Trauma očne jabučice

Trauma zatvorenog oka često se definira kao tupa trauma. Korneoskleralne membrane očne jabučice ostaju netaknute, ali može doći do intraokularnog oštećenja.

Otvorena ozljeda očne jabučice podrazumijeva prisutnost penetrirajuće rane rožnice ili bjeloočnice.

Kontuzija očne jabučice je zatvorena ozljeda nastala tupom traumom. Ozljeda može biti lokalizirana na mjestu primjene ozljeđujućeg predmeta ili na udaljenom segmentu.

Puknuće očne jabučice je prodorna rana uzrokovana tupom traumom. Očna jabučica je puknuta na svojoj najslabijoj točki, koja možda nije na mjestu udara.

Ozljeda očne jabučice - rana uzrokovana oštrim predmetom na mjestu udara.

Površinska rana očne jabučice je neprodorna rana uzrokovana oštrim predmetom.

Penetrirajuća ozljeda očne jabučice je pojedinačna rana, obično uzrokovana oštrim predmetom, bez izlazne rane. Takva rana može biti popraćena prisutnošću stranog tijela.

Perforacija (kroz ranu) sastoji se od dvije rane pune debljine, od kojih je jedna ulazna, a druga izlazna. Obično je uzrokovana predmetom koji nanosi ranu s velikom brzinom udara.

[ 1 ]

Tupa trauma očne jabučice

Najčešći uzroci tupe traume su teniske loptice, gumice s kolica za prtljagu i čepovi od šampanjca. Najtežom tupom traumom smatra se anteroposteriorna kompresija i istovremeno širenje u ekvatorijalnom smjeru, uzrokovano kratkotrajnim, ali značajnim porastom intraokularnog tlaka. Iako takav udar prvenstveno ublažavaju iridokristalna dijafragma i staklasto tijelo, oštećenje se može dogoditi na udaljenom mjestu, poput stražnjeg pola. Stupanj intraokularnog oštećenja ovisi o težini ozljede i, iz nepoznatih razloga, uglavnom je koncentriran i u prednjem i u stražnjem dijelu. Osim postojećeg intraokularnog oštećenja, tupa trauma je opasna zbog udaljenih komplikacija, stoga je dinamičko promatranje neophodno.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ozljede očne jabučice u prednjem segmentu

1. Erozija rožnice je fluoresceinom obojeno oštećenje epitelnog sloja. Ako se nalazi u projekciji zjenice, vid može biti značajno smanjen. Ovo prilično bolno stanje obično se liječi cikloplegijom radi udobnosti i primjenom antibakterijske masti. Iako je flaster u prošlosti bio standardni tretman, sada je jasno da rožnica brže i bezbolnije zacjeljuje bez flastera.
2. Edem rožnice može se razviti sekundarno zbog lokalne ili difuzne disfunkcije endotela rožnice. Obično je povezan s naborima Descemetove membrane i zadebljanjem strome, što spontano prolazi.
3. Hifema (krvarenje u prednju očnu komoru) je česta komplikacija. Izvor krvarenja su krvne žile šarenice ili cilijarnog tijela. Crvene krvne stanice se talože prema dolje, formirajući razinu tekućine, čiju veličinu treba mjeriti i zabilježiti. Obično je traumatski hifem bezopasan i kratkotrajan, ali zahtijeva svakodnevno promatranje dok se spontano ne povuče. Neposredni rizik je sekundarno krvarenje, obično teže od primarnog hifema, koje se može pojaviti u bilo kojem trenutku tijekom tjedna nakon početne ozljede (obično unutar prvih 24 sata). Glavni ciljevi liječenja su sprječavanje sekundarnog krvarenja, kontrola porasta intraokularnog tlaka i izbjegavanje komplikacija. Daje se oralna traneksanska kiselina 25 mg/kg 3 puta dnevno i antibiotici. Postoje različita mišljenja, ali midrijaza s atropinom je neophodna za sprječavanje daljnjeg krvarenja. Hospitalizacija je poželjna nekoliko dana radi kontrole intraokularnog tlaka, a kod porasta tog tlaka propisuje se liječenje kako bi se spriječila sekundarna imbibicija rožnice krvlju. Kod traumatskog uveitisa propisuju se steroidi i midrijatici.
4. Šarenica može imati strukturne i/ili funkcionalne abnormalnosti.
   • Zjenica. Tešku kontuziju često prati prolazni miod uzrokovan taloženjem pigmenta na prednjoj kapsuli leće (Vossiusov prsten), što odgovara veličini uske zjenice. Oštećenje sfinktera šarenice dovodi do traumatske midrijaze, koja je trajna: zjenica tromo reagira ili ne reagira na svjetlost, akomodacija je smanjena ili odsutna;
   • iridodijaliza - odvajanje šarenice od cilijarnog tijela u korijenu. U ovom slučaju, zjenica je obično u obliku slova D, a dijaliza se pojavljuje kao tamno bikonveksno područje u blizini limbusa. Iridodijaliza može biti asimptomatska ako je defekt prekriven gornjim kapkom; ako se nalazi u lumenu očne pukotine, popraćena monokularnom diplopijom i zasljepljujućim svjetlosnim efektom, ponekad je potrebna kirurška restauracija defekta. Traumatska aniridija (360 iridodijaliza) je izuzetno rijetka;
   • Cilijarno tijelo može reagirati na tešku tupu traumu privremenim prekidom lučenja očne vodice (cilijarni šok), što dovodi do hipotenzije. Pukotine koje se protežu do sredine cilijarnog tijela (recesija kuta) povezane su s rizikom od sekundarnog glaukoma.
5. Kristalna leća
   • Katarakta je česta posljedica tupe traume. Predloženi mehanizam uključuje i traumatično oštećenje samih vlakana leće i rupturu kapsule leće s prodiranjem tekućine unutra, hidrataciju vlakana leće i, kao rezultat toga, njezinu neprozirnost. Prozirnost ispod prednje kapsule leće u obliku prstena može se nalaziti u projekciji Vossiusovog prstena. Često se neprozirnost razvija ispod stražnje kapsule u kortikalnim slojevima duž stražnjih šavova ("ekstruzijska" katarakta), koja potom može nestati, ostati stabilna ili napredovati s godinama. Kirurško liječenje je potrebno kod teške neprozirnosti;
   • Subluksacija leće može biti posljedica rupture potpornog ligamentnog aparata. Subluksirana leća obično je pomaknuta u smjeru intaktne Zinnove zonule; ako je leća pomaknuta prema stražnjoj strani, prednja očna komora se produbljuje na mjestu rupture Zinnove zonule. Rub subluksirane leće može biti vidljiv tijekom midrijaze, a šarenica podrhtava pri pokretu oka (iridodeneza). Subluksacija uzrokuje djelomičnu afakiju u projekciji zjenice, što može dovesti do monokularne diplopije; osim toga, zbog pomaka leće može se pojaviti lentikularni astigmatizam;
   • Dislokacija s rupturom subcilijarne zonule od 360° je rijetka, a leća se može pomaknuti u staklasto tijelo ili u prednju očnu komoru.
6. Ruptura očne jabučice posljedica je teške tupe traume. Ruptura je obično lokalizirana u prednjem segmentu, u projekciji Schlemmovog kanala, s prolapsom intraokularnih struktura, poput leće, šarenice, cilijarnog tijela i staklastog tijela. Ponekad se ruptura javlja u stražnjem segmentu (okultno) s manjim vidljivim oštećenjem prednjeg odjeljka. Klinički, na okultnu rupturu treba posumnjati u prisutnosti asimetrije u dubini prednje očne komore i smanjenja intraokularnog tlaka u ozlijeđenom oku. Principi šivanja ruptura bjeloočnice opisani su u nastavku.

[ 5 ], [ 6 ]

Oštećenje stražnjeg dijela očne jabučice

1. Odvajanje stražnjeg dijela staklovine može biti povezano s krvarenjem u staklovini. Pigmentne stanice u obliku "duhanske prašine" mogu se nalaziti u prednjem dijelu staklovine.
2. Potres mozga mrežnice uključuje podrhtavanje senzornog dijela mrežnice, što dovodi do njezinog oblakastog oticanja u obliku sivkastog područja. Potres mozga obično uzrokuje promjene u temporalnim kvadrantima fundusa, ponekad i u makuli, tada govore o simptomu "koštice trešnje". Prognoza za blage slučajeve je dobra, sa spontanim povlačenjem bez komplikacija unutar 6 tjedana. Teško oštećenje makule može se kombinirati s krvarenjima mrežnice. Udaljene posttraumatske promjene: progresivna pigmentna distrofija i stvaranje makularne rupe.
3. Ruptura koroide zahvaća samu koroidu, Bruchovu membranu i pigmentni epitel. Ruptura može biti izravna ili neizravna. Izravne rupture nalaze se u prednjem području na zahvaćenoj strani i paralelne su s nazubljenom linijom, dok se indirektne rupture nalaze nasuprot zahvaćenom mjestu. Svježa ruptura može biti djelomično prikrivena subretinalnim krvarenjem, koje može probiti unutarnju membranu s naknadnim krvarenjem ispod hipoploidne membrane ili u staklasto tijelo. Nakon određenog vremena, nakon što se krv razrijedi, pojavljuje se bijela okomita traka izložene bjeloočnice u obliku polumjeseca, često zahvaćajući makulu ili izlažući optički disk. Ako je makula oštećena, prognoza za vid je loša. Rijetka kasna komplikacija je sekundarna neovaskularizacija koroide, koja može dovesti do krvarenja, ožiljaka i pogoršanja vida.
4. Pukotine mrežnice koje mogu uzrokovati odvajanje mrežnice podijeljene su u 3 glavne vrste:
   • odvajanje mrežnice uzrokovano vučom neelastičnog staklastog tijela duž njegove baze. Moguće odvajanje baze staklastog tijela uzrokuje znak "ručke košare", koji uključuje dio cilijarnog epitela, "nazubljenu" liniju i susjednu mrežnicu, ispod koje je susjedno staklasto tijelo ukliješteno. Traumatska ruptura može se pojaviti u bilo kojem sektoru, ali je češća u superonazalnom, moguće zato što se utjecaj traumatskog faktora najčešće događa u donjem temporalnom smjeru. Iako se rupture javljaju tijekom traume, odvajanje mrežnice obično se razvija nakon nekoliko mjeseci. Proces je spor s intaktnim staklastim tijelom;
   • Ekvatorijalna ruptura je rjeđa i uzrokovana je izravnom traumom mrežnice na mjestu ozljede bjeloočnice. Ponekad takve rupture mogu zahvatiti više od jednog segmenta (gigantske rupture);
   • Makularna rupa može se pojaviti i tijekom ozljede i u kasnom razdoblju kao posljedica potresa mrežnice.
5. Optički živac
   • Optička neuropatija je rijetka, ali ozbiljna komplikacija koja uzrokuje značajan gubitak vida, uzrokovan kontuzijskim ozljedama glave, posebno čela. Vjeruje se da takav udar prenosi udarni val na optički kanal, oštećujući ga. U pravilu, na početku su optički disk i fundus uglavnom netaknuti. Samo objektivne studije pokazuju promjene u disku. Ni steroidni tretman ni kirurška dekompresija optičkog kanala ne sprječavaju razvoj optičke atrofije unutar 3-4 tjedna;
   • Avulzija vidnog živca rijetka je komplikacija i obično se javlja kada se ozljeđujući predmet zaglavi između očne jabučice i stijenke orbite, pomičući oko. Odlučujući mehanizam je nagla, kritična rotacija ili pomak očne jabučice prema naprijed. Ruptura može biti izolirana ili povezana s drugim ozljedama oka ili orbite. Oftalmoskopija pokazuje udubljenje gdje je glava vidnog živca otkinuta od mjesta pričvršćivanja. Nije indicirano liječenje: vizualna prognoza ovisi o tome je li ruptura djelomična ili potpuna.

[ 7 ]

Neslučajne ozljede očne jabučice

Kod djece mlađe od 2 godine, ozljede koje nisu nastale slučajno treba smatrati slučajem fizičkog zlostavljanja djeteta (sindrom ljuljane bebe). Na ovaj sindrom se može posumnjati u prisutnosti karakterističnih oftalmoloških simptoma i odsutnosti alternativnog objašnjenja. Dijagnozu treba razgovarati s pedijatrom (bolnice specijalizirane za djecu trebale bi imati skupinu za proučavanje slučajeva zlostavljanja djece). Ozljede mogu biti uzrokovane teškom mučninom kretanja, ali temeljit pregled može otkriti i znakove traumatskih učinaka. Oštećenje mozga smatra se posljedicom hipoksije i ishemije zbog apneje češće nego od kompresije ili udara.

1. Često se manifestiraju kao razdražljivost, pospanost i povraćanje, što se u početku pogrešno dijagnosticira kao gastroenteritis ili neka druga infekcija, pa se prisutnost oštećenja ne bilježi.
2. Sistemski poremećaji: subduralni hematom i ozljede glave, od prijeloma lubanje do kontuzija mekog tkiva. Mnogi preživjeli pacijenti imaju neurološku patologiju.
3. Očne bolesti su brojne i varijabilne.

Retinalno krvarenje (jednostrano ili bilateralno) najčešći je znak. Krvarenje obično zahvaća različite slojeve mrežnice i najočitije je na stražnjem polu, iako se često proteže na periferiju.

• Periokularne ekhimoze i subkonjunktivalno krvarenje.
• Niska vidna funkcija i defekti aferentnih zjenica.
• Gubitak vida javlja se kod otprilike 20% žrtava, obično kao posljedica oštećenja mozga.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetrirajuća trauma očne jabučice

Prodorne ozljede tri su puta češće kod muškaraca nego kod žena i javljaju se u mladoj dobi. Najčešći uzroci su napad, obiteljske nesreće i sportske ozljede. Težina ozljede određena je veličinom predmeta koji ranjava, njegovom brzinom tijekom udara i materijalom predmeta. Oštri predmeti, poput noževa, uzrokuju dobro prilagođene rane očne jabučice. Međutim, težina ozljede uzrokovane stranim tijelom određena je njegovom kinetičkom energijom. Na primjer, velika kuglica iz zračne puške, iako se kreće relativno sporo, ima visoku kinetičku energiju i stoga može uzrokovati značajno intraokularno oštećenje. Nasuprot tome, brzo krećući se fragment šrapnela ima malu masu i stoga će uzrokovati dobro prilagođeno pucanje s manjim intraokularnim oštećenjem od kuglice iz zračnog pištolja.

Iznimno je važno uzeti u obzir faktor infekcije kod penetrirajućih rana. Endoftalmitis ili panoftalmitis često su ozbiljniji od početne rane i mogu čak dovesti do gubitka oka.

Trakcijsko odvajanje mrežnice

Trakcijsko odvajanje mrežnice može biti sekundarno uzrokovano prolapsom staklastog tijela u ranu i hemoftalmusom, što stimulira fibroblastičnu proliferaciju u smjeru zarobljenog staklastog tijela. Naknadna kontrakcija takvih membrana dovodi do napetosti i uvijanja periferne mrežnice na mjestu fiksacije staklastog tijela i u konačnici do trakcijskog odvajanja mrežnice.

Taktika

Početnu procjenu treba provesti sljedećim redoslijedom:

• Utvrđivanje prirode i opsega bilo kakvih problema opasnih po život.
• Povijest ozljede, uključujući okolnosti, vrijeme i predmet ozljede.
• Potpuni pregled oba oka i orbita.

Specijalne studije

• Obične rendgenske snimke su indicirane kada se sumnja na strano tijelo;
• CT je poželjniji od obične radiografije za dijagnozu i lokalizaciju intraokularnih stranih tijela. Ova studija je također vrijedna u određivanju integriteta intrakranijalnih, facijalnih i intraokularnih struktura;
• Ultrazvuk može pomoći u dijagnosticiranju intraokularnih stranih tijela, ruptura očnih jabučica i suprahoroidalnih krvarenja.

Magnetska rezonancija je kontraindicirana u prisutnosti metalnih intraokularnih stranih tijela i odvajanja mrežnice. Također pomaže u planiranju kirurškog liječenja, kao što je postavljanje infuzijskih portova tijekom vitrektomije ili potreba za drenažom suprahorionskog krvarenja;

• Elektrofiziološke studije su potrebne za procjenu integriteta mrežnice, posebno ako je prošlo neko vrijeme od ozljede i postoji sumnja na prisutnost intraokularnog stranog tijela.

Načela primarne obrade

Metoda primarnog liječenja ovisi o težini rane i pridruženim komplikacijama, poput impingementa šarenice, pražnjenja prednje očne komore i oštećenja intraokularnih struktura.

1. Male rane rožnice s očuvanom prednjom komorom ne zahtijevaju šivanje jer često spontano zacjeljuju ili kada se prekriju mekom kontaktnom lećom.
2. Rane rožnice umjerene veličine obično zahtijevaju šivanje, posebno ako je prednja očna komora plitka ili umjereno duboka. Ako se ruptura proteže do limbusa, važno je otkriti susjednu bjeloočnicu i nastaviti sa zatvaranjem bjeloočnice. Plitka prednja očna komora može spontano zacijeliti kada se rožnica zašije. Ako se to ne dogodi, komoru treba popraviti uravnoteženom otopinom soli. Nakon operacije, kontaktna leća može se koristiti kao zavoj nekoliko dana kako bi se osiguralo održavanje duboke prednje očne komore.
3. Rane rožnice s prolapsom šarenice. Liječenje ovisi o opsegu i stupnju oštećenja.
   • Mali dio šarenice, kratko stisnut, vraća se na svoje mjesto, a zjenica se sužava uvođenjem acetilkolina u komoru.
   • Velika uklještenja prolabiranog dijela šarenice treba ukloniti, posebno ako uklještenje traje već nekoliko dana ili šarenica izgleda neodrživo, jer postoji rizik od razvoja endoftalmitisa.
4. Rane rožnice s oštećenjem leće liječe se šivanjem rane i uklanjanjem leće pomoću fakoemulzifikacije ili vitreotoma. Potonja metoda je poželjnija ako postoji oštećenje staklastog tijela. Primarna implantacija intraokularne leće doprinosi boljim funkcionalnim rezultatima i niskom postotku naknadnih komplikacija.
5. Prednje skleralne rane ograničene na insercije rektusnog mišića (tj. ispred Tillauxove spirale, a također i nazubljene linije) imaju bolju prognozu od stražnjih rana. Prednje skleralne rane mogu biti povezane s ozbiljnim komplikacijama poput iridocilijarnog prolapsa i uklještenja staklovine. Ako se ne liječi pravilno, uklještenje može rezultirati naknadnom vitreoretinalnom trakcijom i odvajanjem mrežnice. Svaku intervenciju treba pratiti repozicioniranje prolabiranog održivog uvealnog tkiva, resekcija prolabirane staklovine i zatvaranje rane.

Celulozni štapići ne smiju se koristiti za uklanjanje staklastog tijela zbog rizika od izazivanja trakcije staklastog tijela.

6. Stražnje skleralne rane često su kombinirane s rupturama mrežnice, s izuzetkom površinskih rana. Skleralna rana se identificira i zašije, pomičući se sprijeda prema natrag. Ponekad je potrebno djelovati na rupturu mrežnice u profilaktičke svrhe.

Tijekom liječenja vrlo je važno ne vršiti pretjerani pritisak na oko i eliminirati trakciju kako bi se spriječio ili smanjio gubitak intraokularnog sadržaja.

Svrha sekundarne obrade

Ako je potrebno, sekundarni debridement za traumu stražnjeg segmenta obično se izvodi 10 do 14 dana nakon primarnog debridementa. To omogućuje vrijeme ne samo za zacjeljivanje rane već i za razvoj odvajanja stražnjeg staklastog tijela, što olakšava vitrektomiju. Glavni ciljevi sekundarnog debridementa su:

• Uklonite zamućenja medija poput katarakte i hemoftalmusa kako biste poboljšali vid.
• Za stabilizaciju poremećenih intraretinalnih odnosa kako bi se spriječile dugoročne komplikacije poput trakcijskog odvajanja mrežnice.