Gnojne tubo-jajničke mase

Mikrobni faktor: za razliku od gnojnog salpingitisa, koji je obično uzrokovan specifičnom infekcijom, kod pacijenata s gnojnim tubo-jajničkim formacijama oslobađa se agresivna asocijativna flora.

Postoje dvije glavne varijante razvoja gnojnih tubo-jajničkih formacija:

1. može biti posljedica akutnog salpingitisa s odgođenom ili neadekvatnom terapijom (treća faza razvoja upalnog procesa prema klasifikaciji G. Monifa (1982.) - akutni salpingo-ooforitis s okluzijom jajovoda i razvojem tubo-jajnih formacija);
2. se formiraju primarno, bez prolaska kroz očite kliničke faze akutnog gnojnog salpingitisa.

Nagla pojava bolesti s izraženom kliničkom slikom, općim i lokalnim promjenama karakterističnim za akutnu upalu unutarnjih spolnih organa, javlja se samo kod jedne od tri žene koje prvi put obole. 30% žena koje imaju upalu privjesaka koja je već postala kronična prvi put traže liječničku pomoć.

U posljednjem desetljeću, prema brojnim autorima, uočena je prevlast latentnih oblika upale uz odsutnost kliničkih i laboratorijskih znakova tipičnih za akutnu upalu.

Uzroci gnojne tubo-ovarijske mase.

Mikrobni faktor: za razliku od gnojnog salpingitisa, koji je obično uzrokovan specifičnom infekcijom, kod pacijenata s gnojnim tubo-jajničkim formacijama oslobađa se agresivna asocijativna flora.

Faktori rizika

Provocirajući faktori su:

1. VMC.
2. Prethodne operacije.
3. Spontani rad.

Patogeneza

Postoje dvije glavne varijante razvoja gnojnih tubo-jajničkih formacija:

1. može biti posljedica akutnog salpingitisa s odgođenom ili neadekvatnom terapijom (treća faza razvoja upalnog procesa prema klasifikaciji G. Monifa (1982.) - akutni salpingo-ooforitis s okluzijom jajovoda i razvojem tubo-jajnih formacija);
2. se formiraju primarno, bez prolaska kroz očite kliničke faze akutnog gnojnog salpingitisa.

Nagla pojava bolesti s izraženom kliničkom slikom, općim i lokalnim promjenama karakterističnim za akutnu upalu unutarnjih spolnih organa, javlja se samo kod jedne od tri žene koje prvi put obole. 30% žena koje imaju upalu privjesaka koja je već postala kronična prvi put traže liječničku pomoć.

U posljednjem desetljeću, prema brojnim autorima, uočena je prevlast latentnih oblika upale uz odsutnost kliničkih i laboratorijskih znakova tipičnih za akutnu upalu.

Upalne bolesti u početku teku kao primarne kronične bolesti i karakterizira ih dug, ponavljajući tijek s izrazitom neučinkovitošću terapije lijekovima.

Simptomi gnojne tubo-ovarijske mase.

Glavni klinički simptom u ovoj skupini pacijenata, uz bol i temperaturu, jest prisutnost znakova početno teške gnojne endogene intoksikacije. Gnojna leukoreja tipična je za pacijentice čiji su apscesi nastali kao posljedica porođaja, pobačaja i intrauterine menstruacije. Obično nisu povezani s pražnjenjem privjeska, već s prisutnošću tekućeg gnojnog endometritisa.

Treba napomenuti da postoje izraženi neurotski poremećaji, a uz simptome agitacije (povećane razdražljivosti) na pozadini intoksikacije pojavljuju se i simptomi depresije CNS-a - slabost, brzi umor, poremećaji spavanja i apetita.

Također treba napomenuti da je tijek gnojnog procesa na pozadini spirale posebno težak, a konzervativno (čak i intenzivno) liječenje je neučinkovito. Uklanjanje spirale, uključujući i u najranijim fazama razvoja gnojne upale dodataka maternice, ne samo da nije doprinijelo ublažavanju upale, već je često, naprotiv, pogoršalo težinu bolesti.

Za pacijente s gnojnim komplikacijama nakon prethodnih operacija tipični su sljedeći klinički simptomi: prisutnost prolazne crijevne pareze, upornost ili povećanje glavnih znakova intoksikacije na pozadini intenzivne terapije, kao i njihov nastavak nakon kratkog "čistog" razdoblja.

Opstetričke pacijentice, uz promjene u dodacima maternice, karakteriziraju znakovi koji ukazuju na prisutnost gnojnog endometritisa, panmetritisa ili hematoma (infiltrata) u parametriju ili retrovezikalnom tkivu. Prije svega, to je prisutnost velike maternice, čije vrijeme očito ne odgovara razdoblju normalne postporođajne involucije. Također je vrijedan pažnje nedostatak sklonosti stvaranju cerviksa te gnojna ili trula priroda lohija.

Jedna od karakterističnih značajki kliničkog tijeka gnojnih tubo-jajnih formacija je valovita priroda procesa, povezana s provedenim liječenjem, promjenama u prirodi, obliku mikrobnog patogena, pratećoj flori, imunološkom statusu i mnogim drugim čimbenicima.

Razdoblja pogoršanja ili aktivacije procesa kod takvih pacijenata izmjenjuju se s razdobljima remisije.

U fazi remisije upalnog procesa kliničke manifestacije nisu jasno izražene; od svih simptoma ostaje samo blaga ili umjerena intoksikacija.

U akutnoj fazi pojavljuju se glavni znakovi akutne gnojne upale, a često se pojavljuju i nove komplikacije.

Najčešće, pogoršanje prati akutni zdjelični peritonitis, karakteriziran pogoršanjem pacijentovog blagostanja i općeg stanja, hipertermijom, pojačanim simptomima intoksikacije, pojavom boli u donjem dijelu trbuha, slabo pozitivnim simptomima peritonealne iritacije i drugim specifičnim znakovima zdjeličnog peritonitisa.

Akutni zdjelični peritonitis u bolesnika s gnojnim tuboovarijskim formacijama može u bilo kojem trenutku dovesti do daljnjih ozbiljnih komplikacija, poput perforacije apscesa u susjedne organe ili bakterijskog šoka.

Difuzni gnojni peritonitis kod takvih pacijenata razvija se izuzetno rijetko, budući da je kronični gnojni proces, u pravilu, ograničen na zdjeličnu šupljinu zbog brojnih gustih priraslica, peritoneuma i ligamenata zdjelice, omentuma i susjednih organa.

Kod gnojnih formacija privjesaka uvijek postoje karakteristične promjene u susjednim dijelovima crijeva (oticanje i hiperemija sluznice, točkasta krvarenja, ponekad u kombinaciji s erozijama), a već u ranim fazama bolesti poremećena je normalna funkcija različitih dijelova crijeva. Priroda i dubina promjena u crijevu (do sužavanja lumena) izravno ovise o trajanju i težini temeljnog upalnog procesa u privjescima maternice.

Stoga je jedna od najvažnijih značajki tijeka akutnog zdjeličnog peritonitisa u prisutnosti gnojnog procesa u dodacima mogućnost razvoja teških komplikacija u obliku perforacije apscesa u šuplje organe s nastankom fistula. Trenutno gotovo trećina pacijenata s kompliciranim oblicima zdjeličnog peritonitisa ima pojedinačne ili višestruke perforacije zdjeličnih apscesa. Pojedinačna perforacija apscesa u crijevo, u pravilu, ne dovodi do stvaranja funkcionalne fistule i tijekom operacije se određuje kao "gnojno-nekrotične fibrozne destruktivne promjene u crijevnoj stijenci".

Višestruke perforacije u susjedni dio crijeva dovode do stvaranja genitalnih fistula. Važno je naglasiti da se perforacija apscesa u zdjelične organe opaža kod pacijenata s dugotrajnim i ponavljajućim tijekom gnojnog procesa u dodacima maternice. Prema našim opažanjima, fistule se najčešće formiraju u različitim dijelovima debelog crijeva, češće u gornjem ampularnom dijelu ili rektosigmoidnom kutu, rjeđe u cekumu i sigmoidnom kolonu. Bliska blizina ovih dijelova crijeva izravno kapsuli tubo-ovarijskog apscesa i odsutnost sloja celuloze između njih dovode do bržeg uništavanja crijevne stijenke i stvaranja fistula.

Paravezikalne fistule su mnogo rjeđe, budući da se peritoneum vezikuterinog nabora i prevezikalno tkivo tope mnogo sporije. Takve se fistule često dijagnosticiraju u fazi nastanka (tzv. prijetnja perforacije u mokraćni mjehur).

Kod svih pacijentica, apendovaginalne fistule nastaju samo kao rezultat instrumentalnih manipulacija provedenih u svrhu liječenja zdjeličnih vaginalnih fistula (višestruke punkcije zdjeličnih apscesa, kolpotomija).

U pravilu se parijetalno-abdominalne fistule formiraju kod pacijenata s zdjeličnim apscesima u prisutnosti ožiljka na prednjoj trbušnoj stijenci (kao posljedica prethodne neradikalne operacije kod pacijenata s zdjeličnim apscesima ili razvoja gnojnih komplikacija drugih operacija).

Proboju apscesa u šuplji organ prethodi takozvano "predperforacijsko" stanje. Karakterizira ga pojava sljedećih kliničkih manifestacija:

• pogoršanje općeg stanja na pozadini remisije postojećeg gnojnog upalnog procesa;
• porast temperature na 38-39°C;
• pojava zimice;
• pojava boli u donjem dijelu trbuha "pulsirajuće", "trzajuće" prirode, čiji se intenzitet s vremenom značajno povećava, a mijenjaju se od pulsirajuće do konstantne;
• pojava tenezmusa, rijetke stolice (prijetnja perforacije u distalnim dijelovima crijeva, rjeđe u dijelovima tankog crijeva uz apsces);
• pojava čestog mokrenja, mikrohematurije ili piurije (prijetnja perforacije u mjehur);
• pojava infiltrata i boli u području postoperativnog šava.

U slučaju prijetnje perforacijom na bilo kojem mjestu apscesa, laboratorijski testovi odražavaju aktivaciju infekcije i oštro pogoršanje upalnog procesa; u slučaju završene perforacije, kroničnu gnojnu intoksikaciju.

Prisutnost parametritisa kod pacijenata s gnojnim tuboovarijskim formacijama može biti naznačena sljedećim kliničkim znakovima:

• bol pri mokrenju, piurija (prednji parametritis);
• zatvor, poteškoće s defekacijom (posteriorni parametritis);
• bubrežna disfunkcija - pojava urinarnog sindroma, edema, smanjene diureze (lateralni parametritis);
• pojava infiltrata i hiperemije kože iznad ingvinalnog ligamenta (prednji parametritis);
• periflebitis vanjske ilijakalne vene, koji se manifestira oticanjem i cijanozom kože bedra, rastezljivom boli u nozi (gornji lateralni parametritis);
• paranefritis, klinički karakteriziran u ranim fazama fenomenima psoitisa - prisilnim položajem pacijenta s adukcijom noge (gornji lateralni parametritis);
• flegmon paranefričnog tkiva - visoka hipertermija, zimica, teška intoksikacija, pojava oteklina u području bubrega, zaglađivanje kontura struka (gornji lateralni parametritis).

Pojava boli u mezogastričnim regijama trbušne šupljine, praćena fenomenima prolazne crijevne pareze ili djelomične crijevne opstrukcije (mučnina, povraćanje, zatvor), može neizravno ukazivati na prisutnost interintestinalnih apscesa.

Pojava boli u prsima na zahvaćenoj strani, bol u području rebarnog luka i vrata u području projekcije freničnog živca može poslužiti kao neizravni dokaz stvaranja subfreničnog apscesa.

Periferni krvni indeksi odražavaju stadij akutnosti upalnog procesa i dubinu intoksikacije. Dakle, ako su u akutnoj fazi upale karakteristične promjene leukocitoza (uglavnom zbog trakastih i mladih oblika neutrofila), povećana ESR i prisutnost oštro pozitivnog C-reaktivnog proteina, tada se u remisiji upalnog procesa prvo primjećuje smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, limfopenija s normalnim indeksima neutrofilne formule i povećana ESR.

Kliničke značajke gnojnih formacija privjesaka u različitim dobnim razdobljima

• Kod adolescenata:

Smatra se da se tuboovarijski apscesi razvijaju kao komplikacija gnojnog salpingitisa kod spolno aktivnih adolescenata. Sindrom boli nije uvijek izražen, palpacija i laboratorijski podaci su oskudni (nema leukocitoze). Povišena sedimentacija eritrocita (ESR) i ehoskopski podaci mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. U adolescentnih pacijenata s formiranim tuboovarijskim apscesima, znakovi akutne upale su rjeđi nego u odsutnosti upalnih formacija materničnih dodataka (gnojni salpingitis). Bolest često ima atipičan tijek, što dovodi do razvoja teških komplikacija.

• Tijekom trudnoće:

N. Sukcharoen i sur. (1992.) izvijestili su o slučaju velike gnojne tuboovarijalne formacije na desnoj strani tijekom trudnoće u 40. tjednu kod žene koja je prethodno 2 godine koristila spiralu. Mikrobiološkim pregledom otkrivena je aktinomikoza.

P. Laohaburanakit i P. Treevijitsilp (1999.) opisali su slučaj peritonitisa zbog rupture tuboovarijalnog apscesa tijekom 32. tjedna trudnoće. Izvršena je ekstirpacija maternice s dodacima. Novorođenče i majka nisu imali postoperativnih komplikacija.

• U postmenopauzi:

GHLipscomb i FWLing (1992.) opisali su 20 slučajeva tuboovarijalnih apscesa u postmenopauzi. 45% pacijentica imalo je prethodne intrauterine intervencije, 40% pacijentica imalo je kombinaciju malignih i gnojnih procesa. Kod 60% pacijentica apscesi su bili jednostrani, a 55% imalo je izražen adhezivni proces. Svaka treća pacijentica (35%) imala je rupturu apscesa. Na temelju svojih zapažanja, autori su zaključili da dijagnoza tuboovarijalnih apscesa u postmenopauzi zahtijeva opsežno kliničko iskustvo, budući da čak ni ruptura apscesa i razvoj peritonitisa nisu popraćeni tipičnim kliničkim znakovima, a samo proučavanje broja leukocita u dinamici omogućuje postavljanje dijagnoze. Osim toga, kliničko razmišljanje tradicionalno nije usmjereno na identificiranje gnojnih bolesti u postmenopauzalnih pacijentica, budući da se one smatraju prerogativom njihovog reproduktivnog razdoblja.

Dugotrajni gnojni proces uvijek je popraćen disfunkcijom gotovo svih organa, tj. višestrukim zatajenjem organa. To se prvenstveno odnosi na parenhimatozne organe.

Najčešće pati proteinska funkcija jetre. Uz dugotrajno postojanje gnojnih tubo-ovarijalnih formacija, razvija se teška disproteinemija s nedostatkom albumina, povećanjem globulinske frakcije proteina, povećanjem količine haptoglobina (proteina koji je produkt depolimerizacije glavne tvari vezivnog tkiva) i oštrim smanjenjem koeficijenta albumin/globulin (brojke su bile 0,8 prije operacije, 0,72 nakon operacije i 0,87 pri otpustu s normom od najmanje 1,6).

Dugotrajni tijek gnojnog procesa značajno utječe na funkciju bubrega i mokraćnog sustava. Glavni čimbenici koji uzrokuju disfunkciju bubrega su kršenje prolaska urina kada je donja trećina uretera uključena u upalni proces, intoksikacija tijela produktima gnojnog raspadanja tkiva i masivna antibiotska terapija za zaustavljanje upalnog procesa bez uzimanja u obzir nefrotoksičnog učinka lijekova. Struktura uretera upalne geneze, prema istraživačkim podacima (1992.), nalazi se kod 34% pacijenata s kompliciranim oblicima gnojnih upalnih bolesti unutarnjeg spolovila.

Za procjenu početne bubrežne disfunkcije smatramo prikladnim koristiti termin "izolirani urinarni sindrom" ili "urinarni sindrom". Ovaj termin terapeuti široko koriste za označavanje početnih manifestacija bubrežne patologije. Prema nekim liječnicima, izolirani urinarni sindrom najčešće se manifestira proteinurijom, ponekad u kombinaciji s mikrohematurijom, cilindrurijom ili leukociturijom, te može biti "... početak teškog oštećenja bubrega s naknadnom arterijskom hipertenzijom i zatajenjem bubrega". Međutim, u pravilu, takvo oštećenje bubrega povoljno napreduje, bez tendencije brzog napredovanja, i potpuno nestaje kada se ukloni osnovna bolest. Istodobno, čak se i bubrežna amiloidoza koja se razvija septičkom infekcijom može dugo vremena manifestirati samo urinarnim sindromom, a gotovo uvijek se odvija bez povećanja arterijskog tlaka. Potonja okolnost objašnjava se djelovanjem hipotenzivnih čimbenika poput infekcije, intoksikacije i vrućice.

Urinarni sindrom kod pacijenata s gnojnim upalnim bolestima dodataka maternice izražava se proteinurijom do 1% (1 g/l), leukociturijom - preko 20 u vidnom polju, eritrociturijom (više od 5 eritrocita u vidnom polju) i cilindrurijom (1-2 granularna i hijalina cilindra u vidnom polju). Učestalost urinarnog sindroma kod žena s gnojnim lezijama dodataka maternice trenutno varira, prema našim podacima, od 55,4 do 64%. Treba dodati da detaljnije proučavanje bubrežne funkcije (ultrazvuk bubrega, Zimnitsky, Roberg-Tareyev testovi, radioizotopska renografija) omogućuje nam prepoznavanje njezinih početnih i latentnih oblika. Povredu funkcionalne sposobnosti bubrega pronašli smo kod 77,6% pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale.

Na temelju svega navedenog možemo zaključiti da su gnojne bolesti materničnih dodataka polietiološka bolest koja uzrokuje teške poremećaje u sustavu homeostaze i parenhimskim organima.

[ 1 ], [ 2 ]

Dijagnostika gnojne tubo-ovarijske mase.

Kod pacijenata s formiranim inkapsuliranim apscesima privjesaka maternice, tijekom vaginalnog pregleda treba obratiti posebnu pozornost na simptome bolesti kao što su konture upalne formacije, njezina konzistencija, pokretljivost, bolnost i položaj u zdjeličnoj šupljini. Gnojna tvorba privjesaka u akutnom upalnom procesu tijekom vaginalnog pregleda karakterizira se nejasnim konturama, neujednačenom konzistencijom, potpunom nepokretnošću i jakom bolnošću. Istovremeno, uvijek se nalazi u jednom konglomeratu s maternicom, što se s velikim poteškoćama određuje i palpira. Veličina gnojnih tvorbi privjesaka je vrlo varijabilna, ali u akutnoj fazi upale uvijek su nešto veće od pravih.

U fazi remisije, konglomerat ima jasnije konture, iako ostaje neujednačenost konzistencije i njegova potpuna nepokretnost.

Uz istodobni parametritis, kod pacijenata se otkrivaju infiltrati različite konzistencije ovisno o stadiju procesa - od drvenaste gustoće u fazi infiltracije do neravne s područjima omekšavanja tijekom gnojenja; infiltrati mogu imati različite veličine (u teškim slučajevima ne dosežu samo bočne stijenke male zdjelice, sakruma i pubisa, već se šire i na prednji trbušni zid i paranefrično tkivo).

Oštećenje parametrija, prvenstveno njegovih stražnjih dijelova, posebno se dobro otkriva tijekom rektovaginalnog pregleda, kojim se neizravno procjenjuje stupanj uključenosti rektuma u proces (sluznica je pokretna, ograničeno pokretna, nepokretna).

Glavna dodatna dijagnostička metoda je ehografija. Trenutno se apscesi ehografski identificiraju ranije nego klinički. Sljedeći ehografski znakovi karakteristični su za pacijente s gnojnim tubo-ovarijskim formacijama:

1. Istodobni endomiometritis, koji se očituje prisutnošću višestrukih heterogenih ehopozitivnih struktura u šupljini maternice, prisutnošću ehopozitivnih struktura na stijenkama šupljine maternice debljine veće od 0,5 cm, difuznim promjenama u strukturi miometrija u obliku višestrukih inkluzija smanjene ehogenosti s nejasnim konturama (što odražava prisutnost gnojnog endomiometritisa s područjima mikroabscesiranja). Ako se endomiometritis razvio kao posljedica nošenja spirale, kontraceptiv je jasno vidljiv u šupljini maternice.
2. U zdjeličnoj šupljini utvrđen je izražen adhezivni proces. U svim slučajevima, patološke formacije privjesaka fiksirane su za rebro i stražnju stijenku maternice. U 77,4% pacijenata u zdjeličnoj šupljini utvrđen je jedan konglomerat bez jasnih kontura, koji se sastoji od maternice, patološke(ih) formacije(a), crijevnih petlji i omentuma sraslog s njima.
3. Oblik upalnih formacija u kompliciranim slučajevima često je nepravilan, iako se približava jajolikom.
4. Veličina formacija varira od 5 do 18 cm, površina - prema tome od 20 do 270 ^cm2.
5. Unutarnja struktura gnojnih upalnih formacija karakterizira se polimorfizmom - heterogena je i predstavljena je srednje disperznom ehopozitivnom suspenzijom na pozadini povećane razine vodljivosti zvuka. Ni u jednom slučaju nismo uspjeli jasno razlikovati jajovod i jajnik u strukturi tubo-ovarijske formacije ehoskopskim metodama; samo kod 3 pacijentice (8,1%) određeni su fragmenti tkiva koji nalikuju tkivu jajnika.
6. Konture GVZPM-a mogu se predstaviti sljedećim opcijama:
   • ehopozitivna debela (do 1 cm) kapsula s jasnim konturama;
   • ehopozitivna kapsula s područjima nejednake debljine;
   • ehopozitivna kapsula s područjima oštrog stanjivanja;
   • formacija bez jasnih kontura (kapsula nije jasno vidljiva cijelom svojom duljinom).
7. Prilikom proučavanja opskrbe krvlju gnojnih tubo-ovarijalnih formacija otkrivena je odsutnost vaskularne mreže unutar formacije. Indeksi protoka krvi u ovarijalnoj arteriji imali su sljedeće numeričke vrijednosti vaskularnog otpora: S/D - 5,9+/-0,7 i IR - 0,79+/-0,08. Štoviše, nisu pronađene pouzdane razlike u tim indeksima u skupinama pacijenata s tubo-ovarijalnim formacijama s i bez perforacije apscesa u susjedne organe.

Metoda dodatnog kontrastiranja rektuma značajno pojednostavljuje zadatak dijagnosticiranja zdjeličnih apscesa i lezija distalnih dijelova crijeva. Dodatno kontrastiranje rektuma tijekom ultrazvučnog pregleda provodi se pomoću tankostijenog balona (kondoma) pričvršćenog na polietilensku rektalnu sondu. Neposredno prije pregleda, sonda se umetne u rektum i pod ultrazvučnom kontrolom pomakne u "zonu interesa" - najčešće gornji ampularni dio rektuma ili rektosigmoidni dio. Zatim se pomoću šprice balon napuni tekućinom (350-400 ml). Pojava (uz mjehur) drugog akustičnog prozora (kontrastirani rektum) omogućuje precizniju orijentaciju u promijenjenim anatomskim odnosima i određivanje položaja stijenke zdjeličnog apscesa i distalnih dijelova crijeva.

Dijagnostičke mogućnosti kompjuterizirane tomografije u bolesnika s gnojnim bolestima genitalnih organa najviše su među svim neinvazivnim metodama istraživanja; informativnost CT metode u dijagnozi apscesa materničnih dodataka približava se 100%. Međutim, zbog niske dostupnosti i visokih troškova, studija je indicirana za ograničen broj najtežih pacijenata - nakon prethodnih operacija ili palijativnih intervencija, kao i u prisutnosti kliničkih znakova preperforacije ili perforacije.

Na tomogramu se tubo-ovarijalne formacije definiraju kao uni- ili bilateralne volumetrijske patološke strukture, čiji je oblik blizu ovalnom ili okruglom. Formacije su uz maternicu i pomiču je, imaju nejasne konture, neujednačenu strukturu i gustoću (od 16 do 40 Hounsfieldovih jedinica). Sadrže šupljine smanjene gustoće, vizualno i prema denzitometrijskoj analizi odgovaraju gnojnom sadržaju. U našim studijama, 16,7% pacijentica imalo je mjehuriće plina u strukturi formacije. Broj gnojnih šupljina varirao je od 1 do 5, u nekim slučajevima šupljine su bile komunicirane. Debljina kapsule bila je različita - od oštro zadebljane (do 1 cm) do istanjene. Perifokalna upala - infiltracija celuloze (celulitis) i uključivanje susjednih organa u proces - uočena je kod 92,7% pacijentica. Četvrtina (24,4%) pacijentica imala je malu količinu tekućine u utero-rektalnom prostoru. Povećani limfni čvorovi, lako uočljivi CT-om, uočeni su kod gotovo polovice pacijenata (41,5%).

Za razliku od akutnog gnojnog salpingitisa, invazivne dijagnostičke metode za gnojne tubo-ovarijske formacije ne pružaju dovoljno informacija i imaju niz kontraindikacija. Jedna punkcija nakon koje slijedi kolpotomija i drenaža aspiracijsko-pranjem indicirana je samo kao dio preoperativne pripreme kako bi se razjasnila priroda eksudata, smanjila intoksikacija i spriječilo stvaranje gnojnih genitalnih fistula.

Isto vrijedi i za laparoskopiju, koja u nekim slučajevima ima kontraindikacije i nisku dijagnostičku vrijednost zbog izraženog adhezivno-infiltrativnog procesa.

Teškoće uzrokovane zahvaćenošću različitih zdjeličnih organa u upalni proces kod upalnih bolesti materničnih dodataka ili komplikacije povezane s izvođenjem same laparoskopije kod ovih pacijentica prisiljavaju ginekologe u nekim slučajevima da pređu na hitnu laparotomiju, što, naravno, ograničava upotrebu laparoskopije. Tako AA Yovseyev i sur. (1998.) navode sljedeće podatke: kod 7 od 18 pacijentica (38,9%) laparoskopija je "prešla" na laparotomiju zbog težine adhezivnog procesa i nemogućnosti pregleda zdjeličnih organa.

Diferencijalna dijagnoza

U slučaju desnostrane lokalizacije gnojne tubo-ovarijske formacije, treba provesti diferencijalnu dijagnostiku s apendikularnim infiltratom. Tako je, prema istraživačkim podacima, apendikularni apsces pronađen u 15% pacijenata operiranih zbog ginekoloških bolesti. Pažljivo prikupljanje anamneze omogućuje posumnjavanje na mogućnost kirurške bolesti prije operacije, međutim, čak i kod laparotomije u uznapredovalim slučajevima teško je otkriti primarni uzrok (desnostrana tubo-ovarijska formacija sa sekundarnim apendicitisom ili obrnuto). Taktički, to nije od temeljne važnosti, budući da je adekvatan volumen operacije u oba slučaja apendektomija i odgovarajući ginekološki volumen kirurške intervencije s naknadnom drenažom trbušne šupljine.

U slučaju pretežno lijeve lokalizacije procesa, treba imati na umu mogućnost divertikulitisa. Upala Meckelovog divertikula rijetka je bolest kod mladih žena, koja se praktički ne prepoznaje sve dok se ne zakomplicira perforacijom ili stvaranjem fistule. Zbog blizine lijevog jajnika sigmoidnom kolonu, moguća je perforacija divertikula u jajnik s nastankom tubo-ovarijalnog apscesa, koji je teško razlikovati od "uobičajenog". Prisutnost simptoma "iritabilnog" kolona, kao i divertikuloze, može pomoći u postavljanju dijagnoze.

Prilikom diferencijalne dijagnoze uvijek je potrebno imati na umu primarni karcinom jajovoda, posebno u prisutnosti genitalne tuberkuloze.

Zahvaćenost crijeva upalnim procesom često je popraćena stvaranjem priraslica i upalnih striktura s djelomičnom ili (rjeđe) potpunom crijevnom opstrukcijom, dok je tubo-ovarijske apscese teško razlikovati od raka jajnika ili endometrioze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje gnojne tubo-ovarijske mase.

Liječenje pacijenata s kompliciranim oblicima gnojnih bolesti također se sastoji od tri glavne komponente, međutim, u prisutnosti inkapsulirane gnojne tvorbe dodataka maternice, osnovna komponenta koja određuje ishod bolesti je kirurško liječenje.

U većini slučajeva, antibakterijska terapija nije indicirana za pacijente s kompliciranim oblicima (kronični gnojno-produktivni proces). Iznimka od ovog pravila je prisutnost očitih kliničkih i laboratorijskih znakova aktivacije infekcije kod pacijenata, uključujući prisutnost kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih simptoma preperforacije apscesa ili generalizacije infekcije.

U tim slučajevima antibakterijska terapija se propisuje odmah, nastavlja se intraoperativno (prevencija bakterijskog šoka i postoperativnih komplikacija) i u postoperativnom razdoblju.

Koriste se sljedeći lijekovi:

• kombinacije beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaza - tikarcilin/klavulanska kiselina (timentin) u pojedinačnoj dozi od 3,1 g, dnevnoj dozi od 12,4 g i dozi za cijeli ciklus od 62 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer linkomicin + gentamicin (netromicin) ili klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin u jednokratnoj dozi od 0,6 g, dnevna doza od 2,4 g, kurativna doza od 12 g, klindamicin u jednokratnoj dozi od 0,15 g, dnevna doza od 0,6 g, kurativna doza od 3 g, gentamicin u jednokratnoj dozi od 0,08 g, dnevna doza od 0,24 g, kurativna doza od 1,2 g), netromicin u dnevnoj dozi od 0,3-0,4 g intravenski; kombinacija linkozamina i netromicina je učinkovitija, ima manje nuspojava i pacijenti je dobro podnose;
• cefalosporini treće generacije ili njihove kombinacije s nitro-imidazolima, na primjer, cefotaksim (klaforan) + metronidazol ili ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaksim u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevna doza od 3 g, kurativna doza od 15 g, ceftazidim u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevna doza od 3 g, kurativna doza od 15 g, metronidazol (metrogil) u jednokratnoj dozi od 0,5 g, dnevna doza od 1,5 g, kurativna doza od 4,5 g);
• monoterapija meropenemima, na primjer, meronem u pojedinačnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tečenoj dozi od 15 g.

Treba imati na umu da se linkozamini (bakteriostatici) i aminoglikozidi (stvaraju kompetitivnu blokadu s mišićnim relaksansima) ne mogu davati intraoperativno.

U preoperativnoj pripremi od primarne je važnosti detoksikacijska terapija infuzijskim medijima.

1. U slučaju teške intoksikacije, transfuzijsku terapiju treba provoditi 7-10 dana (svakodnevno prva tri dana, zatim svaki drugi dan) u volumenu od 1500-2000 ml dnevno. U slučaju umjerene intoksikacije, volumen dnevnih transfuzija smanjuje se za polovicu (na 500-1000 ml dnevno).

Infuzijska terapija treba uključivati:

• kristaloidi - 5 i 10% otopine glukoze i nadomjestaka koji pomažu u obnavljanju energetskih resursa, kao i korektori ravnoteže elektrolita - izotonična otopina natrijevog klorida, Ringer-Lockeova otopina, laktazol, ionosteril;
• koloidi koji zamjenjuju plazmu - reopoliglucin, hemodez, želatinol. Kao dio infuzijske terapije preporučuje se upotreba etilirane 6%-tne otopine škroba HAES-STERIL - 6 u volumenu od 500 ml / svaki drugi dan;
• proteinski pripravci - svježe smrznuta plazma; 5, 10 i 20% otopine albumina.

2. Upotreba disagreganata (trental, kurantil) pomaže u poboljšanju reoloških svojstava krvi. Potonji se dodaju, redom, 10 ili 4 ml intravenozno u infuzijski medij.
3. Upotreba antihistaminika u kombinaciji sa sedativima je opravdana.
4. Preporučljivo je koristiti imunomodulatore: timalin ili T-aktivin, 10 mg dnevno tijekom 10 dana (100 mg po ciklusu).
5. Prema relevantnim indikacijama, propisuju se srčani i hepatotropni agensi, kao i lijekovi koji poboljšavaju funkciju mozga (srčani glikozidi u pojedinačnoj dozi, Essentiale 5-10 ml intravenski i Nootropil 5-10 ml intravenski).

Učinak detoksikacije i pripreme pacijenata za operaciju značajno se pojačava evakuacijom gnojnog eksudata. Drenažu treba smatrati samo elementom složene predoperativne pripreme, omogućujući izvođenje operacije u uvjetima remisije upalnog procesa. Indikacije za drenažne palijativne operacije (punkcija ili kolpotomija) kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale su prijetnja perforacije apscesa u trbušnu šupljinu ili šuplji organ, teška intoksikacija i prisutnost akutnog zdjeličnog peritonitisa, protiv kojeg je kirurško liječenje najmanje povoljno.

Preporučljivo je izvoditi kolpotomiju samo u slučajevima kada se očekuje naknadna aspiracijsko-ispiracijska drenaža.

Trajanje predoperativne pripreme treba biti strogo individualno. Optimalna faza za operaciju smatra se stadijem remisije gnojnog procesa. U prisutnosti stvaranja apscesa u maloj zdjelici, intenzivno konzervativno liječenje ne smije trajati dulje od 10 dana, a u razvoju kliničkih znakova prijetnje perforacijom - ne dulje od 12-24 sata, ako se ne može provesti palijativna intervencija kako bi se uklonila prijetnja perforacijom.

U slučaju hitnih indikacija za operaciju, preoperativna priprema se provodi unutar 1,5-2 sata. Uključuje kateterizaciju subklavijske vene i transfuzijsku terapiju pod kontrolom centralnog venskog tlaka u volumenu od najmanje 3.200 ml koloida, proteina i kristaloida u omjeru 1:1:1.

Indikacije za hitnu intervenciju su:

• perforacija apscesa u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog gnojnog peritonitisa (fotografija 3 na umetku u boji);
• perforacija apscesa u mjehur ili prijetnja istog;
• septički šok.

U svim ostalim slučajevima, planirana operacija se izvodi nakon odgovarajuće predoperativne pripreme u cijelosti. Indicirana je laparotomija. Optimalna metoda ublažavanja boli, koja pruža potpunu analgeziju uz pouzdanu neurovegetativnu zaštitu, kao i dovoljnu relaksaciju, jest kombinirana anestezija - kombinacija intubacijske anestezije s dugotrajnom epiduralnom anestezijom.

Opseg kirurške intervencije ovisi o karakteristikama početka gnojnog procesa (nepovoljan faktor je razvoj upale na pozadini intrauterine menstruacije, nakon pobačaja i poroda zbog perzistencije gnojnog endometritisa ili panmetritisa čak i na pozadini intenzivnog predoperativnog liječenja), njegovoj težini (nepovoljni faktori su prisutnost bilateralnih gnojnih tubo-jajničkih apscesa, kao i komplikacije u obliku izraženog opsežnog gnojno-destruktivnog procesa u maloj zdjelici s višestrukim apscesima i infiltratima zdjeličnog i parametralnog tkiva, fistulama, ekstragenitalnim gnojnim žarištima) i dobi pacijenata.

U nedostatku otegotnih čimbenika, provode se operacije očuvanja organa.

Ako je nemoguće sačuvati menstrualne i reproduktivne funkcije, potrebno se „boriti“ za očuvanje hormonske funkcije pacijentice - treba izvršiti ekstirpaciju maternice, ostavljajući, ako je moguće, barem dio nepromijenjenog jajnika.

Tehničke značajke izvođenja operacija u uvjetima gnojno-infiltrativnog procesa.

1. Metoda izbora za inciziju trbušne stijenke je donjo-središnja laparotomija, koja omogućuje ne samo adekvatan pristup za reviziju i kiruršku intervenciju, već i mogućnost (na primjer, ako je potrebno isprazniti interintestinalne i subdijafragmalne apscese, intubirati tanko crijevo ili identificirati kiruršku patologiju) slobodnog nastavka reza.
2. Prva i obavezna faza svake operacije upalnih formacija materničnih dodataka je obnavljanje normalnih anatomskih odnosa između trbušnih i zdjeličnih organa. Preporučljivo je započeti odvajanje priraslica potpunim oslobađanjem slobodnog ruba velikog omentuma, koji je gotovo uvijek zahvaćen upalnim procesom. Da biste to učinili, potrebno je prvo odvojiti omentum od parijetalnog i visceralnog peritoneuma piljenjem rukom, a zatim oštro pod vizualnom kontrolom, a zatim od zahvaćenih dodataka. Odvojeni omentum često je infiltriran u većoj ili manjoj mjeri, pa se njegova resekcija unutar zdravih tkiva treba smatrati opravdanom. U prisutnosti gnojno-infiltrativnog omentitisa s nastankom apscesa, resekcija omentuma unutar "zdravog" tkiva je obavezna. Treba obratiti pozornost na potrebu za pažljivom hemostazom tijekom resekcije omentuma. Preporučljivo je previti patrljke prethodnim šavovima, jer prilikom uklanjanja edema može doći do klizanja ili slabljenja niti, što će dovesti do teške postoperativne komplikacije u obliku intraabdominalnog krvarenja.
3. Sljedeća faza je oslobađanje upalnih formacija iz petlji debelog i tankog crijeva koje su s njima spojene. Željeli bismo skrenuti posebnu pozornost ginekoloških kirurga na potrebu odvajanja bilo kakvih priraslica samo oštrim sredstvima. Korištenje gaznih tampona i štapića u takvim slučajevima za oslobađanje priraslica glavni je uzrok traume crijevne stijenke: njezine deseroze, a ponekad i otvaranja lumena. Korištenje tankih, dugih secirajućih škara omogućuje izbjegavanje crijevne traume kod ovih pacijenata. Treba naglasiti da se ne možemo ograničiti na odvajanje crijevnih petlji od upalne formacije. Kako bi se osigurala odsutnost velikih i malih međupetljnih crijevnih apscesa, potrebno je provesti reviziju cijelog tankog crijeva. Tijekom operacije obavezna je revizija crvolikog slijepog crijeva.
4. Izolacija gnojne tvorbe materničnih dodataka od priraslica trebala bi započeti, ako je moguće, od stražnje stijenke maternice. Treba imati na umu da su u većini slučajeva gnojne tvorbe materničnih dodataka "omotane" u stražnji listić širokog ligamenta maternice, odvajajući se tako od preostalih dijelova male zdjelice i trbušne šupljine. Takvo razgraničenje događa se na desnoj strani suprotno od kazaljke na satu, a na lijevoj - u smjeru kazaljke na satu. Kao rezultat toga, upalna tvorba nalazi se pseudointraligamentarno. U tom smislu, izolacija gnojnih upalnih tvorbi trebala bi započeti od stražnje površine maternice, kao da se tvorba tupo odmotava u suprotnom smjeru. Upalnu tvorbu desnih dodataka treba odvojiti u smjeru kazaljke na satu (s desna na lijevo), a lijeve - suprotno od kazaljke na satu (s lijeva na desno).
5. Sljedeća faza operacije je određivanje topografije uretera. Prilikom izvođenja histerektomije u uvjetima promijenjenih anatomskih odnosa (endometrioza, tubo-ovarijske formacije, atipični miomi), ureteri su ozlijeđeni u 1,5% slučajeva (od parijetalne ozljede do potpunog presjeka ili podvezivanja). Lijevi ureter je ozlijeđen češće, omjer između jednostranih i obostranih ozljeda je 1:6. Intraoperativno se prepoznaje ne više od trećine svih ozljeda.

Uretero-genitalne fistule uvijek imaju traumatsku genezu, tj. u svim slučajevima možemo govoriti o kršenju kirurške tehnike kao jedinom uzroku ove patologije.

Kao što je poznato, trbušni dijelovi uretera nalaze se retroperitonealno.

Mokraćovodi prelaze preko zajedničkih ilijakalnih žila u blizini njihovog grananja, zatim idu unatrag i u stranu uz zdjeličnu stijenku dolje do mjehura. Ovdje se mokraćovodi nalaze u podnožju širokih ligamenata maternice iza jajnika i jajovoda, zatim prolaze ispod žila maternice i udaljeni su 1,5-2 cm od vrata maternice. Zatim idu paralelno s materničnom arterijom, prelaze je i idu naprijed i prema gore, a na mjestu presjeka sa žilama i prije ulaska u mjehur, mokraćovodi su udaljeni samo 0,8-2,5 cm od vrata maternice. Naravno, u uvjetima gnojno-infiltrativnog procesa rizik od ozljede ili podvezivanja mokraćovoda višestruko se povećava.

Sljedeće manipulacije predstavljaju rizik od ozljede uretera:

• podvezivanje a. hypogastrica,
• podvezivanje infundibulopelvičnog ligamenta,
• podvezivanje krvnih žila maternice,
• manipulacije u parametrima,
• odvajanje stijenki vagine i mjehura.

Glavne faze operacije nikada se ne smiju žuriti bez obvezne prethodne revizije, a ponekad i izolacije uretera na zahvaćenoj strani. U takvim slučajevima operacija treba započeti disekcijom okruglog ligamenta maternice na strani zahvaćenih dodataka (po mogućnosti dalje od maternice) i širokim otvaranjem parametrija do infundibulopelvičnog ligamenta. Ako je potrebno, ligament treba prerezati i podvezati. Iza infundibulopelvičnog ligamenta nalazi se ureter, koji se određuje palpacijom ili vizualno. Ureter se postupno odvaja od stražnjeg listića širokog ligamenta maternice u smjeru mokraćnog mjehura. Ureter treba odvojiti samo unutar palpabilne upalne formacije, što potpuno isključuje njegovu traumu tijekom naknadnog odvajanja priraslica.

Ako postoji bilo kakva sumnja na ozljedu uretera, operacija se ne smije nastaviti bez provjere je li ciljni ureter slobodan. U tu svrhu treba u venu ubrizgati otopinu metilenskog plavog. Ako je ureter ozlijeđen, boja će se pojaviti u rani. Nastala komplikacija ispravlja se intraoperativno.

• Punkcijom uretera iglom drenira se parametrij.
• U slučaju parijetalne rane, šavovi se postavljaju poprečno tankim katgutom, kateter ili stent se ubacuje u ureter za drenažu urina, a parametrij se drenira.
• U slučaju kratkotrajne ligacije ili kompresije stezaljkom (do 10 min), nakon uklanjanja ligature, u ureter se uvodi kateter ili stent za drenažu urina. Parametrij se drenira. U slučaju dulje kompresije, ozlijeđeno područje se resecira i primjenjuje ureterocistoanastomoza antirefluksnom metodom V. I. Krasnopolskog.
• Prilikom prelaska uretera, ureterocistoanastomoza se izvodi antirefluksnom tehnikom V. I. Krasnopolskog.

6. Nadalje, operacija uklanjanja privjeska izvodi se na tipičan način. Jedan od glavnih principa je obvezno potpuno uklanjanje destruktivnog fokusa, tj. same upalne formacije. Bez obzira koliko je operacija kod ovih pacijenata blaga, uvijek je potrebno potpuno ukloniti sva tkiva upalne formacije. Očuvanje čak i malog dijela kapsule često dovodi do teških komplikacija u postoperativnom razdoblju, recidiva upalnog procesa i stvaranja složenih fistula. U uvjetima gnojne upale preporučljiva je izolirana ligamentacija ligamenata "okretom" i njihovo prethodno šivanje resorptivnim materijalom za šivanje.
7. Peritonizaciju je najbolje izvesti odvojenim katgut ili vikril šavovima s potpunim uranjanjem ligamentnih patrljaka.

Ekstirpacija maternice u bolesnika s gnojnim lezijama njezinih dodataka povezana je s velikim tehničkim poteškoćama. Uzrokovane su izraženim edemom i infiltracijom ili, obrnuto, teškim destruktivnim promjenama u tkivima, što dovodi do atipičnog rasporeda vaskularnih snopova, venskih pleksusa, deformacija i pomaka mjehura i uretera.

Značajke izvođenja ekstirpacije maternice u uvjetima gnojno-infiltrativnog procesa.

1. Odvajanje priraslica i mobilizacija maternice i dodataka provode se prema gore opisanim principima.
2. Preporučljivo je izvesti ekstirpaciju maternice bez prethodne disekcije i podvezivanja uterosakralnih ligamenata i materničnih žila. U tu svrhu, nakon disekcije okruglih ligamenata, odgovarajućeg infundibulopelvičnog ligamenta, vlastitog ligamenta jajnika i jajovoda (i, ako je potrebno, dva infundibulopelvična ligamenta) te odvajanja i pomicanja mokraćnog mjehura duž vrata maternice, primjenjuju se ravne duge Kocherove stezaljke što je moguće bliže njemu, diseciraju se kardinalni ligamenti, a zatim se tkiva šivaju i podvezuju. Manipulacija se izvodi pod strogom kontrolom topografije mokraćnog mjehura. Dodatna prevencija ozljeda mokraćnog mjehura i uretera osigurava se disekcijom prevezikalne fascije (obično infiltrirane) u razini podvezanih kardinalnih ligamenata i njezinim pomicanjem zajedno s mokraćnim mjehurom. Manipulacija se nastavlja sve dok se ne otkriju obje ili jedna od bočnih stijenki vagine, nakon čega odsijecanje i uklanjanje maternice ne predstavlja nikakve poteškoće.
3. Pitanje preporučljivosti izolacije uretera je diskutabilno.

Izolacija uretera smatra se opravdanom u kliničkim situacijama opisanim u nastavku.

• U prisutnosti teških infiltrativnih procesa u parametriju s poremećenim prolazom urina i razvojem hidronefroze i hidrouretera (prema preoperativnom pregledu ili intraoperativnoj reviziji). Rana obnova prolaza urina u postoperativnom razdoblju služi kao preventivna mjera protiv upalnih procesa u bubrežnoj zdjelici i čašicama, a također potiče potpuniju evakuaciju toksičnih produkata iz tijela pacijenta.
• U slučajevima visokog rizika od ozljede uretera, kada je ureter „povučen“ upalnim infiltratom i nalazi se u zoni intervencije (prvenstveno na razini sjecišta s žilama maternice). Tijekom radikalnih operacija raka genitalnog sustava, kada postoji i infiltrativni proces u parametriju, intraoperativna ozljeda uretera doseže 3%. Preporučljivo je započeti izolaciju uretera od infiltrata nakon disekcije i ligacije infundibulopelvičnog ligamenta gotovo na mjestu njegovog nastanka. Ovdje je najlakše pronaći nepromijenjeni dio uretera, budući da se parametarski infiltrati koji komprimiraju ureter obično nalaze u donjoj, a izuzetno rijetko u njegovoj srednjoj trećini. Zatim, ureter treba odvojiti od stražnjeg listića širokog ligamenta maternice, nakon čega granice infiltrata i uretera postaju jasno vidljive, a oslobađanje potonjeg više nije teško.

4. Vaginalna kupola se šiva odvojenim ili Z-oblikovanim katgut ili vikril šavovima, pri čemu prednji šavovi obuhvaćaju plica vesicouterina, a stražnji šavovi plica rectouterina i sakrouterina ligament, ako potonji nisu potpuno uništeni. Sužavanje vaginalne cijevi zateznim šavovima ne smije se dopustiti, budući da je otvorena vaginalna kupola izvrstan prirodni sakupljač i evakuator patološkog eksudata iz trbušne šupljine i parametrija u bilo kojem položaju pacijentice.
5. U stanjima edematoznih, infiltriranih i upalno promijenjenih tkiva ne preporučujemo primjenu kontinuiranog peritonealnog šava. Takav šav često probija, ozljeđuje peritoneum, ne osigurava njegovo čvrsto prianjanje i potpunu izolaciju kirurške rane. U tom smislu, za peritonealizaciju treba primijeniti odvojene šavove, a kao materijal za šivanje treba koristiti resorptivne ligature. Peritoniziraju se samo parametriji, a vaginalni kanal treba ostati otvoren pod svim uvjetima.
6. Posebnu pozornost treba posvetiti šivanju prednje trbušne stijenke. Kod gnojnih bolesti procesi regeneracije i cijeljenja uvijek su više ili manje poremećeni, pa postoji rizik od djelomične, a ponekad i potpune divergencije šavova, a potom i nastanka postoperativnih hernija prednje trbušne stijenke. Za pouzdanu prevenciju postoperativnih eventracija u ranom i postoperativnih hernija u kasnom postoperativnom razdoblju, preporučljivo je šivati prednju trbušnu stijenku odvojenim šavovima od najlona ili kaproaga kroz sve slojeve u dva sloja (peritoneum-aponeuroza i potkožno tkivo-koža). U slučajevima kada je moguće šivanje sloj po sloj, na aponeurozu treba primijeniti samo odvojene najlonske šavove, a na kožu odvojene svilene šavove.

Kako bi se spriječio bakterijski toksični šok tijekom operacije, svim pacijentima se daje jednokratna doza antibiotika koji djeluju na glavne patogene.

• Kombinacije penicilina s inhibitorima beta-laktamaze - na primjer, timentin, koji je kombinacija tikarcilina s klavulanskom kiselinom u dozi od 3,1 g.

Ili

• Cefalosporini treće generacije - na primjer, cefotaksim (klaforan) u dozi od 2 g ili ceftazidim (fortum) u istoj količini u kombinaciji s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Ili

• Meropenem (meronem) u dozi od 1 g (za generaliziranu infekciju).

Adekvatna drenaža trebala bi osigurati potpuno uklanjanje patološkog supstrata iz trbušne šupljine. Koriste se sljedeće metode umetanja drenažnih cijevi:

• transvaginalno kroz otvorenu vaginalnu kupolu nakon ekstirpacije maternice (drenaže promjera 11 mm);
• transvaginalno putem stražnje kolpotomije s očuvanom maternicom (preporučljivo je koristiti drenove promjera 11 mm).

Optimalni način rada vakuuma u aparatu tijekom drenaže trbušne šupljine je 30-40 cm H2O. Prosječno trajanje drenaže kod pacijenata s peritonitisom je 3 dana. Kriteriji za prekid drenaže su poboljšanje stanja pacijenta, obnova funkcije crijeva, ublažavanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini i tendencija normalizacije kliničkih krvnih pretraga i tjelesne temperature. Drenaža se može zaustaviti kada su ispirajuće vode potpuno prozirne, svijetle i ne sadrže sediment.

Principi intenzivne njege u postoperativnom razdoblju.

1. Antibiotska terapija. Budući da su uzročnici gnojno-septičke infekcije udruženja mikroorganizama s prevladavanjem kolibacilarne flore, anaeroba koji ne stvaraju spore i gram-pozitivnih mikroba, antibiotici izbora su lijekovi širokog spektra ili kombinacije lijekova koji utječu na glavne patogene. Ovisno o težini bolesti, liječenje se provodi prosječnim ili maksimalnim dopuštenim pojedinačnim i dnevnim dozama uz strogo pridržavanje učestalosti primjene tijekom 5-7 dana.

Preporučuje se upotreba sljedećih antibakterijskih lijekova ili njihovih kombinacija:

• kombinacije beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaza - tikarcilin/klavulanska kiselina (timentin) u pojedinačnoj dozi od 3,1 g, dnevnoj dozi od 12,4 g i dozi za cijeli ciklus od 62 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer: linkomicin + gentamicin (netromicin) ili klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin u jednokratnoj dozi od 0,6 g, dnevnoj dozi od 2,4 g, tekućoj dozi od 12 g;
  • hlidamicin u jednokratnoj dozi od 0,15 g, dnevnoj dozi od 0,6 g, tekućoj dozi od 3 g;
  • gentamicin u jednokratnoj dozi od 0,08 g, dnevnoj dozi od 0,24 g, tekućoj dozi od 1,2 g;
  • netromicin u jednoj dnevnoj dozi od 0,3-0,4 g, tekuća doza od 1,5-2,0 g intravenski;
  • kombinacija antibakterijskih lijekova s netilmicinom je vrlo učinkovita, manje toksična i pacijenti je lakše podnose;
• cefalosporini treće generacije ili njihove kombinacije s nitroimidazolima, na primjer:
  • cefotaksim (klaforan) + Klion (metronidazol) ili ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaksim (klaforan) u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tekućoj dozi od 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tekućoj dozi od 15 g;
  • clion (metronidazol) u jednokratnoj dozi od 0,5 g, dnevnoj dozi od 1,5 g, tekućoj dozi od 4,5 g;
• monoterapija s meropenemima, na primjer:
  • meronem u pojedinačnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tekućoj dozi od 15 g.

Nakon završetka antibakterijske terapije, svi pacijenti trebaju se podvrgnuti korekciji biocenoze terapijskim dozama probiotika: laktobakterina ili acilakta, 10 doza 3 puta u kombinaciji sa stimulansima rasta normalne crijevne mikroflore, na primjer, hilak forte, 40-60 kapi 3 puta dnevno i enzimima (festal, mezim forte), 1-2 tablete uz svaki obrok.

2. Adekvatno ublažavanje boli. Optimalna metoda je primjena dugotrajne epiduralne anestezije. Ako iz bilo kojeg razloga koji nije povezan s prisutnošću kontraindikacija, kombinirana anestezija nije korištena tijekom operacije, tada bi se ova metoda ublažavanja i liječenja boli trebala koristiti u postoperativnom razdoblju.

Ako postoje kontraindikacije za korištenje DEA metode, tijekom prva tri dana, ublažavanje boli treba osigurati narkotičkim analgeticima koji se primjenjuju u odgovarajućim intervalima (4-6-8-12 sati). Kako bi se pojačao učinak i smanjila potreba za narkoticima, treba ih kombinirati s antihistaminicima i sedativima.

Neprikladno je propisivati narkotičke i nenarkotičke analgetike zajedno, budući da se analgetski učinak narkotika znatno smanjuje kada se koriste s nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

3. Infuzijska terapija. Za korekciju višestrukih organskih disfunkcija u postoperativnom razdoblju važni su i kvaliteta infuzijskog medija i volumen infuzija.

Indicirana je primjena koloida (400-1000 ml/dan) i proteinskih pripravaka u količini od 1-1,5 g nativnog proteina/1 kg tjelesne težine (u težim slučajevima doza proteina može se povećati na 150-200 g/dan); preostali volumen se nadomješta kristaloidima.

Količina primijenjene tekućine, pod uvjetom da je bubrežna funkcija očuvana, treba biti 35-40 ml/kg tjelesne težine dnevno.

Kada se tjelesna temperatura poveća za 1 stupanj, količinu tekućine koja se dnevno uzima treba povećati za 5 ml/kg tjelesne težine. Dakle, ukupna količina tekućine koja se uzima dnevno uz normalno mokrenje od najmanje 50 ml/h iznosi u prosjeku 2,5-3 litre.

Kod teških oblika komplikacija (peritonitis, sepsa), količina primijenjene tekućine može se povećati na 4-6 litara (hipervolemijski način rada) uz regulaciju izlučivanja urina (prisilna diureza). Kod septičkog šoka, količina primijenjene tekućine ne smije premašiti količinu izlučenog urina za više od 800-1000 ml.

Priroda infuzijskih medija slična je onima koji se koriste u preoperativnom razdoblju, s izuzetkom pretežnog korištenja etiliranih škrobnih koloida u skupini, koji imaju normovolemički i antišok učinak.

Kao dio infuzijske terapije preporučuje se korištenje etilirane 6 i 10%-tne otopine škroba: HAES-STERIL-6 ili HAES-STERIL-10 (koloid koji zamjenjuje plazmu) u volumenu od 500 ml/dan.

Za normalizaciju mikrocirkulacije, preporučljivo je dodati dezagregante (trental, kurantil) u infuzijske medije.

4. Intestinalna stimulacija. Adekvatna je "meka", fiziološka stimulacija crijeva zbog upotrebe, prije svega, epiduralne blokade, drugo - adekvatne infuzijske terapije u volumenu normo- ili blage hipervolemije, treće - zbog pretežnog korištenja metoklopramidnih pripravaka (cerucal, reglan), koji imaju regulirajući učinak na pokretljivost gastrointestinalnog trakta.

U liječenju crijevne pareze, korekcija hipokalemije također igra važnu ulogu. Kalijeve pripravke treba davati polako, u razrijeđenom obliku, po mogućnosti u zasebnu venu, pod kontrolom njegovog sadržaja u krvnom serumu. U prosjeku se dnevno daje 6-8 g kalija, uzimajući u obzir njegov sadržaj u drugim otopinama (svježa smrznuta plazma, hemodez itd.).

5. Inhibitori proteaze. Preporučljivo je koristiti 100 000 jedinica gordoksa, 75 000 jedinica trasilola ili 30 000 jedinica kontrikala, što poboljšava proteolitičku aktivnost krvi i pojačava djelovanje antibiotika.
6. Terapija heparinom. Svim pacijentima, u odsutnosti kontraindikacija, treba davati heparin u prosječnoj dnevnoj dozi od 10 000 jedinica (2,5 tisuće jedinica pod kožu trbuha u pupčanoj regiji) s postupnim smanjenjem doze i prekidom uzimanja lijeka kada se stanje i parametri koagulograma poboljšaju.
7. Liječenje glukokortikoidima je diskutabilno pitanje. Poznato je da prednizolon i njegovi analozi imaju niz pozitivnih svojstava:
   • suzbiti prekomjerno stvaranje imunoloških kompleksa endotoksinom;
   • imaju detoksikacijski učinak na endotoksin;
   • pokazuju antihistaminski učinak;
   • stabilizirati stanične membrane;
   • imaju pozitivan učinak na miokard;
   • smanjiti težinu sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Osim toga, prednizolon ima apirogeni učinak i manje potiskuje funkcionalnu aktivnost neutrofila od drugih steroidnih hormona. Kliničko iskustvo pokazuje da propisivanje prednizolona u dnevnoj dozi od 60-90 mg s postupnim smanjenjem i povlačenjem lijeka nakon 5-7 dana značajno poboljšava tijek postoperativnog razdoblja.

8. Primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova s protuupalnim, analgetskim i antiagregacijskim učincima patogenetski je opravdana. Lijekovi se propisuju nakon prestanka uzimanja antibiotika i heparina. Preporučuje se primjena diklofenaka (Voltaren) 3 ml intramuskularno dnevno ili svaki drugi dan (5 injekcija po kuri).

Istodobno, preporučljivo je propisati lijekove koji ubrzavaju reparativne procese: aktovegin 5-10 ml intravenski ili solkoseril 4-6 ml intravenski kapanjem, zatim 4 ml intramuskularno dnevno.

9. Terapija poremećaja organa hepatotropnim (esencijalni, antispazmodici) i kardiološkim sredstvima provodi se prema indikacijama.

Prevencija

Kao što je već rečeno, velika većina kompliciranih oblika gnojnih bolesti unutarnjih genitalnih organa javlja se na pozadini nošenja spirale, stoga rad u tom smjeru smatramo glavnom rezervom za smanjenje morbiditeta, a posebno:

• proširenje upotrebe hormonskih i barijernih metoda kontracepcije;
• razumna procjena rizika korištenja spirale;
• ograničavanje upotrebe spirale kod mladih i nerotkinja;
• ograničavanje upotrebe spirale nakon poroda i pobačaja;
• odbijanje korištenja spirale kod kroničnih upalnih bolesti genitalija, spolno prenosivih infekcija;
• poštivanje uvjeta nošenja spirale;
• uklanjanje spirale bez kiretaže maternične šupljine;
• u razvoju upalnog procesa, uklanjanje spirale na pozadini antibakterijske terapije bez kiretaže maternične šupljine (u bolnici).