Pleuralni izljev

Pleuralni izljev je nakupljanje tekućine u pleuralnom prostoru. Izljevi mogu imati različite uzroke, pa se obično klasificiraju kao transudati ili eksudati. Identificiraju se fizikalnim pregledom i rendgenskim snimanjem prsnog koša; torakocenteza nakon koje slijedi pregled pleuralne tekućine često može identificirati uzrok izljeva. Asimptomatski transudati ne zahtijevaju liječenje. Nasuprot tome, simptomatski transudati i gotovo svi eksudati zahtijevaju torakocentezu, drenažu, pleurodezu i/ili pleurektomiju.

Normalno, 10 do 20 ml pleuralne tekućine, sličnog sastava kao krvna plazma, ali s nižim sadržajem proteina (< 1,5 g/dl), tanko je raspoređeno između visceralne i parijetalne pleure. To je potrebno za olakšavanje pokreta između pluća i stijenke prsnog koša. Tekućina ulazi u pleuralnu šupljinu iz krvnih kapilara parijetalne pleure i uklanja se u pleuralne limfne žile. Nakupljanje pleuralne tekućine događa se kada značajno ulazi u pleuralnu šupljinu ili se odatle uklanja presporo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Prema nekoliko studija, pleuralni izljev dijagnosticira se u više od 20% pacijenata na intenzivnoj njezi. Pleuralni izljev rijetko je neovisan razlog za hospitalizaciju pacijenata na intenzivnoj njezi (osim slučajeva masivnog pleuralnog izljeva s teškom dispnejom); ovo stanje se razvija kao komplikacija različitih bolesti. Dakle, pleuralni izljev bilježi se u 40-60% slučajeva s upalom pluća, u 40% s plućnom embolijom i u 50% s kongestivnim zatajenjem srca. Pleuralni izljev se također nalazi u 7-27% HIV-om zaraženih pacijenata hospitaliziranih u bolnici.

Pleuralni izljev može biti posljedica nekoliko mehanizama, uključujući povećanu pleuralnu propusnost, povećani tlak u plućnim kapilarama, smanjeni negativni intrapleuralni tlak, smanjeni onkotski tlak u plazmi i opstrukciju limfnih drenažnih putova.

Normalno, pleuralna šupljina sadrži najviše 30 ml tekućine, a ukupna produkcija tekućine je oko 0,3 ml/kg dnevno. Pojava pleuralnog izljeva ukazuje na prisutnost ozbiljne ekstrapulmonalne patologije ili patologije pluća. U normalnim uvjetima, drenažni sustav pleuralnih šupljina može se nositi s više od 20 puta većim (otprilike 700 ml) priljevom tekućine u pleuralnu šupljinu. Budući da diferencijalna dijagnostika uključuje širok raspon bolesti, liječnik mora osigurati sustavan pristup pregledu takvog pacijenta kako bi se u najkraćem mogućem roku postavila ispravna dijagnoza, provodeći minimalan broj invazivnih studija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Što uzrokuje pleuralni izljev?

Pleuralni izljevi imaju mnogo uzroka i obično se klasificiraju kao transudati ili eksudati na temelju laboratorijskih nalaza. Transudat se obično može liječiti bez daljnjih istraživanja, dok uzrok eksudata zahtijeva razjašnjenje. Bilateralni izljevi obično imaju slične karakteristike.

Uzroci pleuralnog izljeva

Razlozi	Komentari
Zatajenje srca	Bilateralno (81%), desnostrano (12%), lijevostrano (7%). Zatajenje lijeve klijetke povećava intersticijski tlak, što dovodi do transudacije tekućine i pleuralnog izljeva.
Ciroza jetre s ascitesom (hepatički hidrotoraks)	Desna strana (70%); lijeva strana (15%); bilateralna (15%). Ascitna tekućina migrira u pleuralnu šupljinu kroz dijafragmalne defekte; javlja se u otprilike 5% pacijenata s klinički evidentnim ascitesom
Nefroza	Manje često. Bilateralno u >90% slučajeva; smanjeni intravaskularni onkotski tlak uzrokuje transudaciju u pleuralnu šupljinu; povezano s edemom ili anasarkom u drugim područjima.
Hidronefroza	Obično bilateralno, često subpulmonalno; smanjeni intravaskularni onkotski tlak u kombinaciji s hipervolemijom dovodi do transudacije u pleuralnu šupljinu.
Sindrom gornje šuplje vene	Urin se retroperitonealno širi u pleuralnu šupljinu, što rezultira urinotoraksom.
Konstriktivni perikarditis	Maligni tumori ili trombozirani središnji kateteri blokiraju intratorakalni limfni kanal
Atelektaza	Povećani hidrostatski tlak u venama; u nekim slučajevima praćen masivnom anasarkom; mehanizam sličan hepatičkom hidrotoraksu
Peritonealna dijaliza	Povećava negativni intrapleuralni tlak Mehanizam sličan jetrenom hidrotoraksu; pleuralna tekućina ima karakteristike slične dijalizatu
Oklopna pluća	Stvaranje fibrozne kapsule dovodi do još većeg smanjenja intrapleuralnog tlaka
Sindrom sistemskog kapilarnog curenja	Rijetko se javlja u kombinaciji s anasarkom i perikardijalnim izljevom
Miksedem	Javlja se u otprilike 5%; transudat ako je prisutan i perikardijalni izljev; međutim, izolirani pleuralni izljev može imati i eksudat i transudat
Pneumonija (parapneumonični eksudat)	Može biti nekomplicirana, fragmentirana i/ili gnojna (empijem); pleuralna punkcija je potrebna za diferencijalnu dijagnozu.
Maligni tumori	Najčešće rak pluća, pleuralni mezoteliom i rak dojke, ali izljev se može pojaviti kod bilo kojeg tumora koji metastazira u pleuru; bol u prsima, obično tupa i stalna
Plućna embolija	Javlja se u otprilike 30% slučajeva; gotovo uvijek - eksudat; hemoragični - manje od 50%; sumnja na tromboemboliju javlja se kada je dispneja nesrazmjerna volumenu izljeva.
Virusna infekcija	Izljev, obično mali, s parenhimskim infiltratom ili bez njega; prevladavaju sistemski simptomi, a ne plućne manifestacije
Premosnica koronarne arterije	Lijeva strana ili više s lijeve strane (73%); bilateralna, jednakog volumena (20%); desna strana ili više s desne strane (7%). U 10% slučajeva, više od 25% volumena prsnog koša je ispunjeno unutar 30 dana nakon operacije; hemoragični izljevi povezani su s postoperativnim krvarenjem i povlače se; nehemoragični izljevi se ponavljaju, njihov uzrok često ostaje nepoznat.
Tuberkuloza	Izljev, obično jednostran ili sa strane parenhimskog infiltrata; uzrokovan reakcijom preosjetljivosti na protein Mycobacterium tuberculosis; patogen se izolira kultivacijom u manje od 20% slučajeva.
Sarkoidoza	Izljev se javlja u 1-2% slučajeva; pacijenti imaju opsežnu zahvaćenost parenhima i često ekstratorakalnu zahvaćenost; limfociti prevladavaju u pleuralnoj tekućini.
Uremija	Izljev se javlja u otprilike 3% slučajeva; više od 50% pacijenata ima kliničke manifestacije, obično vrućicu (50%), bol u prsima (30%), kašalj (35%) i dispneju (20%); dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih mogućih uzroka.
Subfrenični apsces	Uzrokuje simpatički subpulmonalni izljev; pleuralna tekućina je pretežno sastavljena od neutrofila, ali pH i koncentracija glukoze su normalni
HIV infekcija	Postoji nekoliko mogućih uzroka: parapneumonična, tuberkulozna, Kaposijev sarkom pluća, upala pluća uzrokovana Pneumocystis jiroveci (prije nazvana P. carinii) i druge oportunističke infekcije.
Reumatološke bolesti	Tipičan pacijent je starija osoba s reumatoidnim čvorićima i deformirajućim artritisom; mora se razlikovati od parapneumoničnog izljeva
Sistemski eritematozni lupus	Može biti prva manifestacija SLE-a; često se vidi kod SLE-a uzrokovanog lijekovima; dijagnoza se temelji na serološkom testiranju krvi, ali ne i pleuralne tekućine.
Nuspojava terapije lijekovima	Mnogi lijekovi mogu uzrokovati pleuralni izljev, najčešće bromokriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interleukin-2 (koristi se za liječenje karcinoma bubrežnih stanica i melanoma) i metisergid. Također se javlja kod lupusa izazvanog lijekovima.
Sindrom hiperstimulacije jajnika	Komplicira indukciju ovulacije humanim korionskim gonadotropinom (hCG) i, ponekad, klomifenom; izljev se razvija 7-14 dana nakon primjene hCG-a; izljev na desnoj strani uočava se u 52% slučajeva, a bilateralni izljev uočava se u 27% slučajeva.
Pankreatitis	Akutni: javlja se u otprilike 50% slučajeva; bilateralni (77%); lijevostrani (16%); desnostrani (8%). Rezultat je transdijafragmalnog širenja upalnog eksudata i upale dijafragme. Kronični: uzrokovan prodiranjem sadržaja gušteračine pseudociste kroz dijafragmu u pleuralnu šupljinu; prevladavaju kliničke manifestacije iz prsnog koša, a ne iz trbušne šupljine, pacijenti vizualno ostavljaju dojam onkoloških pacijenata.
Ruptura jednjaka	Pacijent je u izuzetno teškom stanju; hitno stanje; razvoj komplikacija i smrtnost uzrokovani su infekcijom medijastinuma i pleuralne šupljine.
Jednostavna azbestoza	Javlja se više od 30 godina nakon početne izloženosti; često asimptomatski, ima tendenciju povećanja i nestanka; mezoteliom se mora isključiti.
Tumori jajnika (Meigova bolest)	Mehanizam je sličan hidrotoraksu jetre; nisu svi pacijenti s tumorima jajnika s ascitesom i pleuralnim izljevom neoperabilni.
Sindrom žutih noktiju	Trijada pleuralnog izljeva, limfedema i žutih noktiju; pojedinačni elementi sindroma mogu se pojaviti odvojeno tijekom nekoliko desetljeća; pleuralna tekućina ima relativno visok sadržaj proteina, ali nisku koncentraciju LDH; izljev se obično ponavlja, nema pleuritičke boli u prsima.

Transudat nastaje kombinacijom povećanog hidrostatskog tlaka i smanjenog onkotskog tlaka u plućnoj ili sistemskoj cirkulaciji. Najčešći uzrok ovog stanja je zatajenje srca, rjeđe ga uzrokuje ciroza jetre s ascitesom i hipoalbuminemijom, obično posljedica nefrotskog sindroma.

Eksudat nastaje zbog lokalnih procesa koji povećavaju propusnost kapilara, što rezultira propuštanjem tekućine, proteina, stanica i drugih komponenti krvne plazme kroz njihove stijenke. Uzroci su brojni, a najčešći su upala pluća, maligne neoplazme, plućna embolija, virusne infekcije i tuberkuloza. Sindrom žutog nokta rijedak je poremećaj koji uzrokuje kronične eksudativne pleuralne izljeve, limfedem i distrofične promjene na noktima, gdje postaju žuti; sve manifestacije smatraju se rezultatom poremećene drenažne funkcije limfnih žila.

Hilotoraks (hilotoraks) je mliječno-bijeli izljev s visokim sadržajem triglicerida uzrokovan traumatskim ili tumorskim (najčešće limfomatozom) oštećenjem torakalnog duktusa.

Limfoidni (kolesterolni ili pseudohilozni) izljev nalikuje hiloznom izljevu, ali ima nizak sadržaj triglicerida i visok sadržaj kolesterola. Limfoidni izljevi vjerojatno se razvijaju zbog oslobađanja kolesterola iz liziranih crvenih krvnih stanica i neutrofila kod dugotrajnih izljeva kada je apsorpcija izljeva oštećena zbog pleuralnog zadebljanja.

Hemotoraks je prisutnost hemoragične tekućine (hematokrit pleuralne tekućine je veći od 50% hematokrita periferne krvi) u pleuralnoj šupljini, koja nastaje kao posljedica traume ili, rijetko, koagulopatije ili rupture velikih krvnih žila (npr. aorte ili plućne arterije).

Empijem je prisutnost gnoja u pleuralnoj šupljini. Može biti komplikacija upale pluća, torakotomije, apscesa (plućnog, jetrenog ili subdijafragmalnog) i penetrirajuće traume. Naknadno se razvija širenje gnoja u meka tkiva, što dovodi do infekcije stijenke prsnog koša i vanjske drenaže gnojnog žarišta.

Oklopljeno pluće je pluće zatvoreno u vlaknastu ovojnicu (oklop) zbog empijema ili tumora. Budući da se pluća ne mogu širiti, tlak u pleuralnoj šupljini se dodatno smanjuje, što povećava transudaciju tekućine iz parijetalnih pleuralnih kapilara. Karakteristike tekućine su na granici između transudata i eksudata, uključujući biokemijske parametre - unutar 15% dijagnostičkih vrijednosti Lightovih kriterija.
Jatrogeni izljevi mogu biti uzrokovani migracijom ili pomicanjem katetera za hranjenje ili centralnog venskog katetera, što dovodi do ulaska hrane ili intravenskih otopina u pleuralnu šupljinu.

Izljevi bez očiglednog uzroka (idiopatski) često su posljedica tihih plućnih embolija, tuberkuloze ili malignih bolesti. Etiologija se ne utvrđuje u otprilike 15% slučajeva, čak ni nakon pažljivog istraživanja; smatra se da su mnogi od ovih izljeva posljedica virusnih infekcija.

Simptomi pleuralnog izljeva

Neki pleuralni izljevi su asimptomatski i otkrivaju se slučajno pri fizikalnom pregledu ili rendgenskom snimanju prsnog koša. Mnogi uzrokuju dispneju i/ili pleuritičnu bol u prsima. Pleuritična bol, nejasna nelagoda ili oštra bol u prsima koja se pogoršava s udisajem, ukazuje na upalu parijetalne pleure. Bol se obično osjeća u području upale, ali stražnji i periferni dijelovi dijafragmalne pleure inervirani su s više od šest donjih interkostalnih živaca, a iritacija u tim područjima može uzrokovati bol u donjem dijelu prsnog koša ili trbuhu, ponekad oponašajući bolest trbuha. Iritacija središnjeg dijela dijafragmalne pleure, inerviranog freničnim živcima, uzrokuje bol koja se širi u vrat i rame.

Fizičkim pregledom otkriva se odsutnost vokalnog fremitusa, tupost na perkusiju i smanjeni zvukovi disanja na strani izljeva. Ovi nalazi mogu biti i posljedica pleuralnog zadebljanja. Kod velikih izljeva, disanje je obično brzo i plitko. Pleuralno trenje, iako rijetko, klasičan je fizički znak. Njegova ozbiljnost može varirati od malog broja povremenih pucketavih zvukova do intenzivnog, raširenog, grubog trenja, škripanja ili zvuka gužvanja kože koji se podudara s disanjem i čuje se pri udisaju i izdisaju. Trenje koje se čuje u prekordijalnom području (pleuroperikardijalno trenje) može varirati sa srčanim kontrakcijama i može se zamijeniti za perikardijalno trenje. Potonje se najbolje čuje na lijevom sternalnom rubu u trećem i četvrtom interkostalnom prostoru kao karakterističan dvofazni zvuk sinkroniziran s otkucajima srca i uglavnom neovisan o disanju. Osjetljivost i specifičnost fizikalnog pregleda za otkrivanje izljeva su niske.

Parapneumonični izljev i pleuralni empijem

Oko 55% svih slučajeva upale pluća koji zahtijevaju hospitalizaciju pacijenata popraćeno je stvaranjem izljeva u pleuralnoj šupljini. Težina parapneumoničnih pleuralnih izljeva značajno varira - od nekompliciranog izljeva do razvoja pleuralnog empijema. Neki oblici parapneumoničnih izljeva ne zahtijevaju posebnu terapiju, osim propisivanja antibakterijskih lijekova, dok se kod kompliciranog pleuritisa često provodi kirurška intervencija. Uobičajeno, u procesu stvaranja parapneumoničnih izljeva razlikuju se tri stadija: nekomplicirani parapneumonični izljev, komplicirani parapneumonični izljev, pleuralni empijem.

Nekomplicirani parapneumonijski izljev je sterilni eksudat neutrofilne prirode (broj neutrofila obično prelazi 10x10³ ^stanica /ml), koji ne zahtijeva posebne postupke ili liječenje, a do povlačenja dolazi kako se pneumonija povlači.

Razvoj kompliciranog parapneumonalnog izljeva (također neutrofilnog eksudata) povezan je s prodiranjem infektivnih uzročnika u pleuralnu šupljinu. Bakterije uzrokuju reorganizaciju metabolizma glukoze na anaerobni put, što rezultira smanjenjem koncentracije glukoze i razvojem acidoze pleuralne tekućine, a kao rezultat lize leukocita određuje se povećanje LDH aktivnosti izljeva. Bakterije se prilično brzo uklanjaju iz pleuralne šupljine, pacijentima se propisuje antibakterijsko liječenje, stoga je komplicirani parapneumonijski izljev obično sterilan. Uporna upala uzrokuje taloženje fibrina na visceralnom i parijetalnom pleuralnom sloju te dovodi do razvoja adhezija i enkapsulacije izljeva.

Pleuralni empijem definira se kao prisutnost gnoja u pleuralnoj šupljini. Ovaj stadij parapneumoničnog izljeva karakterizira veliki broj bakterija (detektira se bojenjem po Gramu) i leukocita (više od 25x103 ^/ ml, njihova prisutnost određuje makroskopsku sliku gnojnog izljeva). Kada se formira gnojni izljev, gotovo uvijek se na pleuralnim listovima formiraju fibrinski ugrušci i membrane, kao i enkapsulacija izljeva, a osim toga, u kasnijim fazama (2-3 tjedna) primjećuje se migracija fibroblasta u fibrinske naslage, što dovodi do organizacije pleuralne šupljine. Kada se razvije empijem, obavezna je drenaža pleuralne šupljine i, često, kirurška dekortikacija pleure.

Pojava kompliciranih pleuralnih izljeva i empijema najčešće je uzrokovana prisutnošću pozadinskih bolesti poput dijabetesa melitusa, alkoholizma, KOPB-a, bronhiektazije, reumatoidnog artritisa. Kod muškaraca se ovi oblici pleuritisa dijagnosticiraju otprilike dvostruko češće.

Mikrobiologija parapneumoničnih izljeva odražava spektar uzročnih čimbenika upale pluća. Kao što su studije pokazale, posljednjih godina došlo je do značajnih promjena u svojstvima mikroorganizama koji uzrokuju parapneumonični pleuritis (ova činjenica povezana je s primjenom antimikrobnih lijekova za liječenje upale pluća). Trenutno se glavnim uzrokom kompliciranih parapneumoničnih izljeva smatra prodiranje gram-pozitivnih (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) i gram-negativnih (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) aerobnih bakterija u pleuralnu šupljinu. Anaerobni mikroorganizmi (obično zajedno s aerobnim bakterijama) dovode do nastanka 36-76% svih empijema, međutim, približno 15% parapneumoničnih izljeva nastaje isključivo kao posljedica anaerobnih infekcija. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp su anaerobni mikroorganizmi koji najčešće dovode do nastanka kompliciranih parapneumoničnih izljeva.

Pleuralni izljev kod plućne embolije

Mali pleuralni izljev nalazi se u 40% pacijenata primljenih u bolnicu s plućnom embolijom. Od toga, 80% izljeva su eksudati, 20% su transudati, a u pravilu pleuralna tekućina sadrži krv (u 80% slučajeva). Ako se u pleuralnoj tekućini otkrije veliki broj crvenih krvnih stanica (više od 100 000 stanica/mm3 ⁾, potrebno je isključiti maligni tumor, plućni infarkt ili traumu. Manji broj crvenih krvnih stanica nema dijagnostičku vrijednost. Izljevi uzrokovani plućnom embolijom nemaju specifične značajke. Stoga se dijagnoza postavlja na temelju kliničkih podataka koji omogućuju da se s velikom vjerojatnošću posumnja na plućnu emboliju.

Tuberkulozni pleuritis

Bacili otporni na kiseline otkrivaju se u razmazima samo u 10-20% bolesnika s tuberkuloznim pleuritisom, a kultura pleuralne tekućine omogućuje identifikaciju Mycobacterium tuberculosis u samo 25-50% slučajeva. Histološki pregled i kultura pleuralne biopsije poboljšavaju dijagnozu tuberkuloze do 90%. Kod tuberkuloze, za razliku od eksudata drugih etiologija, dolazi do povećanja aktivnosti adenozin deaminaze u pleuralnoj tekućini. Međutim, povećanje ovog pokazatelja bilježi se i kod empijema, reumatoidnog pleuritisa i malignih bolesti, što dovodi do smanjenja dijagnostičke vrijednosti analize adenozin deaminaze u zemljama s niskom incidencijom tuberkuloze. Povećanje aktivnosti adenozin deaminaze ne događa se kod bolesnika s HIV infekcijom koji boluju od tuberkuloze.

Pleuralni izljev kod HIV infekcije

Pleuralni izljev dijagnosticira se u 7-27% HIV-om zaraženih pacijenata hospitaliziranih u bolnici. Kaposijev sarkom, parapneumonični izljevi i tuberkuloza glavni su uzroci oštećenja pleure kod takvih pacijenata. Prospektivna studija obuhvatila je 58 osoba koje boluju od HIV infekcije. Svi ispitanici imali su radiografske znakove pleuralnog izljeva. Kako je studija pokazala, uzrok pleuralnog izljeva kod trećine pacijenata bio je Kaposijev sarkom, kod 28% pacijenata - parapneumonični izljev, a tuberkuloza i upala pluća uzrokovana Pneumocystis jiroveci - kod 14% odnosno 10%. Limfom je dijagnosticiran kod 7% pacijenata koji su sudjelovali u studiji.

Hilotoraks i pseudochilotoraks

Pravi hiloidni izljev nastaje kada pukne torakalni duktus ili njegove grane, što omogućuje limfi ulazak u pleuralnu šupljinu. U otprilike 50% takvih slučajeva pacijenti imaju maligne neoplazme (uglavnom limfome). Prisutnost traume (osobito tijekom kirurških intervencija) također uzrokuje stvaranje pravog hiloidnog izljeva (25% slučajeva). Ponekad je ovo stanje uzrokovano bolestima poput tuberkuloze, sarkoidoze ili amiloidoze.

Hilotoraks treba razlikovati od pseudokilotoraksa, ili "kolesterolskog pleuritisa", koji nastaje kao posljedica nakupljanja kristala kolesterola u dugotrajnom pleuralnom izljevu. U ovom slučaju se u pravilu otkriva značajno zadebljanje pleure i njezina fibroza. Glavnim uzrocima pseudokilotoraksa smatraju se tuberkuloza i reumatoidni artritis. Dijagnoza hilotoraksa i pseudokilotoraksa postavlja se na temelju analize sadržaja lipida u pleuralnoj tekućini.

U rijetkim slučajevima, kod empijema se opaža mliječni izljev sličan hilotoraksu. Ova stanja se razlikuju centrifugiranjem. Nakon njega, kod pleuralnog empijema, stvara se prozirni supernatant, a stanična masa se taloži. Hilozna tekućina zadržava mliječni izgled nakon centrifugiranja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dijagnoza pleuralnog izljeva

Dijagnostički testovi se propisuju kako bi se dokumentirala prisutnost pleuralne tekućine i utvrdio njezin uzrok.

Radiografija prsnog koša je prvi test koji se provodi kako bi se potvrdila prisutnost pleuralne tekućine. Ako se sumnja na pleuralni izljev, treba napraviti lateralnu rendgensku snimku prsnog koša u uspravnom položaju pacijenta. U tom slučaju, 75 ml tekućine lokalizirano je u stražnjem kostofreničnom kutu. Veliki pleuralni izljevi vizualiziraju se kao zamućenja u dijelu prsnog koša; izljevi veći od 4 L mogu uzrokovati potpuno zamućenje, pa čak i pomak medijastinuma.

Lokalizirani (inkapsulirani) izljevi su nakupine tekućine smještene između pleuralnih priraslica ili unutar interlobarne fisure. Ako je priroda neprozirnosti nejasna, kao ni je li sumnjivi izljev inkapsuliran ili slobodan, treba napraviti lateralnu rendgensku snimku prsnog koša, CT prsnog koša ili ultrazvuk prsnog koša. Ove su studije osjetljivije od uspravnih rendgenskih snimaka i mogu otkriti volumene tekućine manje od 10 ml. Inkapsulirana tekućina, posebno u horizontalnoj ili kosoj interlobarnoj fisuri, može se zamijeniti za čvrstu plućnu masu (lažni tumor). Ova masa može mijenjati oblik i veličinu s promjenama položaja pacijenta i količinom pleuralnog izljeva.

CT se ne izvodi rutinski, ali je koristan za procjenu susjednog plućnog parenhima na infiltrate ili tumore kada je pluće prekriveno izljevom i u diferencijalnoj dijagnozi inkapsuliranih nakupina tekućine iz solidnih lezija.

Torakocentezu treba provesti kod gotovo svih pacijenata s novim, neobjašnjivim pleuralnim izljevom koji je deblji od 10 mm na rendgenskoj snimci u lateralnom dekubitusu ili na ultrazvuku. Unatoč uobičajenoj praksi, rendgensko snimanje prsnog koša ne smije se ponavljati nakon ovog postupka, osim ako pacijent ne razvije simptome koji upućuju na pneumotoraks (kratkoća daha ili bol u prsima) ili je zrak možda ušao u pleuralni prostor tijekom postupka. Torakocenteza i naknadno testiranje pleuralnog izljeva također često nisu potrebni kod kroničnih pleuralnih izljeva koji imaju poznati uzrok i asimptomatski su.

Ultrasonografija je korisna za lokalizaciju pleuralne tekućine prije punkcije kada slijepa torakocenteza nije uspjela.

Pregled pleuralne tekućine provodi se kako bi se dijagnosticirao uzrok pleuralnog izljeva. Počinje vizualnim pregledom kojim se razlikuju hemoragični i hilozni (ili hilozni) izljevi od drugih izljeva; također se mogu identificirati gnojni izljevi koji upućuju na empijem i viskozna tekućina karakteristična za neke mezoteliome. U svim slučajevima se provode ukupni proteini, laktat dehidrogenaza, broj i sastav stanica, mikroskopija nakon Gram bojenja te aerobna i anaerobna kultura. Ostali testovi ( koncentracija glukoze, citologija, tekućinski markeri za tuberkulozu (adenozin deaminaza ili interferon gama),amilaza, mikobakterije i mikroskopija nakon gljivičnog bojenja i kulture) koriste se u odgovarajućim kliničkim situacijama.

Kemija fluida može razlikovati transudata od eksudata; postoji mnogo kriterija, od kojih nijedan nije univerzalno primjenjiv. Prilikom korištenja Lightovih kriterija, krv treba uzeti što bliže vremenu toracenteze kako bi se odredile koncentracije LDH u serumu i ukupnih proteina za usporedbu s onima u pleuralnoj tekućini. Lightovi kriteriji ispravno identificiraju gotovo sve eksudata, ali lažno identificiraju približno 20% transudata kao eksudata. Ako se sumnja na transudat (npr. kod zatajenja srca ili ciroze) i nijedan biokemijski parametar nije više od 15% iznad granične vrijednosti Lightovih kriterija, testira se razlika u koncentracijama ukupnih proteina u serumu i pleuralnoj tekućini. Ako je razlika veća od 3,1 g/dL, vjerojatan je transudat.

Ako dijagnoza ostane nejasna nakon analize pleuralne tekućine, izvodi se spiralni CT kako bi se otkrile plućne embolije, plućni infiltrati ili medijastinalne lezije. Otkrivanje plućne embolije ukazuje na potrebu za dugotrajnom antikoagulantnom terapijom; parenhimski infiltrat zahtijeva bronhoskopiju; medijastinalne masne lezije zahtijevaju transtorakalnu aspiracijsku biopsiju ili medijastinoskopiju. Međutim, spiralni CT zahtijeva zadržavanje daha dulje od 24 sekunde, što nije moguće za sve pacijente. Ako spiralni CT nije informativan, najbolja opcija za daljnji pregled je promatranje, osim ako pacijent ima anamnezu malignosti, gubitak težine, upornu vrućicu ili druge promjene koje izazivaju sumnju na malignost ili tuberkulozu; u potonjem slučaju može se izvesti torakoskopija. Punkcijska biopsija pleure može se izvesti ako je torakoskopija nemoguća. Ako je torakoskopija neinformativna, u nekim slučajevima treba izvesti torakotomiju. Većina pacijenata s eksudativnim izljevom također treba proći tuberkulinski test s kontrolom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kako se liječi pleuralni izljev?

Liječi se temeljni poremećaj; sam izljev ne zahtijeva liječenje ako je asimptomatski, jer se mnogi od njih spontano povlače, posebno oni koji su posljedica nekomplicirane upale pluća, plućne embolije i kirurškog zahvata. Pleuritička bol obično se ublažava oralnim analgeticima, iako je povremeno potreban kratki tretman oralnim opioidima.

Pleuralna punkcija s evakuacijom eksudata dovoljan je tretman za mnoge simptomatske izljeve i može se ponoviti ako se tekućina ponovno nakupi. Uklanjanje više od 1,5 L pleuralne tekućine odjednom je neprihvatljivo, jer to može dovesti do plućnog edema zbog brzog širenja alveola koje su prethodno bile komprimirane tekućinom.

Kronični, ponavljajući izljevi koji su simptomatski mogu se liječiti periodičnom toracentezom ili trajnom pleuralnom drenažom. Izljevi zbog upale pluća i malignih bolesti mogu zahtijevati dodatno specifično liječenje.

Liječenje lijekovima

Transudati obično ne zahtijevaju mehaničko uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine, osim u slučajevima masivnih pleuralnih izljeva koji uzrokuju tešku dispneju. U pravilu, glavnom metodom liječenja transudata smatra se liječenje osnovne bolesti, na primjer, poboljšanje kontraktilnosti miokarda i korekcija metabolizma tekućine kod kongestivnog zatajenja srca. Primjena diuretika i otopine albumina ima prilično dobar učinak u liječenju pacijenata s transudatima na pozadini hipoproteinemije. Korekciju teške hipoproteinemije treba provoditi postupno kako bi se spriječilo brzo povećanje volumena intravaskularne tekućine. Poželjno je provoditi dugotrajne infuzije furosemida (istovremeno korigirajući gubitak kalija i magnezija), nego ga davati kao bolus. U teškim hipoproteinemijskim stanjima preporučuje se spironolakton. Poseban problem predstavlja liječenje pacijenata s parapneumoničnim pleuralnim izljevom i pleuralnim empijemom.

Liječenje parapneumoničnog pleuralnog izljeva prvenstveno ovisi o njegovom stadiju i riziku od nepovoljnog ishoda. Godine 2000. na sastanku Američkog kolegija torakalnih liječnika predložena je ABC klasifikacija parapneumoničnog pleuralnog izljeva, razvijena uzimajući u obzir anatomske karakteristike pleuralnog izljeva (A), bakteriologiju pleuralne tekućine (B) i podatke biokemijske analize pleuralne tekućine (C). Na temelju ove klasifikacije, u skupini parapneumoničnog izljeva razlikuju se četiri prognostičke kategorije, koje određuju indikacije za ugradnju drenažne cijevi (potrebne za pacijente u kategoriji rizika III i IV).

Kod nekompliciranog parapneumoničnog pleuralnog izljeva, pacijent se prati i propisuje antimikrobna terapija. Za liječenje pacijenata s izvanbolničkom pneumonijom preporučuju se cefalosporini druge ili treće generacije ili penicilini zaštićeni inhibitorima.

Ako se sumnja na kontaminaciju anaerobnom florom, propisuje se kombinirana terapija metronidazolom ili klindamicinom, penicilinima zaštićenim inhibitorima ili karbapenemima. Antibiotici koji dobro prodiru u pleuralnu šupljinu uključuju peniciline, metronidazol, ceftriakson, klindamicin, vankomicin. Aminoglikozidi praktički ne prodiru u pleuralnu šupljinu. Trenutno nema dokaza o učinkovitosti izravne instilacije antibakterijskih lijekova u pleuralnu šupljinu.

Antibakterijski lijekovi koji se koriste za početnu terapiju pleuralnih izljeva s negativnim kulturama pleuralne tekućine

Infekcija stečena u zajednici	Cefuroksim u dozi od 1,5 g (3 puta dnevno intravenski) u kombinaciji sa 400 mg metronidazola (3 puta dnevno oralno) ili sa 500 mg metronidazola (3 puta dnevno intravenski)	Amoksicilin/klavulanat 825/125 mg (3 puta dnevno)
	Amoksicilin/klavulanat 1,2 g (3 puta dnevno intravenski) u kombinaciji sa 400 mg ciprofloksacina (2 puta dnevno intravenski)	Amoksicilin 1 g (3 puta dnevno) u kombinaciji s 400 mg metronidazola (3 puta dnevno)
	Meropenem u dozi od 1 g (3 puta dnevno intravenski) u kombinaciji s 400 mg metronidazola (3 puta dnevno oralno) ili s 500 mg metronidazola (3 puta dnevno intravenski)	Klindamicin u dozi od 300 mg (4 puta dnevno)
Bolnička infekcija	Piperacilin/tazobaktam 4,5 g (3 puta dnevno intravenski)	Oni ga ne koriste
	Ceftazidim u dozi od 2 g (3 puta dnevno intravenski)
	Meropenem u dozi od 1 g (3 puta dnevno intravenski) ponekad se kombinira s 400 mg metronidazola (3 puta dnevno oralno) ili s 500 mg metronidazola (3 puta dnevno intravenski)

Kod kompliciranog pleuralnog izljeva ugrađuje se drenažna cijev ili se izvodi torakocenteza (kao ponovljene punkcije). Kod empijema se drenaža pleuralne šupljine smatra metodom izbora. Drenažna cijev se obično ugrađuje pod kontrolom rendgenskog pregleda, ultrazvuka ili CT-a. U prisutnosti nekoliko inkapsuliranih šupljina koristi se nekoliko drenažnih cijevi. Poželjno je koristiti cijevi velikog promjera (24-36 P), posebno ako se u pleuralnoj šupljini nalazi viskozni eksudat. Obično se tijekom manipulacije postavlja negativni tlak (10-20 cm H2O). Ispravnim pozicioniranjem cijevi dolazi do brze evakuacije tekućine i ispravljanja pluća. Kada se pleuralni iscjedak smanji (do 50 ml dnevno), drenažna cijev se uklanja.

U prisutnosti priraslica u pleuralnoj šupljini ili ako se otkriju inkapsulirane šupljine, adekvatna drenaža pleuralne šupljine može se postići uvođenjem fibrinolitika u nju, koji otapaju fibrinske ugruške i membrane. Najčešće se koristi streptokinaza (u dozi od 250 000 jedinica) ili urokinaza (u dozi od 100 000 jedinica); lijekovi se uvode u 100 ml fiziološke otopine i drenažna cijev se blokira 2-4 sata, zatim se pleuralna tekućina uklanja. Ovisno o kliničkom odgovoru, fibrinolitičke instilacije se ponavljaju 3-14 dana. Intrapleuralna primjena fibrinolitika ne uzrokuje sistemsku fibrinolizu. Učinkovitost fibrolitičkih lijekova u liječenju inkapsuliranih pleuralnih izljeva je 70-90%.

Kontraindikacije za primjenu fibrinolitičkih lijekova

• Apsolutne kontraindikacije
  • Prethodne alergijske reakcije
  • Prisutnost bronhopleuralne fistule
  • Trauma ili operacija (unutar prethodna dva dana)
• Relativne kontraindikacije
  • Veći kirurški zahvati obavljeni u posljednja dva tjedna
  • Povijest hemoragijskog moždanog udara
  • Ozljeda glave ili operacija (unutar prethodna dva tjedna)
  • Poremećaji koagulacijskog sustava
  • Prethodna tromboliza sa streptokinazom (kontraindikacija samo za streptokinazu)
  • Već postojeće streptokokne infekcije (kontraindicirano samo za streptokinazu)

Torakoskopija je alternativna fibrinolitička metoda terapije inkapsuliranih pleuralnih izljeva. Učinkovitost torakoskopije u drenaži pleuralnog empijema doseže 90%. Ako nema učinka od drenaže pleuralne šupljine, fibrinolitičke terapije i torakoskopije, koristi se kirurška drenaža - otvorena torakotomija i dekortikacija pluća.

Kirurško liječenje

Kirurške metode su vrlo učinkovite (do 95%), ali njihova provedba povezana je s određenim operativnim rizikom.

Parapneumonijski izljev

U prisutnosti nepovoljnih prognostičkih čimbenika (pH < 7,20; koncentracija glukoze < 60 mg/dL; sadržaj laktat dehidrogenaze > 1000 IU/L; detekcija mikroorganizama mikroskopijom nakon bojenja po Gramu ili kulturom na hranjivoj podlozi; pleuralni empijem), potrebno je potpuno ukloniti tekućinu pleuralnom drenažom ili punkcijom. Ako je potpuna drenaža nemoguća, primjenjuju se intrapleuralni fibrinolitici (npr. urokinaza u dozi od 100 000 U na 100 ml fiziološke otopine). Ako je ovaj tretman neučinkovit, izvodi se torakoskopija kako bi se uništile priraslice i osigurala drenaža lezije. Ako je to neučinkovito, izvodi se torakotomija i dekortikacija pluća (s uklanjanjem priraslica, ugrušaka ili fibrozne kapsule koja okružuje pluća).

Pleuralni izljev kod malignih tumora

Ako se dispneja uzrokovana malignim pleuralnim izljevom poboljša nakon torakocenteze, ali se tekućina i dalje nakuplja, postavlja se trajni pleuralni dren ili pleurodeza; asimptomatski izljevi i izljevi otporni na torakocentezu ne zahtijevaju dodatno liječenje.

Trajna drenaža je preferirani tretman za ambulantne pacijente jer se može izvesti ambulantno, a pleuralna tekućina se evakuira izravno u vakuumske boce. Šantiranje pleuralne tekućine u peritonealnu šupljinu (pleuroperitonealni šant) koristi se kod pacijenata s malignim izljevima kada pleurodeza ne uspije ili kada se razvije ljuskasto pluće.

Pleurodeza se izvodi uvođenjem sklerozirajućeg sredstva u pleuralnu šupljinu kako bi se izazvalo spajanje visceralnog i parijetalnog pleuralnog sloja i obliteracija pleuralne šupljine. Najučinkovitija i najčešće korištena sklerozirajuća sredstva su talk, doksiciklin i bleomicin, koji se primjenjuju kroz torakalnu sondu ili tijekom torakoskopije. Pleurodeza je kontraindicirana u slučajevima pomaka medijastinuma prema izljevu i neuspjeha u ponovnom širenju pluća nakon postavljanja torakalne sonde.

Kakva je prognoza za pleuralni izljev?

Prognoza pleuralnih izljeva uglavnom ovisi o njihovoj prirodi. Međutim, može se pretpostaviti da stvaranje pleuralnog izljeva pogoršava prognozu osnovne bolesti. Pleuralni izljev jedan je od neovisnih prognostičkih čimbenika izvanbolničke pneumonije, koji je dio nekih prognostičkih indeksa. Kao što su studije pokazale, pleuralni izljev je nepovoljan prognostički znak, posebno za pacijente s pneumonijom uzrokovanom legionelom i za pacijente s HIV infekcijom.