Purpura: uzroci, vrste, znakovi upozorenja, dijagnoza i liječenje

Purpura je krvarenje u koži ili sluznici koje ne blijedi, veličine veće od 2 milimetra. Za razliku od upalnih osipa, ove lezije ne blijede pritiskom, jer ne predstavljaju privremenu vazodilataciju, već curenje krvi u tkivo. Priručnici i dermatološki referentni tekstovi naglašavaju da purpura može biti ravna ili opipljiva te u biti odražava jedan od dva glavna mehanizma: poremećenu hemostazu ili upalno oštećenje vaskularne stijenke. [1]

Važno je razlikovati purpuru od petehija i ekhimoza. Petehije su manje od 2 milimetra, purpura je veća, a velika područja potkožnog krvarenja obično se nazivaju ekhimozama ili modricama. Ovo nije samo formalna klasifikacija: veličina i tekstura lezija pomažu liječniku da utvrdi je li u pitanju poremećaj trombocita, koagulopatija, vaskulitis ili teški infektivni proces. [2]

Posebno je važno razlikovati nepalpabilnu i palpabilnu purpuru. Nepalpabilna purpura češće je povezana s trombocitopenijom, poremećajima koagulacije, povećanom vaskularnom krhkošću i hemoragijama bez značajne vaskularne upale. Palpabilna purpura smatra se klasičnim znakom leukocitoklastičnog vaskulitisa i drugih oblika vaskulitisa malih kožnih krvnih žila. [3]

Purpura može biti relativno bezopasna ili izuzetno opasna. Ponekad se javlja nakon trombocitopenije izazvane lijekovima, mehaničkog stresa ili lokalne vaskularne ozljede. U drugim slučajevima, to je prvi primjetan znak trombotične trombocitopenične purpure, meningokokne infekcije, vaskulitisa uzrokovanog imunoglobulinom A, bolesti krvi ili purpure fulminans.[4]

Zato riječ "purpura" u medicini nikada ne bi trebala biti sama po sebi umirujuća, niti zastrašujuća. To je opis vanjskog fenomena, a ne gotova dijagnoza. Primarni cilj liječnika je razumjeti zašto je krv procurila u kožu, postoji li sistemska bolest i je li potrebna hitna pomoć. [5]

Znak	Petehije	Purpura	Ekhimoza
Veličina	Do 2 milimetra	Više od 2 milimetra	Veliko područje krvarenja
Nestaje kada se pritisne	Ne	Ne	Ne
Reljef	Obično ravno	Može biti ravna ili opipljiva	Obično ravno
Najtipičniji mehanizam	Točkasto kapilarno krvarenje	Krvarenje ili upala krvnih žila	Opsežnije potkožno krvarenje
Važan klinički trag	Često se javlja kod poremećaja trombocita	Palpabilni oblik ukazuje na vaskulitis.	Često s traumom ili koagulopatijom

Izvor tablice temelji se na dermatološkom opisu elemenata i pregledu nebjeličastih krvarenja.[6]

Zašto se javlja purpura?

Postoji nekoliko primarnih patofizioloških mehanizama. To uključuje smanjenje broja trombocita, oštećenu funkciju trombocita, nedostatak ili potrošnju faktora koagulacije i oštećenje vaskularne stijenke. Ponekad se dodaje povećani tlak u malim žilama ili kombinacija nekoliko mehanizama, na primjer, kod sepse ili trombotičke mikroangiopatije. [7]

Ako purpura nije palpabilna, liječnik prvo razmatra trombocitopeniju ili neki drugi hemostatski poremećaj. Uz smanjen broj trombocita, tipične su i petehije, krvarenje iz sluznice, krvarenje iz nosa, krvarenje desni i sklonost modricama. Pregled poremećaja trombocita naglašava da je mukokutano krvarenje ključni klinički znak u ovoj skupini. [8]

Ako je purpura palpabilna, što znači da su lezije blago uzdignute i gušće od okolne kože, to značajno povećava vjerojatnost kožnog vaskulitisa. Merckov priručnik navodi palpabilnu purpuru kao karakterističnu značajku leukocitoklastičnog vaskulitisa. Ovaj obrazac može biti ograničen na kožu ili može biti dio sistemskog procesa povezanog s infekcijom, lijekovima, autoimunom bolešću ili malignom. [9]

U djece je jedan od najpoznatijih uzroka palpabilne purpure vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A, ranije poznat kao Henoch-Schönleinova purpura. To je najčešći sistemski vaskulitis u djetinjstvu, koji se obično manifestira palpabilnom purpurom, bolovima u zglobovima, abdominalnim sindromom i mogućim zahvaćanjem bubrega. Trenutni pregled procjenjuje da je godišnja incidencija u djece otprilike 3-27 slučajeva na 100 000.[10]

Posebno opasna varijanta je purpura fulminans. Ovo je brzo napredujući hemoragični i trombotični poremećaj kože povezan s mikrovaskularnom trombozom, diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i često sepsom. Pregled StatPearlsa nazvao ga je pravom dermatološkom hitnošću jer brzo dovodi do nekroze kože, šoka i zatajenja više organa. [11]

Mehanizam	Tipični razlozi	Koja je purpura češća?
Smanjen broj trombocita	Imunološka trombocitopenija, leukemija, sepsa, trombocitopenija uzrokovana lijekovima	Neopipljivo
Disfunkcija trombocita	Lijekovi, nasljedna trombocitopatija, von Willebrandova bolest	Neopipljivo
Poremećaj koagulacije	Diseminirana intravaskularna koagulacija, bolest jetre, nedostaci faktora	Obično nije opipljivo
Upala vaskularne stijenke	Kožni vaskulitis, vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A, vaskulitis uzrokovan lijekovima	Palpabilno
Mikrovaskularna tromboza	Trombotička trombocitopenična purpura, purpura fulminans	Može brzo napredovati s nekrozom
Mehanička ozljeda krvnih žila	Pritisak, trauma, vaskularna krhkost	Najčešće ograničeno i neopipljivo

Izvor tablice temelji se na pregledima nebjelućih erupcija, poremećaja trombocita i kožnog vaskulitisa.[12]

Kako nam pojava purpure pomaže da shvatimo uzrok

Pojava purpure pruža liječniku obilje informacija čak i prije testiranja. Plosnata, nepalpabilna purpura često ukazuje na problem s trombocitima, koagulacijom ili vaskularnom krhkošću. Palpabilna purpura, s druge strane, mnogo je jače povezana s upalom krvnih žila i stoga ukazuje na vaskulitis. [13]

Lokacija je također važna. Palpabilna purpura na potkoljenicama i stražnjici posebno je tipična za kožni vaskulitis malih krvnih žila i vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A. U ažuriranom pregledu vaskulitisa uzrokovanog imunoglobulinom A, klasična tetrada uključuje palpabilnu purpuru, artralgiju ili artritis, gastrointestinalne manifestacije i glomerulonefritis. [14]

Ako lezije brzo potamne, spoje se, postanu bolne, formiraju mjehuriće, područja ishemije ili nekroze, to je vrlo alarmantan znak. Ovaj tijek se može javiti kod purpure fulminans, teške diseminirane intravaskularne koagulacije, sepse i nekih vaskulitisa. U tim slučajevima, purpura prestaje biti samo "krvarenje kože" i postaje vanjska manifestacija mikrovaskularne katastrofe. [15]

Purpura povezana s vrućicom i brzim pogoršanjem simptoma zahtijeva zasebnu procjenu bakterijske infekcije, posebno meningokokne infekcije. NICE navodi da je prisutnost purpure kod djece vrlo specifičan i umjereno osjetljiv znak meningokokne bolesti, dok su same petehije bez purpure manje specifične. Širenje osipa i lezije koje zahvaćaju trup i donje ekstremitete posebno su zabrinjavajuće. [16]

Pojavu osipa treba procijeniti zajedno s drugim simptomima. Purpura plus zglobne i abdominalne manifestacije ukazuju na vaskulitis imunoglobulina A. Purpura plus krvarenje iz sluznice ukazuju na poremećaj trombocita. Purpura plus vrućica, hipotenzija i promijenjena svijest ukazuju na sepsu i purpuru fulminans. Purpura plus neurološki i bubrežni znakovi ukazuju na trombotičku trombocitopeničnu purpuru. [17]

Vanjski znak	Najvjerojatniji smjer dijagnoze
Plosnata nebjeleća purpura	Trombocitopenija, koagulopatija, vaskularna krhkost
Palpabilna purpura na potkoljenicama	Vaskulitis malih krvnih žila kože
Purpura na stražnjici i nogama djeteta s bolovima u trbuhu	Vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A
Brzo potamnjenje, nekroza, fuzija elemenata	Purpura fulminans, teška koagulopatija
Purpura s vrućicom i lošim općim stanjem	Sepsa, meningokokna infekcija
Purpura s krvarenjem sluzi	Poremećaj trombocita

Izvor tablice temelji se na smjernicama i pregledima dermatologije i hematologije o vaskulitisu.[18]

Kada purpura zahtijeva hitnu pomoć

Nisu sve purpure hitne, ali postoje situacije u kojima je odgađanje opasno. Najvažnija kombinacija je purpura s vrućicom, pogoršanjem općeg stanja, pospanošću, jakom boli, hipotenzijom, otežanim disanjem ili promijenjenom sviješću. U tom kontekstu, osip može biti manifestacija meningokokne bolesti, sepse ili purpure fulminans. [19]

NICE naglašava da je osip bez blijeđenja, uključujući purpurni osip, značajan znak za bakterijski meningitis i meningokoknu infekciju kod djece, adolescenata i odraslih. Dodatni znakovi upozorenja uključuju hladne ekstremitete, odgođeno punjenje kapilara, tahipneju, tahikardiju, smanjenu svijest i znakove šoka. Čak i ako je početnih lezija malo, brzo šireći osip je posebno opasan. [20]

Trombotička trombocitopenična purpura je još jedno stanje gdje je odgađanje neprihvatljivo. Merck Manual i StatPearls opisuju je kao akutnu fulminantnu trombotičku mikroangiopatiju s trombocitopenijom, mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom i mogućim oštećenjem mozga i bubrega. U slučaju sumnje, osoba ne smije biti zadržana u ambulanti bez hitne hematološke skrbi. [21]

Zasebno hitno stanje je purpura fulminans. Brzo napreduje, praćena kožnom nekrozom, diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i cirkulatornim kolapsom. Pregled StatPearlsa naglašava da su pacijenti često teško bolesni, s vrućicom, krvarenjem s više mjesta i hipotenzijom. [22]

Kod djece i adolescenata, purpura nakon krvavog proljeva, purpura s jakim bolovima u trbuhu, oligurija, edem, povraćanje ili napadaji zahtijevaju posebnu pozornost. Hemolitički uremijski sindrom i teški oblici vaskulitisa imunoglobulina A s zahvaćenošću bubrega moraju se brzo isključiti. Kod trudnica, purpura zahtijeva brzo isključenje trombocitopenije trudnoće, preeklampsije i sindroma hemolize, povišenih jetrenih enzima i trombocitopenije. [23]

Situacija	Zašto je potrebna hitna pomoć
Purpura plus vrućica	Moguće su sepsa i meningokokna infekcija
Purpura uz pad krvnog tlaka ili hladne ekstremitete	Šok je moguć
Brzo progresivna nekrotizirajuća purpura	Sumnja na purpuru fulminans
Purpura plus neurološki simptomi	Trombotička trombocitopenična purpura i meningitis moraju se isključiti.
Purpura uz oliguriju ili krv u mokraći	Moguće je zahvaćenost bubrega
Purpura kod trudnice s glavoboljom ili bolovima u trbuhu	Teška opstetrička patologija mora se isključiti.

Izvor tablice temelji se na NICE, StatPearls i Merck Manualu.[24]

Kako se postavlja dijagnoza: što liječnik prvo procjenjuje?

Dijagnoza purpure uvijek započinje medicinskom anamnezom i fizikalnim pregledom. Važni čimbenici koje treba uzeti u obzir uključuju vrijeme pojave osipa, brzinu širenja, prisutnost vrućice, krvarenja u sluznici, bolova u zglobovima, abdominalnog sindroma, infekcija u posljednjih nekoliko tjedana, novih lijekova, trudnoće i obiteljske anamneze krvarenja. Pregled iz 2024. za primarnu zdravstvenu zaštitu naglašava da detaljna medicinska anamneza i fotografije osipa mogu biti značajno korisne u utvrđivanju uzroka krvarenja i purpure. [25]

Tijekom pregleda, liječnik procjenjuje jesu li lezije blijede, jesu li palpabilne, njihovu lokaciju, modrice, krvarenje desni, krvarenje iz nosa, hepatosplenomegaliju, limfne čvorove, edem i znakove sistemske bolesti. To pomaže u brzom razlikovanju između kožnog vaskulitisa, problema s trombocitima, koagulopatije i teške infekcije. Palpabilna purpura posebno ukazuje na vaskulitis i često zahtijeva biopsiju kože. [26]

Osnovni laboratorijski testovi obično uključuju kompletnu krvnu sliku (KKS) s trombocitima, razmaz periferne krvi, protrombinsko vrijeme (PT), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APT) te testove funkcije jetre i bubrega. Ako se sumnja na sistemsku bolest, dodaju se upalni markeri, analiza urina, testiranje infekcija i imunološki testovi. Ovaj pristup se preporučuje i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i u hematološkoj praksi. [27]

Ako se sumnja na kožni vaskulitis, dijagnoza često uključuje biopsiju kože. Merckov priručnik izričito navodi da dijagnoza kožnog vaskulitisa zahtijeva biopsiju, posebno ako je potrebno razlikovati ograničeni kožni proces od sistemskog vaskulitisa ili reakcije na lijek. Biopsija je najinformativnija na svježe pripremljenom aktivnom sastojku. [28]

Ako se sumnja na trombotičku trombocitopeničnu purpuru, ključni su znakovi mikroangiopatske hemolize, smanjen broj trombocita i aktivnost enzima ADAMTS13. Međutim, liječenje se ne započinje nakon tjedana čekanja na rezultate, već kada je klinička vjerojatnost visoka. Stoga se dijagnoza i liječenje provode paralelno. [29]

Dijagnostički korak	Čemu služi?
Detaljna anamneza	Pomaže u povezivanju purpure s infekcijom, lijekovima, vaskulitisom, trudnoćom ili nasljedstvom
Pregled kože i sluznica	Prikazuje vrstu krvarenja i težinu stanja
Kompletna krvna slika i trombociti	Otkriva trombocitopeniju, anemiju, leukocitozu
Razmaz periferne krvi	Traži šistocite, blaste i druge ključne promjene
Koagulogram	Pomaže u razlikovanju koagulopatije od uzroka uzrokovanih trombocitima
Biopsija kože	Potrebno ako se sumnja na vaskulitis
Analiza urina i biokemija	Omogućuje identifikaciju bubrežne i sistemske zahvaćenosti

Izvor tablice temelji se na pregledu Primarne evaluacije poremećaja krvarenja, Merckovog priručnika i smjernica za poremećaje trombocita.[30]

Kako se liječi purpura?

Purpura se ne liječi kao zasebna bolest. Liječi se osnovno stanje. Stoga, lokalni tretmani i "masti za osip" ne rješavaju problem u većini slučajeva. U nekim slučajevima dovoljno je promatranje, dok su u drugima potrebni kortikosteroidi, plazmafereza, antibiotici, intenzivna njega ili hitna hematološka intervencija. [31]

Ako je uzrok imunološka trombocitopenija, liječenje ovisi o dobi, broju trombocita i težini krvarenja. Smjernice Američkog hematološkog društva preporučuju promatranje kod odraslih s blagim kožnim manifestacijama i brojem trombocita od 30 × 10⁹ po litri ili više, te kratki tretman kortikosteroidima kod onih s težom trombocitopenijom. Za produljenu trombocitopeniju kod odraslih, agonisti trombopoetinskih receptora, rituksimab ili fostamatinib se u modernim algoritmima češće raspravljaju nakon kortikosteroida. [32]

Kod djece s imunološkom trombocitopenijom i samo kožnim manifestacijama, često je moguć pristup budnog čekanja. To je važno jer se bolest kod djece često spontano povlači. Međutim, ako postoji krvarenje iz sluznice, značajna dnevna ograničenja ili teži klinički simptomi, razmatraju se kortikosteroidi ili intravenski imunoglobulin. [33]

Ako je purpura uzrokovana kožnim vaskulitisom, liječenje ovisi o težini i sistemskoj prirodi stanja. Kod ograničene kožne purpure, ponekad je dovoljno ukloniti okidač, posebno ako je riječ o lijeku ili infekciji, uz odmor, podizanje nogu i simptomatsku terapiju. U težim slučajevima mogu se koristiti kortikosteroidi i drugi imunosupresivni agensi, ali izbor ovisi o tome jesu li zahvaćeni unutarnji organi. [34]

Kod mnoge djece s vaskulitisom uzrokovanim imunoglobulinom A, liječenje je prvenstveno potporno, budući da je bolest često samoograničavajuća. Međutim, u slučajevima jake boli u trbuhu, značajnih kožnih simptoma, zahvaćenosti bubrega ili teže varijante kod odraslih, koriste se glukokortikoidi, a ponekad i drugi imunosupresivni pristupi. Ažurirani pregled iz 2024. naglašava da je tijek bolesti kod odraslih često teži nego kod djece, posebno u slučajevima nefritisa. [35]

Trombotička trombocitopenična purpura zahtijeva hitnu plazmafender i kortikosteroide, a u modernoj praksi često se nadopunjuje rituksimabom i kaplacizumabom. Ovo je jedno od stanja gdje odgođena terapija značajno pogoršava prognozu. Stoga se u slučajevima visoke kliničke sumnje liječenje započinje prije konačne laboratorijske potvrde. [36]

Purpura fulminans liječi se na intenzivnoj njezi. Osnove liječenja su liječenje sepse, antibiotska terapija prema indikacijama, hemodinamska podrška, korekcija koagulopatije, a ponekad i antikoagulacija i nadomjesna primjena proteina C ili svježe smrznute plazme u odgovarajućem kliničkom kontekstu. DermNet i StatPearls naglašavaju da je ovo višestupanjska terapija koja zahtijeva sudjelovanje specijalista za zarazne bolesti, hematologa, specijalista intenzivne njege i kirurga. [37]

Uzrok purpure	Osnovni pristup liječenju
Mehanički ili ograničeno benigni	Praćenje i uklanjanje provocirajućih faktora
Imunološka trombocitopenija u odraslih	Promatranje ili kortikosteroidi, zatim ciljana terapija prema indikacijama
Imunološka trombocitopenija kod djeteta	Često praćenje, u slučaju krvarenja, imunoglobulin ili kortikosteroidi
Kožni vaskulitis bez sistemske zahvaćenosti	Uklanjanje uzroka, simptomatska terapija, ponekad kortikosteroidi
Vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A	Potporna terapija, u teškim slučajevima glukokortikoidi i drugi tretmani za oštećenje organa
Trombotička trombocitopenična purpura	Hitna plazmaferaz, kortikosteroidi, moderni hematološki režimi
Purpura fulminans	Intenzivna njega, liječenje sepse i koagulopatije

Izvor tablice temelji se na ASH-u, Merck Manualu, DermNetu i trenutnim pregledima vaskulitisa.[38]

Kakva je prognoza i može li se purpura spriječiti?

Prognoza za purpuru je vrlo varijabilna. Ako se radi o blagom kožnom obliku bez sistemske zahvaćenosti ili prolaznoj epizodi s reverzibilnim okidačem, ishod je obično dobar. Međutim, ako je purpura manifestacija sepse, trombotičke mikroangiopatije ili teškog vaskulitisa s zahvaćenošću bubrega, prognoza nije određena stanjem kože, već stupnjem sistemske zahvaćenosti. [39]

Kod djece, vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A često ima benigni ishod. Nedavni pregled pokazuje da je prognoza za djecu općenito dobra, dok su odrasli rjeđe pogođeni, ali teže, a oštećenje bubrega kod njih češće dovodi do trajnih posljedica. Ovo je jedan primjer kako ista purpura ima različite dugoročne posljedice u različitim dobnim skupinama. [40]

U odraslih, imunološka trombocitopenija često postaje kronična, iako se ozbiljno krvarenje ne javlja u svim slučajevima. U djece, imunološka trombocitopenija se često razvija akutno i često spontano prolazi. Stoga, ista pojava purpure u djeteta i odrasle osobe može ukazivati na različite strategije praćenja i dugoročne prognoze. [41]

Ne postoji specifična prevencija za "purpuru općenito" jer je to simptom, a ne pojedinačna bolest. Prevencija uključuje brzo liječenje infekcija, razumnu upotrebu lijekova, liječenje kroničnih bolesti, minimiziranje traume kože, cijepljenje prema indikacijama i rano liječenje osipa koji ne blijedi, a prati ga vrućica ili krvarenje. [42]

Pravilo je jednostavno: rijetka, ograničena purpura bez pogoršanja zdravlja nije uvijek opasna, ali purpura kao novi simptom uvijek zaslužuje pažljivu pažnju. Mnogo je sigurnije odmah napraviti krvnu pretragu i isključiti opasan uzrok nego pokušavati se uvjeriti isključivo na temelju izgleda lezija. [43]

Klinička situacija	Procijenjena prognoza
Blaga lokalizirana purpura bez sistemskih simptoma	Često povoljno
Imunološka trombocitopenija kod djeteta	Često samoograničavajući tečaj
Imunološka trombocitopenija u odraslih	Često kronični tijek
Vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A kod djeteta	Obično dobro s kontrolom bubrega
Vaskulitis uzrokovan imunoglobulinom A kod odraslih	Oprezniji zbog rizika od nefritisa
Trombotička trombocitopenična purpura i purpura fulminans	Ozbiljno, uvelike ovisi o hitnosti liječenja

Izvor tablice temelji se na suvremenim pregledima imunološke trombocitopenije, vaskulitisa uzrokovanog imunoglobulinom A i purpure fulminans.[44]

Često postavljana pitanja

Jesu li purpura i alergijski osip ista stvar?
Ne. Purpura ne blijedi kada se pritisne jer je to krvarenje u koži. Alergijski upalni osip vjerojatnije će izblijedjeti i obično je uzrokovan drugačijim mehanizmom. [45]

Ukazuje li palpabilna purpura uvijek na vaskulitis?
To je često mišljenje kliničara, budući da se palpabilna purpura smatra klasičnim znakom leukocitoklastičnog vaskulitisa. Međutim, konačna dijagnoza zahtijeva kliničku procjenu i često biopsiju kože. [46]

Je li moguće kod kuće utvrditi je li purpura opasna ili ne?
Definitivno ne. Ali visoka temperatura, slabost, brzo širenje, tamne nekrotične lezije, krvarenje iz sluznice, oligurija, neurološki simptomi i trudnoća čine situaciju još zabrinjavajućom i zahtijevaju hitnu procjenu. [47]

Je li purpura uvijek povezana s niskim brojem trombocita?
Ne. Može se pojaviti s normalnim brojem trombocita ako je uzrok vaskulitis, disfunkcija trombocita, koagulopatija ili mikrovaskularna tromboza. [48]

Trebam li purpuru liječiti mastima?
Obično ne. Lokalni tretmani rijetko utječu na temeljni mehanizam purpure. Ključno je razumjeti uzrok i liječiti temeljno stanje. [49]

Koja se purpura smatra najopasnijom?
S kliničkog gledišta, purpura fulminans, purpura povezana sa sepsom i purpura povezana s trombotičkom trombocitopeničnom purpurom posebno su opasne jer sve mogu brzo napredovati i biti opasne po život. [50]

Ključne točke stručnjaka

Stručnjak	Regalije	Praktična teza
James N. George	Dr. med., profesor, hematolog, Sveučilište u Oklahomi; dugogodišnji istraživač poremećaja trombocita i trombotičkih mikroangiopatija [51]	Kod purpure je posebno važno razlikovati relativno stabilnu trombocitopeniju od trombotičke mikroangiopatije, jer naizgled slična krvarenja mogu zahtijevati vrlo različitu hitnost liječenja. [52]
Donald M. Arnold	MD, MS, profesor medicine, sudirektor Centra za istraživanje transfuzije, Sveučilište McMaster [53]	Kod pacijenata s purpurom uzrokovanom imunološkom trombocitopenijom, važan je ne samo broj trombocita, već i vrsta krvarenja, dob, istodobne bolesti i stvarna vjerojatnost teškog krvarenja. [54]
Peter A. Merkel	MD, MPH, profesor medicine i epidemiologije, šef reumatologije na Sveučilištu u Pennsylvaniji, međunarodno priznati stručnjak za vaskulitis [55]	Palpabilna purpura je klinički znak vaskularne upale i ne bi se trebala procjenjivati isključivo kao kožni problem bez pokušaja da se shvati je li proces ograničen na kožu ili su već zahvaćeni unutarnji organi.[56]