Psorijaza na nogama: značajke liječenja i njega kože

Psorijaza nogu obuhvaća nekoliko kliničkih fenotipova: plakove lezije na ekstenzornim površinama koljena i potkoljenica, gutatne lezije na trupu i bedrima, palmoplantarne lezije i tešku zahvaćenost noktiju na nogama. Dinamičko trenje, pritisak cipele, mikrotrauma i maceracija stvaraju uvjete za Koebnerov fenomen i upornu upalu, zbog čega lezije na nogama često sporije zacjeljuju nego na rukama. Zahvaćenost stopala i noktiju smatra se "zonama visokog utjecaja", čak i kod malih kožnih lezija. [1]

Donje ekstremitete karakteriziraju česte "maske": atletsko stopalo, kronični venski dermatitis s ekcematizacijom, palmoplantarni ekcem, folikularne varijante i sekundarna bakterijska kolonizacija. Stoga su ciljano testiranje i dermatoskopija češće potrebni na nogama kako bi se izbjeglo višegodišnje liječenje "psorijaze", koja je zapravo gljivična infekcija ili venska upala. [2]

Taktike liječenja danas se temelje na načelu "treat to target": ciljanje kožnih lezija koje pokrivaju najviše 1% površine tijela do 12. tjedna novog režima, uzimajući u obzir da stopala i nokti mijenjaju procjenu težine prema aktivnijem liječenju. To smanjuje kronično "nedovoljno liječenje" i ubrzava prijelaz na učinkovite tretmane u slučajevima izostanka odgovora. [3]

Tablica 1. Zašto ozljede nogu zahtijevaju zasebne taktike

Faktor	Kako to utječe
Trenje i pritisak od cipela	Povećajte upalu i podržite Koebnerov fenomen
Maceracija i znoj	Povećava rizik od gljivične koinfekcije i iritacije
Spori rast noktiju	Odgađa klinički odgovor kod onihopsorijaze
Komorbiditeti venske insuficijencije	Oni oponašaju psorijazu i otežavaju zacjeljivanje.
Sažetak kliničkih pregleda i smjernica. [4]

Kliničke varijante na nogama: od koljena do stopala i noktiju

Klasična varijanta plaka na nogama su gusti eritematozno-skvamozni plakovi na ekstenzorima koljena i potkoljenica, ponekad s pukotinama i bolovima pri hodanju. Dermoskopija obično otkriva jednolične crvene točkice na crvenoj pozadini i difuzne bijelo-sive ljuske, što pomaže u razlikovanju psorijaze od ekcema i dermatofitoze. [5]

Palmoplantarni fenotip na stopalima često je najuznemirujući: guste hiperkeratoze, bolne pukotine, a ponekad i pustularni elementi u odgovarajućem podtipu. Dermoskopiju plantarne psorijaze karakteriziraju difuzne bijele ljuske i pravilne točkaste žile, dok su kod dermatofitoze ljuske praškaste i "prate dermatoglifske linije" s relativnim posvjetljenjem između žljebova. [6]

Onihopsorijaza stopala manifestira se kao "uljne mrlje", uzdužno udubljivanje, oniholiza i subungualna hiperkeratoza. Međutim, nokti na nogama češće su zahvaćeni gljivicama, a psorijaza i onihomikoza često koegzistiraju. Bez laboratorijske potvrde lako je previdjeti gljivičnu komponentu koja potiče upalu. [7]

Tablica 2. Kliničke znamenitosti po zoni

Zona	Što očekivati	Na što treba paziti tijekom pregleda
Koljena i potkoljenice	Guste plakove, pukotine	"Psorijatična" dermatoskopija, ožiljci od ogrebotina
Potplati stopala	Hiperkeratoza i pukotine, ponekad pustule	Dermoskopija: difuzne bijele ljuskice i pravilne točkice
Nokti na nogama	Onikoliza, hiperkeratoza	Potražite znakove mikoze i uzmite materijal za analizu
Sistematizacija temeljena na dermatoskopskim podacima i kliničkim pregledima. [8]

Diferencijalna dijagnoza na nogama: ključni "izrazi lica"

Glavni "blizanci" na nogama su atletsko stopalo, kronični venski dermatitis i hiperkeratotični ekcem. Kod dermatofitoze, ljuske se nalaze u dermatoglifskim žljebovima i tvore "praškasti" uzorak; u venskom nastavku prevladavaju edem, smeđe-medena pigmentacija, telangiektazije, "lakirana" područja koja vlaguju, bol i noćni grčevi. Kod hiperkeratotičnog ekcema, pravilne točkaste žile nisu vidljive na dermatoskopiji, a uočava se drugačiji, raspoređeni uzorak svrbeža. [9]

Histopatologija je korisna u teškim slučajevima. Na nogama, psorijaza može morfološki oponašati venski dermatitis, ali prisutnost neutrofila u stratum corneumu i spongiformnim pustulama Kogoya, izražena parakeratoza i stanjivanje suprapapilarnih regija podupiru psorijazu. To je posebno korisno kod dugotrajnih lezija na potkoljenicama. [10]

Nokti zahtijevaju zaseban algoritam: klinička slika nije pouzdana za razlikovanje onihopsorijaze i onihomikoze. Preporučuje se kombinacija mikroskopije s kalijevim hidroksidom, kulture, histologije s PAS bojenjem i molekularnih metoda prema indikaciji, posebno prije sistemske antifungalne terapije. [11]

Tablica 3. Psorijaza stopala i njezini „dvojnici“: što razlikuje

Stanje	Znakovi "za"	Što će potvrditi
Psorijaza na tabanima	Difuzne bijele ljuske, pravilne crvene točkice	Dermatoskopija, histologija u slučaju sumnje
Dermatofitoza stopala	Praškasta ljuska duž dermatoglifskih linija	Mikroskopija u kalijevom hidroksidu, kultura
Venski dermatitis	Edem, hiperpigmentacija, ekcematizacija potkoljenica	Klinika Plus Venska Procjena
Hiperkeratotični ekcem	Difuzni svrbež, pukotine bez "psorijatičnog" uzorka	Histologija prema indikacijama
Na temelju dermatoskopije, mikologije i pregleda venskog ekcema.[12]

Dijagnostika

Korak 1: Klinički pregled i dermatoskopija lezija na nogama, uključujući pregled koljena, potkoljenica, tabana i noktiju na nogama. Dermatoskopija poboljšava točnost dijagnoze prije biopsije i pomaže u planiranju uzimanja uzoraka. [13]

Korak 2: Obavezan mikološki pregled ako postoji bilo kakva sumnja na atletsko stopalo ili gljivičnu infekciju nokta: mikroskopija aktivnog ruba lezije kalijevim hidroksidom, kultura i, ako je indicirano, histologija dijelova nokta i lančana reakcija polimeraze. To štedi mjesece nepotrebne terapije psorijaze. [14]

Korak 3 – Procjena težine i „područja visokog utjecaja“: Stopala i nokti automatski povećavaju indikaciju za sistemsku terapiju ako optimalni lokalni režim ne uspije, čak i ako je zahvaćeno područje malo. Cilj se formulira za 12. tjedan. [15]

Tablica 4. Mini-algoritam za pregled lezija nogu

Korak	Što učiniti	Za što
1	Dermoskopija lezija i noktiju	Ciljana diferencijalna dijagnostika
2	Mikroskopija i kultura ako se sumnja na gljivicu	Isključiti ili potvrditi koinfekciju
3	Histologija teških lezija potkoljenica	Razlikovati od venskog dermatitisa
4	Procjena težine po "posebnim zonama" i ciljevima nakon 12 tjedana	Odlučite o eskalaciji terapije
Sinteza preporuka i kliničkih studija. [16]

Tretman kože nogu: od topikalnih tretmana do fototerapije

Osnovni režim sastoji se od redovite primjene emolijenata i keratolitika za ublažavanje hiperkeratoze i poboljšanje prodiranja aktivnih sastojaka. Za koljena i potkoljenice koriste se kortikosteroidi umjerene jačine i analozi vitamina D; fiksne kombinacije za indukciju i održavanje dva puta tjedno su prikladne. Za tabane se u početku koriste jači režimi, ponekad s kratkim ciklusima okluzije. [17]

Uskopojasna ultraljubičasta (NBUV) fototerapija indicirana je za raširene, uporne plantarne lezije i kao most prema sistemskoj terapiji. Kućni NBUV uređaji pokazali su kliničku usporedivost s protokolima u ordinaciji u modernim studijama, smanjujući logistički teret. [18]

Comboris pedis često uključuje gljivičnu koinfekciju stopala i noktiju, pa ako se dobije laboratorijska potvrda, dodaje se antifungalna terapija. Liječenje psorijaze samo bez kontrole gljivične infekcije produbljuje upalni okidač i usporava odgovor. [19]

Tablica 5. Odabir topikalnog oblika prema području noge

Zona	Prvi redak	Održavanje
Koljena i potkoljenice	Kortikosteroid umjerene jačine i/ili analog vitamina D	Vikend kombinacije
Potplati	Snažan kortikosteroid plus keratolitik u kratkim tretmanima	Prelazak na srednju jačinu i emolijense
Pukotine	Keratolitički plus emolijentni zavoji	Sprječavanje novih pukotina
Sažetak AAD-NPF-a i EuroGuiDerma. [20]

Kada su potrebne sistemske metode i kako ih odabrati?

Lezije stopala i noktiju koje ne uspiju na optimalnu lokalnu terapiju argument su za sistemsku terapiju, čak i za male lezije. Klasične opcije uključuju metotreksat, ciklosporin, acitretin i apremilast, uzimajući u obzir komorbiditete i praćenje. Biološki agensi ciljaju faktor tumorske nekroze, interleukin-17 i interleukin-23, pokazujući visoku stopu PASI 90 i PASI 100. [21]

Izbor molekule ovisi o fenotipu: za teške plantarne lezije i nokte, inhibitori interleukina-17 i interleukina-23 dobro djeluju; za istodobni artritis i upalnu bolest crijeva, češće se biraju inhibitori faktora tumorske nekroze. Odluka se temelji na "ciljevima za 12. tjedan" s mogućnošću promjene klase ako se rezultat ne postigne. [22]

Tablica 6. Sistemski lijekovi: za koga i zašto

Razred	Situacijske prednosti	Ključna ograničenja
Metotreksat	Ravnoteža učinkovitosti i cijene	Praćenje jetre i krvi
Ciklosporin	Brza kontrola egzacerbacije	Nefrotoksičnost, kontrola krvnog tlaka
Acitretin	Hiperkeratoza tabana	Teratogenost, lipidni profil
Apremilast	Praktičnost bez laboratorijskog praćenja	Umjerena jačina učinka
Anti-IL-17 i anti-IL-23	Brz i visok odziv, nokti i tabani	Odabir prema komorbiditetu
Sažetak AAD-NPF-a i EuroGuiDerma. [23]

Nokti na nogama: Kako izbjeći zabunu s gljivicama i što prvo liječiti

Ako se sumnja na onikomikozu, testiranje je obavezno prije dugotrajne sistemske antifungalne terapije. Optimalna kombinacija je mikroskopija s kalijevim hidroksidom, kultura i, ako je potrebno, PAS bojenje rezova i molekularne metode, posebno kod recidiva. Kombinacija psorijaze i mikoze je česta i pogoršava ishode. [24]

Strategija kombiniranog liječenja je sekvencijalna: prvo potvrditi i liječiti gljivičnu komponentu, istovremeno kontrolirati upalu lokalnim lijekovima i keratoliticima, a zatim razmotriti sistemsku terapiju psorijaze ako je odgovor nedovoljan. To skraćuje vrijeme do remisije i smanjuje rizik od ponovne pojave pukotina i boli pri hodanju. [25]

Tablica 7. Onihopsorijaza u odnosu na onihomikozu: laboratorijski minimum

Korak	Metoda	Što to daje?
1	Mikroskopija u kalijevom hidroksidu	Brzi pregled gljivičnih elemenata
2	Kultura	Identifikacija patogena i osjetljivosti
3	Histologija s PAS-om	Potvrda invazije u rožnate mase
4	Lančana reakcija polimeraze prema uputama	Brza i točna provjera
Preporuke i pregledi za dijagnozu onihomikoze. [26]

Zglobovi i enteziji donjih ekstremiteta: ne propustite artritis

Bol u peti, osjetljivost Ahilove tetive i plantarne fascije, oticanje prstiju nalik kobasici i jutarnja ukočenost koja traje dulje od 30 minuta, sve su to znakovi koji ukazuju na psorijatični artritis. Ahilov entezitis je čest uzrok; njegovo kliničko otkrivanje i, ako je potrebno, slikovne pretrage pomažu u brzom prelasku pacijenta na sistemsku terapiju koja se odnosi na zglobnu komponentu. [27]

Procjena prema CASPAR kriterijima i upućivanje reumatologu posebno su važni za lezije stopala i gležnja, jer odgođeno liječenje povećava rizik od nepovratnih oštećenja. Zajedničko liječenje od strane dermatologa i reumatologa poboljšava dugoročne ishode. [28]

Tablica 8. Crvene zastavice za upućivanje reumatologu

Znak	Zašto je to važno?
Bol i oticanje u gležnju, koljenu, prstima na nogama	Rizik od artritisa i strukturnih oštećenja
Entezitis Ahilove tetive ili plantarne fascije	Karakteristična meta spondiloartritisa
Daktilitis	Aktivna upala mekih tkiva i zglobova
Jutarnja ukočenost dulja od 30 minuta	Aktivnost sistemske bolesti
Potvrđeno podacima o entezitisu i kriterijima klasifikacije. [29]

Njega, način života i sprječavanje recidiva

Cipele i čarape trebaju dobro pristajati, biti dobro prozračene i mekane te bez krutih šavova. Za ispucale pete nanosite obloge s emoliensima i keratoliticima. Gubitak težine, kontrola glukoze i lipida te normalizacija razine sna i stresa povećavaju šanse za trajnu remisiju i smanjuju kardiometaboličke rizike značajno povezane s psorijazom. [30]

Ako su prisutni znakovi venske insuficijencije, raspravlja se o procjeni venskog stanja i, ako je indicirano, o mjerama kompresije u kombinaciji s protuupalnim režimom njege kože. Ovaj kombinirani pristup smanjuje učestalost ponovne ekcematizacije potkoljenice i poboljšava podnošljivost topikalnih pripravaka. [31]

Tablica 9. Informacije za pacijente s poremećajima nogu

Situacija	Što učiniti
Svrab i ispucali tabani	Dnevni emolijensi i keratolitici, kratke kure topikalnih pripravaka
Sumnja na gljivicu	Uzmite struganje i kulturu, nemojte se samoliječiti.
Bol u peti	Recite svom liječniku da provjeri enteze.
Cilj terapije	Do 12. tjedna ciljajte na minimalne kožne lezije.
Na temelju načela "treat to target" i preporuka za rehabilitaciju. [32]

Glavna stvar za vježbu

Ne propustite gljivice i venski dermatitis. Na nogama posebno često "maskiraju" psorijazu; mikologija i, ako je potrebno, histologija spašavaju mjesece neprimjerene terapije. [33]

Stopala i nokte smatrajte "područjima visokog utjecaja". Čak i s malim područjem oštećenja, ovo je argument za eskalaciju terapije i postavljanje strogih smjernica za ciljeve. [34]

Kombinirajte topikalne lijekove, fototerapiju i sistemske metode prema indikacijama. Kućna uskopojasna fototerapija usporediva je po učinkovitosti s terapijom u ordinaciji i poboljšava pridržavanje terapije. [35]

Uvijek imajte u fokusu zglobove i entezitis donjih ekstremiteta. Rano otkrivanje entezitisa Ahilove tetive mijenja strategiju liječenja i prognozu. [36]