Pneumocistitis

Pneumocistis je uzročnik respiratorne bolesti pluća koja se javlja kod osoba iz rizične skupine. Ova bolest nije tipična za zdrave ljude, budući da je uzročnik oportunistički. Prevalencija pneumocistične pneumonije među populacijom je niska, ali među osobama s primarnim imunodeficijentnim stanjima ova je patologija vrlo česta: kod pacijenata s leukemijom, limfogranulomatozom, drugim onkopatologijama, s kongenitalnim imunodeficijencijama, kao i s HIV infekcijom. Kod pacijenata s AIDS-om, pneumocistoza je "marker" bolesti i javlja se kod više od polovice zaraženih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Struktura pneumociste

Pneumocystis carinii je mikroorganizam koji je izoliran iz bolesne osobe iz dišnih putova u bronhima na mjestu bifurkacije (carina), odakle potječe naziv ove vrste. Ovaj patogen prirodno živi u plućima mnogih životinja, kao i kod nekih ljudi, od kojih dolazi do infekcije. Put infekcije je zrakom. Međutim, osobe s normalnim imunološkim statusom možda neće oboljeti, već će biti samo nositelji, budući da je pneumocystis oportunistički. U stanjima imunodeficijencije razvijaju se klinički simptomi bolesti.

Prilikom proučavanja strukture ovog mikroorganizma vodile su se brojne rasprave o tome u koje carstvo klasificirati ovu vrstu. Strukturne značajke RNA, mitohondrija i proteinskih membranskih struktura omogućile su klasifikaciju kao gljive, ali odsutnost ergosterola i značajke životnog ciklusa potvrđuju da je Pneumocystis protozoan.

Struktura pneumocystisa nije tako jednostavna. To je zbog nekonzistentnosti strukture staničnih elemenata zbog složenog staničnog ciklusa. Veličine najjednostavnijih variraju od 1 do 10 mikrometara, ovisno o fazi ciklusa. Stoga, prema mikroskopu, mogu postojati različiti oblici - od malih oblika s tankom staničnom stijenkom do velikih s debljom stijenkom.

Pneumocystis je izvanstanični parazit i lokaliziran je uglavnom u alveolocitima prvog i drugog reda. Mikroorganizam može postojati u četiri glavna oblika: trofozoit, precista, cista i sporozoit.

Trofozoit je oblik postojanja karakteriziran značajnim promjerom stanice i nepravilnim oblikom. Membrana je debela i ima izrasline u obliku pseudopoda, pa oblik trofozoita nije konstantan. Ove strukture su dizajnirane za bliski kontakt patogena s alveolocitnom stanicom. Unutar stanice nalazi se citoplazma s organelama karakterističnim za mnoge mikroorganizme: mitohondrijima, ribosomima, vakuolama sa staničnim sokom te lipidnim i ugljikovim komponentama. Jezgra zauzima dovoljno prostora i okružena je s dvije membrane kako bi zaštitila genetski materijal.

Preciste su ovalnog oblika, bez izraslina, male veličine i imaju tanku staničnu membranu. U sredini tih struktura jezgre se dijele i formiraju ciste.

Ciste su također okruglog oblika, ali im je veličina veća, jer sadrže posebna tjelešca - prekursore sporozoita. Ciste imaju ljusku i debelu troslojnu membranu, koja nakon puknuća ima nepravilan oblik i tako se ciklus ponavlja.

Pneumocystis se razmnožava jednostavnim dijeljenjem svog genetskog materijala na dva dijela, a zatim dijeljenjem sadržaja citoplazme s membranom.

Životni ciklus pneumocystisa

Pneumocystis je percelularni parazit, ali istovremeno mu različiti oblici postojanja omogućuju prodiranje u stanicu. Infekcija se događa kapljicama u zraku. Cista ulazi u ljudsko tijelo, koje, uz dovoljan imunološki odgovor, neutraliziraju imunokompetentne stanice. Ako ne, cista raste i nastavlja svoj ciklus razvoja dalje stvaranjem zrelih oblika. Cijeli ciklus može se podijeliti u dvije faze - spolnu i nespolnu.

Životni ciklus Pneumocystisa je prilično složen i prolazi kroz nekoliko životnih oblika u fazama: trofozoit, precista, cista, sporozoit. Trofozoit je vegetativni oblik koji se svojim pseudopodijama pričvršćuje na alveocit i blisko interagira sa staničnom membranom. Zatim se staničnom diobom formiraju dvije zrele stanice i tako dolazi do razmnožavanja. To je takozvana aseksualna faza razvoja Pneumocystisa.

Trofozoit formira precistu koja ima ogromnu jezgru i hranjive tvari potrebne za buduću cistu koncentrirane oko nje. S vremenom se jezgra dijeli i formira se cista koja obično ima 8 jezgri unutra. Iz ciste izlaze mikroorganizmi - sporozoiti. Imaju jedan skup genetskih informacija, a kada se međusobno spoje, ponovno formiraju trofozoit, a ciklus razvoja se ponavlja. Ovo je spolna faza razvoja.

Ciste, kada uđu u ljudsko tijelo, lokalizirane su u alveolama. S intenzivnim razmnožavanjem trofozoita i cista, sve ih je više i alveolociti se deskvamiraju, tada se javljaju kliničke manifestacije. Prve imunološke reakcije na ovaj proces razvijaju se zbog stanične imunosti. Makrofagi i T-pomagači reagiraju na strane agense i pokušavaju ih fagocitirati, ali ciste imaju sposobnost biti unutar makrofaga i ne biti pod utjecajem njegovih lizosomskih enzima. Stoga stanična imunološka reakcija nije dovoljna za sveobuhvatni imunološki odgovor i eliminaciju pneumocista. Kada se humoralna veza imuniteta pokrene uz pomoć kaskadnih mehanizama pod utjecajem T-pomagača, imunoglobulini utječu na trofozoite i zaražene makrofage. Zato se kod osoba s patologijom imunološkog odgovora ova bolest razvija vrlo brzo, jer je za adekvatnu zaštitu potrebna dobra razina i lokalnog staničnog i humoralnog imuniteta.

Simptomi pneumocystis pneumonije

Inkubacija bolesti traje od jednog do pet tjedana. Ovisi o dobi i stupnju imunosupresije organizma. Često bolest može proći kao obična akutna respiratorna bolest, tada su klinički znakovi slabo izraženi i osoba može umrijeti na pozadini blagog tijeka.

Uzimajući u obzir morfološke promjene u plućima, razlikuje se nekoliko kliničkih stadija:

1. stadij edema – javlja se tijekom početka infiltracijskih promjena i karakteriziraju ga simptomi intoksikacije i sve veći respiratorni distres.
2. stadij atelektaze – poremećaj odljeva sekreta iz alveola doprinosi njihovom sljepljivanju i razvoju plućne atelektaze. Klinički se pojavljuje kašalj, pogoršava se respiratorna insuficijencija.
3. Stadij emfizema – traje neodređeno vrijeme, ovisno o učinkovitosti liječenja. Simptomi su smanjeni, ali rezidualni učinci u plućima u obliku emfizematoznih bula proizvode zvuk nalik kutiji prilikom perkusije.

Simptomi pneumocystis pneumonije razlikuju se kod odraslih i djece. Djeca mogu oboljeti u slučaju nedonoščenosti, patologije središnjeg živčanog sustava, perinatalnih ozljeda, intrauterinih infekcija. U tom slučaju, bolest se razvija u 3-4 mjesecu djetetova života. Tada dijete gubi na težini, odbija dojenje, poremećen mu je san, pojavljuju se simptomi kratkoće daha i perioralne cijanoze. Dijete kašlje poput hripavca, ponekad s ispuštanjem pjenastog sputuma. Na rendgenskoj snimci mogu se vidjeti promjene poput intersticijskih infiltrata ili poput "mutnih" pluća.

Kod odraslih se klinički znakovi razvijaju tjedan dana nakon infekcije kod pacijenata liječenih imunosupresivima, a nakon 2-3 mjeseca kod pacijenata s AIDS-om. Bolest počinje porastom temperature do subfebrilnih brojki, umjerenim kašljem, otežanim disanjem pri fizičkom naporu i bolovima u području prsnog koša. U nedostatku liječenja, tjedan dana kasnije, simptomi se pojačavaju, pojavljuju se cijanoza i visoka temperatura. Teški tijek bolesti posljedica je brzog difuznog širenja upale na oba plućna krila. To povećava respiratornu insuficijenciju i, na pozadini opće imunosupresije, opasno je zbog plućnog edema.

Kod HIV-om zaraženih pacijenata, osobitosti pneumocistoze su tromi razvoj simptoma bolesti, što često doprinosi fulminantnom tijeku s fatalnim ishodom. Stoga kod pacijenata s AIDS-om postoje određene indikacije za početak preventivnog liječenja pneumocistne pneumonije, čak i ako nema posebnih kliničkih manifestacija.

Dijagnoza infekcije Pneumocystis carinii

S obzirom na to da simptomi pneumocystis pneumonije nisu specifični i da bolest često protiče bez izraženih kliničkih manifestacija, ali s fulminantnim tijekom, etiološka provjera u ovom slučaju je vrlo važna za pravovremeno liječenje.

Kliničke manifestacije nisu patognomonične, stoga liječnik na temelju anamneze i objektivnog pregleda može utvrditi samo prisutnost upale pluća, a njezinu prirodu je teško posumnjati.

Važna činjenica anamneze je prisutnost onkopatologije, liječenja citostaticima, HIV infekcije kod pacijenta. To nam omogućuje da posumnjamo na ovu vrstu upale pluća na pozadini značajnog smanjenja imunološke reaktivnosti. Stoga je važno vrlo pažljivo pregledati takav kontingent pacijenata i provesti preventivne mjere.

Stoga su laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode vodeće u provjeri dijagnoze.

Rendgenska snimka prsnog koša je obavezna metoda za dijagnosticiranje i potvrdu upale pluća. Karakteristične promjene su fenomen "bijelog pluća" ili "mutnog pluća", ali ti simptomi nisu toliko česti i u početnim fazama te se promjene još ne razvijaju. Kod djece se pneumocistoza na rendgenskoj snimci može izraziti kao intersticijska upala pluća.

Bronhoskopija se preporučuje za dobivanje bronhijalnog ispiranja i daljnji pregled sekreta.

Pneumocistis u sputumu može se otkriti ako ih ima značajna količina u alveolama. Pregled sputuma jedna je od pouzdanih metoda provjere dijagnoze. Osim sputuma, kao materijal za pregled može se koristiti i bronhoalveolarni ispirak. Koristi se mikroskopska metoda s Romanovsky-Giemsinim bojenjem materijala, pri čemu se otkrivaju ljubičaste stanice s crvenom jezgrom. Ali ova metoda ne daje uvijek rezultat, budući da dovoljna količina patogena možda nije dospjela pod leću mikroskopa. Točnija metoda je parazitološka. Materijal dobiven od pacijenta sije se na hranjivu podlogu i patogen raste za nekoliko dana, što potvrđuje dijagnozu.

Ove se metode rijetko koriste u suvremenim uvjetima, budući da je potrebno puno vremena za dobivanje rezultata, a potreban je i laboratorij s opremom, što nije dostupno u svakoj medicinskoj ustanovi. Stoga su serološke dijagnostičke metode trenutno široko rasprostranjene.

Analiza za kvalitativno određivanje pneumocista može se provesti proučavanjem ne samo sputuma, već i krvi. Koristi se metoda lančane reakcije polimeraze - molekularno-genetska metoda temeljena na detekciji DNA u pacijentovom materijalu.

Jednostavnija serološka metoda istraživanja (istraživanje krvnog seruma) je otkrivanje antitijela protiv pneumocista. Budući da se imunoglobulini proizvode protiv patogena, njihova razina ili prisutnost ukazuje na aktivnost procesa. Razina imunoglobulina klase G i M određuje se enzimskim imunološkim testom ili imunofluorescentnom metodom. Povećana razina imunoglobulina klase M ukazuje na akutnu infekciju, a s porastom imunoglobulina G moguća je dugotrajna kronična infekcija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje i prevencija pneumocistoze

Liječenje ove bolesti je složen zadatak, budući da antibiotici ne djeluju na patogen. Osim toga, liječenje treba započeti što je ranije moguće i samo specifično. Prije početka terapije treba odrediti težinu bolesti, koja se karakterizira stupnjem respiratornog zatajenja razinom parcijalnog tlaka kisika u krvi.

Etiološki tretman pneumocistoze je primjena sulfametoksazola/trimetoprima – biseptola. U blažim slučajevima propisuje se oralna primjena lijeka ili intravenske infuzije u dozi od 100 mg/kg odnosno 20 mg/kg. Međutim, s obzirom na prisutnost istodobne imunodeficijencije kod pacijenata, ovi lijekovi uzrokuju mnoge nuspojave: osip na koži, anemiju, leukopeniju, agranulocitozu, mučninu, dispeptičke manifestacije. Stoga je optimalni tijek liječenja 2 tjedna.

U težim slučajevima, ovom lijeku se dodaje pentamidin - lijek koji ima specifičan učinak, budući da oštećuje reproduktivne sustave pneumocista. Koristi se u dozi od 4 mg/kg kada se razrijedi u 5%-tnoj glukozi. Tijek liječenja je 2-3 tjedna.

Ovo je samo etiotropna terapija, ali se koriste i simptomatska antipiretička sredstva, terapija detoksikacije, rehidracija, antifungalni lijekovi i antibiotici za HIV-om zaražene pacijente.

Prevencija pneumocistoze je neophodna zbog složenosti bolesti i njenog kompliciranog tijeka u kontingentu pacijenata. Metode prevencije mogu biti nespecifične i specifične - medikamentozne. Nespecifične metode prevencije karakterizira pregled pacijenata iz rizične skupine u slučaju epidemioloških indikacija, kao i ispravna i pravilna antiretrovirusna terapija kod pacijenata s AIDS-om. Za takve osobe od velike su važnosti pravilna dnevna rutina, adekvatna prehrana i uklanjanje loših navika.

Specifične metode prevencije su primjena etiotropnih lijekova. Isti lijekovi se koriste za prevenciju kao i za liječenje. Indikacija za takvu primarnu prevenciju je razina CD4 stanica ispod 300, jer se to smatra razinom rizika od infekcije pneumocistisom.

Pneumocistitis je uzročnik vrlo složene bolesti koja se, bez specifičnih kliničkih znakova, mora dijagnosticirati u ranoj fazi i propisati ispravan tretman, budući da posljedice mogu biti vrlo ozbiljne. Pneumocistitis se razvija kod osoba s primarnim ili sekundarnim imunodeficijencijama, a ta se stanja međusobno pogoršavaju. Stoga je kod određenih skupina pacijenata potrebno spriječiti ovu bolest i specifičnim i nespecifičnim metodama.