Ozljede (traume) grkljana i dušnika - Liječenje

Vjerojatnost trajnih strukturnih promjena i funkcionalnih poremećaja u slučaju traume vrata smanjuje se pravilnom i pravovremenom pomoći. Metode liječenja traume grkljana i dušnika ovise o vremenu, prirodi ozljede i traumatskom agensu, opsegu oštećenja organa i mekih tkiva vrata te težini pacijentovog stanja.

Taktike liječenja otvorenih i zatvorenih ozljeda grkljana i dušnika su različite. Otvorene rane i opsežne ozljede grkljana s razvojem unutarnjeg hematoma su najopasnije u smislu razvoja respiratornih poremećaja i u većini slučajeva zahtijevaju kirurško liječenje.

Ciljevi liječenja ozljeda grkljana i dušnika

Sve mjere liječenja provode se s ciljem vraćanja anatomskog integriteta i funkcija oštećenih organa.

Indikacije za hospitalizaciju

Sve pacijente s traumom grkljana i dušnika treba primiti na odjel za uho, nos, grlo ili intenzivnu njegu radi detaljnog pregleda i praćenja.

Liječenje bez lijekova

Prije svega, potrebno je stvoriti mirovanje ozlijeđenog organa imobilizacijom vrata, propisivanjem posta, mirovanja u krevetu (položaj s podignutim krajem glave) i mirovanja za glas. Potrebno je osigurati opskrbu ovlaženim kisikom i intenzivno promatranje tijekom 48 sati. Prva pomoć kod respiratornog zatajenja uključuje ventilaciju maskom, ugradnju intravenskog katetera na strani suprotnoj od ozljede. Gotovo svi pacijenti zahtijevaju uvođenje nazogastrične sonde, s izuzetkom izoliranih ozljeda grkljana i dušnika blagog tijeka. U slučaju neusklađenosti defekata jednjaka i dušnika te njihove male veličine s penetrirajućom ozljedom, konzervativno liječenje je moguće uz upotrebu nazogastrične sonde. Potonja služi kao proteza koja izolira dva ozlijeđena otvora. Intubacija se, ako je potrebno, provodi uz sudjelovanje endoskopista.

Ljekoviti kolačići

Konzervativno liječenje uključuje antibakterijsku, dekongestivnu, analgetsku, protuupalnu i oksigenoterapiju: svim pacijentima se propisuju antacidi i inhalacije. Korigira se istodobna patologija. Ako je stanje pacijenta pri prijemu teško, prvo se liječe opće somatske bolesti, ako je moguće odgađajući kiruršku intervenciju za nekoliko sati.

Liječenje kemijskih opeklina ovisi o stupnju oštećenja. Kod prvog stupnja težine, pacijent se promatra dva tjedna, primjenjuje se protuupalna i antirefluksna terapija. Kod drugog stupnja propisuju se glukokortikoidi, antibiotici širokog spektra, antirefluksna terapija u trajanju od otprilike 2 tjedna. Ovisno o stanju jednjaka, donosi se odluka o preporučljivosti uvođenja nazogastrične sonde. U slučaju kružnog oštećenja mekih tkiva, pacijenta treba promatrati 4-5 mjeseci ili godinu dana. Kod trećeg stupnja opeklina, glukokortikoidi se ne smiju koristiti zbog visokog rizika od perforacije. Propisuju se antibiotici širokog spektra, antirefluksna terapija, uvodi se nazogastrična sonda, a zatim se pacijent promatra godinu dana.

Inhalacijska terapija glukokortikoidima, antibioticima i lužinama u prosjeku 10 minuta tri puta dnevno daje dobar klinički učinak kod pacijenata s ozljedama šupljih organa vrata. Alkalne inhalacije mogu se propisati nekoliko puta dnevno za vlaženje sluznice.

Krvarenja i hematomi grkljana češće se sami liziraju. Fizioterapija i liječenje usmjereno na resorpciju krvnih ugrušaka uz protuupalnu terapiju pružaju dobar klinički učinak.

Pacijentima s kontuzijama i ozljedama grkljana koje nisu praćene prijelomima hrskavice ili s takvim prijelomima bez znakova pomaka daje se konzervativno liječenje (protuupalno, antibakterijsko, detoksikacijsko, opće jačanje i fizioterapija, hiperbarična oksigenacija).

Kirurško liječenje

Indikacije za kirurško liječenje:

• promjene u skeletu grkljana;
• pomaknute frakture hrskavice;
• Paraliza grkljana sa stenozom:
• teški ili rastući emfizem;
• stenoza grkljana i dušnika;
• krvarenje;
• opsežno oštećenje grkljana i dušnika.

Rezultati kirurškog liječenja ovise o vremenu koje je prošlo od ozljede. Pravovremena ili odgođena intervencija za 2-3 dana omogućuje obnovu strukturnog okvira grkljana i potpunu rehabilitaciju pacijenta. Fiziološka protetika je obavezna komponenta liječenja pacijenta s ozljedom grkljana.

U slučaju ozljede stranim tijelom, prvo je potrebno njegovo uklanjanje. U slučaju značajnih sekundarnih promjena koje otežavaju pronalazak, primjenjuje se protuupalna i antibakterijska terapija tijekom dva dana. Strana tijela se uklanjaju, ako je moguće, endoskopskim tehnikama ili laringealnim forcepsom tijekom indirektne mikrolaringoskopije u lokalnoj anesteziji. U drugim situacijama, uklanjanje se provodi laringofleksurom, posebno u slučaju ugrađenih stranih tijela.

Laringealni granulom se uklanja nakon prethodnog tretmana, uključujući antirefluksnu, protuupalnu lokalnu terapiju, fononedito kako bi se isključila napeta fonacija. Operacija se izvodi kada se smanji baza granuloma i smanji perifokalna upala. Iznimka su veliki granulomi koji uzrokuju stenozu lumena.

U nekim slučajevima, kada se formira hematom glasnice, koristi se mikrokirurška intervencija. Tijekom izravne mikrolaringoskopije, pravi se rez na sluznici iznad hematoma, te se on uklanja evakuatorom, kao i varikozni čvor glasnice.

Kako bi se osiguralo disanje u slučaju opstrukcije gornjih dišnih putova i nemogućnosti intubacije, izvodi se traheostomija ili konikotomija. Traheostomija je poželjnija, budući da konikotomija može biti neučinkovita ako se ne odredi stupanj oštećenja. Zatvorene ozljede grkljana praćene opstrukcijom dišnih putova zbog edema ili rastućeg hematoma zahtijevaju hitnu traheostomiju. Kada se hematom povuče, traheotomijska kanila se uklanja, a stoma se naknadno sama zatvara. U slučaju unutarnjeg krvarenja, rastućeg potkožnog, intermuskularnog ili medijastinalnog emfizema, zatvorena rana mora se pretvoriti u otvorenu, izlažući mjesto rupture organa, izvodeći traheotomiju, ako je moguće, 1,5-2 cm ispod njega, a zatim šivajući defekt sloj po sloj uz repoziciju hrskavice, što je više moguće štedeći okolna tkiva.

U slučaju ozljeda provodi se primarna obrada rane i šivanje sloj po sloj. Traheostomija se izvodi prema indikacijama. U slučaju oštećenja orofarinksa i jednjaka postavlja se nazogastrična sonda. Urezane rane se čvrsto šivaju uvođenjem malih drenova prvih 1-2 dana. Kod ubodnih, točkastih rana vratne traheje, koje se otkriju tijekom fibrobronhoskopije, provodi se intubacija uvođenjem cijevi ispod mjesta ozljede, u trajanju od 48 sati, kako bi se stvorili uvjeti za spontano zatvaranje rane. Ako je potrebno liječiti trahealnu ranu, koriste se standardni pristupi. Defekt se šiva kroz sve slojeve atraumatskim resorptivnim materijalom za šivanje, traheostomija se primjenjuje ispod mjesta ozljede do 7-10 dana.

U slučaju laringotrahealne traume, traheostomija se može izvesti ili iz pristupa napravljenog za reviziju i liječenje same rane vrata ili iz dodatnog. Prednost se daje dodatnom pristupu, jer pomaže u sprječavanju sekundarne infekcije površine rane u postoperativnom razdoblju.

Opsežne zatvorene i vanjske ozljede grkljana s oštećenjem kože, hrskavičnog okvira i sluznice zahtijevaju hitno kirurško liječenje, koje se sastoji od osiguravanja disanja i rekonstrukcije struktura laringealno-trahealnog kompleksa oštećenih traumom. U tom slučaju provodi se repozicija hrskavičnih fragmenata, uklanjaju se neživotni fragmenti hrskavice i sluznice. Obavezna je protetika formiranog okvira na mobilnoj endoprotezi (termoplastične cijevi s obturatorima, cijevi u obliku slova T). Rana operacija omogućuje adekvatnu repoziciju i fiksaciju fragmenata, zadovoljavajuću obnovu funkcije organa.

Za reviziju grkljana i dušnika koriste se standardni kirurški pristupi prema Razumovsky-Rozanovu ili transverzalni pristup Kocherovog tipa. Ako se nakon repozicije prijeloma otkrije opsežno oštećenje hrskavičnog skeleta grkljana, šivanje se izvodi atraumatskim materijalom za šivanje. Ako nije moguće postići hermetičnost šava, rubovi rane se, ako je moguće, spajaju, a defekt rane prekriva se kožno-mišićnim režnjem na peteljci. U slučaju značajnog oštećenja grkljana, izvodi se laringofisura iz uzdužnog pristupa duž srednje linije i provodi se revizija unutarnjih stijenki grkljana. Pregledom se omogućuje utvrđivanje opsega oštećenja sluznice i izrada plana za njezinu rekonstrukciju. Za sprječavanje hondritisa i sprječavanje razvoja ožiljne stenoze, rubovi hrskavične rane se ekonomično reseciraju, a kostur grkljana se pažljivo repozicionira, a zatim se izvodi plastična operacija sluznice pomicanjem njezinih nepromijenjenih područja.

U slučaju otvorenog oštećenja stijenke dušnika na duljini većoj od 1 cm, pacijentu se hitno izvodi traheostomija s revizijom oštećenog područja i plastičnom operacijom defekta dušnika s naknadnom protetikom uklonjivim laringealno-trahealnim protezama. U tom slučaju, rubovi dušnika mogu se spojiti na duljini od 6 cm. U postoperativnom razdoblju potrebno je održavati određeni položaj glave (brada se dovodi do sternuma) tijekom tjedan dana.

Najteže ozljede popraćene su potkožnim rupturama šupljih organa vrata. Takve ozljede popraćene su rupturama prednje skupine mišića vrata s nastankom fistula. Rubovi poderanih organa mogu se razilaziti u strane, što potom može dovesti do nastanka stenoze, sve do potpunog začepljenja lumena. U tim slučajevima, u ranim fazama nakon ozljede, indicirana je obnova integriteta organa primjenom anastomoze i peksije - vješanjem distalnog dijela na niti. U slučaju prijeloma hioidne kosti, popraćenih rupturom grkljana, izvodi se laringohioidopeksija (šivanje grkljana na donje rogove hioidne kosti) ili traheolaringopeksija (šivanje dušnika na donje rogove hrskavice štitnjače) kada se grkljan odvoji od dušnika.

Komplikacije kirurškog liječenja uključuju pomak proteze, restenazu zbog ožiljavanja i granulacije te paralizu laringeusa.

Daljnje upravljanje

Pregled se ponavlja nakon 1 i 3 mjeseca.

U slučaju oštećenja jednjaka, ezofagogastroskopija se izvodi 1 mjesec nakon ozljede, zatim svaka 3 mjeseca tijekom godine. Vrijeme ponovljenih kirurških zahvata usmjerenih na dekanilaciju i obnovu anatomskog integriteta i lumena grkljana i dušnika odlučuje se individualno ovisno o općem stanju pacijenta te kliničkom i funkcionalnom stanju šupljih organa vrata.

U slučaju opeklina, preglede jednjaka, grkljana i dušnika treba ponoviti nakon 1 i 3 mjeseca, u težim slučajevima - svaka 3 mjeseca tijekom godine.

Informacije za pacijenta. U slučaju ozljeda vrata, uključujući unutarnja oštećenja šupljih organa, prva pomoć sastoji se od vraćanja prohodnosti dišnih putova - vađenja fragmenata zuba, stranih tijela iz usne šupljine, uklanjanja retrakcije jezika; u slučaju kemijskih opeklina - uklanjanja ostataka tvari i ispiranja vodom. Neutralizirajuće tvari ne smiju se davati, jer nastala kemijska reakcija može biti egzotermna. Potrebno je imobilizirati vratnu kralježnicu. Bolje je prevoziti pacijenta u polusjedećem položaju, jer to olakšava disanje. Pravilno pružanje hitne pomoći pomaže u sprječavanju razvoja gušenja, krvarenja i oštećenja vratne kralježnice.

Prognoza

U slučajevima primarne plastične kirurgije i protetike lumena šupljeg organa, deformacija organa s grubim kršenjem njegove funkcije, u pravilu, ne događa se.

Sprječavanje oštećenja (ozljeda) grkljana i dušnika

Preventivne mjere za sekundarne ozljede grkljana i dušnika usmjerene su na sprječavanje komplikacija i posljedica oštećenja. Hitna hospitalizacija i temeljit klinički i laboratorijski pregled, dinamičko promatranje pacijenta, pravovremena kirurška intervencija, potpuna terapija i naknadno dugotrajno liječenje pomoći će u izbjegavanju teških posljedica ozljede - stvaranja ožiljnih striktura, fistula, paralize, što dovodi do ozbiljnih anatomskih i funkcionalnih promjena u šupljim organima vrata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]