Zatvorene ozljede i traume skrotuma i testisa

U mirnodopsko vrijeme prevladavaju zatvorene ozljede i traume skrotuma i testisa, koje čine 9-13% svih ozljeda genitourinarnih organa. Zatvorene ozljede skrotuma i testisa u mirnodopsko vrijeme češće su (do 80%) od otvorenih (19,4%), spontanih (0,5%) i iščašenih ozljeda (iščašenja testisa - 0,1%). Zatvorene ozljede i traume skrotuma i testisa zbog toplinskih, radijacijskih, kemijskih, električnih ozljeda prilično su rijetke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje zatvorene ozljede i traume skrotuma i testisa?

Kod traume skrotuma, njegovi organi su rjeđe oštećeni od samog skrotuma (u 25-50% slučajeva), budući da se smatra da u trenutku ozljede dolazi do refleksne kontrakcije mišića koji podižu testise, a potonji obično migriraju iz zone utjecaja traumatske sile. Zatvorena trauma dovodi do rupture testisa u slučajevima kada snažan udarac padne na testis koji se nalazi neposredno kod pubične kosti. U nekim slučajevima, iznenada primijenjena sila može potisnuti testis prema gore prema ingvinalnom kanalu ili čak kroz njega u trbušnu šupljinu. Takve ozljede su češće u prometnim nesrećama među vozačima motocikala zbog oštrog i naglog udara sa širokim spremnikom goriva. Takva dislocirajuća ozljeda, nazvana dislokacija testisa, vrlo je rijetka. Dislocacija može biti jednostrana ili obostrana, a dislocirani testis najčešće nije oštećen.

A. Ya. Pytel (1941.) podijelio je zatvorene dislokacije testisa u dvije skupine: vanjske (potkožne) i unutarnje. Prve uključuju ingvinalnu, pubičnu, femoralnu, perinealnu, kao i potkožnu dislokaciju penisa, a druge uključuju dislokacije u ingvinalni i femoralni kanal, intraabdominalne i acetabularne. Najčešće se razvijaju ingvinalne i pubične dislokacije testisa.

Trauma skrotuma i testisa bilježi se u svim dobnim skupinama, ali najčešća je kod adolescenata i muškaraca u dobi od 15 do 40 godina. 5% pacijenata s traumom skrotuma i testisa su djeca mlađa od 10 godina. U literaturi su opisane i ozljede testisa kod novorođenčadi s zatkoljenim predložkom. Zatvorena trauma skrotuma i testisa obično je izolirana ozljeda, ali ako je uzrokovana penetrirajućim predmetom, mogu biti zahvaćeni kontralateralni testis, penis i/ili uretra. Kod traume vanjskog muškog spolovila najčešće su zahvaćeni i skrotum i testisi s obje strane. Jednostrana ozljeda javlja se mnogo rjeđe (1-5% slučajeva).

Simptomi ozljede skrotuma i testisa

Kod zatvorenih ozljeda (modrica, strangulacija) skrotuma, zbog njegove obilne vaskularizacije i labavog vezivnog tkiva, vrlo često se formiraju površinska krvarenja u obliku masivnih modrica i hemoragijske infiltracije, često se šireći na penis, međicu, unutarnju stranu bedara i prednji trbušni zid.

U tom slučaju, prolivena krv se nakuplja u stijenci skrotuma, bez prodiranja dublje od vanjske spermatične fascije. Bol kod zatvorene ozljede obično nije intenzivna i ubrzo ustupa mjesto osjećaju težine i napetosti u skrotumu. Zbog krvarenja, koža skrotuma dobiva ljubičasto-plavu, ponekad gotovo crnu boju. Prilikom palpacije skrotuma utvrđuje se umjerena bol, tkiva infiltrirana krvlju imaju tijestastu konzistenciju. Međutim, kroz stijenku skrotuma često je moguće palpirati testis, njegov dodatak i sjemensku vrpcu.

Uz skrotum, njegovi organi mogu biti oštećeni s jedne strane, rjeđe s obje strane. U tom slučaju moguće su zatvorene (subkutane) kontuzije i rupture testisa, njegovog privjeska, sjemenske vrpce i membrana tih organa. Takve ozljede prate stvaranje dubokih krvarenja (hematoma), koja se dijele na ekstravaginalna i intravaginalna.

Kod ekstravaginalnih krvarenja, krv koja je prolila ne prodire dublje od vaginalne membrane testisa. Veličina hematoma može varirati i obično nema jasne granice. U nekim slučajevima krvarenje je malo i može se osjetiti u ograničenom području sjemene vrpce, u drugima se hemoragična infiltracija proteže od testisa do vanjskog otvora ingvinalnog kanala. Takva krvarenja nastaju kada su oštećeni elementi sjemene vrpce i testikularne membrane smještene izvan vaginalne membrane. Kod ovih krvarenja može se osjetiti testis.

Intravaginalna krvarenja (hematomi) nazivaju se traumatska hematokela. Ova vrsta krvarenja nastaje kada je testis ili njegova vaginalna membrana oštećena. Pregledom i palpacijom takvo se krvarenje može zamijeniti za hidrocel testikularnih membrana. Tipična hematokela nastaje kao posljedica rupture testikularnih membrana tijekom hidrocele. Točna anamneza ozljede, bol tijekom palpacije i simptom negativnog transiluminiranja odlučujući su u dijagnozi.

Međutim, nije uvijek moguće jasno razlikovati ekstravaginalna i intravaginalna krvarenja. Teške ozljede dovode do nakupljanja krvi u raznim slojevima skrotuma i kombinacije različitih krvarenja.

Zatvorene ili potkožne ozljede organa skrotuma, posebno testisa i epididimisa, uzrokuju jaku bol, a često su popraćene povraćanjem, konvulzijama, nesvjesticom, šokom. Često dolazi do povećanja volumena skrotuma, napetosti i nepalpabilnog testisa. Izražena hematokela može se razviti čak i bez oštećenja testisa.

Dislokacija testisa često se otkriva kod pacijenata s višestrukim ozljedama (na temelju CT-a abdomena). U slučaju dislokacije (iščašenja), testis najčešće nije oštećen, ali se ponekad uvrće u području sjemenske vrpce, što je olakšano širokim ingvinalnim kanalom i lažnim kriptorhizmom. To dovodi do poremećaja opskrbe organa krvlju. Uvijanje iščašenog testisa popraćeno je rupturom njegove proteinske ovojnice. Dijagnoza dislokacija testisa odmah nakon ozljede nije teška, iako u teškim nesrećama žrtve mogu imati oštećenje više organa, a "nedostajući" testis može ostati nezapažen. Ako je pacijent pri svijesti, može se žaliti na jake bolove u preponama. Tijekom pregleda utvrđuje se prazna polovica skrotuma, testis se često može palpirati u području prepona. Palpacija pomaknutog testisa izuzetno je bolna.

Zatvorene ozljede sjemene vrpce relativno su rijetke, budući da je sjemena vrpca prilično dobro zaštićena. U pravilu se kod ozljeda utvrđuje samo kontuzija sjemene vrpce, što ne zahtijeva kiruršku intervenciju. Potonje je moguće u slučaju velikih hematoma.

Komplikacije traume skrotuma i testisa

Posljedica oštećenja testisa i naknadnog traumatskog orhitisa i periorhitisa su sklerotične i atrofične promjene u parenhimu testisa. Stvaranje i gnojenje hematoma nastaje uz neopravdano odbijanje operacije i drenaže rane. Prevencija ovih komplikacija sastoji se od pravovremene i temeljite operacije te primjene antibakterijske terapije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dijagnoza traume skrotuma i testisa

Unatoč izraženoj kliničkoj slici, dijagnoza zatvorenih ozljeda skrotalnih organa često je teška zbog istodobnih ozljeda skrotuma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentalna dijagnostika traume skrotuma i testisa

Kod tupih ozljeda testisa, primjena ultrazvuka predmet je kontroverznih rasprava, budući da su podaci o osjetljivosti i specifičnosti ove metode različiti. Međutim, kao sredstvo primarnog pregleda, ultrazvuk ima svoje značajno mjesto, budući da omogućuje dijagnosticiranje intra- i/ili ekstratestikularnog hematoma, rupture testisa, ponekad čak i potresa mozga testisa ili stranog tijela.

Neki autori smatraju da je primjena ultrazvuka indicirana samo u slučajevima kada nema hematokele (hidrokela se smatra indikacijom za operaciju) i podaci fizikalnog pregleda nisu informativni.

Ukratko, možemo zaključiti da je ultrazvuk indiciran ako se provodi konzervativno liječenje, a normalni ultrazvučni podaci mogu poslužiti kao opravdanje za to. Također treba napomenuti da su ozljede epididimisa slabo podložne ultrazvučnom snimanju.

Informacije dobivene ultrazvukom mogu se nadopuniti Dopplerovom dupleks tomografijom, koja pruža informacije o stanju perfuzije testisa, kao i mogućnost identificiranja vaskularnih oštećenja i lažnih aneurizmi.

Ultrazvuk i magnetska rezonancija su informativni za otkrivanje potkožnih ruptura testisa. CT ili magnetska rezonancija mogu pružiti dodatne informacije u slučaju ozljeda skrotuma. Ali ponekad je čak i uz pomoć ovih studija nemoguće apsolutno točno utvrditi prirodu oštećenja skrotuma i njegovih organa te isključiti oštećenje testisa. U takvim situacijama indicirana je operacija - revizija skrotuma.

Diferencijalna dijagnoza traume skrotuma i testisa

Prepoznavanje dislokacije testisa odmah nakon ozljede nije teško. Dislokacija se očituje bolom na mjestu dislokiranog testisa, njegovom odsutnošću u skrotumu, gdje je bio prije ozljede. Palpacija dislokiranog testisa je oštro bolna. Pažljivo prikupljena anamneza pomaže u razlikovanju stare dislokacije testisa od njegove retencije ili ektopije.

Ako je skrotum oštećen, može doći do torzije spermatične vrpce i testisa, što je olakšano širokim ingvinalnim kanalom, lažnim kriptorhizmom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje ozljede skrotuma i testisa

Liječenje zatvorenih ozljeda skrotuma ovisi o prirodi i težini ozljede.

Nemedikacijsko liječenje traume skrotuma i testisa

Modrice s nastankom površinskih krvarenja i manjom hemoragičnom infiltracijom stijenke skrotuma liječe se konzervativno. U prvim satima nakon ozljede skrotum se imobilizira, kojem se daje povišeni položaj primjenom suspenzornog ili kompresivnog zavoja. Za lokalno hlađenje oštećenog skrotuma koristi se ledeni oblog omotan ručnikom. Počevši od 2.-3. dana nakon ozljede koriste se toplinski postupci sve većeg intenziteta: grijaći oblozi, grijaći jastučići, soluks, sjedeće kupke, parafinske aplikacije. Obilna opskrba skrotuma krvlju potiče brzu resorpciju krvarenja.

Ako postoji samo hematokela bez rupture testisa, tada je konzervativno liječenje moguće ako hematokela ne prelazi volumen kontralateralnog testisa za 3 puta. Međutim, takav pristup se ne može smatrati standardom, budući da je kod velike hematokele potreba za odgođenom (više od 3 dana) kirurškom intervencijom i orhiektomijom prilično visoka, čak i u odsutnosti rupture testisa. Kasna intervencija u 45-55% slučajeva dovodi do potrebe za orhiektomijom, a čimbenici koji tome doprinose su bol i infekcija. Suprotno mišljenje od gore navedenog: rana kirurška intervencija omogućuje spašavanje testisa u više od 90% slučajeva i smanjuje trajanje hospitalizacije.

Kirurško liječenje traume skrotuma i testisa

U slučaju zatvorene traume skrotuma i njegovih organa, u posljednje vrijeme prevladavaju konzervativne metode liječenja. Istovremeno, aktivna kirurška taktika trenutno se prepoznaje kao poželjnija od taktike čekanja. Kao što kliničko iskustvo pokazuje, ranija (u prvim satima i danima nakon ozljede) kirurška intervencija najučinkovitiji je način očuvanja održivosti i funkcije tkiva testisa te doprinosi bržem oporavku pacijenta u usporedbi s taktikom čekanja.

Indikacije za rano, tj. u prvim satima i danima nakon ozljede, kirurško liječenje su: ruptura testisa, opsežna površinska krvarenja tijela hemoragične infiltracije skrotuma; duboka krvarenja, posebno s njihovim brzim povećanjem i kombinacijom s jakom boli, mučninom, povraćanjem, šokom; zatvorena iščašenja testisa nakon neuspjelog pokušaja beskrvne repozicije, torzija sjemenske vrpce. U prilog kirurškom liječenju ide prisutnost sumnje da je oštećenje skrotuma i njegovih organa ozbiljnije od jednostavne modrice.

Indikacije za operaciju u kasnijim fazama su dugotrajni nerazrješavajući hematomi skrotuma. Praktički nema kontraindikacija za operaciju kod izoliranih zatvorenih ozljeda skrotuma i njegovih organa.

U slučaju teške kombinirane traume, operacija skrotuma može se izvesti kao postupak druge linije. Preoperativna priprema je standardna. Blokada sjemene vrpce trimekainom, prokainom (novokainom) indicirana je kod jakih bolova i šoka uzrokovanih oštećenjem testisa i njegovog dodatka. Istovremeno se poduzimaju standardne antišok mjere. U slučaju opsežnih krvarenja skrotuma, blokada se provodi infiltracijom sjemene vrpce unutar ingvinalnog kanala otopinom trimekaina, prokaina (novokaina). U slučaju izoliranih zatvorenih ozljeda skrotuma i njegovih organa, kirurški zahvati mogu se izvesti pod lokalnom infiltracijskom anestezijom u kombinaciji s provodnom anestezijom.

Ovisno o postojećoj šteti, provodi se sljedeće:

• uklanjanje površinskih i dubokih hematoma i konačno zaustavljanje krvarenja;
• revizija organa skrotuma, uklanjanje očito neživotnih tkiva testisa, njegovog dodatka i membrana;
• nanošenje katgut šavova na tunicu albugineu testisa, resekcija testisa, njegovo uklanjanje, ependimektomija;
• spuštanje testisa u skrotum i njegovo fiksiranje u slučaju dislokacije, odmotavanje sjemene vrpce i fiksiranje testisa u normalan položaj u slučaju torzije sjemene vrpce:
• šivanje ili podvezivanje sjemenovoda.

U slučaju rupture tunice albuginee testisa, ispupčeno parenhimsko tkivo se odreže od zdravog tkiva, a tunica albuginea se zašije resorptivnim šavovima. Vaginalna membrana se zašije preko testisa i unutar nje se ugradi mala drenažna cjevčica (promjera 0,5-0,6 cm) koja se izvodi kroz donji dio skrotuma. U slučaju skalpiranih rana skrotuma, testisi se privremeno postavljaju pod kožu bedra ili suprapubičnog područja. U slučaju otvorenih ozljeda, moraju se propisati antibiotici širokog spektra djelovanja.

U većini slučajeva, nemoguće je izvesti rekonstruktivnu operaciju kada je sjemenska vrpca oštećena ili je testis otkinut. Stoga se može koristiti pristup "pričekajmo i vidjet ćemo", posebno kada su oba testisa oštećena, budući da osobitosti opskrbe krvlju skrotuma i njegovih organa, razvoj kolateralnih žila u nekim slučajevima mogu osigurati održivost oštećenog testisa i njegovog dodatka kada se sjemenska vrpca otkine. U pravilu, skrotum i njegovi organi otkinu se zbog nepažljivog rada s rotirajućim mehanizmima u radu. U većini slučajeva, oštećenje testisa kod takve ozljede je potpuno i ne dopušta rekonstruktivnu operaciju. Slučajevi koji mogu zahtijevati mikrokirurški zahvat uključuju namjerne amputacije skrotuma i testisa kod mentalno oboljelih osoba. Ako su testisi netaknuti, pokušaj njihove mikrokirurške revaskularizacije može se provesti unutar sljedećih nekoliko sati nakon ozljede.

U slučaju dislokacije testisa, ako nema drugih ozbiljnih ozljeda i testis se ne mijenja tijekom palpacije, pacijentu se daje intravenska anestezija kako bi se poboljšalo stanje i ublažila bol. Nježnim masažnim pokretima potrebno je pokušati potisnuti testis natrag u skrotum. Ako to nije uspješno ili ako postoji sumnja u strukturni integritet testisa, pacijenta je potrebno odvesti u operacijsku salu na rutinsku reviziju, tijekom koje se vraća integritet testisa i on se premješta u skrotum.

Dakle, u slučaju dislokacije testisa, prvo je indicirana zatvorena repozicija dislociranog testisa, a ako je neučinkovita, provodi se otvorena revizija, tijekom koje se izvodi orhiopeksija ili (ako organ nije održiv) orhidektomija. Dokazano je da čak i u slučaju bilateralne dislokacije, orhiopeksija ne dovodi do pogoršanja parametara sperme.

Sve operacije traume testisa završavaju drenažom rane i previjanjem, čime se skrotumu daje povišeni položaj. Najozbiljnija komplikacija zatvorenih ozljeda je gangrena skrotuma.