Patogeneza akutnog zatajenja bubrega

Akutno zatajenje bubrega razvija se tijekom nekoliko sati do nekoliko dana kao odgovor na različite ozljede i manifestira se azotemijom, oligoanurijom, acidobaznom neravnotežom i elektrolitskom neravnotežom. Javlja se naglim, potencijalno reverzibilnim smanjenjem SCF-a.

Normalna brzina glomerularne filtracije i maksimalne vrijednosti osmolalnosti urina

Pokazatelji	Novorođenčad	1-2 tjedna života	6-12 mjeseci života	1-3 godine	Odrasli
SCF, ml/min po 1,73 m2	2b, 2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maksimalna osmolalnost urina, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Ostaje kontroverzno na kojoj razini smanjenje SCF-a za 50% ili više, koje traje najmanje 24 sata, ukazuje na početak akutnog zatajenja bubrega. To je popraćeno porastom koncentracije kreatinina u krvnoj plazmi za više od 0,11 mmol/l kod novorođenčadi i proporcionalno višim kod starije djece. Dodatni dijagnostički znak je oligurija. Vodeće patofiziološke karike u razvoju simptoma akutnog zatajenja bubrega su poremećaji vode i elektrolita, metabolička acidoza, nakupljanje ugljikovog dioksida, povećana ventilacija, oštećenje pluća i patološko disanje.

Sindrom akutnog zatajenja bubrega rijetko se javlja izolirano; često se razvija kao dio višestrukog zatajenja organa. Posebnost tijeka ovog sindroma je njegova cikličnost s mogućnošću potpunog obnavljanja oštećenih bubrežnih funkcija. Ipak, smrtnost kod akutnog zatajenja bubrega iznosi 10-75%. Širok raspon preživljavanja povezan je s različitom prirodom bolesti koje uzrokuju razvoj akutnog zatajenja bubrega.

U neonatalnom razdoblju, rizik od razvoja akutnog zatajenja bubrega povećan je zbog nezrelosti bubrega. Glavna karakteristika donošenog novorođenčeta je nizak SCF i minimalni protok krvi kroz bubrege. Kod novorođenčadi je fiziološka sposobnost bubrega da i koncentriraju i razrjeđuju urin također vrlo ograničena, stoga je sposobnost regulacije poremećaja hemostaze minimalna. Istovremeno, njihovi funkcionalni nefroni nalaze se u jukstamedularnom sloju i relativno su dobro zaštićeni od hipoksije. Zbog toga se prolazna bubrežna ishemija kod novorođenčadi javlja prilično često (s nepovoljnim tijekom poroda, razvojem asfiksije), ali rijetko dovodi do prave kortikalne nekroze. Zapravo, bubrezi reagiraju na promjene u hemodinamici i hipoksiju samo smanjenjem brzine filtracije. Nakon normalizacije hemodinamike i uklanjanja štetnog agensa, nestaju i bubrežne disfunkcije.

Kada se smanji bubrežna perfuzija ili vaskularni volumen, povećava se reapsorpcija otopljenih tvari, uključujući ureu. U fiziološkim uvjetima, 30% uree filtrirane u glomerulima se reapsorbira. Taj se postotak povećava sa smanjenom bubrežnom perfuzijom. Budući da se kreatinin ne reapsorbira, povećana reapsorpcija uree dovodi do povećanja omjera uree i kreatinina u krvi. Ovo se stanje često naziva prerenalna azotemija.

U nekim slučajevima, progresija općih hemodinamskih i cirkulacijskih poremećaja, oštro smanjenje bubrežnog protoka krvi uzrokuje vazokonstrikciju bubrežnih aferentnih vlakana s preraspodjelom bubrežnog protoka krvi. Kod teške ishemije bubrežne kore, SCF pada na kritične vrijednosti, gotovo na nulu, s naknadnom ishemijskom nekrozom epitela zavijenih tubula bubrega. Glavni klinički znak akutne tubularne nekroze je razvoj oligurije.

Sindrom akutnog zatajenja bubrega može biti uzrokovan upalom u bubrežnom parenhimu i intersticiju (glomerulonefritis ili tubulointersticijski nefritis). Uz ishemiju, parenhimatozno oštećenje bubrega potiče se endogenom intoksikacijom (mikrobnim toksinima, proinflamatornim medijatorima, biološki aktivnim tvarima, slobodnim kisikovim radikalima itd.), koji utječu na sustav zgrušavanja krvi.

U bolesnika s čistim nefrotskim sindromom, akutno zatajenje bubrega može biti povezano s edemom intersticijskog tkiva, povećanim hidrostatskim tlakom u proksimalnim tubulima i Bowmanovoj kapsuli te, sukladno tome, sa smanjenjem filtracijskog tlaka i vrijednosti SCF-a. Hemodijaliza s masivnom ultrafiltracijom ili uvođenje albumina, koji uklanja intersticijski edem, može vratiti bubrežnu funkciju.

U nekim slučajevima, anurija kod glomerularne bolesti bubrega može biti posljedica tubularne opstrukcije proteinskim masama ili krvnim ugrušcima, na primjer kod pacijenata s IgA nefropatijom s epizodama makrohematurije.

Smanjenje SCF-a može biti posljedica procesa brzog razvoja proliferacije u glomerulima s kompresijom kapilarnih petlji i/ili tubulointersticijskim promjenama, kao i oslobađanjem vazoaktivnih tvari i citokina iz monocita i drugih stanica, što služi kao izravna indikacija za plazmaferezu.

U septičkim uvjetima, patogenetska veza je teški anaerobni bakterijski šok i s njim povezana hemoliza.

Unatoč raznolikosti etioloških čimbenika organskog akutnog zatajenja bubrega, njegova patogeneza sastoji se od sljedećih glavnih patoloških procesa:

• bubrežna vazokonstrikcija koja uzrokuje ishemiju tkiva;
• smanjena propusnost glomerularnih kapilara, što dovodi do pada SCF-a;
• začepljenje tubula staničnim ostacima;
• transepitelni obrnuti tok filtrata u peritubularni prostor.

Hemodinamski faktor igra dominantnu ulogu u patogenezi sindroma. Opisuje se dobro poznatim fenomenom (tubuloglomerularna povratna sprega), čija je bit oštećenje epitelnih stanica proksimalnih tubula zbog utjecaja nekih čimbenika, što dovodi do smanjenja reapsorpcije soli i vode u početnom dijelu nefrona. Povećani protok Na ⁺ iona i vode u distalne dijelove nefrona služi kao poticaj za oslobađanje vazoaktivnih tvari (renina) od strane jukstaglomerularnog aparata. Renin uzrokuje i održava spazam aferentnih arteriola s preraspodjelom bubrežnog protoka krvi, opustošenjem arteriola i smanjenjem SCF-a. Sve to dovodi do smanjenja izlučivanja soli i vode. Povratni signal koji šalju tubule kako bi se smanjio protok krvi i SCF u uvjetima prekomjernog izlučivanja otopina naziva se tubuloglomerularna povratna sprega. U fiziološkim uvjetima pruža sigurnosni mehanizam za ograničavanje SCF-a kada je tubularni kapacitet preopterećen. Međutim, kod akutnog oštećenja bubrega, aktivacija ovog mehanizma dodatno smanjuje protok krvi kroz bubrege, ograničavajući dostavu hranjivih tvari i pogoršavajući oštećenje tubula.

U oligoanuričnoj fazi akutnog zatajenja bubrega, hemodinamski faktor ne igra dominantnu ulogu. Kada je već došlo do oštećenja bubrega, pokušaji povećanja protoka krvi kroz bubrege ne povećavaju značajno SCF i ne poboljšavaju tijek akutnog zatajenja bubrega.

Zbog značajnog oštećenja reapsorpcijskog kapaciteta nefrona, promjena normalnog kortikomedularne osmotske gradijentne strukture u uvjetima smanjene brzine filtracije, dolazi do povećanja frakcijskog ili apsolutnog izlučivanja vode. Svi navedeni mehanizmi objašnjavaju razvoj poliurične faze akutnog zatajenja bubrega.

U fazi oporavka ponovno dolazi do izražaja uloga hemodinamskog faktora. Povećani protok krvi kroz bubrege istovremeno povećava SCF i povećava diurezu. Trajanje faze oporavka određeno je rezidualnom masom aktivnih nefrona. Brzina oporavka bubrega izravno ovisi o protoku krvi kroz bubrege u fazi oporavka.

Patološke promjene kod akutnog zatajenja bubrega u većini slučajeva ograničene su na različite stupnjeve distrofičnih promjena u nefronu. Pravovremena primjena u sadašnjoj fazi konzervativnih metoda detoksikacije, nadomjesne bubrežne terapije omogućuje nam liječenje sindroma akutnog zatajenja bubrega kao reverzibilnog stanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]