Pneumocistoza - Pregled

Pneumocistoza (pneumocystis pneumonia) je oportunistička zarazna bolest uzrokovana Pneumocystis jiroveci (stari naziv - Pneumocystis carinii), karakterizirana razvojem pneumocystis pneumoniae. Zbog mogućeg oštećenja drugih organa i sustava, termin "pneumocistoza" je opravdaniji.

P. jiroveci (ranije P. carinii) je čest uzrok upale pluća kod imunokompromitiranih pacijenata, posebno onih s HIV infekcijom. Simptomi pneumociste uključuju vrućicu, dispneju i kašalj. Dijagnoza zahtijeva identifikaciju organizma u uzorku sputuma. Liječenje pneumociste provodi se antibioticima, obično trimetoprim-sulfametoksazolom ili pentamidinom, te glukokortikoidima kod pacijenata s PaO2 manjim od 70 mmHg. Prognoza je općenito dobra uz brzo liječenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Među oportunističkim infekcijama kod AIDS-a, pneumocistoza je jedna od najčešćih bolesti. Pneumocistoza se dijagnosticira tijekom cijele godine, ali najveći broj slučajeva javlja se u zimsko-proljetnom razdoblju s maksimumom u veljači-travnju.

Primarni rezervoar pneumocista u prirodi nije poznat. Pneumocisti su rasprostranjeni u svim regijama svijeta i nalaze se kod gotovo svih životinja: divljih, sinantropskih i domaćih životinja. Otkriveno je široko rasprostranjeno nošenstvo pneumocista među ljudima. Infekcija pneumocistama događa se zrakom od osobe (pacijenta ili nositelja). Proučavanjem nozokomijalnih epidemija pneumocista dokazana je dominantna uloga medicinskog osoblja kao izvora infekcije. U odjelu za pacijente s HIV infekcijom otkriveno je široko rasprostranjeno nošenstvo pneumocista među pacijentima (92,9%) i osobljem (80%).

Većina istraživača smatra da je mehanizam klinički izražene bolesti uglavnom povezan s aktivacijom latentne infekcije. Ljudi se zaraze u ranom djetinjstvu - čak i prije 7. mjeseca života, a do 2-4 godine zaraženo je 60-70% djece. S druge strane, poznati su slučajevi grupnih pneumocistnih bolesti i izbijanja bolničkih infekcija ne samo kod djece već i kod odraslih (na odjelima za prijevremeno rođenu djecu, malu djecu s patologijom CNS-a, na odjelima za pacijente s hemoblastozama, u bolnici za tuberkulozu). Opisani su slučajevi obiteljske infekcije (izvori infekcije bili su roditelji, a njihova oslabljena djeca su oboljela). Razvoj relapsa pneumocistne pneumonije kod pacijenata s HIV infekcijom najvjerojatnije nije povezan s aktivacijom latentne infekcije, već s novom infekcijom.

Oštećena stanična i humoralna imunost predisponira razvoj bolesti, ali imunodeficijencija T-stanica je od primarne važnosti: smanjenje broja CD4 stanica i povećanje sadržaja citotoksičnih stanica dovodi do manifestacije bolesti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Uzroci pneumocistoza

P. jiroveci je sveprisutni organizam koji se prenosi zrakom i ne uzrokuje nikakvu bolest kod imunokompetentnih pacijenata. Pacijenti s HIV infekcijom i brojem CD4+ <200/μL, pacijenti s transplantiranim organima, hematološkim malignim bolestima i pacijenti koji primaju glukokortikoide imaju rizik od razvoja pneumonije uzrokovane P. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Faktori rizika

Pneumocystis ima rizične skupine - pacijente s HIV infekcijom, nedonoščad, oslabljenu novorođenčad i malu djecu s agamaglobulinemijom ili hipogamaglobulinemijom, rahitis, hipotrofiju, pacijente s leukemijom, rakom, primatelje organa koji primaju imunosupresivne lijekove, starije osobe iz staračkih domova, pacijente s tuberkulozom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Patogeneza pneumocystis pneumonije povezana je s mehaničkim oštećenjem stijenki plućnog intersticija. Cijeli životni ciklus pneumocista odvija se u alveolama, za čiju su stijenku vrlo čvrsto pričvršćene. Pneumocistama je potrebna velika količina kisika za razvoj. Postupno se množeći, ispunjavaju cijeli alveolarni prostor, zauzimajući sve veća područja plućnog tkiva. Uskim kontaktom trofozoita sa stijenkama alveola dolazi do oštećenja plućnog tkiva, rastezljivost pluća postupno se smanjuje, a debljina alveolarnih stijenki povećava se 5-20 puta. Kao rezultat toga, razvija se alveolarno-kapilarni blok, što dovodi do teške hipoksije. Stvaranje atelektaznih područja pogoršava kršenje ventilacije i izmjene plinova. U bolesnika s imunodeficijencijskim stanjima, značajno smanjenje broja CD4+ limfocita (manje od 0,2x109 ^/ l) ključno je za razvoj pneumocystis pneumonije.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomi pneumocistoza

Većina ima vrućicu, dispneju i suhi, neproduktivni kašalj koji se razvija subakutno (više od nekoliko tjedana; HIV infekcija) ili akutno (više od nekoliko dana; drugi uzroci koji narušavaju stanični imunitet). Radiografija prsnog koša karakteristično pokazuje difuzne, bilateralne hilarne infiltrate, ali 20% do 30% pacijenata ima normalne rendgenske snimke. Studije arterijskih plinova u krvi otkrivaju hipoksemiju, s povećanim alveolarno-arterijskim gradijentom O2, a testovi plućne funkcije pokazuju promijenjeni difuzijski kapacitet (iako se to rijetko radi dijagnostički).

Dijagnostika pneumocistoza

Dijagnoza pneumocistoze postavlja se na temelju kompleksa kliničkih i laboratorijskih podataka.

Dijagnoza se potvrđuje identifikacijom organizma nakon liječenja metenamin srebrom, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modifikacijom, Weigert-Gramom ili imunokemijskim bojenjem monoklonskim antitijelima. Uzorci sputuma obično se dobivaju induciranim sakupljanjem ili bronhoskopijom.

Osjetljivost se kreće od 30 do 80% kod indukcije sputuma i više od 95% kod bronhoskopije s bronhoalveolarnom lavažom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje pneumocistoza

Pneumocystis se liječi trimetoprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX) 4-5 mg/kg intravenski ili oralno 3 puta dnevno tijekom 14-21 dana. Liječenje se može započeti prije nego što se dijagnoza potvrdi jer ciste P. jiroveci perzistiraju u plućima mnogo tjedana. Nuspojave, češće kod pacijenata s AIDS-om, uključuju kožne osipe, neutropeniju, hepatitis i vrućicu. Alternativni režimi uključuju pentamidin 4 mg/kg IV jednom dnevno ili 600 mg dnevno inhalacijom, atovakon 750 mg oralno dva puta dnevno, TMP-SMX 5 mg/kg oralno 4 puta dnevno s dapsonom 100 mg oralno jednom dnevno ili klindamicin 300-900 mg IV svakih 6-8 sati s primakinom 15-30 mg oralno u početku, također tijekom 21 dana. Primjena pentamidina ograničena je visokom učestalošću toksičnih nuspojava, uključujući zatajenje bubrega, hipotenziju i hipoglikemiju. Dodatna terapija glukokortikoidima potrebna je u bolesnika s PaO2 manjim od 70 mmHg. Predloženi režim je oralni prednizolon 40 mg dva puta dnevno (ili ekvivalent) tijekom prvih 5 dana, 40 mg/dan tijekom sljedećih 5 dana (kao jedna doza ili podijeljeno u 2 doze), a zatim 20 mg jednom dnevno za dugotrajno liječenje.

HIV-om zaraženi pacijenti s anamnezom pneumonije uzrokovane P. jiroveci ili s CD4+ < 200/mm3 trebaju primati profilaksu s TMP-SMX 80/400 mg jednom dnevno; u slučaju intolerancije, dapson 100 mg oralno jednom dnevno ili aerosolizirani pentamidin 300 mg jednom mjesečno. Ovi profilaktički režimi mogu biti indicirani i za pacijente bez HIV infekcije koji su u riziku od pneumonije uzrokovane P. jiroveci.

Prognoza

Pneumocistis ima nepovoljnu prognozu. U prosjeku, broj pacijenata koji prežive nakon preboljele pneumocistične pneumonije je 75-90%. U slučaju recidiva, preživi oko 60% pacijenata.

Ukupna smrtnost od pneumonije uzrokovane P. jiroveci kod hospitaliziranih pacijenata iznosi 15-20%. Čimbenici rizika za smrt mogu uključivati anamnezu pneumonije uzrokovane P. jiroveci, stariju dob i broj CD4+ stanica <50/μL kod HIV-om zaraženih pacijenata.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]