Ozljede unutarnjeg uha: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ozljede unutarnjeg uha uzrok su labirintnog traumatskog sindroma, koji predstavlja skup specifičnih znakova oštećenih funkcija zvučnih i vestibularnih analizatora, u kombinaciji s mogućim općim i fokalnim lezijama mozga. Labirintni traumatski sindrom dijeli se na akutni i kronični oblik, koji se javljaju s izravnim i neizravnim učincima različitih traumatskih čimbenika na receptorske formacije labirinta uha. U pravilu, kontuzije, rane i ozljede eksplozijom unutarnjeg uha kombiniraju se sa sličnim oštećenjem mozga i s pravom se mogu klasificirati kao TBI. Labirintni traumatski sindrom dijeli se na akutne i kronične sindrome.

Akutni labirintni traumatski sindrom. Akutni labirintni traumatski sindrom je skup znakova oštećenja slušnih i vestibularnih funkcija koji nastaju kada je labirint uha izložen traumatskim čimbenicima mehaničke ili fizičke prirode, čija energija dovodi do trenutnog poremećaja integriteta ozlijeđenih struktura na anatomskoj ili staničnoj, subcelularnoj i molekularnoj razini.

Kontuzije ušnog labirinta. Kontuzija ušnog labirinta shvaća se kao kompleks oštećenja njegovih struktura zbog potresa mozga, modrica, sekundarne kompresije anatomskih formacija unutarnjeg uha, što uzrokuje pojavu hipoksičnog edema ili krvarenja u njima.

Patogeneza. U slučaju kontuzije temporalne regije, mehanička energija se prenosi u labirint uha izravno kroz koštano tkivo i labirintne tekućine, a također i neizravno kroz moždano tkivo. U potonjem slučaju, prijenosna veza je endolimfatička vrećica, na koju se prenosi hidrodinamički val, koji se retrogradno širi u endolimfatičke prostore labirinta uha. Od svih intrakranijalnih struktura, najosjetljivije na mehaničku traumu su membranske i receptorske formacije unutarnjeg uha, čije oštećenje zahtijeva 100 puta manje energije nego za nastanak blagog potresa mozga. Često znakovi traumatske ozljede mozga maskiraju akutne kohleovestibularne simptome, koji se pojavljuju tek nakon što žrtva izađe iz nesvijesti.

Kao što je poznato, primarni patogenetski mehanizam traumatske ozljede mozga (TBI) je patološka reakcija moždanih žila, koja se manifestira njihovom parezom, povećanom propusnošću, hemoragijskim pojavama, venskom stazom i povećanim venskim tlakom, hiperprodukcijom cerebrospinalne tekućine, što u konačnici dovodi do akutnog hidrocefalusa i cerebralnog edema. Budući da su žile ušnog labirinta dio jedinstvenog vaskularnog sustava mozga, one u osnovi doživljavaju iste patološke anatomske i funkcionalne poremećaje kao i žile mozga. Kod mehaničke traume ušnog labirinta, prije svega dolazi do poremećaja cirkulacije, zatim dolazi do promjena u proizvodnji i kemijskom sastavu peri- i endolimfe, poremećaja njihove cirkulacije i resorpcije. Ove pojave povećavaju propusnost hematolabirinske barijere, narušavaju ravnotežu elektrolita i dovode do hidrocefalusa.

Patološka anatomija. Kontuzija ušnog labirinta karakterizirana je krvarenjem u tkivima i njegovim tekućim medijima, rupturama i pukotinama njegovih pokretnih elemenata (pokrivna membrana SpO, otolitski i kupularni aparat, membranski kanali).

Simptomi su izrazito karakteristični. U nedostatku poremećaja svijesti, žrtva se žali na jaku vrtoglavicu, mučninu, buku u jednom ili oba uha i u glavi, iluziju kretanja predmeta u vidnom polju. Objektivni simptomi uključuju spontani nistagmus, poremećaj koordinacijskih testova, statičke i dinamičke ravnoteže, oštećenje sluha, sve do njegovog potpunog gašenja. Posljedice akutnog labirintnog traumatskog sindroma odnose se uglavnom na slušnu funkciju, koja, ovisno o težini lezije, može dugo trajati ili čak napredovati.

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, prisutnosti karakterističnih subjektivnih i objektivnih simptoma. Posebna se pozornost posvećuje stanju vanjskog slušnog kanala i bubnjića (prisutnost ili odsutnost krvnih ugrušaka, ruptura, znakova likoreje uha). Ako postoji adekvatna komunikacija (usmena ili pisana) između unesrećenog i liječnika, osim ispitivanja i pregleda, provode se i neki funkcionalni testovi kako bi se utvrdili znakovi i stupanj oštećenja slušnih i vestibularnih analizatora. Svi podaci pregleda koji imaju medicinski i pravni značaj detaljno se bilježe (protokolira). Stupanj oštećenja sluha određuje se proučavanjem "živog" govora, testovima s ugađajućom viljuškom (Weberov i Schwabachov test) i pragovnom tonskom audiometrijom. Stanje vestibularne funkcije procjenjuje se testovima za spontane patološke vestibularne reakcije i testovima za koordinaciju pokreta. Svi pregledi unesrećenog provode se u blagom načinu rada, u ležećem položaju. Provokativni vestibularni testovi se ne provode u akutnom razdoblju labirintnog traumatskog sindroma. Strogo je zabranjeno provoditi kalorijski test i ispiranje uha u slučaju krvarenja iz vanjskog slušnog kanala.

Liječenje akutnog labirintnog traumatskog sindroma uvelike uključuje iste mjere koje neurolog poduzima u slučaju traumatske ozljede mozga, prvenstveno mjere usmjerene na sprječavanje cerebralnog edema i poremećaja vitalnih funkcija. U prisutnosti hemotimpanuma, vazokonstriktori se propisuju u nos kako bi se ubrzala evakuacija krvi iz bubne šupljine kroz slušnu cijev. Kako bi se spriječila sekundarna infekcija, sulfonamidi i antibiotici se propisuju per os.

Labirintni poremećaji kod prijeloma bazalne lubanje. Ova vrsta traumatske ozljede mozga javlja se kada osoba padne na glavu ili je udarena teškim predmetom u okcipitalnu ili bočnu površinu glave, ponekad pri padu na stražnjicu ili koljena.

Patološka anatomija. Prijelomi baze lubanje najčešće su lokalizirani u srednjoj lubanjskoj jami na linijama koje spajaju izlazne otvore kranijalnih živaca. Piramida temporalne kosti često je zahvaćena u liniji prijeloma, a tada nastaju znakovi labirintnog traumatskog sindroma. Prijelomi temporalne kosti dijele se na uzdužne, poprečne i kose.

Uzdužni prijelomi čine 80% svih prijeloma piramide. Nastaju izravnim udarcima u temporoparijetalnu regiju. Linija prijeloma ide paralelno s glavnom osi piramide i obuhvaća medijalnu stijenku bubne šupljine, u čijem se području nalaze lateralni dijelovi ušnog labirinta i horizontalni dio facijalnog kanala.

Transverzalni prijelom nastaje kada postoje udarci u okcipitalnu i okcipito-parijetalnu regiju lubanje. Oštećuje labirint uha i vanjski slušni kanal, bez utjecaja na stijenke srednjeg uha.

Kosi prijelom nastaje kada se udarac nanese u okcipitomastoidno područje i ošteti unutarnje uho, srednje uho, facijalni kanal i mastoidnu šupljinu.

Rjeđe su atipični prijelomi, čije linije prolaze kroz zone najmanjeg otpora kostiju baze lubanje, kao i mikrofrakture i mikropukotine koštane kapsule labirinta. Cijeljenje koštanog tkiva temporalne kosti događa se stvaranjem novog koštanog tkiva duž linije prijeloma. U koštanom labirintu, zbog odsutnosti periosta, cijeljenje prijeloma događa se drugačije, naime razvojem vlaknastog tkiva duž linije prijeloma, koje je impregnirano kalcijevim solima uz stvaranje dehiscencija. Ovaj proces je posebno karakterističan za prijelome u području promontorija i labirintnih prozora, što, pod odgovarajućim okolnostima, doprinosi prodiranju infekcije u unutarnje uho dugo nakon ozljede.

Simptomi ovise o težini traumatske ozljede mozga, koja uzrokuje opće cerebralne i fokalne neurološke simptome, te o prirodi prijeloma temporalne kosti. Rani znakovi piramidalnog prijeloma su paraliza facijalnog i abducensnog živca, što se može primijetiti čak i u komatoznom stanju žrtve. Paraliza facijalnog živca koja se javlja neposredno nakon ozljede patognomoničan je simptom prijeloma kapsule ušnog labirinta. Pareza facijalnog živca, koja se pojavljuje nekoliko minuta nakon ozljede i kasnije, najčešće ukazuje na prisutnost hematoma negdje duž facijalnog kanala. Ako linija prijeloma baze lubanje prekriva okrugli ili ovalni prozor, tada dolazi do pareze druge i treće grane trigeminalnog živca, koje izlaze iz kranijalne šupljine kroz te otvore. Pojava plavih mrlja u području mastoidnog nastavka nakon 4-6 dana, uzrokovana prodiranjem hemolizirane krvi iz dubljih dijelova temporalne kosti, također je dokaz piramidalnog prijeloma.

Kod uzdužnih prijeloma piramide opažaju se rupture bubnjića; u nedostatku rupture potonjeg, krv se može nakupljati u bubnjiću, koja se prosijava kroz bubnjić kao plavkastocrvena boja. U slučaju ruptura bubnjića i oštećenja integriteta dure mater opaža se likvoreja uha. Kod uzdužnih prijeloma, labirint uha u pravilu ne pada u liniju prijeloma. Kod poprečnih i kosih prijeloma uništavaju se i pužnica i koštani labirint vestibularnog aparata, što uzrokuje potpuno gašenje funkcije tih organa.

U slučaju prijeloma piramide temporalne kosti, opisano je nekoliko varijanti kliničkog tijeka:

1. spontani oporavak s nekim rezidualnim posljedicama kohlearnih i vestibularnih poremećaja;
2. pojava ranih neuroloških znakova oštećenja živaca slušno-facijalnog snopa;
3. pojava sekundarnih infektivnih komplikacija uzrokovanih prodiranjem infekcije u moždane ovojnice;
4. pojava kasnih neuroloških komplikacija uzrokovanih posljedicama organskih lezija moždanih ovojnica i moždanog tkiva.

Smrt je najčešće uzrokovana ranim komplikacijama poput kome, hipertermije, cerebralnog edema i paralize respiratornih i vazomotornih centara. Ozljede glave često rezultiraju ekstraduralnim hematomima uzrokovanim rupturama meningealnih arterija. Prisutnost takvog hematoma naznačena je Gerard-Marchandovim simptomom - bolnim oticanjem u temporo-parijetalnoj regiji uzrokovanim rupturom srednje meningealne arterije. Indikacije za kraniotomiju u ovoj fazi su znakovi povećanja intrakranijalnog tlaka: bradikardija, bradipneja, povećani arterijski tlak, midrijaza i progresivno slabljenje refleksne aktivnosti.

Među kasnim komplikacijama prijeloma piramide temporalne kosti potrebno je napomenuti Eagletonov sindrom, koji se javlja s izoliranim porastom tlaka u stražnjoj lubanjskoj jami (hematom): s normalnom reakcijom iz lateralnog polukružnog kanala na kalorijski podražaj, reakcije na ovaj podražaj iz drugih polukružnih kanala su odsutne ili oštro smanjene (prema J. Portmannu (1956.), kalorijski nistagmus iz svakog polukružnog kanala zasebno može se dobiti postavljanjem glave na takav način da se ravnina proučavanog kanala podudara sa smjerom djelovanja gravitacije).

Prognoza za život pacijenta i sekundarne rezidualne noetraumatske poremećaje određena je težinom traumatske ozljede mozga. Što se tiče prognoze za slušnu funkciju, ona je upitna u prvim satima i danima nakon ozljede, a kasnije oprezna, budući da čak i u slučajevima kada labirint i slušni živac nisu u liniji prijeloma, kontuzijska ozljeda može dovesti do vrlo brzog gašenja slušne funkcije. Kasnije, nakon mjeseci i godina, preostali sluh može postupno slabiti zbog atrofije slušnog živca i dlačnih stanica SpO. Vestibularna funkcija, s integritetom vestibularnog dijela vestibulokohlearnog živca i odgovarajućih receptorskih struktura, donekle se obnavlja za 2-3 tjedna, a ako su oštećeni - za 1-2 mjeseca zbog kontralateralnog labirinta, međutim, insuficijencija specifičnih funkcija vestibularnog analizatora ostaje godinama.

Liječenje. Pacijenti s prijelomima baze lubanje i posebno temporalne kosti smještaju se u neurokiruršku ili neurološku bolnicu, međutim, pod određenim okolnostima mogu biti i na ORL odjelu, gdje moraju proći odgovarajuće liječenje. Strogo mirovanje u krevetu najmanje 3 tjedna. U razvoju traumatskog šoka i respiratornih i srčanih poremećaja propisuju se kofein, strofantin, kordiamin, adrenalin, mesaton, lobelia, cititon, karbogen itd. Za suzbijanje cerebralnog edema koriste se dehidrirajuća sredstva (magnezijev sulfat, natrijev klorid, glukoza, merkusal, fonurit, hipotiazid itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]