Ultrazvuk skrotuma i testisa

Ultrazvučni pregled (UZV) skrotuma pruža kliničaru bitne, a ponekad i odlučujuće dijagnostičke informacije. Uvođenjem tehnologija kolor doplera postalo je moguće ispitati vaskularizaciju i perfuziju skrotalnih organa, što je olakšalo dijagnozu torzije spermatične vrpce, upalnih bolesti skrotuma, traume skrotuma i varikokele.

Opskrbu krvlju testisa i epididimisa osiguravaju prvenstveno testikularne arterije, koje potječu iz aorte ispod razine bubrežnih arterija. U opskrbi krvlju sudjeluju i arterije sjemenovoda i kremasterična arterija, koje anastomoziraju s testikularnom arterijom. Arterija sjemenovoda je grana hipogastrične arterije, a kremasterična arterija je grana donje epigastrične arterije. Testikularne membrane primaju opskrbu krvlju iz neparenhimskih grana testikularnih i kremasteričnih arterija.

Venski odljev provodi se iz pampiniformnog pleksusa u parne testikularne vene. Lijeva testikularna vena ulijeva se u lijevu bubrežnu venu, a desna u donju šuplju venu u razini 1. ili 2. lumbalnog kralješka. Osim pampiniformnog pleksusa, postoji i pleksus vas deferensa i kremasterični pleksus. Sva tri pleksusa međusobno su povezana komunikantnim venama. Odljev iz pleksusa vas deferensa i kremasteričnog pleksusa može se provesti izravno u sustav vanjske ilijačne vene ili kroz duboku donju epigastričnu venu.

Ultrazvučni pregled započinje procjenom parenhimskog protoka krvi u testisu i privjesku. Za to se koriste načini skeniranja u boji Dopplerom, EDC i usmjereni EDC. Uspoređuje se simetrija stupnja vaskularizacije testisa i privjeska. Trodimenzionalni angiografski način rada omogućuje najpotpuniji prikaz vaskularnog uzorka testisa. Teže je vizualizirati arterije privjeska. Za to se koristi EDC način rada. Arterija privjeska podijeljena je na 2 grane: prednju, koja opskrbljuje krvlju glavu privjeska, i stražnju, koja nosi... Sve veća prevalencija obliterirajućih bolesti abdominalne aorte i perifernih arterija, dijelom zbog demografskog pomaka, koji određuje značajan porast broja starijih i senilnih pacijenata koji pate od uobičajenih oblika vaskularnih bolesti ( ateroskleroza, hipertenzija ) i istodobno teških popratnih bolesti, s jedne strane, i uspjesi postignuti u rekonstruktivnoj vaskularnoj kirurgiji posljednjih desetljeća, koji pružaju mogućnost uvođenja učinkovitih metoda restorativnog kirurškog liječenja u praksu, s druge strane, određuju potrebu za poboljšanjem neinvazivne dijagnostike perifernih vaskularnih lezija kako bi se odabrali pacijenti i odredile, na temelju prognoze, strogo definirane indikacije za određenu vrstu liječenja.

Indikacije za postupak

1. Oticanje skrotuma.
2. Trauma.
3. Upala.
4. Bol.
5. Nespušteni testis (s palpabilnom masom u području prepona kod dječaka i adolescenata).
6. Hematospermija.
7. Neplodnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priprema

Nije potrebna priprema.

Položaj pacijenta

• Pacijent treba ležati na leđima. Podignite penis do trbuha i pokrijte ga ručnikom. Gel nasumično nanesite na skrotum.

[ 6 ]

Odabir senzora

• Ako je moguće, koristite sektorsku sondu od 7,5 MHz, posebno za djecu, ili koristite sondu od 5 MHz.

Tehnika Ultrazvuk skrotuma i testisa

Ultrazvuk organa skrotuma započinje tako da pacijent leži na leđima pomoću ultrazvučnog senzora frekvencije od najmanje 7 MPa. Ako je potrebno vizualizirati proširene vene pampiniformnog pleksusa, pregled se provodi i dok pacijent stoji.

Zbog niskih brzina protoka krvi u normalnom tkivu testisa, ne treba pokušavati otkriti niskofrekventne pomake. Testis i epididimis treba pregledati u uzdužnim i poprečnim presjecima. Oblik, veličinu i ehogenost treba usporediti sa suprotnom stranom. U normalnom parenhimu opaža se homogeni uzorak unutarnjih odjeka. Parenhim je okružen ehogenom kapsulom (tunica albuginea). Mod boja trebao bi pokazati jednaku perfuziju oba testisa. Tipični Dopplerov spektar iz testikularne arterije i intratestikularnih arterija pokazuje bifazni protok s antegradnom dijastoličkom komponentom, znakom niskog perifernog otpora. Spektri iz supratecikularnih arterija između površinskog ingvinalnog prstena i testisa ne sadrže ovu dijastoličku komponentu. Spektri iz kremasteričnih i eferentnih arterija odražavaju vaskularno korito s visokim perifernim otporom.

Ponekad je teško otkriti arterijski dotok kod prepubertetskih dječaka zbog malog volumena testisa i vrlo niskih brzina protoka krvi. Doppler ultrazvuk normalnog epididimisa pokazuje vrlo nizak protok krvi, pa se perfuzija procjenjuje usporedbom dviju strana.

Uobičajena izvedba

Normalno, testis na ehogramu je ehopozitivna ovalna formacija s jasnim, ujednačenim konturama i homogenom heterogenom strukturom. Njegov volumen ovisi o dobi i normalno je 10-25 cm2 ^kod odrasle osobe. Oko testisa se uvijek određuje mala količina tekućine u obliku tankog sloja anehogenog sadržaja do 0,5 cm. Glava njegovog privjeska vizualizira se iznad gornjeg pola testisa, a tijelo i rep nalaze se uz stražnju površinu i na donjem polu. Glava privjeska je zaobljena formacija promjera do 1,5 cm. Tijelo ima debljinu ne veću od 0,5 cm. Sjemenska vrpca je vidljiva iznad privjeska.

1. Prosječna duljina testisa kod odraslih je 5 cm.
2. Prosječna debljina testisa je 3 cm.
3. Prosječni poprečni promjer 2 cm.
4. Vertikalni promjer 2,5 cm.

Epididimis se nalazi na donjem rubu testisa i ehogeniji je od testisa. Dva testisa su u skrotumu odvojena hiperehogenom septumom. U skrotalnoj šupljini često se detektira mala količina tekućine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologija skrotuma na ultrazvuku

Jednostrano povećanje

Jednostrano povećanje može se pojaviti kod:

1. Hidrokela. Tekućina u skrotumu okružuje testis u obliku anehoične zone različite debljine i položaja. Ako se tekućina pojavi kao posljedica upale ili ozljede, tada se u njoj može otkriti suspenzija koja daje unutarnju ehostrukturu tijekom ultrazvučnog pregleda. Također je potrebno pažljivo pregledati testis kako bi se isključio skriveni maligni tumor.
2. Trauma i torzija testisa.
3. Kila.
4. Varikokela.
5. Testikularne mase, tj. tumor ili upala. Većina testikularnih tumora su maligni. Tumori mogu biti hipoehogeni ili hiperehogeni, a testis može biti normalne veličine ili povećan. Dva testisa se moraju usporediti, jer tumor može zamijeniti svo normalno tkivo testisa, a tumor se otkriva samo razlikom u ehogenosti dva testisa. Ponekad testisi imaju istu ehogenost, ali uz blagu kompresiju mogu se otkriti mali tumori koji se ne vizualiziraju normalnim snimanjem. Teško je razlikovati tumor od upalnih promjena.

Hipoplazija ili monorhizam

Ako ultrazvučni pregled ne otkrije testis u skrotumu, onda on tamo nije. Ako se tijekom kliničkog pregleda otkrije tvorba u ingvinalnom kanalu, tada će ultrazvučni pregled pomoći u određivanju položaja i veličine tvorbe, ali često je teško razlikovati tkivo testisa od povećane limfne čvorove. Ako se tvorba u ingvinalnom kanalu ne otkrije tijekom palpacije, tada nema smisla provoditi ultrazvučni pregled.

Epididimis

U epididimisu se mogu naći upala ili ciste.

1. Epididimitis. Ultrazvučni pregled otkriva povećani i hipoehogeni epididimis na zahvaćenoj strani. Ako postoji istodobni orhitis, testis će također biti relativno hipoehogen. Kod kroničnog epididimitisa mogu se otkriti i hipo- i hiperehogene strukturne promjene.
2. Ciste epididimisa. Ciste mogu biti pojedinačne ili višestruke, povezane su s epididimisom. Testisi nisu promijenjeni. Ciste epididimisa moraju se razlikovati od izduženijih struktura kod varikokele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sindrom akutnog skrotuma

Glavne bolesti na koje treba posumnjati kod akutne boli u skrotumu su torzija testisa i epididimitis. Važno je postaviti brzu dijagnozu, jer torzirani testis prolazi kroz nepovratne promjene unutar 4-6 sati. Metoda izbora u hitnim situacijama je Doppler ultrazvuk.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ozljeda

Ako je oštećen, testis može biti povećan ili normalne veličine. Ako u skrotumu postoji višak tekućine, testis se mora pažljivo pregledati u različitim ravninama kako bi se isključilo oštećenje. Oštećeni testis može imati neujednačenu ehostrukturu, posebno ako postoji hematom ili se stvara apsces. Krv u skrotalnoj šupljini pojavit će se kao tekuća struktura, često neujednačena zbog prisutnosti ugrušaka.

Torzija testisa

Prilično je teško dijagnosticirati torziju na temelju ultrazvučnih podataka, ali ako je poremećena normalna opskrba testisa krvlju, u akutnoj fazi utvrdit će se smanjenje ehogenosti zahvaćenog testisa u usporedbi s kontralateralnim testisom. U skrotalnoj šupljini može se vizualizirati tekućina (hidrokela).

Najvažniji ultrazvučni simptom u prvim satima nakon početka torzije je odsutnost ili smanjenje perfuzije na zahvaćenoj strani u usporedbi sa suprotnom stranom.

Stupanj hipoperfuzije na zahvaćenoj strani ovisi o trajanju i opsegu torzije. Kod subtotalne torzije (manje od 360°), rezidualna perfuzija može se otkriti u zahvaćenom testisu. U manje teškim slučajevima, venska opstrukcija prethodi arterijskoj opstrukciji, pa se arterijski spektri mogu snimiti iz zahvaćenog testisa kada se venski spektri ne mogu snimiti. U tim slučajevima važno je posumnjati na torziju testisa i preporučuje se hitna kirurška intervencija kako bi se izbjegao infarkt hemoragičnog tkiva. Kako se torzija nastavlja, primjećuje se povećan protok krvi u peritestikularnom tkivu i koži skrotuma, što se ne smije zamijeniti s perfuzijom testisa.

U B-modu, promjene se primjećuju 6-8 sati nakon početka kliničkih manifestacija. Testis se povećava, njegov parenhim postaje nehomogen. Koža skrotuma na zahvaćenoj strani se zadeblja, može se razviti hidrocela. Spontanim odvrtanjem, ishemijski interval može biti zamijenjen kompenzacijskim povećanjem perfuzije testisa; u takvim slučajevima torziju je teško razlikovati od epididimo-orhitisa. Kod torzije privjeska ili privjeska javlja se i iznenadna akutna bol u testisu. Na ultrazvuku, privjesak obično izgleda ehogenije od parenhima testisa ili privjeska. Pomoću ultrazvučne doplerografije moguće je otkriti reaktivnu upalu susjednih struktura testisa i privjeska u obliku povećanog protoka krvi.

Kila

Omentum, mezenterij ili crijevne petlje koje prolabiraju kroz hernijalni otvor u skrotalnu šupljinu obično uzrokuju stvaranje male hidrocele. Crijevne petlje će se ultrazvučnim pregledom utvrditi kao struktura miješane ehogenosti na pozadini anehogene tekućine. Ako u crijevu postoji gusti sadržaj, utvrdit će se i hiperehogene zone.

U prisutnosti dilatacije vena koje dreniraju testis i epididimis, ehografijom će se otkriti višestruke, vijugave, tubularne, niskoehogene strukture duž periferije testisnog dijela, koji je često smanjene veličine u usporedbi s normalnim testisom. Varikokela je češća na lijevoj strani: varikokela je često praćena neplodnošću. Potrebno je pregledati testis kako bi se isključio tumor: varikokela se također mora razlikovati od spermatokele. Valsalvin manevar izaziva dilataciju testikularnih vena.

S povećanjem sadržaja tekućine u membranama razvija se hidrocela testisa, čija dijagnostička točnost ultrazvukom doseže 100%.

Tumori testisa čine oko 2% svih neoplazmi pronađenih kod muškaraca. U pravilu su maligni. Kod malih tumora testis nije povećan, u njemu se primjećuje samo malo područje, neznatno drugačije po akustičnim karakteristikama od ostatka parenhima. Kod velikih tumora testis se povećava: primjećuje se neravnina njegove konture. Unutarnja struktura testisa postaje heterogena. U osnovi, tumori testisa karakteriziraju se heterogenom strukturom, pretežno sa smanjenom ehogenošću. Eho-dopplerografija određuje patološko povećanje protoka krvi u heterogenim područjima. Točnost dijagnoze tumora testisa je 84,6%. Ehografija također omogućuje otkrivanje metastaza raka testisa u regionalnim limfnim čvorovima (zdjeličnim, paraaortalnim, parakavalnim). Kada je ureter pritisnut povećanim limfnim čvorovima, opaža se dilatacija bubrežne zdjelice i čašica.

Fokalne kalcifikacije definirane su kao hiperehogena područja sa stražnjim akustičnim sjenčenjem, dok se intratumoralna nekroza čini hipoehogenom. Doppler ultrazvuk je dodatna tehnika u dijagnostici tumora testisa, budući da iako prisutnost lokalne hiperperfuzije zbog razvoja patološke vaskularne mreže potvrđuje sumnju na tumor, istovremeno njezina odsutnost ne isključuje tumorski proces.

Ehografija omogućuje dijagnosticiranje skrotalne hernije, koja se također manifestira kao povećani skrotum. Istovremeno, skanogrami u povećanom skrotumu otkrivaju mnoge amorfne ehostrukture, ponekad s plinovitim sadržajem, tipične za crijevo.

Ultrazvuk pomaže u dijagnosticiranju upalnih procesa u testisu i njegovom dodatku, cista, varikokele, ozljeda organa skrotuma; omogućuje otkrivanje testisa u kriptorhizmu.

Varikokela

Pregled se provodi dok pacijent leži na leđima i stoji. U potonjem slučaju stvara se povećani hidrostatski tlak, šireći promijenjene venske strukture, što olakšava njihovu vizualizaciju. U B-modu ultrazvuka, varikokela se određuje kao proširene vene piriformnog pleksusa, slično vermiformnim anehogenim strukturama. S porastom intraabdominalnog tlaka tijekom Valsalvinog manevra može se otkriti obrnuti protok krvi u testikularnoj veni i venama piriformnog pleksusa, što se manifestira inverzijom boja u modu boja i promjenom smjera u odnosu na bazu spektra. Proširene promijenjene vene su očuvane tijekom liječenja, ali ultrazvučnom doplerografijom protok krvi se ne otkriva ni tijekom Valsalvinog manevra.

Prošireni venski pleksusi nalaze se izvan testisa, ali velika varikokela može zahvatiti i intratestikularne vene. Diferencijalna dijagnoza idiopatske varikokele od simptomatske varikokele temelji se na ultrazvučnom pregledu trbušne šupljine s traženjem bubrežnih i medijastinalnih formacija.

Epididimitis

B-mod slike epididimitisa pokazuju uvećani dodatak s heterogenim uzorkom unutarnjih odjeka. Kada se upala proširi na testis (epididimo-orhitis), peritestikularne strukture također postaju nehomogene. Doppler ultrazvuk otkriva značajno povećanje perfuzije zahvaćenih područja u usporedbi sa suprotnom stranom.

Dopplerov spektar na zahvaćenoj strani također prolazi kroz karakteristične promjene. Normalno se u privjesku određuje samo mali dijastolički protok krvi. Tijekom upalnog procesa, vaskularni otpor u privjesku se smanjuje, što dovodi do značajnog povećanja dijastoličkog protoka krvi. U usporedbi s nepromijenjenom stranom, indeks otpora je niži.

Budući da postoje individualne razlike u indeksima otpora, rezultate treba usporediti sa suprotnom stranom, a ne sa standardnim vrijednostima. Kada se razviju komplikacije (apsces, hemoragični infarkt), upalu je teško razlikovati od traumatskih promjena ili tumora.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritička procjena

Iskusni stručnjak (koji je obavio više od 500 ultrazvučnih dopler sonografija bubrežnih arterija), pregledavajući pacijenta natašte, može identificirati do 90% svih bubrežnih arterija. Ova brojka uključuje sve terminalne arterije bubrega, ali njihova vizualizacija je slaba točka ultrazvučne dopler sonografije. Arterija kraja bubrega, koja se od ilijakalne arterije odvaja na niskoj razini, gotovo uvijek nije vidljiva.

Korištenjem izravnih i neizravnih kriterija, stenoza bubrežne arterije dijagnosticira se s osjetljivošću i specifičnošću od 85-90%. Ako se stenoza bubrežne arterije dijagnosticira dupleks skeniranjem ili se na nju klinički sumnja, treba provesti digitalnu subtrakcijsku angiografiju. Vrijednost indeksa otpora manja od 0,80 u nestenoznom kontralateralnom bubregu smatra se povoljnim prognostičkim znakom. U takvim slučajevima postoji nada da će liječenje stenoze poboljšati bubrežnu funkciju i stabilizirati krvni tlak.

Druge metode kontrole, uz digitalnu subtrakcijsku angiografiju, posebno nakon perkutane endoluminalne angioplastike, su Doppler ultrazvuk i MRA. Međutim, mogućnosti potonjeg su ograničene u prisutnosti vaskularne kopče ili stenta, budući da proizvode signalne praznine u magnetskom polju. U tim slučajevima, MRA može pružiti samo neizravne informacije o restenozi na temelju različitih vremena kontrasta oba bubrega. U nekim slučajevima, Doppler ultrazvuk je superiorniji od angiografije. Osim mogućnosti mjerenja volumena protoka krvi, moguće je utvrditi uzrok stenoze, na primjer, kompresiju hematomom. Ako je poznat volumen protoka krvi, hemodinamski značaj stenoze može se odrediti s boljom kvalitetom nego angiografijom. U tim slučajevima, Doppler ultrazvuk može se koristiti za procjenu umjerenih do teških stenoza s dobrim karakteristikama protoka krvi. Prospektivne i randomizirane studije pokazale su da redoviti Doppler ultrazvuk u intervalima od 6 mjeseci s profilaktičkom dilatacijom više od 50% stenoza dovodi do značajnog smanjenja učestalosti okluzije stenta i troškova liječenja.

Kod pacijenata s erektilnom disfunkcijom, Doppler ultrazvuk je superiorniji tradicionalnom Doppler ultrazvuku jer može procijeniti morfologiju penisa i kvantificirati brzinu protoka krvi. Doppler ultrazvuk omogućuje točnu dijagnozu arterijske disfunkcije, ali dijagnosticiranje venske insuficijencije je teško zbog nedostatka normalnih vrijednosti za brzinu na kraju dijastoličke krvi i indeks otpora. Ako se sumnja na venski odljev kao uzrok erektilne disfunkcije, ultrazvuk treba nadopuniti kavernozometrijom i kavernozografijom.

Postoji određena rasprava o etiologiji erektilne disfunkcije i metodama liječenja. Većina pacijenata dobro reagira na intrakavernoznu autoinjekcionu terapiju ili oralne lijekove.

Zbog neinvazivnosti i jednostavnosti tehnike, ultrazvučna doplerografija zamjenjuje radionuklidnu metodu u diferencijalnoj dijagnozi akutnog sindroma skrotuma i smatra se metodom izbora. Međutim, ultrazvučna doplerografija ne pruža uvijek ekvivalentne podatke. Ultrazvučna doplerografija je superiornija B-modu kod traume testisa i u dijagnozi varikokele. Tradicionalni ultrazvuk ili magnetska rezonancija trebaju se koristiti za dijagnosticiranje tumora i određivanje lokacije nespuštenog testisa.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]