Oštećenje bubrega kod nodoznog periarteritisa

Nodularni poliarteritis je nekrotizirajući vaskulitis s pretežnom zahvaćenošću arterija srednje veličine u patološkom procesu, klinički se manifestira brzo progresivnim upalnim i ishemijskim oštećenjem mekih tkiva i unutarnjih organa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci periarteritis nodosa

Poliarteritis nodosa prvi su put opisali 1866. godine A. Kussmaul i R. Maier kod 27-godišnjeg muškarca kao fatalnu sistemsku bolest s vrućicom, sindromom boli u trbuhu, mišićnom slabošću, polineuropatijom i oštećenjem bubrega. Poliarteritis nodosa razvija se kod muškaraca 3-5 puta češće nego kod žena, obično između 30. i 50. godine života, iako se bolest opaža i kod djece i starijih osoba. Prosječna incidencija je 0,7 slučajeva (0,2 do 1,0) na 100 000 stanovnika. Oštećenje bubrega razvija se kod 64-80% pacijenata s poliarteritis nodosom.

Oštećenje bubrega razvija se kod mnogih sistemskih vaskulitisa, ali njegova učestalost, priroda i težina variraju ovisno o stupnju oštećenja bubrežnog vaskularnog korita.

• Vaskulitidi velikih krvnih žila, poput temporalnog arteritisa ili Takayasuove bolesti, rijetko uzrokuju značajnu bubrežnu patologiju. Kod tih bolesti, renovaskularna arterijska hipertenzija razvija se zbog oštećenja aorte u području ušća bubrežnih arterija ili njihovih glavnih snopova, što dovodi do suženja lumena krvnih žila i bubrežne ishemije.
• Vaskulitis srednje velikih krvnih žila (poliarteritis nodosa i Kawasakijeva bolest) karakterizira nekrotizirajuća upala glavnih visceralnih arterija (mezenteričnih, jetrenih, koronarnih, bubrežnih). Za razliku od poliarteritis nodosa, kod kojeg se oštećenje bubrega smatra glavnim simptomom, razvoj bubrežne patologije nije tipičan za Kawasakijevu bolest. Kod poliarteritis nodosa, u pravilu, mogu biti zahvaćene male intrarenalne arterije, ali krvne žile manjeg kalibra (arteriole, kapilare, venule) ostaju netaknute. Stoga razvoj glomerulonefritisa nije tipičan za ovaj sistemski vaskulitis.
• Razvoj glomerulonefritisa tipičan je za vaskulitis malih krvnih žila (Wegenerova granulomatoza, mikroskopski poliangiitis, Henoch-Schönleinova purpura, krioglobulinemijski vaskulitis). Kod ove vrste vaskulitisa zahvaćeni su distalni dijelovi arterija koje prelaze u arteriole (na primjer, grane arkuatnih i interlobularnih arterija), arteriole, kapilare i venule. Vaskulitis malih i velikih krvnih žila može se proširiti na arterije srednje veličine, ali kod vaskulitisa velikih i srednjih arterija nisu zahvaćene krvne žile manjeg kalibra od arterija.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Poliarteritis nodosa karakterizira razvoj segmentalnog nekrotizirajućeg vaskulitisa arterija srednjeg i malog kalibra. Značajkama oštećenja krvnih žila smatraju se česta zahvaćenost sva tri sloja stijenke krvne žile (panvaskulitis), što dovodi do stvaranja aneurizmi zbog transmuralne nekroze, te kombinacija akutnih upalnih promjena s kroničnima (fibrinoidna nekroza i upalna infiltracija krvne žile, proliferacija miointimalnih stanica, fibroza, ponekad s vaskularnom okluzijom), što odražava valoviti tijek procesa.

U ogromnoj većini slučajeva, bubrežnu patologiju predstavlja primarno vaskularno oštećenje - vaskulitis intrarenalnih arterija srednjeg kalibra (luk i njihove grane, interlobarne) s razvojem ishemije i bubrežnih infarkta. Oštećenje glomerula s razvojem glomerulonefritisa, uključujući nekrotizirajući, nije tipično i opaža se samo kod malog broja pacijenata.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi periarteritis nodosa

Oštećenje bubrega je najčešći i prognostički važan simptom poliarteritisa nodosa. Razvija se u 60-80% pacijenata, a prema nekim autorima, u svih pacijenata s poliarteritisom nodosa bez iznimke.

U pravilu, simptomi oštećenja bubrega kombiniraju se s kliničkim znakovima oštećenja drugih organa, međutim opisane su varijante nodularnog poliarteritisa s izoliranim oštećenjem bubrega.

Simptomi poliarteritis nodosa karakterizirani su značajnim polimorfizmom. Bolest obično počinje postupno. Akutni početak tipičan je za poliarteritis nodosa induciran lijekovima. Nodularni periarteritis počinje s nespecifičnim simptomima: vrućicom, mijalgijom, artralgijom, gubitkom težine. Vrućica je nepravilnog tipa, ne ublažava se liječenjem antibakterijskim lijekovima i može trajati od nekoliko tjedana do 3-4 mjeseca. Mialgija, koja je simptom ishemijskog oštećenja mišića, najčešće se javlja u mišićima potkoljenice. Zglobni sindrom razvija se u više od polovice bolesnika s poliarteritis nodosa, obično u kombinaciji s mialgijom. Najčešće bolesnike muči artralgija velikih zglobova donjih ekstremiteta; prolazni artritis opisan je u malom broju bolesnika. Gubitak težine, koji se opaža kod većine bolesnika i u nekim slučajevima doseže stupanj kaheksije, ne služi samo kao važan dijagnostički znak bolesti, već ukazuje i na njezinu visoku aktivnost.

Dijagnostika periarteritis nodosa

Dijagnoza poliarteritis nodosa ne uzrokuje poteškoće u vrhuncu bolesti, kada postoji kombinacija oštećenja bubrega s visokom arterijskom hipertenzijom s poremećajima gastrointestinalnog trakta, srca i perifernog živčanog sustava. Poteškoće u dijagnozi moguće su u ranim fazama prije razvoja oštećenja unutarnjih organa i u slučaju monosindromskog tijeka bolesti.

U slučaju polisindromske prirode bolesti u bolesnika s vrućicom, mialgijom i značajnim gubitkom težine, potrebno je isključiti nodularni poliarteritis, čija se dijagnoza morfološki može potvrditi biopsijom kožno-mišićnog režnja otkrivanjem znakova nekrotizirajućeg panvaskulitisa srednjih i malih krvnih žila; međutim, zbog fokalne prirode procesa, pozitivan rezultat se primjećuje kod ne više od 50% bolesnika.

Izbor terapijskog režima i doza lijekova određen je kliničkim i laboratorijskim znakovima aktivnosti bolesti (vrućica, gubitak težine, disproteinemija, povećana sedimentacija eritrocita), težinom i brzinom progresije oštećenja unutarnjih organa (bubrezi, živčani sustav, gastrointestinalni trakt), težinom arterijske hipertenzije i prisutnošću aktivne replikacije HBV-a.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje periarteritis nodosa

Za liječenje bolesnika s poliarteritis nodosom optimalna je kombinacija glukokortikoida i citostatika.

• U akutnom razdoblju bolesti, prije razvoja visceralnih lezija, prednizolon se propisuje u dozi od 30-40 mg/dan. Liječenje pacijenata s teškim oštećenjem unutarnjih organa treba započeti pulsnom terapijom metilprednizolonom: 1000 mg intravenski jednom dnevno tijekom 3 dana. Zatim se prednizolon propisuje oralno u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine dnevno.
• Nakon postizanja kliničkog učinka: normalizacija tjelesne temperature, smanjenje mialgije, prestanak gubitka težine, smanjenje ESR-a (u prosjeku unutar 4 tjedna) - doza prednizolona se postupno smanjuje (5 mg svaka 2 tjedna) do doze održavanja od 5-10 mg/dan, koja se mora uzimati 12 mjeseci.
• U prisutnosti arterijske hipertenzije, posebno maligne, potrebno je smanjiti početnu dozu prednizolona na 15-20 mg/dan i brzo je smanjivati.

Prognoza

Prognoza ovisi o prirodi oštećenja unutarnjih organa, vremenu početka i prirodi terapije. Prije upotrebe imunosupresiva, prosječni životni vijek pacijenata bio je 3 mjeseca, 5-godišnje preživljavanje bilo je 10%. Tijek bolesti bio je u većini slučajeva fulminantan. Nakon primjene monoterapije glukokortikoidima, 5-godišnje preživljavanje povećalo se na 55%, a nakon dodavanja citostatika (azatioprin i ciklofosfamid) u liječenje - na 80%. Prosječni životni vijek pacijenata s nodularnim poliarteritisom trenutno prelazi 12 godina.

Prognoza bolesti se pogoršava u prisutnosti HBV infekcije, početku bolesti u dobi iznad 50 godina, uz nepravovremenu dijagnozu. Nepovoljni prognostički čimbenici povezani s visokom smrtnošću uključuju proteinuriju veću od 1 g/dan, zatajenje bubrega s razinom kreatinina u krvi većom od 140 μmol/l, oštećenje srca, gastrointestinalnog trakta i središnjeg živčanog sustava.

Najveća smrtnost opažena je u prvoj godini bolesti, kada postoji visoka aktivnost vaskulitisa. Glavni uzroci smrti u tom razdoblju su progresivno zatajenje bubrega, komplikacije maligne arterijske hipertenzije (akutno zatajenje lijeve klijetke, moždani udar), infarkt miokarda kao posljedica koronarnog arteritisa, gastrointestinalno krvarenje. U kasnijoj fazi smrtnost je povezana s progresivnim kroničnim zatajenjem bubrega, cirkulatornim zatajenjem zbog oštećenja srca i teškom arterijskom hipertenzijom, infarktom miokarda.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]