Periarteritis nodosa

Rijetka patologija - nodularni periarteritis - popraćena je lezijom arterijskih žila srednjeg i malog kalibra. U stijenkama krvnih žila dolazi do procesa dezorganizacije vezivnog tkiva, upalne infiltracije i sklerotičnih promjena, što rezultira pojavom dobro definiranih aneurizmi. [1]

Drugi nazivi za bolest:poliarteritis, nekrotizirajući arteritis, panarteritis.

Epidemiologija

[3], [ 3]

Uzroci periarteritis nodosa

Znanstvenici još nisu otkrili jasan uzrok razvoja nodularnog periarteritisa. Međutim, glavni okidači bolesti identificirani su kako slijedi:

• reakcija na uzimanje lijekova;
• postojanost virusne infekcije (hepatitis B).

Stručnjaci su sastavili prilično impresivan popis lijekova koji utječu na razvoj nodoznog periarteritisa. Među ovim lijekovima:

• beta-laktamski antibiotici;
• makrolidni lijekovi;
• sulfonamidni lijekovi;
• kinoloni;
• antivirusni;
• serumi i cjepiva;
• selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (fluoksetin);
• antikonvulzivi (fenitoin);
• Levodopa i Karbidopa;
• tiazidi i diuretici petlje;
• Hidralazin, propiltiouracil, minociklin itd.

Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) ili imunokompleksi s njim otkriveni su kod svakog trećeg do četvrtog bolesnika s nodoznim periarteritisom. Također su otkriveni i drugi antigeni hepatitisa B (HBeAg) i antitijela na antigen HBcAg nastala tijekom replikacije virusa. Važno je napomenuti da se učestalost nodularnog periarteritisa u Francuskoj značajno smanjila u posljednjim desetljećima, zahvaljujući široko rasprostranjenom cijepljenju protiv hepatitisa B.

Također, oko jedan od deset pacijenata je otkriven virus hepatitisa C, ali suptilnosti odnosa znanstvenici još nisu dokazali. “Pod sumnjom” su i druge virusne infekcije: virus humane imunodeficijencije, citomegalovirus, rubeola i Epstein-Barr virus, T-limfotropni virus tip I, parvovirus B-19 i druge.

Postoje svi razlozi za pretpostavku uključenosti hepatitisa B i cijepljenja protiv gripe u razvoju nodoznog periarteritisa.

Smatra se da je dodatni sumnjivi čimbenik genetska predispozicija, što također zahtijeva dokaze i daljnja istraživanja. [4]

Faktori rizika

Periarteritis nodosa slabo je istražena bolest, ali je stručnjaci već smatraju polietiološkom, budući da mnogi uzroci i čimbenici mogu biti uključeni u njen razvoj. Često se nalazi u vezi s žarišnim infekcijama: streptokoknim, stafilokoknim, mikobakterijskim, gljivičnim, virusnim i drugim. Važnu ulogu igra preosjetljivost osobe na neke lijekove - na primjer, na antibiotike i sulfonamide. Međutim, u mnogim slučajevima, čak i uz pažljivu dijagnozu, etiološki čimbenik se ne može identificirati.

Ovo su faktori rizika za koje liječnici danas znaju:

• dobna skupina iznad 45 godina i djeca od 0 do 7 godina (genetski faktor);
• nagle promjene temperature, hipotermija;
• Pretjerano izlaganje ultraljubičastom svjetlu, pretjerano sunčanje;
• prekomjerno fizičko i mentalno preopterećenje;
• bilo kakve štetne učinke, uključujući traumu ili operaciju;
• hepatitis i druge bolesti jetre;
• metabolički poremećaji, dijabetes melitus;
• hipertenzija;
• primjene cjepiva i postojanosti HbsAg u serumu.

Patogeneza

Patogeneza nodularnog periarteritisa sastoji se u formiranju hiperalergijskog odgovora tijela na utjecaj etioloških čimbenika, u razvoju autoimune reakcije tipa antigen-antitijela (osobito na zidove krvnih žila), u formiranju imunokompleksi.

Budući da su endotelne stanice opremljene receptorima za Fc-fragment IgG s prvom frakcijom komplementa Clq, mehanizmi interakcije između imunokompleksa i stijenki krvnih žila su olakšani. Uočava se taloženje imunokompleksa u stijenkama krvnih žila, što dovodi do razvoja imunološkog upalnog procesa.

Nastali imunokompleksi stimuliraju komplement, što dovodi do oštećenja stijenke i stvaranja kemotaktičkih komponenti koje privlače neutrofile u područje oštećenja. [5]

Neutrofili obavljaju fagocitnu funkciju u odnosu na imunokomplekse, ali istovremeno otpuštaju lizosomske proteolitičke enzime koji oštećuju vaskularnu stijenku. Osim toga, neutrofili su "zalijepljeni" za endotel i uz prisustvo komplementa otpuštaju aktivne kisikove radikale koji izazivaju vaskularna oštećenja. Istodobno se potencira endotelno oslobađanje čimbenika koji pogoduju povećanom zgrušavanju krvi i stvaranju krvnih ugrušaka u zahvaćenim žilama.

Simptomi periarteritis nodosa

Nodularni periarteritis manifestira se općim nespecifičnim manifestacijama: osoba ima stalno povišenu temperaturu, progresivno mršavi, muči ga bol u mišićima i zglobovima.

Vrućica u obliku perzistentne vrućice karakteristična je za 98-100% slučajeva: temperaturna krivulja je nepravilna, nema odgovora na antibiotsku terapiju, ali je kortikosteroidna terapija učinkovita. Temperatura se naknadno može normalizirati, u pozadini razvoja multiorganske patologije.

Gubitak težine pacijenata je patognomoničan po prirodi. Neki pacijenti izgube 35-40 kg težine tijekom nekoliko mjeseci. Stupanj mršavosti je veći nego kod onkopatologija.

Bolovi u mišićima i zglobovima osobito su karakteristični za početni stadij nodularnog periarteritisa. Bol posebno zahvaća velike zglobove i mišiće lista. [6]

Poliorganske patologije podijeljene su u nekoliko vrsta, što određuje simptomatologiju bolesti:

• Kada su zahvaćene bubrežne žile (a to se događa kod većine bolesnika), dolazi do povećanja krvnog tlaka. Hipertenzija je uporna, uporna, uzrokuje teški stupanj retinopatije. Moguć je gubitak vidne funkcije. U analizi urina otkriva se proteinurija (do 3 g / dan), mikro ili makrohematurija. U nekim slučajevima, posuda proširena aneurizmom pukne, nastaje perirenalno krvarenje. Zatajenje bubrega razvija se tijekom prve tri godine bolesti.
• Ako su žile u trbušnoj šupljini oštećene, simptomatologija je vidljiva već u ranoj fazi periarteritis nodosa. Glavni simptomi su bolovi u trbuhu, trajni i progresivni. Primjećuju se dispeptički poremećaji: proljev s primjesom krvi do deset puta dnevno, mršavost, napadi mučnine i povraćanja. Ako postoji perforacija ulkusa, razvijaju se znakovi akutnog peritonitisa. Postoji rizik od gastrointestinalnog krvarenja.
• Kod koronarnih lezija bolovi u srcu nisu karakteristični. Javljaju se infarkti, uglavnom male žarišne prirode. Brzo rastuće pojave kardioskleroze, što uključuje pojavu aritmija, znakove zatajenja srca.
• Kada je zahvaćen dišni sustav, otkrivaju se bronhospazmi, hipereozinofilija, eozinofilni infiltrati u plućima. Karakteristično je formiranje vaskularne upale pluća: bolest je popraćena kašljem, oskudnim ispuštanjem sputuma, rjeđe - hemoptizom, pojačanim simptomima nedovoljne respiratorne funkcije. X-ray vizualizira oštro povećan vaskularni uzorak na tip stagnirajućih pluća, infiltraciju plućnog tkiva (uglavnom u području korijena).
• Kada je zahvaćen periferni živčani sustav, bilježi se asimetrični poli i mononeuritis. Pacijenta muči jaka bol, utrnulost, a ponekad i slabost mišića. Češće su zahvaćene noge, rjeđe ruke. Neki pacijenti formiraju polimijeloradikuloneuritis, parezu stopala i ruku. Često se nalaze osebujni čvorići duž debla krvnih žila, čirevi i žarišta nekroze kože. Moguća je nekroza mekih tkiva i razvoj gangrenoznih komplikacija.

Prvi znakovi

Početna klinička slika nodoznog periarteritisa očituje se groznicom, osjećajem izrazitog umora, pojačanim noćnim znojenjem, gubitkom apetita i mršavošću, slabošću mišića (osobito u ekstremitetima). Mnogi pacijenti razvijaju bolove u mišićima, praćene žarišnim ishemijskim miozitisom i bolovima u zglobovima. Zahvaćeni mišići gube snagu, mogu se razviti upalni procesi u zglobovima. [7]

Ozbiljnost prvih znakova varira, što uvelike ovisi o tome koji je organ ili organski sustav zahvaćen:

• Zaraza perifernog živčanog sustava očituje se motoričkim i senzornim poremećajima ulnarnog, medijanusnog i peronealnog živca; također se može razviti distalna simetrična polineuropatija;
• Središnji živčani sustav reagira na patologiju s glavoboljama, rjeđe postoje moždani udari (ishemijski i hemoragični) na pozadini visokog krvnog tlaka;
• Oštećenje bubrega očituje se arterijskom hipertenzijom, smanjenjem dnevne količine mokraće, uremijom, općim promjenama u sedimentu mokraće, pojavom krvi i bjelančevina u mokraći u nedostatku staničnih cilindara, križoboljom, au težim slučajevima - znakovi zatajenja bubrega;
• Probavni trakt uzrokuje bol u jetri i abdomenu, mučninu, povraćanje, proljev, simptome malapsorpcije, perforaciju crijeva i peritonitis;
• na dijelu srca možda nema patoloških znakova ili se mogu pojaviti simptomi zatajenja srca;
• mrežasti livedo, crvenilo bolnih čvorova, osip u obliku vezikula ili vezikula, područja nekroze i ulcerativnih lezija su zabilježeni na koži;
• Spolni organi su zahvaćeni orhitisom, testisi postaju bolni.

Oštećenje bubrega kod nodoznog periarteritisa

Bubrezi su zahvaćeni u više od 60% bolesnika s nodoznim periarteritisom. U više od 40% slučajeva dolazi do zatajenja bubrega.

Vjerojatnost bubrežnih poremećaja ovisi o spolu i dobnoj kategoriji bolesnika, o prisutnosti patologija skeletnih mišića, sustava srčanih zalistaka i perifernog živčanog sustava, o vrsti tijeka i fazi bolesti, o prisutnosti antigena virusnog hepatitisa. i kardiovaskularne vrijednosti.

Stopa razvoja nefropatije izravno je određena razinom C-reaktivnog proteina i reumatoidnog faktora u krvi.

Bubrežni poremećaji u nodularnom periarteritisu uzrokovani su stenozom i pojavom mikroaneurizmi bubrežnih žila. Stupanj patoloških promjena korelira s težinom poremećaja živčanog sustava. Treba shvatiti da bubrežne lezije oštro smanjuju šanse za preživljavanje bolesnika. Međutim, ovo pitanje o utjecaju pojedinih poremećaja bubrežne funkcije na tijek nodoznog periarteritisa nije dovoljno proučeno.

Upalni proces obično se proteže na interlobularne arterijske žile, a rjeđe na arteriole. Pretpostavlja se da glomerulonefritis nije karakterističan za nodularni periarteritis i primjećuje se uglavnom na pozadini mikroskopskog angiitisa.

Brzo pogoršanje zatajenja bubrega posljedica je višestrukih infarkta bubrega. [8]

Oštećenje srca

Slika kardiovaskularnih lezija bilježi se u svakom drugom slučaju od deset. Patologija se očituje hipertrofičnim promjenama u lijevoj klijetki, palpitacijama, poremećajima srčanog ritma. Upala koronarnih žila kod nodularnog periarteritisa može izazvati pojavu angine pektoris i razvoj infarkta miokarda.

U makro preparatima više od 10% slučajeva otkrivaju nodularna zadebljanja poput narukvica, promjera od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara (do 5,5 cm kada su zahvaćena velika vaskularna debla). Rez pokazuje aneurizmu, često s trombotičnim punjenjem. Konačnu dijagnostičku ulogu ima histologija. Tipično obilježje nodularnog periarteritisa je polimorfna vaskularna lezija. Primjećuje se kombinacija različitih vrsta dezorganizacije vezivnog tkiva: [9]

• mukoidno oticanje, fibrinoidne promjene s daljnjom sklerozom;
• sužavanje vaskularnog lumena (do obliteracije), stvaranje krvnih ugrušaka, aneurizme, u teškim slučajevima - ruptura krvnih žila.

Vaskularne promjene postaju pokretački mehanizam u razvoju nekroze, atrofičnih i sklerotičnih procesa, krvarenja. Kod nekih pacijenata zabilježen je flebitis.

Srce pokazuje atrofiju masnog sloja epikarda, smeđu distrofiju miokarda, a kod hipertenzije - hipertrofiju lijeve klijetke. Kod koronarnih lezija razvija se žarišna nekroza miokarda, distrofija i atrofija mišićnih vlakana. Infarkti miokarda su relativno rijetki - uglavnom zbog stvaranja kolateralnog krvotoka. Trombovaskulitis se nalazi u stablima koronarnih arterija. [10]

Kožne manifestacije periarteritis nodosa

Kožni znakovi bolesti bilježe se kod svakog drugog bolesnika s nodoznim periarteritisom. Često pojava osipa postaje prvi ili jedan od prvih znakova poremećaja. Tipični simptomi su:

• vezikularni i bulozni osip;
• vaskularna papulo-petehijalna purpura;
• ponekad - pojava potkožnih nodularnih elemenata.

Općenito, kožne manifestacije nodularnog periarteritisa su heterogene i raznolike. Uobičajeni znakovi mogu biti sljedeći:

• osip je upalni;
• osip je simetričan;
• Postoji sklonost oticanju, nekrotičnim promjenama i krvarenjima;
• U početnoj fazi, osip je lokaliziran u donjim ekstremitetima;
• uočen je evolucijski polimorfizam;
• vidljiva povezanost s već postojećim infekcijama, lijekovima, promjenama temperature, alergijskim procesima, autoimunim patologijama, oštećenom venskom cirkulacijom.

Oštećenja kože su raznolika, u rasponu od mrlja, kvržica i purpura do nekroze, ulkusa i erozija.

Periarteritis nodosa u djece

Juvenilni poliarteritis je oblik nodoznog poliarteritisa koji se nalazi uglavnom u pedijatrijskih bolesnika. Ovu varijantu tijeka bolesti karakterizira hiperergijska komponenta, većina perifernih žila je oštećena, postoji značajan rizik od trombangiotičkih komplikacija u obliku nekroze suhog tkiva, gangrenoznih procesa. Visceralni poremećaji manifestiraju se relativno slabo i ne utječu na ishod patologije, ali postoji tendencija dugotrajnog tijeka s periodičnim recidivima.

Klasični oblik juvenilnog poliarteritisa ima teški tijek: zabilježeno je oštećenje bubrega, visok krvni tlak, abdominalna ishemija, cerebralne krize, upala koronarnih žila, plućni vaskulitis, multipli mononeuritis.

Među uzrocima bolesti uglavnom se razmatraju alergijski i zarazni čimbenici. Klasični oblik nodularnog periarteritisa povezan je s infekcijom virusom hepatitisa B. Često se početak bolesti bilježi zajedno s akutnim respiratornim virusnim infekcijama, upalom srednjeg uha i anginom, nešto rjeđe - s uvođenjem cjepiva ili terapije lijekovima. Nije isključena genetska predispozicija: često se u izravnim rođacima bolesnog djeteta nalaze reumatološke, alergijske ili vaskularne patologije.

Učestalost nodularnog periarteritisa u djetinjstvu nije poznata: bolest se dijagnosticira vrlo rijetko.

Patogeneza je često posljedica imunokompleksnih procesa s povećanom aktivnošću komplementa i nakupljanjem leukocita u području fiksacije imunokompleksa. Upalna reakcija javlja se u stijenkama malih i srednjih arterijskih debla. Kao rezultat toga, razvija se proliferativno-destruktivni vaskulitis, deformira se vaskularni krevet, inhibira se cirkulacija krvi, poremećena su reološka i koagulacijska svojstva krvi, bilježi se tromboza i ishemija tkiva. Postupno se formira fibroza zida, formiraju se aneurizme promjera do 10 mm.

Faze

Nodularni periarteritis može se pojaviti u akutnom, subakutnom i kroničnom rekurentnom stadiju.

• Akutni stadij karakterizira kratko početno razdoblje, s intenzivnom generalizacijom vaskularnih lezija. Tijek bolesti je težak od samog početka. Bolesnik ima visoku temperaturu remitirajućeg tipa, obilno znojenje, izražene bolove u zglobovima, mijalgije, bolove u trbuhu. Kada je zahvaćena periferna cirkulacija, dolazi do brzog stvaranja širokih žarišta nekroze kože, razvija se distalni gangrenozni proces. Kada su zahvaćeni unutarnji organi, bilježe se intenzivne vaskularno-cerebralne krize, infarkt miokarda, polineuritis, nekroza crijeva. Akutno razdoblje može se pratiti 2-3 mjeseca ili više, do godinu dana.
• Subakutni stadij počinje postupno, uglavnom u bolesnika s prevladavajućom lokalizacijom patološkog procesa u području unutarnjih organa. Nekoliko mjeseci pacijenti imaju subfebrilnu temperaturu ili povremeno porastu do visokih temperatura. Dolazi do progresivnog pogoršanja, bolova u zglobovima i glavobolje. Nakon toga dolazi do akutnog razvoja cerebro-vaskularne krize, bilo abdominalnog sindroma ili polineuritisa. Patologija ostaje aktivna do tri godine.
• Kronični stadij može se promatrati u akutnom i subakutnom procesu bolesti. Pacijenti počinju doživljavati izmjenična razdoblja egzacerbacije i nestanka simptoma. Tijekom prvih nekoliko godina recidivi se bilježe svakih šest mjeseci, daljnje remisije mogu postati dulje.

Akutni tijek nodoznog periarteritisa

Akutna faza nodularnog periarteritisa obično je teška jer su zahvaćeni određeni vitalni organi. Osim kliničkih manifestacija, na procjenu aktivnosti bolesti utječu i pokazatelji laboratorijskih promjena, iako oni nisu dovoljno specifični. Može postojati povišen COE, eozinofilija, leukocitoza, povećani broj gama-globulina i CIC, smanjene razine komplementa.

Nodularni periarteritis karakterizira ili munjevit tijek ili periodične akutne faze na pozadini stalne progresije patologije. Smrtni ishod može se dogoditi gotovo u bilo kojem trenutku s razvojem bubrežnog ili kardiovaskularnog zatajenja, oštećenja probavnog trakta (osobito vitalno opasnog perforacijskog infarkta crijeva). Poremećaji bubrega, srca i središnjeg živčanog sustava često su pogoršani dugotrajnom arterijskom hipertenzijom, što dovodi do ozbiljnih kasnih komplikacija koje mogu biti i kobne za bolesnika. U nedostatku liječenja, petogodišnja stopa preživljenja procjenjuje se na približno 13%. [11]

Komplikacije i posljedice

Ozbiljnost stanja bolesnika i vjerojatnost komplikacija uzrokovani su stalnim porastom krvnog tlaka, do 220/110-240/170 mm Hg.

Aktivni stadij bolesti često završava poremećajima cirkulacije mozga. Progresija patologije dovodi do činjenice da hipertenzija postaje maligna, pojavljuje se cerebralni edem, neki pacijenti razvijaju kronično zatajenje bubrega, cerebralno krvarenje i rupturu bubrega.

Često se formira bubrežni sindrom, razvija se jukstaglomerularna ishemija bubrega, a mehanizam renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava je poremećen.

U probavnom traktu bilježi se razvoj lokalnih i difuznih ulkusa, žarišta nekroze i gangrene crijeva, upala slijepog crijeva. Bolesnici imaju intenzivan sindrom boli u trbuhu, može se razviti crijevno krvarenje, postoje znakovi iritacije peritoneuma. Intraintestinalni upalni poremećaji nemaju histološke znakove ulceroznog kolitisa. Može doći do unutarnjeg krvarenja, pankreatitisa s pankreonekrozom, infarkta slezene i jetre.

Oštećenje živčanog sustava može se komplicirati razvojem cerebralne vaskularne krize, koja se manifestira naglo, glavoboljom i povraćanjem. Tada pacijent gubi svijest, bilježe se kloničke i toničke konvulzije, iznenadna hipertenzija. Nakon napada često postoje žarišta lezija u mozgu, što je popraćeno paralizom pogleda, diplopijom, nistagmusom, asimetrijom lica, vizualnom disfunkcijom.

Općenito, periarteritis nodosa je patologija opasna po život i zahtijeva što raniju dijagnozu te agresivno i kontinuirano liječenje. Samo pod takvim uvjetima moguće je postići stabilnu remisiju i izbjeći razvoj teških opasnih posljedica.

Ishod nodoznog periarteritisa

Više od 70% bolesnika s nodularnim periarteritisom ima povišen krvni tlak i znakove rastućeg zatajenja bubrega unutar prvih 60 dana od početka. Može biti zahvaćen živčani sustav, uz očuvanu osjetljivost, ali ograničenu motoričku aktivnost.

Trbušne žile mogu postati upaljene, što rezultira jakim bolovima u trbuhu. Opasne komplikacije često uključuju čir na želucu i crijevu, nekrozu žučnog mjehura, perforaciju i peritonitis.

Rjeđe su zahvaćene koronarne žile, ali je također moguć ishod: bolesnici razviju infarkt miokarda. Moždani udari nastaju kada su oštećene cerebralne žile.

U nedostatku liječenja, gotovo svi pacijenti umiru unutar prvih nekoliko godina od početka patologije. Najčešći problemi koji dovode do smrtnog ishoda: ekstenzivni arteritis, infektivni procesi, srčani udar, moždani udar.

Dijagnostika periarteritis nodosa

Dijagnostičke mjere počinju prikupljanjem pritužbi pacijenta. Posebna pozornost posvećuje se prisutnosti osipa, formiranju nekrotičnih žarišta i ulcerativnih lezija kože, bolovima u području osipa, u zglobovima, tijelu, udovima, mišićima, kao i općoj slabosti.

Obavezno je provesti vanjski pregled kože i zglobova, procijeniti mjesto osipa i područja boli. Lezije se pažljivo palpiraju.

Za procjenu razine aktivnosti bolesti provode se laboratorijski testovi:

• opća klinička krvna slika;
• opći terapeutski biokemijski rad krvi;
• Procjena razine serumskih imunoglobulina u krvi;
• proučavanje razine komplementa sa svojim frakcijama u krvi;
• Procjena sadržaja koncentracije C-reaktivnog proteina u plazmi;
• određivanje reumatoidnog faktora;
• opća analiza urina.

Kod nodularnog periarteritisa u urinu se otkrivaju hematurija, cilindrurija i proteinurija. Analiza krvi otkriva neutrofilnu leukocitozu, anemiju, trombocitozu. Biokemijska slika predstavljena je povećanjem frakcija γ i α2-globulina, fibrina, sijaličnih kiselina, seromukoida, C-reaktivnog proteina.

Da bi se razjasnila dijagnoza, provodi se instrumentalna dijagnostika. Posebno se provodi biopsija kože i mišića: biomaterijal uzet iz potkoljenice ili prednjeg trbušnog zida otkriva upalne infiltrate i područja nekroze u stjenkama krvnih žila.

Nodularni periarteritis često je praćen aneurizmatskim vaskularnim promjenama vidljivim pregledom očnog dna.

Ultrazvučna Doppler ultrasonografija bubrežnih žila pomaže u određivanju njihove stenoze. Pregledna radiografija prsnog koša vizualizira pojačanje plućnog uzorka i poremećaj njegove konfiguracije. Elektrokardiogram i ultrazvuk srca mogu otkriti kardiopatije.

Mikrouzorak koji se može koristiti za proučavanje je mezenterična arterija u eksudativnom ili proliferativnom stadiju arteritisa, potkožno tkivo, potkoljenični živac i muskulatura. Uzorci uzeti iz jetre i bubrega mogu dati lažno negativan rezultat uzrokovan pogreškom uzorkovanja. Osim toga, takve biopsije mogu izazvati krvarenje iz nedijagnosticiranih mikroaneurizmi.

Makropreparat u obliku seciranog patološki promijenjenog tkiva fiksira se u otopini etanola, klorheksidina, formalina za daljnje histološko ispitivanje.

Biopsija tkiva koje nije zahvaćeno patologijom nije prikladna, jer periarteritis nodosa ima žarišni karakter. Stoga se za biopsiju uzima tkivo čija je lezija potvrđena kliničkim pregledom.

Ako postoji minimalna ili nikakva klinička slika, elektromiografija i postupci procjene živčane vodljivosti mogu identificirati područje namjeravane biopsije. Za kožne lezije preferira se biomaterijal iz dubokih slojeva ili PJC, isključujući površinske slojeve (pokazuje pogrešne nalaze). Biopsija testisa također je često neprikladna.

Dijagnostički kriteriji

Dijagnoza nodularnog periarteritisa temelji se na anamnezi, karakterističnim simptomima i rezultatima laboratorijske dijagnostike. Važno je napomenuti da su promjene u laboratorijskim parametrima nespecifične, budući da odražavaju uglavnom stupanj aktivnosti patologije. Uzimajući to u obzir, stručnjaci razlikuju takve dijagnostičke kriterije bolesti:

• Bolovi u mišićima (osobito u donjim ekstremitetima), opća slabost. Difuzna mialgija koja ne zahvaća područje lumbalnog dijela i ramena.
• Sindrom boli u području testisa, koji nije povezan s infektivnim procesima ili traumatskim ozljedama.
• Neravnomjeran lividitet na koži ekstremiteta i tijela u tipu mrežastog liveda.
• Gubitak težine veći od 4 kg koji nije posljedica dijete ili drugih promjena u prehrani.
• Polineuropatija ili mononeuritis sa svim neurološkim znakovima.
• Porast dijastoličkog krvnog tlaka iznad 90 mmHg.
• Povećana urea u krvi (više od 14,4 mmol/litra - 40 mg%) i kreatinin (više od 133 μmol/litra - 1,5 mg%), što nije povezano s dehidracijom ili opstrukcijom mokraćnog sustava.
• Prisutnost HBsAg ili srodnih antitijela u krvi (virusni hepatitis B).
• Vaskularne promjene na arteriogramu u obliku aneurizmi i okluzija visceralnih arterijskih žila, bez povezanosti s aterosklerotskim promjenama, fibromuskularnim displastičnim procesima i drugim patologijama neupalne prirode.
• Detekcija infiltracije granulocitnih i mononuklearnih stanica vaskularnih stijenki tijekom morfološke dijagnostike biomaterijala uzetog iz arterijskih žila malog i srednjeg kalibra.

Potvrda najmanje tri kriterija omogućuje dijagnozu nodularnog periarteritisa.

Klasifikacija

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija nodularnog periarteritisa. Stručnjaci obično sistematiziraju bolest prema etiološkim i patogenetskim značajkama, histološkim značajkama, akutnom tijeku, kliničkoj slici. Velika većina praktičara koristi morfološku klasifikaciju na temelju kliničkih promjena tkiva, dubine lokalizacije i kalibra oštećenih žila.

Razlikuju se sljedeći klinički tipovi bolesti:

• Klasična varijanta (bubrežno-visceralna, renalno-polineuritička) - karakterizirana oštećenjem bubrega, središnjeg živčanog sustava, periceričnog živčanog sustava, srca i probavnog trakta.
• Monoorgan-nodularna varijanta je slabo izražena vrsta patologije, koja se manifestira visceropatijama.
• Dermato-trombangitička varijanta je sporo progresivni oblik, koji je popraćen povećanjem krvnog tlaka, razvojem neuritisa i poremećajem perifernog protoka krvi zbog pojave nodularnih formacija duž vaskularnog lumena.
• Plućna (astmatična) varijanta - očituje se promjenama na plućima, bronhijalna astma.

Prema međunarodnoj klasifikaciji ICD-10, nodularna vaskularna upala zauzima razred M30 s ovom distribucijom:

• M30.1 - alergijski tip sa zahvaćenošću pluća.
• M30.2 je juvenilni tip.
• M30.3 - promjene na sluznici i bubrezima (Kawasakijev sindrom).
• M30.8 - ostala stanja.

Prema prirodi tijeka nodularnog periarteritisa, takvi oblici patologije podijeljeni su:

• Munjeviti oblik je maligni proces u kojem su zahvaćeni bubrezi, postoji tromboza crijevnih žila, nekroza crijevnih petlji. Prognoza je posebno negativna, bolesnik umire unutar godinu dana od početka bolesti.
• Brzi oblik nije jako brz, ali inače ima mnogo toga zajedničkog s munjevitim oblikom. Preživljavanje je slabo i bolesnici često umiru od iznenadnog pucanja bubrežne arterijske žile.
• Rekurentni oblik karakterizira suspenzija procesa bolesti kao rezultat liječenja. Međutim, rast patologije nastavlja se kada se doza lijekova smanji ili pod utjecajem drugih provocirajućih čimbenika - na primjer, u pozadini razvoja infektivno-upalnog procesa.
• Spori oblik je najčešće trombangitičan. Širi se na periferne živce i vaskulaturu. Bolest može postupno pojačavati svoj intenzitet tijekom desetak godina, pa čak i više, pod uvjetom da nema težih komplikacija. Pacijent postaje onesposobljen i zahtijeva stalno kontinuirano liječenje.
• Benigni oblik smatra se najlakšom varijantom nodularnog periarteritisa. Bolest teče izolirano, glavne manifestacije nalaze se samo na koži, postoje duga razdoblja remisije. Stopa preživljavanja pacijenata je relativno visoka - pod uvjetom kompetentne i redovite terapije.

Kliničke smjernice

Dijagnoza periarteritis nodosa mora biti potkrijepljena odgovarajućim kliničkim manifestacijama i laboratorijskim nalazima. Pozitivna biopsija je važna za potvrdu bolesti. Nužna je rana dijagnoza: potrebno je započeti hitnu agresivnu terapiju prije nego što se patologija proširi na vitalne organe.

Klinički simptomi nodularnog periarteritisa karakterizirani su izraženim polimorfizmom. Znakovi bolesti sa i bez prisutnosti HBV su slični. Najakutniji razvoj tipičan je za patologiju geneze lijekova.

U bolesnika sa sumnjom na nodularni periarteritis preporučuje se histologija koja otkriva tipičnu sliku žarišnog nekrotizirajućeg arteritisa sa staničnom infiltracijom mješovitog tipa u stijenci žile. Biopsija skeletnih mišića smatra se najinformativnijom. Tijekom biopsije unutarnjih organa rizik od unutarnjeg krvarenja je značajno povećan.

Da bi se odredila terapijska taktika pacijenata s nodularnim periarteritisom, potrebno je podijeliti prema stupnju ozbiljnosti patologije, kao i razlikovati refraktorni tip tijeka bolesti, koji nije karakteriziran obrnutim razvojem simptoma, pa čak ni jačanjem kliničke aktivnosti kao odgovor na provedenu jednoipolomjesečnu klasičnu patogenetsku terapiju.

Diferencijalna dijagnoza

Nodularni periarteritis prvenstveno se razlikuje od drugih poznatih sistemskih patologija koje uključuju vezivno tkivo.

• Mikroskopski poliarteritis je oblik nekrotizirajućeg vaskulitisa u kojem su kapilarne žile, kao i venule i arteriole zahvaćene stvaranjem antineutrofilnih protutijela. Bolest se karakterizira pojavom glomerulonefritisa, kasnije postupnim porastom krvnog tlaka, brzo rastućim zatajenjem bubrega, razvojem nekrotizirajućeg alveolitisa i plućnog krvarenja.
• Wegenerova granulomatoza prati razvoj destruktivnih promjena tkiva. Na sluznici nosne šupljine pojavljuju se čirevi, nosna pregrada je perforirana, plućno tkivo se raspada. Često se otkrivaju antitijela protiv neutrofila.
• Reumatoidni vaskulitis karakterizira pojava trofičnih ulcerativnih lezija na nogama, razvoj polineuropatije. Tijekom dijagnoze nužno se procjenjuje stupanj zglobnog sindroma (prisutnost erozivnog poliartritisa s kršenjem konfiguracije zglobova), otkriva se reumatoidni faktor.

Osim toga, kožne manifestacije slične periarteritis nodosa javljaju se kod septičke embolije, miksoma lijevog atrija. Važno je isključiti septička stanja prije primjene imunosupresiva za liječenje nodoznog periarteritisa.

Grupa simptoma kao što su polineuropatija, vrućica i poliartritis nalazi se u bolesnika s lajmskom bolešću (drugi naziv za boreliozu). Da bi se isključila bolest, potrebno je pratiti epidemiološku anamnezu. Trenuci koji omogućuju sumnju na boreliozu su sljedeći:

• ubodi krpelja;
• posjećivanje prirodnih žarišta tijekom razdoblja posebne aktivnosti krpelja (kasno proljeće - rana jesen).

Za postavljanje dijagnoze radi se krvna pretraga kojom se provjerava prisutnost protutijela na borelije.

Liječenje periarteritis nodosa

Liječenje treba biti što ranije i dugotrajnije, uz propisivanje individualiziranog terapijskog režima ovisno o težini kliničkih simptoma i stadiju nodularnog periarteritisa.

U akutnom razdoblju odmor u krevetu je obavezan, što je osobito važno ako se patološka žarišta nodularnog periarteritisa nalaze na donjim ekstremitetima.

Pristup liječenju uvijek je sveobuhvatan, uz preporučeni dodatak ciklofosfamida (2 mg/kg oralno na dan), koji je koristan za ubrzavanje nastupa remisije i smanjenje učestalosti egzacerbacija. Kako bi se izbjegle zarazne komplikacije, ciklofosfamid se koristi samo ako je prednizolon neučinkovit.

Općenito, liječenje je često neučinkovito. Intenzitet kliničke slike može se ublažiti ranom primjenom prednizolona najmanje 60 mg/dan oralno. U pedijatrijskih bolesnika prikladan je normalni imunoglobulin za intravensku primjenu.

Kvaliteta liječenja procjenjuje se u prisutnosti pozitivne dinamike u kliničkom tijeku, stabilizaciji laboratorijskih i imunoloških vrijednosti i smanjenju aktivnosti upalnog odgovora.

Preporuča se korekcija ili radikalna eliminacija popratnih patologija koje mogu negativno utjecati na tijek nodularnog periarteritisa. Takve patologije uključuju žarišta kronične upale, dijabetes melitus, fibroide maternice, kronični oblik venske insuficijencije itd.

Vanjski tretman za erozije i čireve uključuje korištenje 1-2% otopina anilinskih boja, epitelizirajućih masti (Solcoseryl), hormonskih masti, enzimskih sredstava (Iruscol, Chymopsin), aplikatorsku primjenu Dimeksida. Na čvorove se primjenjuje suha toplina.

Lijekovi

Lijekovi koji su pokazali učinkovitost u liječenju nodoznog periarteritisa:

• Glukokortikoidi: prednizolon 1 mg/kg dva puta dnevno oralno tijekom 2 mjeseca, uz daljnje smanjenje doze na 5-10 mg/dan ujutro (dan za danom) do nestanka kliničkih simptoma. Moguće nuspojave: pogoršanje ili razvoj želučanog i 12-perintestinalnog ulkusa, slabljenje imuniteta, edemi, osteoporoza, poremećeno lučenje spolnih hormona, katarakta, glaukom.
• Imunosupresivi (ako su glukokortikoidi neučinkoviti), citostatici (azatioprin u aktivnom stadiju patologije u dozi od 2-4 mg/kg dnevno tijekom mjesec dana, uz daljnji prijelaz na dozu održavanja od 50-100 mg/dan tijekom godinu i pol ili dvije godine), ciklofosfamid oralno u dozi od 1-2 mg/kg dnevno tijekom 2 tjedna uz daljnje postupno smanjivanje doze. U slučaju intenzivnog rasta patološkog procesa, 4 mg / kg dnevno tijekom tri dana, zatim - 2 mg / kg dnevno tjedan dana, uz postupno smanjenje doze tijekom tri mjeseca. Ukupno trajanje terapije - najmanje godinu dana. Moguće nuspojave: supresija hematopoetskog sustava, smanjena otpornost na infekcije.
• Pulsna terapija u obliku metilprednizolona 1000 mg ili deksametazona 2 mg/kg dnevno intravenozno tri dana. Istodobno se prvi dan primjenjuje ciklofosfamid u dozi od 10-15 mg/kg dnevno.

Kombinirani režim liječenja glukokortikoidima i citostaticima opravdan je:

• eferentno liječenje u obliku plazmafereze, limfocitofereze, imunosorpcije;
• antikoagulantna terapija (Heparin 5 tisuća jedinica 4 puta dnevno, Enoksiparin 20 mg dnevno supkutano, Nadroparin 0,3 mg dnevno supkutano;
• antiagregacijska terapija (pentoksifilin 200-600 mg dnevno oralno, ili 200-300 mg dnevno intravenski; dipiridamol 150-200 mg dnevno; reopoliglukin 400 mg intravenski drip, svaki drugi dan, u količini od 10 infuzija; klopidogrel 75 mg dnevno);
• nesteroidni protuupalni lijekovi - neselektivni COX inhibitori (diklofenak 50-150 mg dnevno, ibuprofen 800-1200 mg dnevno);
• selektivni inhibitori COX-2 (Meloxicam ili Movalis 7,5-15 mg dnevno s hranom, Nimesulide ili Nimesil 100 mg dva puta dnevno, Celecoxib ili Celebrex 200 mg dnevno);
• aminokolinska sredstva (Hydroxychloroquine 0,2 g dnevno);
• angioprotektori (Pamidin 0,25-0,75 mg tri puta dnevno, Xanthinol nikotinat 0,15 g tri puta dnevno, mjesec dana);
• Enzimski pripravci (Wobenzyme 5 tableta tri puta dnevno tijekom 21 dana, dalje - 3 tablete tri puta dnevno dugo vremena);
• antivirusni i antibakterijski lijekovi;
• simptomatski lijekovi (lijekovi za normalizaciju krvnog tlaka, za normalizaciju srčane aktivnosti itd.);
• vazodilatatori i blokatori kalcijevih kanala (npr. Corinthar).

Terapija ciklofosfamidom provodi se samo kada postoje jake indikacije i kada su glukokortikosteroidi neučinkoviti. Moguće nuspojave uzimanja lijeka: mijelotoksični i hepatotoksični učinci, anemija, sterilni hemoragični cistitis, jaka mučnina i povraćanje, sekundarna infekcija.

Terapiju imunosupresivima treba pratiti mjesečno praćenje krvnih parametara (opća krvna slika, broj trombocita, aktivnost serumskih jetrenih transaminaza, alkalne fosfataze i bilirubina).

Sistemski glukokortikosteroidi se uzimaju (primjenjuju) pretežno ujutro, uz obavezno postupno smanjenje doze i povećanje intervala uzimanja (primjene).

Fizioterapeutski tretman

Fizikalna terapija je kontraindicirana kod nodularnog periarteritisa.

Liječenje biljem

Unatoč činjenici da je nodularni periarteritis prilično rijetka patologija, još uvijek postoje narodne metode liječenja ovog poremećaja. Međutim, mogućnost liječenja ljekovitim biljem mora se unaprijed dogovoriti s liječnikom, jer je potrebno uzeti u obzir težinu bolesti i vjerojatnost razvoja neželjenih nuspojava.

U ranoj fazi nodularnog periarteritisa može biti opravdana uporaba biljnih lijekova.

• Prođite kroz mlin za meso tri srednja limuna, 5 žlica. klinčića, pomiješajte s 500 ml meda i ulijte 0,5 litara votke. Sve je dobro izmiješano, uliveno u staklenku, zatvorite poklopac i pošaljite u hladnjak 14 dana. Zatim se tinktura filtrira i počne uzimati 1 žlicu. tri puta dnevno, pola sata prije jela.
• Pripremite biljnu ekvivalentnu mješavinu od rizoma pedera, smilja i divljeg ruha. Uzmite 1 tbsp. mješavine, ulijte čašu kipuće vode, inzistirajte na pola sata. Uzmite 50 ml infuzije tri puta dnevno prije jela.
• Pripremite ekvivalentnu mješavinu suhih cvjetova ljubičice, listova kičice i suhih bobica brusnice. Ulijte 2 žlice. mješavine 0,5 litara kipuće vode, inzistirati dok se ne ohladi. Uzmite 50 ml 4 puta dnevno, između obroka.
• Pomiješajte 1 žlicu. od immortelle, pelina i elecampana, ulijte 1 litru kipuće vode, inzistirajte na dva sata. Zatim se infuzija filtrira i uzima tri puta dnevno za 100 ml.

Jednostavan i učinkovit način jačanja vaskularnih zidova kod nodularnog periarteritisa je redovita konzumacija zelenog čaja. Svaki dan trebate popiti 3 šalice napitka. Osim toga, možete uzeti alkoholne tinkture mamca ili ginsenga, što će vam pomoći da se riješite neželjenih manifestacija bolesti. Takve tinkture mogu se kupiti u bilo kojoj ljekarni.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje nije glavno liječenje nodoznog periarteritisa. Kirurški zahvat može biti indiciran samo u kritičnim stenotičnim stanjima klinički uzrokovanim regionalnom ishemijom ili okluzijom glavnih arterijskih stabala (Takayasuov arteritis). Ostale indikacije za operaciju uključuju:

• obliterirajući trombangitis;
• periferna gangrena i druge ireverzibilne promjene tkiva;
• subfaringealna stenoza kod Wegenerove granulomatoze (mehanička dilatacija dušnika u kombinaciji s lokalnom primjenom glukokortikosteroida).

Hitna operacija propisana je za abdominalne komplikacije: perforacije crijeva, peritonitis, infarkt crijeva itd.

Prevencija

Ne postoji jasan koncept prevencije nodularnog periarteritisa, budući da pravi uzroci bolesti nisu detaljno poznati. Svakako je potrebno izbjegavati izlaganje čimbenicima koji mogu izazvati razvoj patologije: izbjegavajte hipotermiju, fizičko i psiho-emocionalno prenaprezanje, vodite zdrav stil života, pravilno jedite, zaštitite se od bakterijskih i virusnih infekcija.

Ako se pojave prvi sumnjivi znakovi bolesti, potrebno je što prije posjetiti liječnika: u ovom slučaju povećavaju se šanse za dijagnosticiranje i liječenje nodularnog periarteritisa u početnoj fazi njegovog razvoja.

Prevencija egzacerbacija bolesti u bolesnika s remisijom nodularnog periarteritisa svodi se na redovito dispanzersko promatranje, sustavno potporno i jačajuće liječenje, uklanjanje alergena, izbjegavanje samoliječenja i nekontroliranog uzimanja lijekova. Bolesnicima s vaskulitisom ili nodularnim periarteritisom ne treba davati nikakav serum, cijepljenje.

Prognoza

Ako se nodularni periarteritis ne liječi, 95 od sto pacijenata će umrijeti unutar pet godina. Istodobno, velika većina smrti pacijenata događa se u prvih 90 dana bolesti. To se može dogoditi ako je patologija netočno ili nepravodobno dijagnosticirana.

Glavni uzroci smrtonosnih ishoda u nodularnom periarteritisu su opsežna vaskularna upala, pridruživanje zaraznih patologija, srčani udar, moždani udar. [12]

Pravovremena primjena glukokortikoida povećava stopu petogodišnjeg preživljenja za više od polovice. Još bolji učinak ima kombinacija glukokortikosteroida s citostaticima. Ako se postigne potpuni nestanak simptoma bolesti, vjerojatnost njenog pogoršanja procjenjuje se na oko 56-58%. Nepovoljni čimbenik za prognozu smatra se lezija struktura kralježnice i mozga. [13]

Genetski uvjetovani nodularni periarteritis u djetinjstvu potpuno se izliječi u otprilike svakom drugom slučaju. U 30% djece bolest je obilježena trajnim nestankom simptoma uz stalnu podršku lijekovima. Smrtnost u ranoj dobi je 4%: smrt je posljedica oštećenja moždanih struktura, kranijalnih živaca. [14]

Čak i uz povoljan ishod, nodularni periarteritis zahtijeva redovitu reumatološku kontrolu. [15]Kako bi se izbjegli recidivi, pacijent se treba čuvati zaraznih bolesti, naglih promjena temperature, bilo kakvih varijanti samoliječenja. U nekim slučajevima recidive mogu izazvati trudnoća ili pobačaj.