Periarteritis nodosa

Rijetka patologija – periarteritis nodosa – popraćena je oštećenjem arterijskih žila srednjeg i malog kalibra. U vaskularnim stijenkama dolazi do procesa dezorganizacije vezivnog tkiva, upalne infiltracije i sklerotičnih promjena, što rezultira pojavom jasno definiranih aneurizmi. [ 1 ]

Drugi nazivi za bolest: poliarteritis, nekrotični arteritis, panarteritis.

Epidemiologija

Nodularni periarteritis je sistemska patologija, nekrotizirajući vaskulitis, koji oštećuje srednje i male arterijske žile mišićnog tipa. Najčešće se bolest širi na kožu, bubrege, mišiće, zglobove, periferni živčani sustav, probavni trakt i druge organe, rjeđe - pluća. Patologija se obično u početku manifestira općim simptomima (vrućica, opće pogoršanje zdravlja), a zatim se pridružuju specifičniji znakovi.

Najčešće metode za dijagnosticiranje bolesti su biopsija i arteriografija.

Najprihvatljiviji lijekovi za liječenje su glukokortikoidi i imunosupresivi.

Incidencija periarteritis nodosa je od dva do trideset slučajeva na milijun pacijenata.

Prosječna dob oboljelih je 45-60 godina. Muškarci su češće pogođeni (6:1). Kod žena se bolest često javlja prema astmatičnom tipu, s razvojem bronhijalne astme i hipereozinofilije.

U otprilike 20% slučajeva dijagnosticiranog periarteritis nodosa, pacijenti imaju hepatitis (B ili C). [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci periarteritis nodosa

Znanstvenici još nisu otkrili jasan uzrok razvoja nodularnog periarteritisa. Međutim, identificirani su sljedeći glavni okidači za bolest:

• reakcija na uzimanje lijekova;
• perzistencija virusne infekcije (hepatitis B).

Stručnjaci su sastavili prilično impresivan popis lijekova uključenih u razvoj nodularnog periarteritisa. Među tim lijekovima su:

• beta-laktamski antibiotici;
• makrolidni lijekovi;
• sulfonamidni lijekovi;
• kinoloni;
• antivirusna sredstva;
• serumi i cjepiva;
• selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (fluoksetin);
• antikonvulzivi (fenitoin);
• Levodopa i karbidopa;
• tiazidi i diuretici petlje;
• Hidralazin, propiltiouracil, minociklin itd.

Svaki treći ili četvrti pacijent s periarteritis nodosa imao je površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) ili imunološke komplekse s njim. Također su otkriveni i drugi antigeni hepatitisa B (HBeAg) i antitijela na antigen HBcAg, nastala tijekom replikacije virusa. Vrijedno je napomenuti da se incidencija periarteritis nodosa u Francuskoj značajno smanjila posljednjih desetljeća zbog široko rasprostranjenog cijepljenja protiv hepatitisa B.

Također, otprilike jedan od deset pacijenata ima virus hepatitisa C, ali znanstvenici još nisu dokazali detalje te veze. Druge virusne infekcije također su „pod sumnjom“: virus humane imunodeficijencije, citomegalovirus, virus rubeole i Epstein-Barr, T-limfotropni virus tipa I, parvovirus B-19 itd.

Postoje svi razlozi za vjerovanje da je cijepljenje protiv hepatitisa B i gripe povezano s razvojem periarteritis nodosa.

Dodatni sumnjivi faktor je genetska predispozicija, što također zahtijeva dokaze i daljnja istraživanja. [ 4 ]

Faktori rizika

Nodularni periarteritis je slabo istražena bolest, ali stručnjaci je već smatraju polietiološkom, budući da u njezin razvoj mogu biti uključeni mnogi uzroci i čimbenici. Često se pronalazi veza s fokalnim infekcijama: streptokoknim, stafilokoknim, mikobakterijskim, gljivičnim, virusnim itd. Značajnu ulogu igra ljudska preosjetljivost na određene lijekove - na primjer, na antibiotike i sulfonamide. Međutim, u mnogim slučajevima, čak i uz pažljivu dijagnostiku, etiološki čimbenik se ne može identificirati.

Evo faktora rizika koje liječnici danas znaju:

• dobna kategorija preko 45 godina, kao i djeca od 0 do 7 godina (genetski faktor);
• nagle promjene temperature, hipotermija;
• pretjerana izloženost ultraljubičastom zračenju, pretjerano tamnjenje;
• pretjerani fizički i mentalni stres;
• bilo kakvi štetni učinci, uključujući ozljede ili kirurške intervencije;
• hepatitis i druge bolesti jetre;
• metabolički poremećaji, dijabetes melitus;
• hipertenzija;
• uvođenje cjepiva i perzistencija HbsAg u krvnom serumu.

Patogeneza

Patogeneza pojave nodularnog periarteritisa sastoji se u stvaranju hiperalergijskog odgovora tijela na utjecaj etioloških čimbenika, u razvoju autoimune reakcije tipa antigen-antitijelo (posebno na stijenke krvnih žila), u stvaranju imunoloških kompleksa.

Budući da su endotelne stanice opremljene receptorima za Fc fragment IgG s prvom frakcijom komplementa Clq, mehanizmi interakcije između imunoloških kompleksa i stijenki krvnih žila su olakšani. Opaža se taloženje imunoloških kompleksa u stijenkama krvnih žila, što podrazumijeva razvoj imunološkog upalnog procesa.

Nastali imunološki kompleksi stimuliraju komplement, što dovodi do oštećenja stijenki i stvaranja kemotaktičkih komponenti koje privlače neutrofile na oštećeno područje. [ 5 ]

Neutrofili obavljaju fagocitnu funkciju u odnosu na imunološke komplekse, ali istovremeno se oslobađaju lizosomski proteolitički enzimi koji oštećuju stijenke krvnih žila. Osim toga, neutrofili se "lijepe" za endotel i u prisutnosti komplementa oslobađaju aktivne kisikove radikale koji izazivaju oštećenje krvnih žila. Istovremeno se pojačava endotelno oslobađanje faktora koji pogoduju povećanom zgrušavanju krvi i stvaranju tromba u zahvaćenim žilama.

Simptomi periarteritis nodosa

Nodularni periarteritis manifestira se općim nespecifičnim simptomima: osoba ima stalno povišenu temperaturu, progresivno gubi na težini, a muče je bolovi u mišićima i zglobovima.

Povišenje temperature u obliku uporne vrućice tipično je za 98-100% slučajeva: temperaturna krivulja je nepravilnog tipa, nema odgovora na antibiotsku terapiju, ali je terapija kortikosteroidima učinkovita. Temperatura se naknadno može normalizirati, na pozadini razvoja višestruke organske patologije.

Mršavljenje pacijenata je patognomsko. Kod nekih pacijenata težina se smanji za 35-40 kg unutar nekoliko mjeseci. Stupanj mršavljenja premašuje onaj kod onkopatologija.

Bol u mišićima i zglobovima posebno je karakteristična za početni stadij periarteritis nodosa. Bol najčešće zahvaća velike zglobove i mišiće potkoljenice. [ 6 ]

Poliorganske patologije podijeljene su u nekoliko vrsta, što određuje simptome bolesti:

• Kada su zahvaćene bubrežne žile (a to se događa kod većine pacijenata), dolazi do porasta krvnog tlaka. Hipertenzija je perzistentna, stabilna, uzrokuje teški stupanj retinopatije. Moguć je gubitak vidne funkcije. Analiza urina otkriva proteinuriju (do 3 g/dan), mikro ili makrohematuriju. U nekim slučajevima, žila proširena aneurizmom pukne, stvarajući perirenalno krvarenje. Zatajenje bubrega razvija se tijekom prve tri godine bolesti.
• Kada su oštećene krvne žile smještene u trbušnoj šupljini, simptomi se pojavljuju već u ranoj fazi nodularnog periarteritisa. Glavni simptomi su difuzna bol u trbuhu, uporna i progresivna. Primjećuju se dispeptički poremećaji: proljev s krvlju do deset puta dnevno, gubitak težine, napadi mučnine i povraćanja. Ako dođe do ulcerativne perforacije, razvijaju se znakovi akutnog peritonitisa. Postoji rizik od razvoja gastrointestinalnog krvarenja.
• Bol u srcu nije tipična kada su zahvaćene koronarne žile. Dolazi do srčanih udara, uglavnom male fokalne prirode. Pojave kardioskleroze se brzo povećavaju, što povlači za sobom pojavu aritmija i znakova srčane insuficijencije.
• Kada je zahvaćen dišni sustav, otkrivaju se bronhospazmi, hipereozinofilija i eozinofilni infiltrati u plućima. Karakteristično je stvaranje vaskularne upale pluća: bolest je popraćena kašljem, oskudnim iskašljavanjem sputuma, rjeđe - hemoptizom, pojačanim simptomima nedovoljne respiratorne funkcije. Radiografija vizualizira oštro pojačan vaskularni uzorak kongestivnog plućnog tipa, infiltraciju plućnog tkiva (uglavnom u korijenskoj regiji).
• Kada je zahvaćen periferni živčani sustav, opaža se asimetrični poli i mononeuritis. Pacijent pati od jakih bolova, utrnulosti, a ponekad i mišićne slabosti. Najčešće su zahvaćene noge, a rjeđe ruke. Neki pacijenti razvijaju polimijeloradikuloneuritis, parezu stopala i šaka. Često se nalaze osebujni čvorići duž vaskularnih stabala, ulkusi i nekrotična žarišta na koži. Moguća je nekroza mekih tkiva i razvoj gangrenoznih komplikacija.

Prvi znakovi

Početna klinička slika periarteritis nodosa manifestira se kao vrućica, osjećaj ekstremnog umora, pojačano noćno znojenje, gubitak apetita i mršavljenje, slabost mišića (osobito se osjeća u ekstremitetima). Mnogi pacijenti razvijaju bolove u mišićima, praćene fokalnim ishemijskim miozitisom i bolovima u zglobovima. Zahvaćeni mišići gube snagu, a mogu se razviti i upalni procesi u zglobovima. [ 7 ]

Ozbiljnost prvih znakova varira, ovisno o tome koji je organ ili organski sustav zahvaćen:

• oštećenje perifernog živčanog sustava očituje se motoričkim i senzornim poremećajima ulnarnog, medijalnog i peronealnog živca; moguć je i razvoj distalne simetrične polineuropatije;
• središnji živčani sustav reagira na patologiju glavoboljama; moždani udari (ishemijski i hemoragijski) rjeđi su na pozadini visokog krvnog tlaka;
• oštećenje bubrega očituje se arterijskom hipertenzijom, smanjenjem dnevne količine urina, uremijom, općim promjenama u sedimentu urina, pojavom krvi i proteina u mokraći u odsutnosti staničnih cilindra, bolovima u donjem dijelu leđa, a u težim slučajevima i znakovima zatajenja bubrega;
• probavni trakt se očituje bolovima u jetri i trbuhu, mučninom, povraćanjem, proljevom, simptomima malapsorpcije, perforacijom crijeva i peritonitisom;
• možda nema patoloških znakova iz srca ili se mogu pojaviti simptomi zatajenja srca;
• na koži se nalazi retikularni livedo, crveni bolni čvorići, osip u obliku mjehurića ili vezikula, područja nekroze i ulcerativne lezije;
• Genitalije su zahvaćene orhitisom, testisi postaju bolni.

Oštećenje bubrega kod nodoznog periarteritisa

Bubrezi su zahvaćeni u više od 60% pacijenata s periarteritis nodosa. U više od 40% slučajeva oštećenje je bubrežno zatajenje.

Vjerojatnost razvoja bubrežnih poremećaja ovisi o spolu i dobnoj kategoriji pacijenata, prisutnosti patologija skeletnih mišića, valvularnog sustava srca i perifernog živčanog sustava, vrsti progresije i fazi bolesti, prisutnosti antigena virusnog hepatitisa i kardiovaskularnim vrijednostima.

Brzina razvoja nefropatije izravno je određena razinom C-reaktivnog proteina i reumatoidnog faktora u krvi.

Bubrežne poremećaje kod periarteritis nodosa uzrokuje stenoza i pojava mikroaneurizmi bubrežnih žila. Stupanj patoloških promjena povezan je s težinom poremećaja živčanog sustava. Potrebno je shvatiti da oštećenje bubrega dramatično smanjuje šanse za preživljavanje pacijenata. Međutim, ovo pitanje utjecaja određenih bubrežnih disfunkcija na tijek periarteritis nodosa nije dovoljno proučeno.

Upalni proces se obično širi na interlobarne arterijske žile, a rjeđe na arteriole. Vjerojatno glomerulonefritis nije tipičan za nodularni periarteritis i opaža se uglavnom na pozadini mikroskopskog angiitisa.

Brzo pogoršanje bubrežne insuficijencije uzrokovano je višestrukim infarktima u bubrezima. [ 8 ]

Zatajenje srca

Slika kardiovaskularnog oštećenja opaža se u svakom drugom slučaju od deset. Patologija se manifestira hipertrofičnim promjenama u lijevoj klijetki, povećanim brojem otkucaja srca i srčanom aritmijom. Upala koronarnih žila kod nodularnog periarteritisa može izazvati pojavu angine pektoris i razvoj infarkta miokarda.

U makroskopskim preparatima, nodularna zadebljanja tipa krunice nalaze se u više od 10% slučajeva, od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara u promjeru (do 5,5 cm u slučaju oštećenja velikih vaskularnih stabala). Presjek pokazuje aneurizmu, često s trombotičkim punjenjem. Histologija igra konačnu dijagnostičku ulogu. Tipična značajka nodularnog periarteritisa je polimorfno vaskularno oštećenje. Uočava se kombinacija različitih tipova dezorganizacije vezivnog tkiva: [ 9 ]

• mukoidno oticanje, fibrinoidne promjene s naknadnom sklerozom;
• sužavanje vaskularnog lumena (do obliteracije), stvaranje krvnih ugrušaka, aneurizme, a u težim slučajevima - ruptura krvnih žila.

Vaskularne promjene postaju okidač u razvoju nekroze, atrofičnih i sklerotičnih procesa, krvarenja. Kod nekih pacijenata javlja se flebitis.

U srcu se otkriva atrofija epikardijalnog masnog sloja, smeđa miokardijalna distrofija i, kod hipertenzije, hipertrofija lijeve klijetke. U koronarnim lezijama razvijaju se fokalna miokardijalna nekroza, distrofija i atrofija mišićnih vlakana. Infarkti miokarda su relativno rijetki, uglavnom zbog stvaranja kolateralnog protoka krvi. Trombovaskulitis se otkriva u koronarnim arterijskim stablima. [ 10 ]

Kožne manifestacije periarteritis nodosa

Kožni znakovi bolesti opaženi su kod svakog drugog pacijenta s nodularnim periarteritisom. Često je pojava osipa prvi ili jedan od prvih znakova poremećaja. Tipični su sljedeći simptomi:

• vezikularni i bulozni osip;
• vaskularna papulopehijalna purpura;
• ponekad – pojava potkožnih nodularnih elemenata.

Općenito, kožne manifestacije periarteritis nodosa su heterogene i raznolike. Uobičajeni znakovi mogu uključivati:

• priroda osipa je upalna;
• osip je simetričan;
• postoji sklonost oticanju, nekrotičnim promjenama i krvarenjima;
• u početnoj fazi, osip je lokaliziran u području donjih ekstremiteta;
• uočava se evolucijski polimorfizam;
• Može se pratiti veza s prethodno postojećim infekcijama, uzimanjem lijekova, promjenama temperature, alergijskim procesima, autoimunim patologijama i oštećenom venskom cirkulacijom.

Kožne lezije uvelike variraju, od mrlja, nodula i purpure do nekroze, ulkusa i erozija.

Periarteritis nodosa u djece

Juvenilni poliarteritis je oblik nodularnog poliarteritisa, koji se javlja uglavnom kod pedijatrijskih bolesnika. Ovu varijantu bolesti karakterizira hiperergična komponenta, uglavnom su oštećene periferne žile, postoji znatan rizik od razvoja tromboangiotskih komplikacija u obliku nekroze suhog tkiva, gangrenoznih procesa. Visceralni poremećaji su relativno slabi i ne utječu na ishod patologije, ali postoji tendencija produljenog tijeka s periodičnim recidivima.

Klasični oblik juvenilnog poliarteritisa ima težak tijek: opažaju se oštećenje bubrega, visoki krvni tlak, abdominalna ishemija, cerebralne vaskularne krize, upala koronarnih žila, plućni vaskulitis i multipli mononeuritis.

Među uzrocima bolesti uglavnom se razmatraju alergijski i infektivni čimbenici. Klasični oblik nodularnog periarteritisa povezan je s virusnom infekcijom hepatitisom B. Često se početak bolesti primjećuje uz akutne respiratorne virusne infekcije, otitis i tonzilitis, nešto rjeđe - uz uvođenje cjepiva ili terapije lijekovima. Genetska predispozicija također nije isključena: često se reumatološke, alergijske ili vaskularne patologije nalaze kod izravnih rođaka bolesnog djeteta.

Učestalost periarteritis nodosa u djetinjstvu nije poznata: bolest se dijagnosticira vrlo rijetko.

Patogenezu često uzrokuju procesi imunoloških kompleksa s povećanom aktivnošću komplementa i nakupljanjem leukocita u području fiksacije imunoloških kompleksa. Upalna reakcija se javlja u stijenkama arterijskih trunki malog i srednjeg kalibra. Kao rezultat toga, razvija se proliferativno-destruktivni vaskulitis, deformira se vaskularno korito, inhibira se cirkulacija krvi, poremećena su reološka i koagulacijska svojstva krvi, opaža se tromboza i ishemija tkiva. Postupno se razvija muralna fibroza, formiraju se aneurizme promjera do 10 mm.

Faze

Nodularni periarteritis može se pojaviti u akutnoj, subakutnoj i kroničnoj recidivnoj fazi.

• Akutni stadij karakterizira kratko početno razdoblje, s intenzivnom generalizacijom vaskularnog oštećenja. Tijek bolesti je težak od trenutka početka. Pacijent ima visoku temperaturu tipa remitentne groznice, obilno znojenje, jake bolove u zglobovima, mialgiju, bolove u trbuhu. Kada je zahvaćena periferna cirkulacija, dolazi do brzog stvaranja širokih žarišta nekroze kože, a razvija se i distalni gangrenozni proces. Kada su zahvaćeni unutarnji organi, uočavaju se intenzivne vaskularno-cerebralne krize, infarkt miokarda, polineuritis, crijevna nekroza. Akutno razdoblje može se promatrati 2-3 mjeseca ili više, do jedne godine.
• Subakutni stadij počinje postupno, uglavnom kod pacijenata s pretežnom lokalizacijom patološkog procesa u području unutarnjih organa. Pacijenti nekoliko mjeseci imaju subfebrilnu temperaturu ili temperatura periodično raste do visokih vrijednosti. Opaža se progresivna mršavljenje, bolovi u zglobovima i glavobolje. Nakon toga se primjećuje akutni razvoj cerebrovaskularne krize, odnosno abdominalnog sindroma ili polineuritisa. Patologija ostaje aktivna do tri godine.
• Kronični stadij može se primijetiti i kod akutnih i kod subakutnih bolesti. Pacijenti počinju doživljavati naizmjenična razdoblja pogoršanja i nestanka simptoma. Tijekom prvih nekoliko godina, relapsi se opažaju svakih šest mjeseci, a zatim remisije mogu postati dulje.

Akutni tijek nodoznog periarteritisa

Akutna faza periarteritis nodosa obično je teška, budući da su zahvaćeni određeni vitalni organi. Osim kliničkih manifestacija, laboratorijske promjene također utječu na procjenu aktivnosti bolesti, iako nisu dovoljno specifične. Mogu se uočiti povećana sedimentacija eritrocita (ESR), eozinofilija, leukocitoza, povećani gama globulini i broj CIC-a te smanjena razina komplementa.

Periarteritis nodosa karakterizira se ili fulminantnim tijekom ili periodičnim akutnim fazama na pozadini stalnog napredovanja patologije. Smrtni ishod može nastupiti gotovo u bilo kojem trenutku s razvojem bubrežnog ili kardiovaskularnog zatajenja, oštećenja probavnog trakta (perforacija crijeva je posebno opasna po život). Poremećaji bubrega, srca i središnjeg živčanog sustava često su pogoršani perzistentnom arterijskom hipertenzijom, što dovodi do ozbiljnih kasnih komplikacija, koje mogu uzrokovati i smrt pacijenta. U nedostatku liječenja, petogodišnja stopa preživljavanja procjenjuje se na približno 13%. [ 11 ]

Komplikacije i posljedice

Težina stanja pacijenata i vjerojatnost komplikacija posljedica su upornog porasta krvnog tlaka, do 220/110-240/170 mm Hg.

Aktivna faza bolesti često završava poremećajima moždane cirkulacije. Napredovanje patologije dovodi do toga da hipertenzija postane maligna, javlja se cerebralni edem, a neki pacijenti razvijaju kronično zatajenje bubrega, cerebralno krvarenje i rupturu bubrega.

Često se razvija bubrežni sindrom, razvija se ishemija jukstaglomerularnog bubrežnog aparata, a mehanizam renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava je poremećen.

Na dijelu probavnog trakta uočavaju se lokalni i difuzni ulkusi, žarišta crijevne nekroze i gangrene te upala slijepog crijeva. Pacijenti osjećaju intenzivan sindrom boli u trbuhu, može se razviti crijevno krvarenje i pojavljuju se znakovi peritonealne iritacije. Intraintestinalni upalni poremećaji nemaju histološke znakove ulceroznog kolitisa. Mogu se javiti unutarnje krvarenje, pankreatitis s nekrozom gušterače te infarkt slezene i jetre.

Oštećenje živčanog sustava može se zakomplicirati razvojem cerebralne vaskularne krize, koja se manifestira naglo, glavoboljom i povraćanjem. Tada pacijent gubi svijest, primjećuju se kloničke i toničke konvulzije, iznenadna hipertenzija. Nakon napadaja, često se pojavljuju lezije u mozgu, što je popraćeno paralizom pogleda, diplopijom, nistagmusom, asimetrijom lica i oštećenjem vida.

Općenito, periarteritis nodosa je po život opasna patologija i zahtijeva što raniju dijagnozu i agresivno kontinuirano liječenje. Samo pod takvim uvjetima može se postići stabilna remisija i izbjeći razvoj teških opasnih posljedica.

Ishod nodoznog periarteritisa

Više od 70% pacijenata s nodularnim periarteritisom osjeća povišen krvni tlak i znakove pogoršanja bubrežne insuficijencije unutar prvih 60 dana od početka bolesti. Moguće je oštećenje živčanog sustava, uz očuvanu osjetljivost, ali ograničenu motoričku aktivnost.

Trbušne žile mogu se upaliti, uzrokujući jake bolove u trbuhu. Opasne komplikacije često uključuju čir na želucu i crijevima, nekrozu žučnog mjehura, perforaciju i peritonitis.

Koronarne žile su rjeđe zahvaćene, ali je moguć i takav ishod: pacijenti razvijaju infarkt miokarda. Kada su moždane žile oštećene, dolazi do moždanih udara.

Bez liječenja, gotovo svi pacijenti umiru unutar prvih nekoliko godina od početka patologije. Najčešći problemi koji dovode do smrti su: opsežni arteritis, infektivni procesi, srčani udar, moždani udar.

Dijagnostika periarteritis nodosa

Dijagnostičke mjere započinju prikupljanjem pritužbi od pacijenta. Posebna se pozornost posvećuje prisutnosti osipa, stvaranju nekrotičnih žarišta i ulceroznih lezija kože, boli u području osipa, u zglobovima, tijelu, udovima, mišićima, kao i općoj slabosti.

Obavezan je vanjski pregled kože i zglobova, procjenjuje se mjesto osipa i bolna područja. Lezije se pažljivo palpiraju.

Za procjenu stupnja aktivnosti bolesti provode se laboratorijski testovi:

• opći klinički test krvi;
• opći terapijski biokemijski test krvi;
• procjena razine serumskih imunoglobulina u krvi;
• proučavanje razine komplementa s njegovim frakcijama u krvi;
• procjena koncentracije C-reaktivnog proteina u krvnoj plazmi;
• određivanje reumatoidnog faktora;
• Opći pregled tekućine urina.

Kod nodularnog periarteritisa, u mokraći se otkrivaju hematurija, cilindrurija i proteinurija. Analiza krvi otkriva neutrofilnu leukocitozu, anemiju, trombocitozu. Biokemijska slika predstavljena je povećanjem frakcija γ i α2-globulina, fibrina, sijalinskih kiselina, seromukoida, C-reaktivnog proteina.

Instrumentalna dijagnostika se provodi kako bi se razjasnila dijagnoza. Posebno se provodi biopsija kože i mišića: u biomaterijalu uzetom iz potkoljenice ili prednjeg trbušnog zida otkrivaju se upalni infiltrati i nekrotične zone u stijenkama krvnih žila.

Nodularni periarteritis često je praćen aneurizmatskim vaskularnim promjenama vidljivim tijekom pregleda fundusa.

Ultrazvučna dopplerografija bubrežnih žila pomaže u određivanju njihove stenoze. Pregledna rendgenska snimka prsnog koša vizualizira povećanje plućnog uzorka i poremećaj njegove konfiguracije. Elektrokardiogram i ultrazvučni pregled srca pomažu u identificiranju kardiopatija.

Mikroskopski uzorak koji se može koristiti za studiju je mezenterična arterija u eksudativnom ili proliferativnom stadiju arteritisa, potkožno tkivo, suralni živac i mišići. Uzorci uzeti iz jetre i bubrega mogu dati lažno negativan rezultat uzrokovan pogreškom u odabiru. Osim toga, takva biopsija može uzrokovati krvarenje iz nedijagnosticiranih mikroaneurizmi.

Makroskopski uzorak u obliku izrezanog patološki promijenjenog tkiva fiksira se u otopini etanola, klorheksidina i formalina za daljnji histološki pregled.

Biopsija tkiva koje nije zahvaćeno patologijom nije prikladna, budući da nodularni periarteritis ima fokalnu prirodu. Stoga se za biopsiju uzima tkivo čije se oštećenje potvrđuje kliničkim pregledom.

Ako je klinička slika minimalna ili odsutna, tada elektromiografija i testiranje živčane vodljivosti mogu identificirati područje predložene biopsije. U slučaju kožnih lezija, poželjno je ukloniti biomaterijal iz dubokih slojeva ili potkožnog masnog tkiva, isključujući površinske slojeve (oni pokazuju pogrešne pokazatelje). Biopsija testisa također je često neprikladna.

Dijagnostički kriteriji

Dijagnoza nodularnog periarteritisa postavlja se na temelju anamneze, karakterističnih simptoma i rezultata laboratorijske dijagnostike. Vrijedi napomenuti da promjene laboratorijskih parametara nisu specifične, jer uglavnom odražavaju stadij aktivnosti patologije. Uzimajući to u obzir, stručnjaci razlikuju sljedeće dijagnostičke kriterije za bolest:

• Bol u mišićima (osobito u donjim udovima), opća slabost. Difuzna mialgija, koja ne zahvaća lumbalnu regiju i ramena.
• Sindrom boli u testisima koji nije povezan s infektivnim procesima ili traumatskim ozljedama.
• Neravnomjerna cijanoza na koži udova i tijela, slična livedo reticularisu.
• Gubitak težine veći od 4 kg, koji nije povezan s dijetama i drugim promjenama u prehrani.
• Polineuropatija ili mononeuritis sa svim neurološkim znacima.
• Povećanje dijastoličkog krvnog tlaka iznad 90 mm Hg.
• Povećana urea u krvi (više od 14,4 mmol/litra – 40 mg%) i kreatinin (više od 133 μmol/litra – 1,5 mg%), što nije povezano s dehidracijom ili opstrukcijom mokraćnog sustava.
• Prisutnost HBsAg ili odgovarajućih antitijela u krvi (virusni hepatitis B).
• Vaskularne promjene na arteriogramu u obliku aneurizmi i okluzija visceralnih arterijskih žila, bez povezanosti s aterosklerotskim promjenama, fibromuskularnim displastičnim procesima i drugim neinflamatornim patologijama.
• Detekcija infiltracije granulocitne i mononuklearne stanice vaskularnih stijenki tijekom morfološke dijagnostike biomaterijala uzetog iz malih i srednjih arterijskih žila.

Potvrda najmanje tri kriterija omogućuje postavljanje dijagnoze periarteritis nodosa.

Klasifikacija

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija periarteritis nodosa. Specijalisti obično sistematiziraju bolest prema etiološkim i patogenetskim znakovima, histološkim značajkama, težini tijeka i kliničkoj slici. Velika većina liječnika u praksi koristi morfološku klasifikaciju temeljenu na kliničkim promjenama u tkivima, dubini lokalizacije i kalibru oštećenih krvnih žila.

Razlikuju se sljedeći klinički oblici bolesti:

• Klasična varijanta (renalno-visceralna, renalno-polineuritička) karakterizira se oštećenjem bubrega, središnjeg živčanog sustava, perifernog živčanog sustava, srca i probavnog trakta.
• Monoorgansko-nodularna varijanta je blaga vrsta patologije, koja se manifestira visceropatijama.
• Dermato-trombangična varijanta je sporo progresivni oblik, koji je popraćen porastom krvnog tlaka, razvojem neuritisa i poremećajem perifernog protoka krvi uzrokovanim pojavom nodularnih formacija duž vaskularnog lumena.
• Plućna (astmatična) varijanta – manifestira se promjenama na plućima, bronhijalnom astmom.

Prema međunarodnoj klasifikaciji ICD-10, nodularna vaskularna upala zauzima klasu M30 sa sljedećom distribucijom:

• M30.1 – alergijski tip s oštećenjem pluća.
• M30.2 – juvenilni tip.
• M30.3 – promjene u sluznicama i bubrezima (Kawasakijev sindrom).
• M30.8 – ostala stanja.

Prema prirodi tijeka nodularnog periarteritisa, razlikuju se sljedeći oblici patologije:

• Fulminantni oblik je maligni proces u kojem su zahvaćeni bubrezi, dolazi do tromboze crijevnih žila i nekroze crijevnih petlji. Prognoza je posebno negativna, pacijent umire unutar godine dana od početka bolesti.
• Brzi oblik ne napreduje jako brzo, ali inače ima mnogo zajedničkog s fulminantnim oblikom. Preživljavanje je slabo, a pacijenti često umiru od iznenadne rupture bubrežne arterijske žile.
• Recidivni oblik karakterizira suspenzija procesa bolesti kao rezultat liječenja. Međutim, rast patologije se nastavlja kada se smanji doza lijekova ili pod utjecajem drugih provocirajućih čimbenika - na primjer, na pozadini razvoja infektivnog i upalnog procesa.
• Spori oblik je najčešće tromboangitički. Širi se na periferne živce i vaskularnu mrežu. Bolest može postupno povećavati svoj intenzitet tijekom razdoblja od deset ili čak i više godina, pod uvjetom da nema ozbiljnih komplikacija. Pacijent postaje invalid i zahtijeva stalno, neprekidno liječenje.
• Benigni oblik smatra se najblažom varijantom nodularnog periarteritisa. Bolest se javlja izolirano, glavne manifestacije nalaze se samo na koži, primjećuju se duga razdoblja remisije. Stopa preživljavanja pacijenata je relativno visoka - podložna kompetentnoj i redovitoj terapiji.

Kliničke smjernice

Dijagnoza periarteritis nodosa treba se temeljiti na relevantnim kliničkim manifestacijama i laboratorijskim dijagnostičkim podacima. Pozitivni rezultati biopsije od velike su važnosti za potvrdu bolesti. Nužna je što ranija dijagnoza: hitno-agresivna terapija treba započeti prije nego što se patologija proširi na vitalne organe.

Kliničke simptome nodularnog periarteritisa karakterizira izražen polimorfizam. Znakovi bolesti sa i bez prisutnosti HBV-a su slični. Najakutniji razvoj tipičan je za patologiju medikamentozne geneze.

Pacijentima sa sumnjom na periarteritis nodosa preporučuje se histologija koja otkriva tipičnu sliku fokalnog nekrotizirajućeg arteritisa s miješanom staničnom infiltracijom u stijenci krvne žile. Najinformativnijom se smatra biopsija skeletnih mišića. Tijekom biopsije unutarnjih organa značajno se povećava rizik od unutarnjeg krvarenja.

Kako bi se odredila taktika liječenja, pacijente s nodularnim periarteritisom potrebno je podijeliti prema težini patologije, a također i identificirati refraktorni tip bolesti, koji nije karakteriziran obrnutim simptomatskim razvojem ili čak povećanjem kliničke aktivnosti kao odgovor na klasičnu patogenetsku terapiju u trajanju od mjesec i pol.

Diferencijalna dijagnoza

Nodularni periarteritis se prvenstveno razlikuje od drugih poznatih sistemskih patologija koje zahvaćaju vezivno tkivo.

• Mikroskopski poliarteritis je oblik nekrotizirajućeg vaskulitisa koji zahvaća kapilarne žile, kao i venule i arteriole, uz stvaranje antineutrofilnih antitijela. Bolest karakterizira pojava glomerulonefritisa, kasniji postupni porast krvnog tlaka, brzo rastuće zatajenje bubrega, razvoj nekrotizirajućeg alveolitisa i plućnog krvarenja.
• Wegenerova granulomatoza popraćena je razvojem destruktivnih promjena tkiva. Na sluznici nosne šupljine pojavljuju se ulkusi, nosna pregrada je perforirana, a plućno tkivo se raspada. Često se otkrivaju antineutrofilna antitijela.
• Reumatoidni vaskulitis karakterizira pojava trofičkih ulcerativnih lezija na nogama, razvoj polineuropatije. Tijekom dijagnoze nužno se procjenjuje stupanj zglobnog sindroma (prisutnost erozivnog poliartritisa s kršenjem konfiguracije zglobova) i otkriva se reumatoidni faktor.

Osim toga, kožne manifestacije slične nodularnom periarteritisu pojavljuju se na pozadini septičke embolije, miksoma lijevog atrija. Važno je isključiti septička stanja čak i prije upotrebe imunosupresiva za liječenje nodularnog periarteritisa.

Kombinacija simptoma poput polineuropatije, vrućice i poliartritisa nalazi se kod pacijenata s Lymeovom bolešću (drugi naziv je borelioza). Da bi se isključila bolest, potrebno je pratiti epidemiološka anamneza. Trenutci koji omogućuju sumnju na boreliozu su sljedeći:

• ugrizi krpelja;
• posjećivanje prirodnih žarišta tijekom razdoblja posebne aktivnosti krpelja (kasno proljeće – rana jesen).

Za postavljanje dijagnoze provodi se krvni test kojim se otkriva prisutnost antitijela na boreliju.

Liječenje periarteritis nodosa

Liječenje treba započeti što ranije i dugoročnije, uz propisivanje individualnog terapijskog režima ovisno o težini kliničkih simptoma i stadiju periarteritis nodosa.

U akutnom razdoblju, mirovanje u krevetu je obavezno, što je posebno važno ako se patološka žarišta periarteritis nodosa nalaze na donjim ekstremitetima.

Pristup liječenju je uvijek sveobuhvatan, s preporučenim dodatkom ciklofosfamida (oralno 2 mg/kg dnevno), koji pomaže ubrzati nastup remisije i smanjiti učestalost egzacerbacija. Kako bi se izbjegle infektivne komplikacije, ciklofosfamid se koristi samo ako je prednizolon neučinkovit.

Općenito, liječenje je često neučinkovito. Intenzitet kliničke slike može se smanjiti ranom primjenom Prednizolona u količini od najmanje 60 mg/dan oralno. Kod pedijatrijskih bolesnika prikladno je propisati normalni imunoglobulin za intravensku primjenu.

Kvaliteta liječenja procjenjuje se u prisutnosti pozitivne dinamike u kliničkom tijeku, stabilizacije laboratorijskih i imunoloških vrijednosti te smanjenja aktivnosti upalne reakcije.

Preporučuje se korekcija ili radikalno uklanjanje popratnih patologija koje mogu negativno utjecati na tijek nodularnog periarteritisa. Takve patologije uključuju žarišta kronične upale, dijabetes melitus, fibrome maternice, kroničnu vensku insuficijenciju itd.

Vanjski tretman erozija i čireva uključuje upotrebu 1-2% otopina anilinskih boja, epitelizirajućih masti (Solcoseryl), hormonskih masti, enzimskih sredstava (Iruskol, Himopsin) i primjenu Dimeksida aplikatorom. Za čvorove se koristi suha toplina.

Lijekovi

Lijekovi koji su učinkoviti u liječenju periarteritis nodosa:

• Glukokortikoidi: Prednizolon 1 mg/kg dva puta dnevno oralno tijekom 2 mjeseca, uz daljnje smanjenje doze na 5-10 mg/dan ujutro (svaki drugi dan) dok klinički simptomi ne nestanu. Moguće nuspojave: pogoršanje ili razvoj ulkusa želuca i dvanaesnika, oslabljen imunitet, edem, osteoporoza, poremećeno lučenje spolnih hormona, katarakta, glaukom.
• Imunosupresivi (ako su glukokortikoidi neučinkoviti), citostatici (azatioprin u aktivnoj fazi patologije u dozi od 2-4 mg/kg dnevno tijekom mjesec dana, s daljnjim prijelazom na dozu održavanja od 50-100 mg/dan tijekom jedne i pol do dvije godine), ciklofosfamid oralno u dozi od 1-2 mg/kg dnevno tijekom 2 tjedna s daljnjim postupnim smanjenjem doze. S intenzivnim porastom patološkog procesa propisuje se 4 mg/kg dnevno tijekom tri dana, zatim 2 mg/kg dnevno tijekom tjedan dana, s postupnim smanjenjem doze tijekom tri mjeseca. Ukupno trajanje terapije je najmanje godinu dana. Moguće nuspojave: supresija hematopoetskog sustava, smanjena otpornost na infekcije.
• Pulsna terapija u obliku metilprednizolona 1000 mg ili deksametazona 2 mg/kg dnevno intravenozno tijekom tri dana. Istovremeno, prvog dana, primjenjuje se ciklofosfamid u dozi od 10-15 mg/kg dnevno.

Kombinirani režim liječenja glukokortikoida i citostatika je opravdan:

• eferentni tretman u obliku plazmafereze, limfocitafereze, imunosorpcije;
• antikoagulantna terapija (heparin 5 tisuća jedinica 4 puta dnevno, enoksaparin 20 mg dnevno potkožno, nadroparin 0,3 mg dnevno potkožno;
• antitrombocitna terapija (pentoksifilin 200-600 mg dnevno oralno ili 200-300 mg dnevno intravenski; dipiridamol 150-200 mg dnevno; reopoliglucin 400 mg intravenski kap po kap, svaki drugi dan, u količini od 10 infuzija; klopidogrel 75 mg dnevno);
• nesteroidni protuupalni lijekovi - neselektivni COX inhibitori (diklofenak 50-150 mg dnevno, ibuprofen 800-1200 mg dnevno);
• selektivni inhibitori COX-2 (Meloxicam ili Movalis 7,5-15 mg dnevno uz obrok, Nimesulid ili Nimesil 100 mg dva puta dnevno, Celekoksib ili Celebrex 200 mg dnevno);
• aminokolinski agensi (hidroksiklorokin 0,2 g dnevno);
• angioprotektori (Pamidin 0,25-0,75 mg tri puta dnevno, Ksantinol nikotinat 0,15 g tri puta dnevno, tijekom mjesec dana);
• enzimski pripravci (Wobenzym, 5 tableta tri puta dnevno tijekom 21 dana, zatim 3 tablete tri puta dnevno dulje vrijeme);
• antivirusni i antibakterijski lijekovi;
• simptomatski lijekovi (lijekovi za normalizaciju krvnog tlaka, za normalizaciju srčane aktivnosti itd.);
• vazodilatatori i blokatori kalcijevih kanala (npr. Corinfar).

Terapija ciklofosfamidom provodi se samo ako postoje uvjerljive indikacije i ako su glukokortikosteroidi neučinkoviti. Moguće nuspojave uzimanja lijeka: mijelotoksični i hepatotoksični učinci, anemija, sterilni hemoragični cistitis, jaka mučnina i povraćanje, sekundarna infekcija.

Imunosupresivnu terapiju treba pratiti mjesečno praćenje krvnih parametara (kompletna krvna slika, broj trombocita, serumske jetrene transaminaze, alkalna fosfataza i aktivnost bilirubina).

Sistemski glukokortikosteroidi se uzimaju (primjenjuju) uglavnom ujutro, uz obavezno postupno smanjenje doze i povećanje intervala primjene (primjene).

Fizioterapijski tretman

Fizioterapija je kontraindicirana za periarteritis nodosa.

Biljni tretman

Unatoč činjenici da je nodularni periarteritis prilično rijetka patologija, još uvijek postoje narodne metode liječenja ovog poremećaja. Međutim, mogućnost liječenja biljem mora se unaprijed raspraviti s liječnikom, budući da je potrebno uzeti u obzir težinu bolesti i vjerojatnost razvoja neželjenih nuspojava.

U ranim fazama periarteritis nodosa, upotreba biljnih pripravaka može biti opravdana.

• Tri srednja limuna, 5 žlica klinčića propusti se kroz mlin za meso, pomiješa se s 500 ml meda i prelije s 0,5 l votke. Sve dobro promiješajte, ulijte u staklenku, zatvorite poklopac i stavite u hladnjak na 14 dana. Zatim procijedite tinkturu i počnite uzimati 1 žlicu tri puta dnevno, pola sata prije jela.
• Pripremite biljnu mješavinu od vratića, smilja i rizoma omana. Uzmite 1 žlicu mješavine, prelijte čašom kipuće vode i ostavite pola sata. Uzmite 50 ml infuzije tri puta dnevno prije jela.
• Pripremite jednaku mješavinu suhih cvjetova ljubičice, listova rusa i suhih brusnica. 2 žlice mješavine prelijte s 0,5 l kipuće vode i ostavite da se ohladi. Uzimajte 50 ml 4 puta dnevno, između obroka.
• Pomiješajte 1 žlicu smilja, pelina i omana, prelijte 1 litrom kipuće vode, ostavite dva sata. Zatim procijedite infuziju i uzimajte 100 ml tri puta dnevno.

Jednostavan i učinkovit način jačanja vaskularnih stijenki u slučaju nodularnog periarteritisa je redovita konzumacija zelenog čaja. Trebali biste piti 3 šalice napitka svaki dan. Osim toga, možete uzimati alkoholne tinkture zamanihe ili ginsenga, što će vam pomoći da se brže riješite neželjenih manifestacija bolesti. Takve tinkture mogu se kupiti u bilo kojoj ljekarni.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje nije glavni tretman za periarteritis nodosa. Kirurško liječenje može biti indicirano samo u slučaju kritičnog stenotičkog stanja, klinički uzrokovanog regionalnom ishemijom, ili u slučaju okluzije glavnih arterijskih trunki (Takayasuov arteritis). Druge indikacije za kirurško liječenje su:

• obliterirajući tromboangiitis;
• periferna gangrena i druge nepovratne promjene u tkivima;
• subfaringealna stenoza kod Wegenerove granulomatoze (mehanička dilatacija dušnika u kombinaciji s lokalnom primjenom glukokortikosteroida).

Hitna operacija propisuje se za abdominalne komplikacije: perforacije crijeva, peritonitis, infarkt crijeva itd.

Prevencija

Ne postoji jasan koncept prevencije nodularnog periarteritisa, budući da pravi uzroci bolesti nisu u potpunosti poznati. Svakako je potrebno izbjegavati izlaganje čimbenicima koji mogu izazvati razvoj patologije: izbjegavati hipotermiju, fizičko i psihoemocionalno preopterećenje, voditi zdrav način života, pravilno se hraniti, zaštititi se od bakterijskih i virusnih infekcija.

Kada se pojave prvi sumnjivi znakovi bolesti, potrebno je što prije posjetiti liječnika: u tom slučaju povećavaju se šanse za dijagnosticiranje i liječenje nodularnog periarteritisa u početnoj fazi njegovog razvoja.

Prevencija egzacerbacija bolesti kod pacijenata s remisijom nodularnog periarteritisa svodi se na redovito dispanzersko promatranje, sustavno održavanje i jačanje liječenja, uklanjanje alergena, sprječavanje samoliječenja i nekontroliranog uzimanja lijekova. Pacijentima s vaskulitisom ili nodularnim periarteritisom ne smiju se davati nikakvi serumi niti cijepiti.

Prognoza

Bez liječenja nodularnog periarteritisa, smrt nastupa unutar pet godina kod 95 pacijenata od stotinu. Štoviše, velika većina smrtnih slučajeva nastupa u prvih 90 dana bolesti. To se može dogoditi ako se patologija dijagnosticira pogrešno ili prerano.

Glavni uzroci smrti kod periarteritis nodosa su opsežna vaskularna upala, dodatak zaraznih patologija, srčani udar i moždani udar. [ 12 ]

Pravovremena primjena glukokortikoidnih lijekova povećava postotak petogodišnjeg preživljavanja za više od polovice. Još optimalniji učinak može se postići kombiniranjem glukokortikosteroida s citostaticima. Ako je moguće postići potpuni nestanak simptoma bolesti, tada se vjerojatnost njezinog pogoršanja procjenjuje na približno 56-58%. Nepovoljnim faktorom za prognozu smatra se oštećenje struktura leđne moždine i mozga. [ 13 ]

Genetski uvjetovani nodularni periarteritis u djetinjstvu potpuno se izliječi u otprilike svakom drugom slučaju. Kod 30% djece bolest pokazuje trajni nestanak simptoma uz stalnu medikamentoznu potporu. Smrtnost u ranom djetinjstvu iznosi 4%: smrt je uzrokovana oštećenjem moždanih struktura i kranijalnih živaca. [ 14 ]

Čak i uz povoljan ishod, periarteritis nodosa zahtijeva redovito reumatološko praćenje. [ 15 ] Kako bi se izbjegli recidivi, pacijent treba izbjegavati zarazne bolesti, nagle promjene temperature i bilo kakvo samoliječenje. U nekim slučajevima, recidive može izazvati trudnoća ili pobačaj.