Otvorene ozljede i traume skrotuma i testisa

Otvorene ozljede i traume skrotuma i testisa najčešće su kod pacijenata u dobi od 15 do 40 godina, ali oko 5% pacijenata je mlađe od 10 godina. Zatvorene (tupe) ozljede čine 80% ozljeda vanjskog spolovila, otvorene (penetrirajuće) ozljede - 20%. Pojmovi "tupe ozljede" i "penetrirajuće ozljede" tipični su za američku i europsku stručnu literaturu. Tupe ozljede nastaju vanjskim tupim udarcima. Penetrirajuće rane su rane bilo koje dubine koje se nanose oštrim predmetom upravo u zoni udara i nije potrebno da rana prodre u bilo koju tjelesnu šupljinu.

Oštećenje vanjskog spolovila opaža se kod 2,2-10,3% žrtava primljenih u bolnicu s različitim vrstama ozljeda, najčešće kao posljedica udara, kompresije, istezanja itd. Toplinske, radijacijske, kemijske ozljede i električna trauma su rijetke.

Postoje dokazi da medicinsko osoblje koje liječi pacijente s ozljedama vanjskog spolovila ima veću vjerojatnost zaraze hepatitisom B i/ili C. Pokazalo se da su pacijenti s penetrirajućim ranama vanjskog spolovila u 38% slučajeva nositelji virusa hepatitisa B i/ili C.

Oštećenja vanjskog spolovila čine 30-50% svih oštećenja genitourinarnog sustava, od čega 50% otpada na oštećenja skrotuma i njegovih organa. Kod tupih ozljeda, bilateralno oštećenje organa skrotuma javlja se u 1,4-1,5% slučajeva, kod penetrirajućih ozljeda - u 29-31%. Tupe ozljede skrotuma popraćene su rupturom u 50% slučajeva. Kod zatvorenih ozljeda, bilateralno oštećenje organa skrotuma javlja se u 1,4-1,5% slučajeva, kod penetrirajućih ozljeda - u 29-31%.

ICD-10 kodovi

• S31.3 Otvorena rana skrotuma i testisa.
• S37.3. Ozljeda jajnika.

Uzroci ozljede skrotuma i testisa

Čimbenici rizika za oštećenje vanjskog spolovila, uključujući skrotum i testise:

• agresivni sportovi (hokej, ragbi, kontaktni sportovi);
• motosport;
• mentalne bolesti, transseksualnost i

Među njima su najčešće ozljede uzrokovane minama i eksplozivima (43%). Rane od metaka i šrapnela, koje su činile glavninu prethodnih ratova 20. stoljeća, sada se susreću u 36,6 odnosno 20,4% slučajeva.

Izolirane otvorene ozljede skrotuma i njegovih organa prilično su rijetke u ratno vrijeme i otkrivaju se u 4,1% slučajeva. Anatomski položaj skrotuma predodređuje njegove najčešće kombinirane ozljede s donjim ekstremitetima, malom zdjelicom i trbuhom. Kod minsko-eksplozivnih rana, veliko područje oštećenja dovodi do kombiniranih ozljeda organa i dijelova tijela udaljenijih od skrotuma.

Oštećenja ove vrste često su kombinirana s oštećenjima drugih organa. Kod rana od vatrenog oružja, veličina oštećenja ovisi o kalibru korištenog oružja i brzini metka. Što su ovi parametri veći, to se više energije prenosi na tkiva i ozljeda je izraženija.

Prema statistikama iz nedavnih ratova, ozljede vanjskog spolovila čine 1,5% svih ozljeda.

Oštećenja nastala ugrizima životinja sklona su ozbiljnim infekcijama. U takvim opažanjima najčešći infektivni čimbenici su Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Lijek izbora su polusintetski penicilini, uključujući i zaštićene, zatim cefalosporini ili makrolidi (eritromicin). Uvijek se treba bojati infekcije bjesnoćom, stoga je u slučaju takvih sumnji indicirano cijepljenje (imunoglobulin protiv bjesnoće prema standardnoj shemi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza otvorenih ozljeda i traume skrotuma i testisa

Prema mehanizmu nanošenja, prirodi predmeta koji ranjava i oštećenju tkiva, razlikuju se posjekotine, ubodne, razderane, nagnječene, zgnječene strijelne i druge rane skrotuma. Njihova glavna karakteristika je različit volumen uništenja tkiva u trenutku ozljede. Najteže rane skrotuma i njegovih organa su strijelne. Prema materijalima Velikog domovinskog rata, kombinirane rane skrotuma bile su mnogo češće od izoliranih i činile su do 62%.

U modernim ratovima kombinirane ozljede opažaju se s još većom učestalošću. Položaj skrotuma predodređuje njegove najčešće kombinirane ozljede s donjim ekstremitetima, ali veliko područje oštećenja kod minsko-eksplozivnih rana dovodi do kombiniranih ozljeda organa i dijelova tijela udaljenih od skrotuma. Mokraćna cijev, penis, mjehur, zdjelica i ekstremiteti mogu biti oštećeni istovremeno sa skrotumom. Prostrelne rane skrotuma gotovo su uvijek popraćene oštećenjem testisa, a kod 50% ranjenika on je zgnječen. Kod 20% ranjenika oba testisa su oštećena prostrijelnim ranama.

Prostrelne rane sjemenske vrpce obično su popraćene uništavanjem krvnih žila, što služi kao indikacija za orhiektomiju i podvezivanje krvnih žila.

Udio otvorenih ozljeda skrotuma i testisa u mirnodopsko vrijeme ne prelazi 1% svih ozljeda genitourinarnog sustava. U pravilu, otvorene ozljede skrotuma i testisa najčešće su ozljede nožem (ubod) ili metkom (vatrenim oružjem). Padovi na oštre predmete također mogu dovesti do oštećenja testisa, iako su mnogo rjeđi.

Simptomi otvorenih ozljeda i traume skrotuma i testisa

Posebnosti strukture kože skrotuma i njezine opskrbe krvlju dovode do izraženog odstupanja i uvrtanja rubova rane, krvarenja i stvaranja opsežnih krvarenja koja se šire na prednju trbušnu stijenku, penis, perineum i zdjelične stanične prostore. Krvarenje i hemoragije posebno su značajni kod rana korijena skrotuma s oštećenjem sjemenske vrpce. Krvarenje iz testikularne arterije obično dovodi do značajnog gubitka krvi i može ugroziti život ranjene osobe. Kod rana skrotuma često se javlja traumatski orhitis i epididimitis zbog kontuzije organa projektilom koji ranjava.

Prostrelne rane skrotuma rezultiraju padom jednog ili oba testisa u ranu. Rane samog testisa mogu biti popraćene šokom, gubitkom parenhima testisa, što naknadno dovodi do njegove atrofije. Rane skrotuma i njegovih organa imaju nepovoljan emocionalni i mentalni utjecaj na žrtvu, stoga, počevši od predbolničkog liječenja pa sve do specijalizirane medicinske skrbi, treba se pridržavati načela maksimalnog anatomskog očuvanja i funkcionalne obnove oštećenih organa.

Kod ozljeda testisa, šok se opaža u svim slučajevima. Stadij šoka određen je težinom kombiniranih ozljeda. Kod površinskih rana kože skrotuma, u 36% slučajeva ograničena je primjena aseptičnog zavoja, u ostalima je provedena primarna kirurška obrada rana.

U fazama pružanja medicinske pomoći, 30,8% ranjenika podvrgnuto je uklanjanju neživotnog tkiva oštećenih testisa uz šivanje njihove proteinske membrane. Orhiektomija je izvedena kod 20% ranjenika (obostrana kod 3,3% ozlijeđenih).

Klasifikacija ozljeda skrotuma i testisa

Klasifikacija ozljeda testisa i skrotuma Europskog urološkog udruženja (2007.) temelji se na klasifikaciji Odbora za klasifikaciju ozljeda organa Američkog udruženja za kirurgiju traume i omogućuje razlikovanje pacijenata s teškim ozljedama kojima je indicirano kirurško liječenje od pacijenata čija se ozljeda može liječiti konzervativno.

Stupnjevi ozljede skrotuma (protokol Europskog urološkog udruženja 2006.)

Skupina	Opis
Ja	Tresti
Drugi	Ruptura <25% promjera skrotuma
III.	Ruptura >25% promjera skrotuma
IV.	Avulzija (kidanje) kože skrotuma <50%
V	Avulzija (kidanje) kože skrotuma >50%

Težina ozljede testisa (protokol Europskog urološkog udruženja, 2006.)

Skupina	Opis
Ja	Potres mozga ili hematom
Drugi	Subklinička ruptura tunice albuginee
III.	Ruptura tunice albuginee s gubitkom parenhima <50%
IV.	Ruptura parenhima s gubitkom parenhima >50%
V	Potpuno uništenje testisa ili avulzija (otkidanje)

Prema vrsti, traumatske ozljede testisa i skrotuma dijele se na zatvorene ili tupe (nagnječenje, ruptura i davljenje), te otvorene ili penetrirajuće (lacerativno-nagnječene, ubodno-posjekotine, strijelne ozljede), kao i ozebline i termalne ozljede skrotuma i njegovih organa. Obje mogu biti izolirane i kombinirane, kao i pojedinačne i višestruke, jednostrane ili obostrane. Prema uvjetima nastanka, ozljede se dijele na mirnodopske i ratne.

Otvorene ozljede ili rane skrotuma i njegovih organa prevladavaju u ratno vrijeme. U svakodnevnim i industrijskim uvjetima mirnodopskog vremena, njihove slučajne ozljede događaju se prilično rijetko. Tijekom Velikog domovinskog rata, rane skrotuma i njegovih organa činile su 20-25% rana genitourinarnih organa. Povećani broj otvorenih ozljeda skrotuma u modernim lokalnim ratovima u usporedbi s podacima Velikog domovinskog rata, rata u Vijetnamu, objašnjava se prevalencijom minsko-eksplozivnih rana, njihov relativni broj značajno se povećao (90%). Otvorene ozljede skrotuma tijekom vojnih djelovanja na području Republike Afganistan i Čečenije dogodile su se u 29,4% ukupnog broja ranjenih s oštećenjem genitourinarnih organa. Izolirane ozljede skrotuma i njegovih organa prilično su rijetke (u 4,1% slučajeva).

Suvremeni podaci iz lokalnih ratova pokazuju da nema značajne razlike u strani ozljede skrotuma: ozljede su se dogodile s lijeve strane u 36,6% slučajeva, s desne strane - u 35,8%; 27,6% ozljeda bilo je bilateralno. Ozljede sjemenske vrpce uočene su kod 9,1% ranjenika, često su bile kombinirane s gnječenjem testisa. Bilateralno gnječenje testisa dogodilo se kod 3,3% ranjenika.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikacije otvorenih ozljeda i traume skrotuma i testisa

Jednake komplikacije rana skrotuma i njegovih organa su gnojna infekcija rana, nekrotični orhitis, gangrena skrotuma. Njihova prevencija sastoji se od pažljive hemostaze, drenaže rana i upotrebe antibakterijskih lijekova. Liječenje komplikacija prostrijelnih i drugih rana provodi se u fazi specijalizirane medicinske skrbi.

Dakle, prilikom pružanja medicinske skrbi za rane skrotuma i njegovih organa, u većini slučajeva opravdana je taktika najnježnijeg kirurškog liječenja otvorenih rana skrotuma i njegovih organa. Istodobno, potreban je izuzetan oprez kada je potrebna kateterizacija mjehura ranjenih pacijenata s jednim preživjelim testisom. Tako je kod 1,6% ranjenika uzrok epididimitisa jednog testisa bio trajni kateter instaliran dulje vrijeme (više od 3-5 dana). Nedovoljna drenaža rane skrotuma, čvrsto šivanje vlastite membrane testisa (bez Bergmannovih ili Winkelmannovih operacija), upotreba svilenih niti pri šivanju rana testisa mogu dovesti do gnojenja, epididimitisa, vodene bolesti u postoperativnom razdoblju, što zahtijeva ponovljene kirurške intervencije.

[ 10 ], [ 11 ]

Dijagnoza otvorenih ozljeda i traume skrotuma i testisa

[ 12 ], [ 13 ]

Klinička dijagnostika otvorenih ozljeda i traume skrotuma i testisa

Dijagnoza otvorenih ozljeda (rana od vatrenog oružja) skrotuma ne predstavlja nikakvu dijagnostičku poteškoću. U pravilu je dovoljan vanjski pregled. Ulazne rane gotovo se uvijek nalaze na koži skrotuma, ali njihova veličina ne određuje težinu oštećenja. Prisutnost dobro razvijene vaskularne mreže i labavog vezivnog tkiva u skrotumu uzrokuje, osim vanjskog krvarenja, i unutarnje krvarenje, a potonje dovodi do stvaranja hematoma značajne veličine. Hematomi u ranama skrotuma javljaju se u 66,6% ranjenika u suvremenim borbenim uvjetima. U 29,1% slučajeva testis pada u ranu skrotuma, uključujući i male rane zbog kontrakcije njegove kože.

Više pažnje potrebno je za pravovremeno prepoznavanje kombiniranih ozljeda obližnjih organa: uretre, mjehura itd. Opsežna hemoragijska infiltracija obično otežava ili onemogućuje palpaciju testisa smještenih u skrotumu. U takvim slučajevima, ozljeda organa skrotuma otkriva se tijekom primarne kirurške obrade rana.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentalna dijagnostika otvorenih ozljeda i trauma skrotuma i testisa

U slučaju rana od vatrenog oružja, posebno rana od šrapnela u skrotumu, indiciran je rendgenski pregled kako bi se utvrdila lokacija stranih tijela.

U slučaju penetrirajućih rana uvijek su indicirani ultrazvuk i analiza urina. Osim toga, treba napraviti CT trbušne šupljine sa ili bez cistografije.

Liječenje otvorenih ozljeda i traume skrotuma i testisa

Opći principi liječenja otvorenih ozljeda i traume skrotuma i testisa

Prva pomoć kod ozljeda skrotuma i njegovih organa sastoji se od nanošenja aseptičnog zavoja pod pritiskom, provođenja jednostavnih antišok mjera i korištenja antibakterijskih sredstava.

U fazi prve pomoći, ako je potrebno, zavoj se zamjenjuje i krvarenje se zaustavlja podvezivanjem krvnih žila. Daju se lijekovi protiv bolova, antibiotici i tetanusni toksoid.

Kvalificirana medicinska skrb sastoji se od brzog liječenja ranjenih osoba s kontinuiranim krvarenjem.

Kirurško liječenje otvorenih ozljeda i trauma skrotuma i testisa

Ovisno o težini ozljede i prisutnosti pridruženih ozljeda, operacije se izvode u lokalnoj anesteziji ili općoj anesteziji. Tijekom primarne kirurške obrade skrotalnih rana, očito neživotna tkiva i strana tijela uklanjaju se ekonomičnim izrezivanjem rubova rane. Krvarenje se konačno zaustavlja, a prolivena krv i njezini ugrušci se uklanjaju. Pregledavaju se skrotalni organi. Netaknuti testis koji je upao u ranu čisti se od kontaminacije pranjem toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida, vodikovog peroksida ili nitrofurala (furacilina). Nakon obrade rane, testis se uranja u skrotum.

Rana skrotuma se drenira i zašije. Ako iz nekog razloga testis koji je upao u ranu nije odmah uronjen u skrotum, tada se nakon što se oslobodi ožiljaka, utvrdi višak granulacija i održivost, uroni u tupo oblikovano ležište u skrotumu. Nakon početne kirurške obrade prostrelne rane skrotuma, na ranu se ne stavljaju šavovi. Ako su rubovi rane značajno razdvojeni, zašiva se rijetkim vodećim šavovima. Sve operacije završavaju pažljivom drenažom rana skrotuma. U slučaju opsežnih laceriranih rana, kada testisi vise na izloženim sjemenim vrpcama, preostale režnjeve kože skrotuma treba "mobilizirati" i zašiti iznad testisa.

U slučaju potpunog odvajanja skrotuma, izvode se jednofazne ili dvofazne operacije formiranja skrotuma. Prva faza dvofazne operacije izvodi se u fazi kvalificirane medicinske skrbi i sastoji se od uranjanja svakog testisa u potkožne džepove napravljene sa strane rane na prednje-unutarnjoj površini bedara i primarne kirurške obrade rane s njezinom obveznom drenažom. Druga faza formiranja skrotuma izvodi se nakon 1-2 mjeseca. Iz kože bedara iznad potkožnih džepova koji sadrže testise izrezuju se jezičasti režnjevi s hranidbenom stabljikom. Iz tih režnjeva stvara se skrotum.

Jednofazno formiranje moguće je iz dva jezičasta kožno-masna režnja izrezana na stražnjo-unutarnjoj površini bedara. Dodatni rezovi u podnožju i na vrhovima režnjeva postižu bolje prianjanje sjemenih vrpci i testisa te bolje zatvaranje defekata rane na bedarima. Operacije formiranja skrotuma izvode se u fazi specijalizirane medicinske skrbi.

Težina ozljede značajno se povećava ako se istovremeno s ozljedom skrotuma ozlijedi jedan ili čak više pa oba testisa ili drugi organi skrotuma. Kod penetrirajućih ozljeda testisa gotovo se uvijek izvodi kirurška intervencija, tijekom koje se male rane proteinske membrane bez prolapsa tkiva testisa šivaju prekinutim katgut šavovima, a kod težih ozljeda uklanja se neživotno tkivo, dreniraju se postojeći hematomi i zaustavlja aktivno krvarenje. U većini slučajeva moguće je obnoviti skrotum i testise, međutim, i u vojnim i u mirnodopskim uvjetima, broj orhiektomija može doseći 40-65%.

Defekt tunice albuginee testisa može se nadomjestiti režnjem uzetim s vaginalne membrane. U slučaju značajnog oštećenja tunice albuginee i parenhima testisa, izrezuju se očito neživotna tkiva, nakon čega se integritet tunice albuginee obnavlja preko preostalog tkiva testisa primjenom katgut šavova. U slučaju značajnog oštećenja testisa preporučuje se najnježniji kirurški tretman. Ako je testis zdrobljen na nekoliko fragmenata, oni se omotaju toplom otopinom prokaina (novokaina) s bioticima, nakon čega se testis obnavlja šivanjem tunice albuginee rijetkim katgut šavovima.

Testis se uklanja kada je potpuno zgnječen ili potpuno otkinut od sjemene vrpce. Gubitak jednog testisa ne dovodi do endokrinih poremećaja. Iz kozmetičkih i psihoterapeutskih razloga, a nakon uklanjanja testisa, moguće je u skrotum umetnuti protezu koja imitira testis. Ako su oba testisa poderana ili zgnječena, potrebno je uklanjanje. Tijekom vremena (3-5 godina) ozlijeđeni doživljavaju smanjenje spolne funkcije, pojavljuje se i pojačava se mentalna depresija, znakovi feminizacije, za čije liječenje je potrebno davati muške spolne hormone, po mogućnosti produljenog djelovanja.

Dokazano je da čak i kod bilateralne ozljede testisa vatrenim oružjem, rana kirurška intervencija u 75% slučajeva može pomoći u očuvanju plodnosti. Ako je potrebno bilateralno uklanjanje testisa, tada je u takvim slučajevima uvijek indicirano očuvanje sperme. Potreban materijal za to dobiva se ekstrakcijom sperme iz testisa ili mikrokirurškom ekstrakcijom.

Prema studijama, kod osoba u postpubertetskoj dobi metoda popravka testisa nije bitna, indeksi spermograma se smanjuju u različitom stupnju, a u popravljenom ili konzervativno liječenom testisu razvija se nespecifični upalni proces, tubularna atrofija i supresija spermatogeneze. Biopsija suprotnog testisa ne otkriva patološke promjene, uključujući one autoimune prirode.

U prvim satima nakon ozljede nemoguće je točno odrediti opseg i granice uništenja organa. U tim slučajevima resekcija testisa nije prikladna. Potrebno je izrazito štedljivo izrezati očito zgnječena tkiva, podvezati krvareće žile i zašiti proteinsku membranu rijetkim katgut šavovima kako bi se osiguralo slobodno odbacivanje nekrotičnih područja parenhima. Dugotrajna nezatvorena fistula povezana s tijekom nekrotičnog orhitisa može zahtijevati naknadno uklanjanje testisa.

U slučaju ozljeda sjemene vrpce potrebno ju je otkriti i pregledati duž cijele duljine, u tu svrhu se secira rana skrotuma. Prolivena krv se uklanja, pronalaze se krvareće žile i zasebno se podvezuju. Pitanje podvezivanja ili šivanja sjemenovoda odlučuje se individualno. U slučaju manjih nedostataka moguće ga je obnoviti primjenom anastomoze kraj-do-kraja, iako je u slučaju potpunog oštećenja (kidanja) sjemene vrpce njezina obnova moguća bez vazovazostomije.

Samokastracija, koja je prilično rijetka i obično je izvode mentalno bolesne ili transseksualne osobe, također predstavlja težak zadatak za androloške kirurge. Ovdje se razmatraju tri taktičke mogućnosti, ovisno o vrsti ozljede i mentalnoj i seksualnoj dispoziciji pacijenta:

• Ako se reimplantacija testisa izvrši pravovremeno, može dovesti do briljantnog rezultata;
• imenovanje nadomjesne terapije androgenima;
• prijelaz na upotrebu estrogenskih lijekova - transseksualac.