Plućna embolija (TELA) - Dijagnoza

Dijagnoza plućne embolije (PE) provodi se uzimajući u obzir sljedeće okolnosti.

1. Iznenadna pojava gore navedenih sindroma: akutno respiratorno zatajenje, akutno vaskularno zatajenje, akutna plućna bolest srca (s karakterističnim EKG manifestacijama), sindrom boli, cerebralni, abdominalni (bolna kongestivna jetra), povišena tjelesna temperatura, a kasnije pojava plućnog infarkta i pleuralnog trenja.
2. Prisutnost bolesti navedenih u članku „ Uzrok plućne embolije (PE) “, kao i predisponirajući čimbenici.
3. Podaci instrumentalnih istraživačkih metoda koji ukazuju na plućnu emboliju.
4. Prisutnost znakova flebotromboze ekstremiteta:
   • bol, lokalno otvrdnuće, crvenilo, lokalna toplina, oteklina;
   • bol i napetost mišića lista, asimetrično oticanje stopala i potkoljenice (znakovi duboke venske tromboze potkoljenica);
   • otkrivanje asimetrije u opsegu potkoljenice (za 1 cm ili više) i bedra na razini od 15 cm iznad patele (za 1,5 cm ili više);
   • pozitivan Lowenbergov test - pojava boli u mišićima potkoljenice pri tlaku manžete sfigmomanometra u rasponu od 150-160 mm Hg (normalno se bol pojavljuje pri tlaku iznad 180 mm Hg);
   • pojava boli u mišićima potkoljenice prilikom dorzalne fleksije stopala (Homansov simptom);
   • otkrivanje duboke venske tromboze donjih ekstremiteta pomoću radioindikacije fibrinogenom obilježenim s 125I i ultrazvučne biolokacije;
   • pojava hladne zone na termalnoj slici.

Program probira za plućnu emboliju

1. Opće pretrage krvi i urina.
2. Biokemijski test krvi: određivanje ukupnog proteina, proteinskih frakcija, bilirubina, aminotransferaza, ukupne laktat dehidrogenaze i njezinih frakcija, seromukoida, fibrina.
3. EKG u dinamici.
4. Rendgenski pregled pluća.
5. Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća.
6. Proučavanje koagulograma i D-dimera u krvnoj plazmi.
7. Ehokardiografija.
8. Selektivna angiopulmonografija.
9. Instrumentalna dijagnostika flebotromboze donjih ekstremiteta.

Laboratorijski podaci

1. Kompletna krvna slika: neutrofilna leukocitoza s pomakom traka, limfopenija, relativna monocitoza, povećana sedimentacija eritrocita (ESR);
2. Biokemija krvi - povećan sadržaj laktat dehidrogenaze (osobito treće frakcije - LDH1); moguća je umjerena hiperbilirubinemija; povećan sadržaj seromukoida, haptoglobina, fibrina; hiperkoagulacija;
3. Imunološke studije - moguća je pojava cirkulirajućih kompleksa u krvi, što odražava razvoj imunološkog sindroma;
4. Povećane razine D-dimera u krvnoj plazmi, određene enzimsko-imunosorbentnim testom (ELISA). Većina pacijenata s venskom trombozom ima endogenu (spontanu) fibrinolizu. Ona je potpuno nedovoljna da spriječi daljnji rast tromba, već uzrokuje razgradnju pojedinačnih fibrinskih ugrušaka stvaranjem D-dimera. Osjetljivost povišenih razina D-dimera u dijagnosticiranju proksimalne duboke venske tromboze ili plućne embolije (PE) prelazi 90%. Normalne razine D-dimera u krvnoj plazmi omogućuju predviđanje s preko 90% točnosti odsutnosti proksimalne duboke venske tromboze ili PE (u odsutnosti infarkta miokarda, sepse ili bilo kojih sistemskih bolesti).

Instrumentalne studije plućne embolije

Elektrokardiografija

U akutnoj fazi (3 dana - 1 tjedan) uočavaju se duboki zubci S1 Q III; devijacija električne osi srca udesno; pomak prijelazne zone u V4-V6, zašiljeni visoki zubci P u II, III standardnim odvodima, kao i u avF, V1; elevacija ST segmenta prema gore u III, avR, V1-V2 i pomak prema dolje u I, II, avL i V5-6, zubci T III, avF, V1-2 su smanjeni ili blago negativni; visoki zubac R u odvodu avR.

U subakutnoj fazi (1-3 tjedna), T valovi II-III, avF, V1-3 postupno postaju negativni.

Stadij obrnutog razvoja (do 1-3 mjeseca) karakterizira postupno smanjenje i nestanak negativnog T i povratak EKG-a u normalu.

EKG promjene kod PE moraju se razlikovati od EKG manifestacija infarkta miokarda. Razlika između EKG promjena kod PE i EKG promjena kod infarkta miokarda:

• u slučaju infarkta miokarda donje dijafragme, patološki Q valovi pojavljuju se u odvodima II, III, avF; u slučaju plućne embolije, patološki Q valovi nisu popraćeni pojavom patoloških QIII valova, trajanje Q vala u odvodima III, avF ne prelazi 0,03 s; terminalni R valovi (r) formiraju se u istim tim odvodima;
• promjene ST segmenta i T vala u odvodu II kod infarkta miokarda donje dijafragme obično imaju isti obrazac kao u odvodima III, avF; kod PE, ove promjene u odvodu II ponavljaju promjene u odvodu I;
• Infarkt miokarda ne karakterizira nagli skretanje električne osi srca udesno.

U nekim slučajevima, plućna embolija uzrokuje blok desne grane snopa (potpuni ili nepotpuni), a mogući su i poremećaji srčanog ritma (fibrilacija i flutter atrija, atrijska i ventrikularna ekstrasistola).

Selektivna angiopulmonografija

Metoda je „zlatni standard“ u dijagnozi plućne embolije; karakteristični su sljedeći angiopulmonografski znakovi:

• povećanje promjera plućne arterije;
• potpuna (s okluzijom glavne desne ili lijeve grane plućne arterije) ili djelomična (s okluzijom segmentnih arterija) odsutnost kontrastnog pojačanja plućnih žila na zahvaćenoj strani;
• „zamućen“ ili „pjegav“ karakter krvne žile u suprotnosti s višestrukom, ali ne potpunom opstrukcijom lobarnih i segmentalnih arterija;
• popunjavanje defekata u lumenu krvnih žila u prisutnosti izoliranih muralnih tromba;
• deformacija plućnog uzorka u obliku širenja i zakrivljenosti segmentnih i lobarnih žila s višestrukim lezijama malih grana.

Angiografska studija nužno mora uključivati i sondiranje desnih srčanih komora i retrogradnu ilijačnu arteriografiju, koja omogućuje razjašnjenje izvora embolije, koji su najčešće plutajući trombi u ilijačnoj i donjoj šupljoj veni.

Selektivna angiopulmonografija omogućuje dostavu trombolitika na mjesto okluzije žile. Plućna arteriografija se izvodi punkcijom subklavijske vene ili unutarnje jugularne vene.

Rendgenska snimka prsnog koša

U odsutnosti plućnog infarkta kod plućne embolije (PE), rendgenske metode pregleda možda neće biti dovoljno informativne. Najkarakterističniji znakovi plućne embolije (PE) su:

• izbočenje plućnog konusa (manifestira se zaglađivanjem struka srca ili izbočenjem drugog luka izvan lijeve konture) i širenjem sjene srca udesno zbog desnog atrija;
• proširenje kontura grane plućne arterije s naknadnom rupturom krvne žile (u slučaju masivne plućne embolije (PE));
• oštro širenje korijena pluća, njegovo skraćivanje, deformacija;
• lokalno prosvjetljenje plućnog polja na ograničenom području (Westermarckov simptom);
• pojava diskoidne atelektaze pluća na zahvaćenoj strani;
• visoki položaj kupole dijafragme (zbog refleksnog nabiranja pluća kao odgovor na emboliju) na zahvaćenoj strani;
• proširenje sjene gornje šuplje vene i azigosnih vena; gornja šuplja vena smatra se proširenom kada se udaljenost između linije spinoznih nastavaka i desne konture medijastinuma poveća za više od 3 cm;
• Nakon početka plućnog infarkta otkriva se infiltracija plućnog tkiva (ponekad u obliku trokutaste sjene), često smještena subpleuralno. Tipična slika plućnog infarkta otkriva se najranije drugog dana i samo u 10% bolesnika.

Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća

Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća uključuje sekvencijalno perfuzijsko i ventilacijsko skeniranje s naknadnom usporedbom rezultata. Plućna embolija (PE) karakterizirana je prisutnošću perfuzijskog defekta uz očuvanu ventilaciju zahvaćenih plućnih segmenata.

Perfuzijsko skeniranje pluća omogućuje pouzdaniju dijagnozu plućne embolije (PE), određivanje volumena embolijskog oštećenja plućnih žila. Odsutnost defekata u perfuziji plućnog tkiva praktički isključuje prisutnost plućne embolije (PE). PE na skanogramu se očituje defektima u akumulaciji izotopa, što odgovara žarištima oligemije, pri čemu je potrebno uzeti u obzir da se slični skanogrami opažaju i kod drugih bolesti koje oštećuju cirkulaciju krvi u plućima (emfizem, bronhiektazije, ciste, tumori). Ako nakon skeniranja pluća dijagnoza plućne embolije (PE) ostane sumnjiva ili se otkrije značajno kršenje plućne perfuzije, indicirana je kontrastna angiopulmonografija.

Ovisno o težini defekata perfuzije plućnog tkiva, razlikuje se visoka (>80%), srednja (20-79%) i niska (<19%) vjerojatnost prisutnosti plućne embolije (PE).

Za perfuzijsku scintigrafiju pluća koristi se intravenska primjena makroagregata albumina s veličinom čestica 50-100 µm, obilježenog s ^99mTc, koji ne ispunjava lumen začepljenih plućnih arterija i arteriola.

Ventilacijska scintigrafija koristi se za određivanje položaja, oblika i veličine neventiliranih područja pluća. Pacijent udiše smjesu koja sadrži inertni radioaktivni plin, kao što je aerosol ¹³³ Xe, ^{127 Xe ili99mTc}.

Zatim se uspoređuju rezultati perfuzijske i ventilacijske scintigrafije pluća. Prisutnost velikog segmentalnog perfuzijskog defekta s normalnim ventilacijskim indeksima specifična je za PE.

Podudarnost segmentalnih i većih defekata perfuzije i ventilacije može se uočiti kod embolije komplicirane infarktnom pneumonijom.

Instrumentalna dijagnostika flebotromboze donjih ekstremiteta

Venska okluzivna pletizmografija

Metoda se temelji na mjerenju brzine promjene volumena potkoljenice nakon uklanjanja vanjskog pritiska koji je prekinuo venski odljev krvi. Ako je prohodnost dubokih vena oštećena, smanjenje volumena potkoljenice nakon otpuštanja manžete bit će sporije.

Ultrazvučna doplerska flowmetrija

Metoda se temelji na akustičnoj procjeni i snimanju promjena frekvencije (duljine) ultrazvučnog vala koji uređaj emitira u smjeru vene koja se ispituje. Povreda prohodnosti vene očituje se smanjenjem brzine protoka krvi.

Radiometrija s fibrinogenom obilježenim radioaktivnim jodom

Povećano zračenje se bilježi iznad područja tromba zbog uključivanja izotopa u tromb zajedno s nastalim fibrinom.

NMR flebografija

Omogućuje pouzdanu dijagnozu tromboze vena potkoljenice, zdjelice i bedara.

Flebografija s rendgenskim kontrastom

Jedna od najinformativnijih metoda za otkrivanje flebotromboze.

Prognoza za plućnu emboliju

U slučaju opsežne plućne embolije na pozadini izraženih poremećaja kardiovaskularnog i respiratornog sustava, stopa smrtnosti može premašiti 25%. U odsutnosti izraženih poremećaja ovih sustava i veličine okluzije plućne arterije ne veće od 50%, ishod bolesti je povoljan.

Vjerojatnost ponovne pojave PE u bolesnika koji nisu primali antikoagulantnu terapiju može biti oko 50%, a do polovice ponovnih pojava može rezultirati smrću. Uz pravovremenu i pravilno primijenjenu antikoagulantnu terapiju, učestalost ponovne pojave PE može se smanjiti na 5%, a smrtni slučajevi opažaju se samo u 1/5 bolesnika.