uključuje osobe u kontaktu s oboljelima od tuberkuloze. Skupina je podijeljena u 2 podskupine. Podskupina IVA uključuje osobe u kućnom kontaktu (obitelj, rođaci, stan) s oboljelim od aktivne tuberkuloze s utvrđenim i neustanovljenim bakterijskim izlučivanjem. Razdoblje promatranja u ovoj skupini ograničeno je na godinu dana nakon završetka učinkovitog liječenja oboljelog od tuberkuloze, boravka u žarištu ili nakon smrti oboljelog od tuberkuloze. Ove osobe prolaze dva ciklusa kemoprofilakse u trajanju od 3 mjeseca tijekom prve godine nakon otkrivanja izvora infekcije. Sveobuhvatan pregled osoba u kontaktu s oboljelim od tuberkuloze provodi se 2 puta godišnje.

Podskupina IVB uključuje osobe koje imaju profesionalni i industrijski kontakt s ljudima i životinjama oboljelima od tuberkuloze, kao i sve osobe koje na svom radnom mjestu imaju kontakt s izlučivačima bakterija. Trajanje boravka u IVB GDU određeno je razdobljem rada u uvjetima profesionalnih opasnosti i industrijskog kontakta plus 1 godina nakon njegovog prestanka. Sveobuhvatni kontrolni pregled provodi se najmanje jednom godišnje. Osobama uključenim u ovu GDU preporučuju se opće zdravstvene mjere (po mogućnosti u sanatoriju ili domu za odmor). Kemoprofilaksa tuberkuloze provodi se prema indikacijama.

Grupe za dispanzersko promatranje i registraciju djece

Ova je grupacija ujednačena za malu djecu, stariju djecu i tinejdžere. Kontingenti djece i tinejdžera koji podliježu registraciji u dispanzeru podijeljeni su u 5 glavnih skupina.

Nulta grupa (0)

Nulta skupina prati djecu i adolescente upućene radi razjašnjenja prirode pozitivne osjetljivosti na tuberkulin i/ili provođenja diferencijalno-dijagnostičkih mjera kako bi se potvrdila ili isključila tuberkuloza bilo koje lokalizacije.

Prva skupina (I)

Skupina I uključuje pacijente s aktivnim oblicima tuberkuloze bilo koje lokalizacije. Skupina je podijeljena u 2 podskupine:

• podskupina IA. Uključuje pacijente s raširenom i kompliciranom tuberkulozom;
• podgrupa IB, uključujući pacijente s blagim i nekompliciranim oblicima tuberkuloze.

Druga skupina (II)

Skupina II uključuje pacijente s aktivnim oblicima tuberkuloze bilo koje lokalizacije i kroničnim tijekom bolesti. Pacijenti se u ovoj skupini mogu promatrati s nastavkom liječenja (uključujući individualno) i dulje od 24 mjeseca.

Treća skupina (III)

Skupina III uključuje djecu i adolescente s rizikom od recidiva tuberkuloze bilo koje lokalizacije. Uključuje 2 podskupine:

• podskupina IIIA. Uključuje novodijagnosticirane pacijente s rezidualnim posttuberkuloznim promjenama;
• podgrupa IIIB, koja uključuje osobe premještene iz skupina I i II, kao i podgrupa IIIA.

Četvrta skupina (IV)

Četvrta skupina uključuje djecu i adolescente koji su u kontaktu s izvorima tuberkulozne infekcije. Skupina je podijeljena u 2 podskupine:

• podskupina IVA. To uključuje osobe koje su u obiteljskom, rođačkom i stambenom kontaktu s nosiocima bakterija, kao i u kontaktu s nosiocima bakterija u dječjim i adolescentnim ustanovama; djecu i adolescente koji žive na području ustanova za tuberkulozu:
• Podskupina IVB. Uključuje osobe koje su bile u kontaktu s pacijentima s aktivnom tuberkulozom bez bakterijskog izlučivanja; one koje žive u obiteljima stočara koji rade na farmama s visokim rizikom od tuberkuloze, kao i u obiteljima koje drže domaće životinje s tuberkulozom.

Peta skupina (V)

Peta skupina uključuje djecu i adolescente s komplikacijama nakon cijepljenja protiv tuberkuloze. Razlikuju se tri podskupine:

• podskupina VA, koja uključuje pacijente s generaliziranim i raširenim lezijama;
• podskupina VB, koja uključuje pacijente s lokalnim i ograničenim lezijama;
• podskupina VB. Uključuje osobe s neaktivnim lokalnim komplikacijama, i novootkrivene i one prebačene iz podskupina VA i VB.

Šesta skupina (VI)

Šesta skupina uključuje osobe s povećanim rizikom od razvoja lokalne tuberkuloze. Uključuje 3 podskupine:

• podskupina VIA, koja uključuje adolescente i adolescente u ranom razdoblju primarne tuberkulozne infekcije (preokret tuberkulinskih reakcija):
• podskupina VIB. Uključuje prethodno zaraženu djecu i adolescente s hiperergičnom reakcijom na tuberkulin;
• podskupina VIB, koja uključuje djecu i adolescente s povećanom osjetljivošću na tuberkulin.

Definicije korištene u dispanzerskom promatranju i bilježenju aktivnosti tuberkuloze

Tuberkuloza sumnjive aktivnosti. Ovaj termin se odnosi na tuberkulozne promjene u plućima i drugim organima, čija aktivnost nije jasna.

Aktivna tuberkuloza. Aktivna tuberkuloza je specifičan upalni proces uzrokovan mikobakterijama tuberkuloze, a određen je kliničkim, laboratorijskim i radijacijskim (radiološkim) znakovima. Bolesnicima s aktivnom tuberkulozom potrebno je liječenje, dijagnostika, protuepidemijske, rehabilitacijske i socijalne mjere.

O pitanju registracije novodijagnosticiranih pacijenata s tuberkulozom i brisanja iz registra odlučuje Središnji VKK (KEK) na temelju podneska ftizijatra ili nadležnog specijalista antituberkulotske ustanove (odjel za tuberkulozu). Antituberkulozna ustanova pismeno, uz ispunjenu obavijest, obavještava pacijenta o stavljanju pod dispanzersko promatranje i o prestanku promatranja. Datumi obavijesti bilježe se u poseban dnevnik.

Kliničko izlječenje je nestanak svih znakova aktivne tuberkuloze kao rezultat glavnog tijeka kompleksnog liječenja. Kriteriji za učinkovitost liječenja pacijenata s tuberkulozom:

• nestanak kliničkih i laboratorijskih znakova tuberkulozne upale;
• uporni prestanak izlučivanja bakterija, potvrđen mikroskopskim i kulturološkim studijama;
• regresija rezidualnih radioloških manifestacija tuberkuloze na pozadini adekvatne terapije tijekom protekla 2 mjeseca.

Polirezistencija patogena je otpornost Mycobacterium tuberculosis na bilo koja dva ili više antituberkuloznih lijekova, osim istovremene rezistencije na izoniazid i rifampicin.

Višestruka rezistencija patogena na lijekove je otpornost Mycobacterium tuberculosis na djelovanje i izoniazida i rifampicina, bez obzira na prisutnost ili odsutnost rezistencije na bilo koje druge antituberkulotske lijekove.

Monorezistencija patogena je otpornost Mycobacterium tuberculosis na jedan (bilo koji) antituberkulotski lijek.

Epidemijski žarište (žarište zarazne bolesti) je mjesto izvora zaraze i okolnog teritorija, unutar kojeg je moguće širenje zaraznog uzročnika. Osobama u kontaktu s izvorom zaraze smatraju se one koje su u kontaktu s izlučivačem bakterija. Epidemijskim žarištem se smatra stvarno mjesto prebivališta pacijenta. Antituberkulozne ustanove (odjeli, uredi) također se smatraju žarištem tuberkulozne infekcije. Na temelju toga, zaposlenici antituberkuloznih ustanova klasificiraju se kao osobe u kontaktu s izlučivačima bakterija i evidentiraju se pod GDU IVB.

Bakterioznim izlučivačima smatramo pacijente s aktivnim oblikom tuberkuloze kod kojih se Mycobacterium tuberculosis nalazi u biološkim tekućinama i/ili patološkom materijalu koji se izlučuje u vanjsko okruženje. Pacijenti s izvanplućnim oblicima tuberkuloze klasificiraju se kao bakterijski izlučivači ako se Mycobacterium tuberculosis nalazi u njihovom fistulnom iscjetku, urinu, menstrualnoj krvi ili iscjetku iz drugih organa. Takvi se pacijenti smatraju bakteriološki opasnima za druge. Pacijenti kod kojih se tijekom punkcije, biopsije ili kulture kirurškog materijala utvrdi rast Mycobacterium tuberculosis ne smatraju se bakterijskim izlučivačima.

Pacijenti se registriraju kao izlučivači bakterija u sljedećim slučajevima:

• ako postoje klinički i radiološki podaci koji ukazuju na aktivnost tuberkuloznog procesa. U ovom slučaju, pacijent se registrira čak i ako se Mycobacterium tuberculosis otkrije jednom:
• u slučaju dvostrukog otkrivanja mikobakterija tuberkuloze bilo kojom metodom mikrobiološkog pregleda u odsutnosti kliničkih i radioloških znakova aktivnog tuberkuloznog procesa. U ovom slučaju, izvor bakterijskog izlučivanja može biti endobronhitis, proboj kazeoznog limfnog čvora u lumen bronha ili propadanje male lezije koju je teško odrediti radiološkom metodom itd.

Jednokratno otkrivanje Mycobacterium tuberculosis kod pacijenata III. državnog dispanzera u odsutnosti kliničkih i radioloških simptoma koji potvrđuju reaktivaciju tuberkuloze zahtijeva korištenje dubinskih kliničkih, zračenja, laboratorijskih i instrumentalnih metoda pregleda u bolničkom okruženju kako bi se utvrdio izvor izlučivanja bakterija i prisutnost ili odsutnost recidiva tuberkuloze.

Svakom pacijentu s tuberkulozom treba prije početka liječenja temeljito pregledati sputum (bronhalni ispirak) i ostali patološki iscjedak najmanje 3 puta bakterioskopijom i kulturom. Kontrolne mikrobiološke i radiološke pretrage provode se unutar mjesec dana od početka liječenja i ponavljaju se jednom svaka 2-3 mjeseca do kraja promatranja u Državnoj stomatološkoj klinici I.

Prestanak izlučivanja bakterija (abacilacija) - nestanak mikobakterija tuberkuloze iz bioloških tekućina ispuštenih u vanjsko okruženje i patološki iscjedak iz pacijentovih organa, potvrđen s dva negativna uzastopna (bakterioskopska i kulturološka) istraživanja s razmacima od 2-3 mjeseca nakon prve negativne analize.

U slučaju destruktivne tuberkuloze u ispunjenim ili saniranim šupljinama (uključujući nakon torakoplastike i kavernotomije), pacijenti se uklanjaju iz epidemiološke dokumentacije 1 godinu nakon nestanka bakterijskog izlučivanja.

Pitanje registracije pacijenata kao izlučivača bakterija i njihovog uklanjanja iz ovog registra rješava Središnji VKK (KEK) na predložak liječnika uz slanje odgovarajuće obavijesti centru Rospotrebnadzor.

Rezidualne promjene nakon tuberkuloze - gusta kalcificirana žarišta i žarišta različitih veličina, fibrozno-ožiljne i cirotične promjene (uključujući i s rezidualnim saniranim šupljinama), pleuralni slojevi, postoperativne promjene na plućima, pleuri i drugim organima i tkivima, funkcionalna odstupanja utvrđena nakon što je utvrđeno kliničko izlječenje.

Manje rezidualne promjene - pojedinačne (do 3 cm), male (do 1 cm), guste i kalcificirane žarišta, ograničena fibroza (unutar 2 segmenta). Veće rezidualne promjene - sve ostale rezidualne promjene.

Destruktivna tuberkuloza je aktivni oblik tuberkuloznog procesa s prisutnošću propadanja tkiva, što se utvrđuje zračenjem. Glavnom metodom za identifikaciju destruktivnih promjena u organima i tkivima smatra se zračenje (rendgen: pregledne rendgenske snimke u direktnoj i lateralnoj projekciji, razne vrste tomografije itd.). Osim toga, kod tuberkuloze genitourinarnih organa, ultrazvučni pregled (UZV) je od velike važnosti. Zatvaranje (zacjeljivanje) karijesne šupljine je njezin nestanak, što se potvrđuje tomografskim i drugim metodama zračenja.

Progresija je pojava novih znakova aktivnog tuberkuloznog procesa nakon razdoblja poboljšanja ili povećanje postojećih znakova bolesti kada se opažaju u GDN I i II prije nego što se postavi dijagnoza kliničkog izlječenja. U slučaju pogoršanja i progresije tuberkuloze, pacijenti se promatraju u istim ambulantnim registracijskim skupinama u kojima su bili (GDN I, II). Pojava pogoršanja ili progresije ukazuje na neuspješno liječenje i zahtijeva njegovu korekciju.

Recidiv je pojava znakova aktivne tuberkuloze kod osoba koje su prethodno bolovale od ove bolesti i izliječene su od nje tijekom promatranja u GDU III ili su skinute s registra zbog oporavka. Ti se pacijenti ne smatraju novodijagnosticiranim pacijentima s tuberkulozom. Reaktivacija tuberkuloze koja se javlja kod osoba koje su se spontano oporavile i nisu prethodno bile registrirane u antituberkuloznim dispanzerima smatra se novim slučajem bolesti.

Glavni tijek liječenja pacijenata s tuberkulozom je kompleks mjera liječenja, uključujući intenzivne i potporne faze, a usmjeren je na postizanje kliničkog izlječenja aktivnog tuberkuloznog procesa. Glavna metoda liječenja je kombinirana terapija lijekovima s antituberkuloznim lijekovima: istodobna primjena nekoliko antituberkuloznih lijekova pacijentu prema odobrenim standardnim shemama i individualna korekcija. Ako postoje indikacije, treba koristiti kirurške metode liječenja.

Otežavajući čimbenici su čimbenici koji doprinose smanjenju otpornosti na tuberkulozu, pogoršanju procesa tuberkuloze i usporavanju oporavka. Otežavajući čimbenici uključuju:

• medicinski čimbenici: netuberkulozne bolesti, patološka stanja, loše navike;
• društveni čimbenici: stres, prihodi ispod egzistencijalne razine, loši stambeni uvjeti, povećano radno opterećenje;
• profesionalni čimbenici: stalni kontakt s izvorima tuberkulozne infekcije.

Otegotni čimbenici uzimaju se u obzir prilikom promatranja pacijenata u registracijskim skupinama, pri odabiru oblika organizacije liječenja i pri provođenju preventivnih mjera:

Formulacija dijagnoza. Prilikom registracije pacijenta s aktivnom tuberkulozom (GDN I), dijagnoza se formulira na sljedeći način: imenuje se bolest (tuberkuloza), navodi se klinički oblik, lokalizacija, faza i prisutnost bakterijskog izlučivanja. Na primjer:

• tuberkuloza, infiltrativna, gornjeg režnja desnog plućnog krila (S1, S2) u fazi propadanja i diseminacije, MBT+;
• tuberkulozni spondilitis torakalne kralježnice s uništavanjem kralježaka TVIII-IX, MBT-;
• tuberkuloza desnog bubrega, kavernozna, MBT+.

Prilikom premještaja pacijenta u GDN II (pacijenti s kroničnom tuberkulozom) navodi se klinički oblik tuberkuloze koji se uočava u trenutku premještaja. Na primjer, ako je prilikom registracije postojao infiltrativni oblik tuberkuloze, a uz nepovoljan tijek bolesti razvila se fibrozno-kavernozna tuberkuloza pluća (ili ostaje veliki tuberkulom sa ili bez propadanja), u medicinskom izvješću o premještaju treba navesti fibrozno-kavernozni oblik tuberkuloze pluća (ili tuberkulom).

Prilikom premještanja pacijenta u kontrolnu skupinu (GDU III), dijagnoza se formulira na sljedeći način: „kliničko izlječenje jednog ili drugog oblika tuberkuloze (navodi se najteža dijagnoza tijekom razdoblja bolesti) uz prisutnost (većih, manjih) rezidualnih posttuberkuloznih promjena u obliku (navedena je priroda i prevalencija promjena)“. Na primjer:

• kliničko izlječenje diseminirane plućne tuberkuloze s prisutnošću velikih rezidualnih posttuberkuloznih promjena u obliku brojnih gustih malih žarišta i raširene fibroze u gornjim režnjevima pluća;
• kliničko izlječenje plućnog tuberkuloma uz prisutnost velikih rezidualnih promjena u obliku stanja nakon ekonomične resekcije gornjeg režnja (S1, S2) desnog plućnog krila.

Za pacijente s ekstrapulmonalnim oblicima tuberkuloze dijagnoze se formuliraju prema istom principu. Na primjer:

• kliničko izlječenje tuberkuloznog koksitisa s desne strane s djelomičnim oštećenjem funkcije zgloba;
• Kliničko izlječenje kavernozne tuberkuloze desnog bubrega.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]