Purulentne tubo-jajničke formacije

Mikrobni faktor: za razliku od gnojnog salpingitisa, koji je obično uzrokovan specifičnom infekcijom, bolesnici s gnojnim tvorbama tubo-jajnika imaju agresivnu asocijativnu floru.

Postoje dvije glavne mogućnosti za razvoj gnojnih formacija tubo-jajnika:

1. može biti ishod akutnog salpingitisa s odgođenom ili neodgovarajućom terapijom (treća faza razvoja upalnog procesa prema klasifikaciji G. Monifa (1982)- akutni salpingo-ooforitis s začepljenjem jajovoda i razvojem tubo- formacije jajnika);
2. nastaju prvenstveno, bez prolaska kroz očite kliničke faze akutnog gnojnog salpingitisa.

Nagli nastup bolesti s izraženom kliničkom slikom, općim i lokalnim promjenama karakterističnim za akutnu upalu unutarnjih spolnih organa, javlja se samo u jedne od tri žene koje su se prvi put razboljele. Po prvi put 30% žena traži liječničku pomoć, kod kojih je upala dodataka već prešla u kronični oblik.

U posljednjem desetljeću, prema brojnim autorima, zabilježena je prevlast izbrisanih oblika upale uz odsutnost kliničkih i laboratorijskih znakova tipičnih za akutnu upalu.

Uzroci gnojne tubo-jajničke formacije

Mikrobni faktor: za razliku od gnojnog salpingitisa, koji je obično uzrokovan specifičnom infekcijom, bolesnici s gnojnim tvorbama tubo-jajnika imaju agresivnu asocijativnu floru.

Faktori rizika

Izazivački čimbenici su:

1. VMK.
2. Prethodne operacije.
3. Spontani porod.

Patogeneza

Postoje dvije glavne mogućnosti za razvoj gnojnih formacija tubo-jajnika:

1. može biti ishod akutnog salpingitisa s odgođenom ili neodgovarajućom terapijom (treća faza razvoja upalnog procesa prema klasifikaciji G. Monifa (1982)- akutni salpingo-ooforitis s začepljenjem jajovoda i razvojem tubo- formacije jajnika);
2. nastaju prvenstveno, bez prolaska kroz očite kliničke faze akutnog gnojnog salpingitisa.

Nagli nastup bolesti s izraženom kliničkom slikom, općim i lokalnim promjenama karakterističnim za akutnu upalu unutarnjih spolnih organa, javlja se samo u jedne od tri žene koje su se prvi put razboljele. Po prvi put 30% žena traži liječničku pomoć, kod kojih je upala dodataka već prešla u kronični oblik.

U posljednjem desetljeću, prema brojnim autorima, zabilježena je prevlast izbrisanih oblika upale uz odsutnost kliničkih i laboratorijskih znakova tipičnih za akutnu upalu.

Upalne bolesti u početku prolaze kao primarne kronične i karakterizirane su dugim, ponavljajućim tijekom s iznimnom neučinkovitošću terapije lijekovima.

Simptomi gnojne tubo-jajničke formacije

Glavni klinički simptom u ovom kontingentu pacijenata, osim boli i groznice, prisutnost je znakova u početku teške gnojne endogene intoksikacije. Gnojna leukoreja karakteristična je za pacijentice u kojih je uzrok nastanka apscesa bio porod, pobačaj i IUD. Obično nisu povezani s pražnjenjem epididimisa, već s prisutnošću tekućeg gnojnog endometritisa.

Valja napomenuti prisutnost teških neurotičnih poremećaja, dok se uz simptome uzbuđenja (povećana razdražljivost) u pozadini opijenosti pojavljuju simptomi depresije središnjeg živčanog sustava - slabost, umor, smetnje i smetnje.

Također treba napomenuti da je tijek gnojnog procesa u pozadini IUD -a osobito težak, a konzervativno (čak i intenzivno) liječenje neučinkovito. Uklanjanje spirale, uključujući u najranijim fazama razvoja gnojne upale dodataka maternice, ne samo da nije pridonijelo ublažavanju upale, već je često, naprotiv, pogoršalo težinu bolesti.

Za bolesnike s gnojnim komplikacijama nakon prethodnih operacija tipični su sljedeći klinički simptomi: prisutnost prolazne crijevne pareze, očuvanje ili povećanje glavnih znakova opijenosti u pozadini intenzivne terapije, kao i njihov nastavak nakon kratkog "svjetla" interval.

Za opstetričke bolesnice, uz promjene u dodacima maternice, postoje karakteristični znakovi koji ukazuju na prisutnost gnojnog endomiometritisa, panmetritisa ili hematoma (infiltrata) u parametriji ili stražnjem cističnom tkivu. Prije svega, to je prisutnost velike maternice, koja očito ne odgovara razdoblju normalne postporođajne involucije. Također je važno istaknuti nepostojanje tendencije stvaranja vrata maternice, gnojnu ili truležnu prirodu lohija.

Jedna od značajki kliničkog tijeka gnojnih tubo-jajničkih formacija je valovitost procesa povezanog s liječenjem, promjene u prirodi, obliku mikrobnog patogena, popratne flore, imunološkog statusa i mnogih drugih čimbenika.

Razdoblja pogoršanja ili aktiviranja procesa u takvih pacijenata izmjenjuju se s razdobljima remisije.

U fazi remisije upalnog procesa, kliničke manifestacije nisu izražene, od svih simptoma ostaje samo blaga ili umjerena opijenost.

U fazi pogoršanja pojavljuju se glavni znakovi akutne gnojne upale, dok se često pojavljuju nove komplikacije.

Najčešće je pogoršanje popraćeno akutnim pelvioperitonitisom, karakteriziranim pogoršanjem dobrobiti i općeg stanja pacijenta, hipertermijom, povećanjem opijenosti, pojavom boli u donjem dijelu trbuha, slabo pozitivnim simptomima peritonealne iritacije i drugim znakovi pelvioperitonitisa.

Akutni pelvioperitonitis u bolesnika s gnojnim formacijama tubo-jajnika može u bilo kojem trenutku dovesti do daljnjih ozbiljnih komplikacija, poput perforacije apscesa u susjedne organe ili bakterijskog šoka.

Proliveni gnojni peritonitis kod takvih pacijenata razvija se iznimno rijetko, budući da je kronični gnojni proces u pravilu ograničen na zdjeličnu šupljinu zbog brojnih gustih priraslica, peritoneuma i ligamenata male zdjelice, omentuma i susjednih organa.

Kod gnojnih dodataka uvijek postoje karakteristične promjene u susjednim dijelovima crijeva (edem i hiperemija sluznice, točkasta krvarenja, ponekad u kombinaciji s erozijama), a već u ranim fazama bolesti normalna funkcija različitih dijelovi crijeva su poremećeni. Priroda i dubina crijevnih promjena (do suženja lumena) izravno su proporcionalne dobi i ozbiljnosti glavnog upalnog procesa u dodacima maternice.

Stoga je jedna od najvažnijih značajki tijeka akutnog pelvioperitonitisa u prisutnosti gnojnog procesa u dodacima mogućnost razvoja teških komplikacija u obliku perforacije apscesa u šuplje organe uz nastanak fistula. Trenutno, gotovo jedna trećina pacijenata sa kompliciranim oblicima HVRPM -a ima jednu ili višestruku perforaciju zdjeličnih apscesa. Pojedinačna perforacija apscesa u crijevo u pravilu ne dovodi do stvaranja funkcionalne fistule i definira se na operaciji kao “gnojno-nekrotične vlaknaste destruktivne promjene u crijevnoj stijenci”.

Višestruka perforacija u susjedno crijevo dovodi do stvaranja genitalnih fistula. Važno je naglasiti da se perforacija apscesa u zdjelične organe opaža u bolesnica s produljenim i ponavljajućim tijekom gnojnog procesa u dodacima maternice. Prema našim zapažanjima, fistule se najčešće stvaraju u različitim dijelovima debelog crijeva, češće u gornjem ampularnom dijelu ili rektosigmoidnom kutu, rjeđe u slijepom i sigmoidnom crijevu. Intimno prianjanje ovih dijelova crijeva izravno na kapsulu tubo-jajnika apscesa i odsutnost sloja vlakana između njih dovodi do bržeg uništavanja crijevne stjenke i stvaranja fistula.

Adneksa-vezikularne fistule su mnogo rjeđe, budući da se peritoneum veziko-materničnog nabora i pred-vezikularno tkivo topi mnogo sporije. Takve se fistule češće dijagnosticiraju u fazi njihovog formiranja (tzv. Prijetnja perforacijom u mjehur).

Adneksa-vaginalne fistule u svih pacijenata nastaju samo kao rezultat instrumentalnih manipulacija provedenih za liječenje HVPM-a (višestruke ubode zdjeličnih apscesa, kolpotomije).

Pryatkovo-trbušne fistule, u pravilu, nastaju u bolesnika s zdjeličnim apscesima u prisutnosti ožiljka na prednjoj trbušnoj stjenci (kao posljedica prethodne radikalne operacije u bolesnika s SHRP-om ili razvoja gnojnih komplikacija drugih operacija ).

Proboju apscesa u šuplji organ prethodi takozvano stanje "predperforacije". Karakterizira ga pojava sljedećih kliničkih manifestacija:

• pogoršanje općeg stanja u pozadini remisije postojećeg gnojnog upalnog procesa;
• porast temperature na 38-39 ° C;
• pojava zimice;
• pojava bolova u donjem dijelu trbuha "pulsirajućeg", "trzajućeg" karaktera, čiji se intenzitet s vremenom značajno povećava te prelaze iz pulsirajućeg u trajni;
• pojava tenesmusa, labave stolice (prijetnja perforacijom u distalnom crijevu, rjeđe u tankom crijevu uz apsces);
• pojava učestalog mokrenja, mikrohematurije ili piurije (prijetnja perforacijom u mjehur);
• pojava infiltracije i boli u području postoperativnog šava.

Uz prijetnju perforacije na bilo kojoj lokaciji apscesa, laboratorijski testovi odražavaju intenziviranje infekcije i oštro pogoršanje upalnog procesa, s perforacijom - kroničnom gnojnom opijenošću.

Prisutnost parametritisa u bolesnika s gnojnim formacijama tubo-jajnika može biti naznačena sljedećim kliničkim znakovima:

• bol tijekom mokrenja, piurija (prednji parametritis);
• zatvor, poteškoće s defekacijom (stražnji parametritis);
• oštećena bubrežna funkcija - pojava urinarnog sindroma, edema, smanjenja izlučivanja urina (lateralni parametritis);
• pojava infiltracije i hiperemije kože preko puparnog ligamenta (prednji parametritis);
• periflebitis vanjske ilijačne vene, koji se očituje edemom i cijanozom kože natkoljenice, pucanjem boli u nozi (gornji lateralni parametritis);
• paranefritis, klinički u ranim fazama karakteriziran fenomenima psoitisa - prisilni položaj pacijenta s aduciranom nogom (gornji bočni parametritis);
• flegmon perinefričkog tkiva - visoka hipertermija, zimica, jaka opijenost, pojava otekline u području bubrega, zaglađivanje kontura struka (gornji bočni parametritis).

Pojava boli u mezogastričnim dijelovima trbušne šupljine, popraćena fenomenima prolazne crijevne pareze ili djelomične crijevne opstrukcije (mučnina, povraćanje, zadržavanje stolice), može neizravno ukazivati na prisutnost međucrijevnih apscesa.

Pojava sa strane lezije boli u prsima, bolovi u obalnom luku i vratu na mjestu projekcije freničnog živca mogu poslužiti kao neizravni dokaz nastanka subfreničnog apscesa.

Indeksi periferne krvi odražavaju stadij upalnog procesa i dubinu opijenosti. Dakle, ako su u stadiju akutne upale karakteristične promjene leukocitoza (uglavnom zbog uboda i mladih oblika neutrofila), povećanje ESR-a i prisutnost oštro pozitivnog C-reaktivnog proteina, onda u remisiji upalnog procesa, pozornost se prvenstveno privlači na smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, limfopeniju s normalnim parametrima neutrofilne formule i povećanjem ESR -a.

Kliničke značajke gnojnih privjesaka u različitim dobnim razdobljima

• U adolescenata:

Vjeruje se da se tubo-jajnički apscesi razvijaju kao komplikacija gnojnog salpingitisa u spolno aktivnih adolescenata. Bolni sindrom nije uvijek izražen, palpacija i laboratorijski podaci su oskudni (nema leukocitoze). Povišeni ESR i ehoskopski podaci mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. U adolescentnih bolesnica s formiranim tubo-jajničnim apscesima znakovi akutne upale rjeđi su nego u nedostatku upalnih formacija dodataka maternice (gnojni salpingitis). Bolest često ima atipičan tijek, što dovodi do razvoja teških komplikacija.

• Tijekom trudnoće:

N.Sukcharoen i sur. (1992.) izvještavaju o slučaju gnojne tubo-jajničke mase s desne strane velike veličine tijekom trudnoće od 40 tjedana u žene koja je prethodno koristila IUD 2 godine. Mikrobiološkim pregledom utvrđena je aktinomikoza.

P. Laohaburanakit i P. Trevijitsilp (1999) opisali su slučaj peritonitisa uslijed rupture tubo-jajnika apscesa u 32. Tjednoj trudnoći. Provedena je ekstirpacija maternice s dodacima. Novorođenče i majka nisu imali postoperativnih komplikacija.

• Postmenopauza:

GHLipscomb i FWLing (1992.) opisali su 20 slučajeva apscesa tubo-jajnika u žena u postmenopauzi. 45% pacijenata imalo je prethodne intrauterine intervencije, 40% pacijenata imalo je kombinaciju malignih i gnojnih procesa. U 60% pacijenata apscesi su bili jednostrani, u 55% postojao je izražen adhezivni proces. Svaki treći pacijent (35%) imao je rupturu apscesa. Na temelju zapažanja autori su zaključili da dijagnoza tubo-jajničkih apscesa u žena u postmenopauzi zahtijeva veliko kliničko iskustvo, budući da čak ni puknuće apscesa i razvoj peritonitisa nisu popraćeni tipičnim kliničkim znakovima, već samo studija broja leukocita u dinamici omogućuje postavljanje dijagnoze. Osim toga, kliničko razmišljanje tradicionalno nije usmjereno na identificiranje gnojnih bolesti kod pacijenata u postmenopauzi, budući da se smatraju njihovim prerogativom reproduktivnog razdoblja.

Produženi tijek gnojnog procesa uvijek je popraćen disfunkcijom gotovo svih organa, t.j. Zatajenje više organa. To se prvenstveno odnosi na parenhimske organe.

Najčešće pati funkcija jetre koja stvara bjelančevine. S produljenim postojanjem gnojnih tubo-jajničkih formacija razvija se teška disproteinemija s nedostatkom albumina, povećanjem globulinske frakcije proteina, povećanjem količine haptoglobina (proteina koji je produkt depolimerizacije osnovne tvari) vezivnog tkiva) i naglo smanjenje omjera albumin / globulin (brojke su bile 0,8 prije operacije, 0, 72 nakon operacije i 0,87 pri otpustu sa stopom od najmanje 1,6).

Produženi tijek gnojnog procesa značajno utječe na funkciju bubrega i mokraćnog sustava. Glavni čimbenici koji uzrokuju oslabljenu bubrežnu funkciju su oslabljeno izlučivanje mokraće kada je donja trećina mokraćovoda uključena u upalni proces, opijenost tijela produktima propadanja gnojnog tkiva i masivna terapija antibioticima za zaustavljanje upalnog procesa bez uzimanja u obzir nefrotoksični učinak lijekova. Struktura uretera upalne geneze, prema istraživanju (1992.), javlja se u 34% bolesnika sa kompliciranim oblicima gnojnih upalnih bolesti unutarnjih spolnih organa.

Za procjenu početnog oštećenja bubrežne funkcije smatramo prikladnim primijeniti takav koncept kao što je "sindrom izoliranog urina" ili "sindrom mokraće". Ovaj izraz široko koriste terapeuti, označavajući početne manifestacije bubrežne patologije. Sindrom izoliranog urina, prema nekim liječnicima, najčešće se očituje proteinurijom, ponekad u kombinaciji s mikrohematurijom, cilindrurijom ili leukociturijom, a može biti i "... Debi teškog oštećenja bubrega s naknadnim dodavanjem arterijske hipertenzije i zatajenja bubrega". No, u pravilu ova vrsta oštećenja bubrega napreduje povoljno, bez tendencije brzog napredovanja, a kad se temeljna bolest ukloni, potpuno nestaju. Istodobno, čak se i bubrežna amiloidoza, koja se razvija tijekom septičke infekcije, može dugo manifestirati samo kao urinarni sindrom, a gotovo uvijek prolazi bez povećanja krvnog tlaka. Ova posljednja okolnost objašnjava se djelovanjem takvih hipotenzivnih čimbenika kao što su infekcija, opijenost i groznica.

Urinarni sindrom u bolesnica s gnojnim upalnim bolestima dodataka maternice izražen je u proteinuriji do 1% (1 g / l), leukocituriji - preko 20 u vidnom polju, eritrocituriji (više od 5 eritrocita u vidnom polju) i cilindrurija (1-2 zrnasta i hijalin cilindra na vidiku). Učestalost urinarnog sindroma u žena s gnojnim lezijama dodataka maternice varira, prema našim podacima, trenutno od 55,4 do 64%. Tome treba dodati da nam detaljnije proučavanje bubrežne funkcije (ultrazvuk bubrega, Zimnitskog, Robert-Tareevov test, radioizotopska renografija) omogućuje otkrivanje njegovih početnih i latentnih oblika. Otkrili smo povredu funkcionalne sposobnosti bubrega u 77,6% pacijenata sa kompliciranim oblicima gnojne upale.

Na temelju prethodno navedenog može se zaključiti da su gnojne bolesti dodataka maternice polietiološka bolest koja uzrokuje teške poremećaje sustava homeostaze i parenhimskih organa.

[1], [2]

Dijagnostika gnojne tubo-jajničke formacije

U bolesnica s formiranim inkapsuliranim apscesima dodataka maternice, tijekom vaginalnog pregleda posebnu pozornost treba posvetiti takvim simptomima bolesti kao što su obrisi upalne formacije, njezina konzistencija, pokretljivost, bol i mjesto u zdjeličnoj šupljini. Gnojno stvaranje dodataka u akutnom upalnom procesu tijekom vaginalnog pregleda karakteriziraju mutne konture, neujednačena konzistencija, potpuna nepokretnost i jaka bol. Štoviše, uvijek je u jednom konglomeratu s maternicom, koji se određuje i palpira s velikim poteškoćama. Veličine gnojnih tvorbi dodataka vrlo su promjenjive, ali u akutnom stadiju upale uvijek su nešto veće od pravih.

U fazi remisije konglomerat ima izraženije obrise, iako ostaje neujednačena dosljednost i njegova potpuna nepokretnost.

Uz popratni parametritis u bolesnika, određuju se infiltrati različite konzistencije ovisno o stupnju procesa - od drvenaste gustoće u stadiju infiltracije do neravnomjernih s područjima omekšavanja tijekom suppurationa; infiltrati mogu biti različitih veličina (u teškim slučajevima ne dosežu samo bočne stijenke male zdjelice, križnice i maternice, već se šire i na prednju trbušnu stijenku i perirenalno tkivo).

Poraz parametrija, prvenstveno njegovih stražnjih dijelova, posebno se dobro otkriva tijekom rektovaginalnog pregleda, dok se stupanj zahvaćenosti rektuma u proces neizravno procjenjuje (sluznica je pokretna, ograničeno pokretna, nepomična).

Glavna dodatna dijagnostička metoda je ehografija. Trenutno se apscesi ehografski identificiraju ranije nego klinički. Za pacijente s gnojnim tubo-jajničkim formacijama karakteristični su sljedeći ehografski znakovi:

1. Istodobni endomiometritis, koji se očituje prisutnošću više heterogenih eho-pozitivnih struktura u šupljini maternice, prisutnošću eho-pozitivnih struktura debljine više od 0,5 cm na stijenkama šupljine maternice, difuznom promjenom u strukturi miometrija u oblik više uključivanja smanjene ehogenosti s nejasnim konturama (što odražava prisutnost gnojnog endomiometritisa s područjima mikroapsorpcije)... Ako se endomiometritis razvio kao posljedica nošenja IUD -a, kontraceptiv je jasno definiran u šupljini maternice.
2. U šupljini zdjelice određuje se izražen adhezivni proces. U svim slučajevima patološki su dodaci pričvršćeni na rebro i stražnju stijenku maternice. U 77,4% bolesnika određuje se jedan konglomerat bez jasnih kontura u zdjeličnoj šupljini, koji se sastoji od maternice, patološke formacije (tvorbe), crijevnih petlji i omentuma zavarenog na njih.
3. Oblik upalnih formacija sa kompliciranim tijekom često je netočan, iako se približava ovoidnom.
4. Dimenzije formacija variraju od 5 do 18 cm, površina od 20 do 270 cm ².
5. Unutarnju strukturu gnojnih upalnih formacija karakterizira polimorfizam-heterogena je i predstavljena je srednje dispergiranom eho-pozitivnom suspenzijom na pozadini povećane razine zvučne vodljivosti. Ni u kojem slučaju nismo uspjeli ehoskopski jasno razlikovati jajovod i jajnik u strukturi tvorbe tubo-jajnika, samo u 3 pacijenta (8,1%) utvrđeni su fragmenti tkiva koji nalikuju tkivu jajnika.
6. Konture GVZPM -a mogu se predstaviti sljedećim opcijama:
   • eho-pozitivna debela (do 1 cm) kapsula s jasnim konturama;
   • eho-pozitivna kapsula s područjima nejednake debljine;
   • eho-pozitivna kapsula s područjima oštrog stanjivanja;
   • obrazovanje bez jasnih kontura (kapsula se ne može jasno pratiti cijelom dužinom).
7. Proučavanje opskrbe krvlju gnojnih formacija tubo-jajnika otkrilo je odsutnost vaskularne mreže unutar formacije. Pokazatelji protoka krvi u arteriji jajnika imali su sljedeće numeričke vrijednosti vaskularnog otpora: C/D - 5,9 +/- 0,7 i IR - 0,79 +/- 0,08. Štoviše, nije bilo značajnih razlika u tim pokazateljima u skupinama bolesnika s formacijama tubo-jajnika sa i bez perforacije apscesa u susjedne organe.

Metoda dodatnog kontrastiranja rektuma uvelike olakšava zadatak dijagnosticiranja zdjeličnih apscesa i lezija distalnog crijeva. Dodatno kontrastiranje rektuma tijekom ultrazvučnog pregleda provodi se pomoću tankozidnog balona (kondoma) pričvršćenog na polietilensku rektalnu sondu. Neposredno prije pregleda sonda se ubacuje u rektum i napreduje pod kontrolom ultrazvuka do "zone interesa" - najčešće gornjeg ampularnog rektuma ili rektosigmoidnog dijela. Zatim se pomoću štrcaljke balon napuni tekućinom (350-400 ml). Izgled (zajedno s mjehurom) drugog akustičkog prozora (kontrastni rektum) omogućuje jasnije orijentiranje u promijenjenim anatomskim odnosima i određivanje položaja stijenke zdjeličnog apscesa i distalnog crijeva.

Dijagnostičke mogućnosti računalne tomografije u bolesnica s gnojnim bolestima spolnih organa najveće su među svim neinvazivnim istraživačkim metodama, informacijski sadržaj CT metode u dijagnostici apscesa dodataka maternice blizu je 100%. Međutim, zbog niske dostupnosti i visokih troškova, studija je indicirana na ograničenom broju najtežih pacijenata - nakon prethodnih operacija ili palijativnih intervencija, kao i u prisutnosti kliničkih znakova preperforacije ili perforacije.

Na tomogramu su tubo-jajničke formacije definirane kao jednostrane ili dvostrane volumetrijske patološke strukture, čiji se oblik približava ovalnom ili okruglom. Formacije su u blizini maternice i istiskuju je, imaju nejasne konture, heterogenu strukturu i gustoću (od 16 do 40 Hounsfieldovih jedinica). Sadrže šupljine smanjene gustoće, vizualno i prema denzitometrijskoj analizi koje odgovaraju gnojnim sadržajima. U našim je istraživanjima 16,7% pacijenata imalo mjehuriće plina u strukturi tvorbe. Broj gnojnih šupljina varirao je od 1 do 5; u nekim slučajevima, šupljine su bile komunikacijske prirode. Debljina kapsule varirala je od naglo zadebljalog (do 1 cm) do prorijeđenog. U 92,7% pacijenata uočena je perifokalna upala - infiltracija celuloze (celulitis) i zahvaćanje susjednih organa u proces. U četvrtine (24,4%) bolesnika u utero-rektalnom prostoru otkrivena je mala količina tekućine. Povećanje limfnih čvorova, dobro otkriveno CT -om, pronađeno je u gotovo polovice pacijenata (41,5%).

Za razliku od akutnog gnojnog salpingitisa s gnojnim tvorbama tubo-jajnika, invazivne dijagnostičke metode ne daju dovoljno informacija i imaju niz kontraindikacija. Pojedinačna punkcija nakon koje slijedi kolpotomija i drenaža aspiracijom i ispiranjem indicirana je samo u kompleksu predoperativne pripreme kako bi se razjasnila priroda eksudata, smanjila opijenost i spriječilo stvaranje gnojnih genitalnih fistula.

Isto vrijedi i za laparoskopiju koja u nekim slučajevima ima kontraindikacije i ima nisku dijagnostičku vrijednost zbog izraženog priraslica-infiltrativnog procesa.

Poteškoće uzrokovane uključivanjem različitih zdjeličnih organa u upalne bolesti privjesaka maternice ili komplikacije povezane s proizvodnjom same laparoskopije u ovih bolesnica prisiljavaju ginekologe u nekim slučajevima na prelazak na hitnu laparotomiju, što, naravno, ograničava uporabu laparoskopije. Dakle, A.A. Yovseev i sur. (1998) navode sljedeće podatke: u 7 od 18 pacijenata (38,9%) laparoskopija je "prešla" na laparotomiju zbog težine adhezivnog procesa i nemogućnosti pregleda zdjeličnih organa.

Diferencijalna dijagnoza

S desnostranom lokalizacijom gnojne tvorbe tubo-jajnika potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s apendikularnim infiltratom. Dakle, prema istraživanjima, kod 15% pacijenata operiranih zbog ginekoloških bolesti nađen je apendikularni apsces. Pažljivo prikupljanje anamneze omogućuje sumnju u mogućnost kirurške bolesti prije operacije, međutim, čak i s celijakijom u uznapredovalim slučajevima, teško je otkriti uzrok (desna strana tubo-jajnika s sekundarnim upalom slijepog crijeva ili obrnuto ). Taktički to nije od temeljne važnosti, budući da je u oba slučaja primjeren volumen operacije apendektomija i odgovarajući ginekološki volumen kirurške intervencije praćene drenažom trbušne šupljine.

Uz pretežno lijevu lokalizaciju procesa, treba imati na umu mogućnost divertikulitisa. Upala Meckelovog divertikuluma rijetka je bolest kod mladih žena koja se teško prepoznaje sve dok se ne zakomplicira perforacijom ili stvaranjem fistule. Zbog blizine lijevog jajnika do sigmoidnog debelog crijeva moguća je perforacija divertikuluma u jajnik uz nastanak tubo-ovarijskog apscesa koji se teško razlikuje od "uobičajenog". Prisutnost simptoma "razdražljivog" debelog crijeva i divertikuloze može pomoći u postavljanju dijagnoze.

Prilikom postavljanja diferencijalne dijagnoze potrebno je uvijek imati na umu primarni karcinom cijevi, osobito u prisutnosti genitalne tuberkuloze.

Uključenost crijeva u upalni proces često je popraćena stvaranjem priraslica i upalnih striktura s djelomičnom ili (rjeđe) potpunom crijevnom opstrukcijom, dok se tubo-jajnički apscesi teško razlikuju od raka jajnika ili endometrioze.

[3], [4], [5], [6], [7],

Liječenje gnojne tubo-jajničke formacije

Liječenje bolesnica sa kompliciranim oblicima gnojnih bolesti također se sastoji od tri glavne komponente, međutim, u prisutnosti zatvorene gnojne tvorbe dodataka maternice, osnovna komponenta koja određuje ishod bolesti je kirurško liječenje.

U većini slučajeva antibiotska terapija nije indicirana kod pacijenata sa kompliciranim oblicima (kronični gnojno-produktivni proces). Izuzetak od ovog pravila je prisutnost u pacijenata očiglednih kliničkih i laboratorijskih znakova pojačavanja infekcije, uključujući prisutnost kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih simptoma pre-perforacije apscesa ili generalizacije infekcije.

U tim slučajevima odmah se propisuje antibiotska terapija, nastavlja intraoperativno (prevencija bakterijskog šoka i postoperativnih komplikacija) te u postoperativnom razdoblju.

Koriste se sljedeći lijekovi:

• kombinacije beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaze-tikarcilin / klavulonska kiselina (timentin) u pojedinačnoj dozi od 3,1 g, dnevnoj dozi od 12,4 g i tečajnoj dozi od 62 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer linkomicin + gentamicin (netromicin) ili klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin u jednoj dozi od 0,6 g, dnevna doza od 2,4 g, tečajna doza od 12 g, klindamicin u jednoj dozi od 0,15 g, dnevna doza od 0,6 g, tečajna doza od 3 g, gentamicin u pojedinačnoj dozi od 0,08 g, dnevna doza od 0,24 g, tečajna doza od 1,2 g), netromicin u dnevnoj dozi od 0,3-0,4 g iv v; kombinacija linkozamina i netromicina je učinkovitija, ima manje nuspojava i bolesnici je dobro podnose;
• Cefalosporini III generacije ili njihove kombinacije s nitro-imidazolima, na primjer, cefotaksim (klaforan) + metronidazol ili ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaksim u jednoj dozi od 1 g, dnevna doza od 3 g, tečajna doza od 15 g, ceftazidim u jednoj dozi od 1 g, dnevna doza od 3 g, tečajna doza od 15 g, metronidazol (metrogil) u jednoj dozi od 0,5 g, dnevna doza od 1,5 g, tečajna doza od 4,5 g);
• monoterapija meropenemima, na primjer, meronem u jednoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tečajnoj dozi od 15 g.

Treba zapamtiti da se linkozamini (bakteriostatici) i zminoglikozidi (stvaraju kompetitivni blok s relaksantima mišića) ne mogu primijeniti intraoperativno.

Detoksikacijska terapija infuzijskim medijima od iznimne je važnosti u provođenju preoperativne pripreme.

1. U slučaju teške opijenosti, poželjno je da se transfuzijska terapija provodi 7-10 dana (prva tri dana svaki dan, a zatim svaki drugi dan) u volumenu od 1500-2000 ml dnevno. S prosječnim stupnjem opijenosti, volumen dnevnih transfuzija se prepolovi (do 500-1000 ml dnevno).

Infuzijska terapija treba uključivati:

• kristaloidi - 5 i 10% otopine glukoze i nadomjestaka, pridonoseći obnavljanju energetskih izvora, kao i korektori metabolizma elektrolita - izotonična otopina natrijevog klorida, otopina Ringer -Locke, laktazol, ionosteril;
• koloidi koji zamjenjuju plazmu - reopoliglucin, hemodez, želatinol. U sklopu infuzijske terapije preporučuje se uporaba olovne 6% -tne otopine škroba HAES -STERIL - 6 u volumenu od 500 ml / svaki drugi dan;
• proteinski pripravci - svježe smrznuta plazma; 5, 10 i 20% otopine albumina.

2. Poboljšanje reoloških svojstava krvi olakšava uporaba antiagreganata (trental, courantil). Potonji se dodaju u 10 ili 4 ml IV u infuzijski medij.
3. Imenovanje antihistaminika u kombinaciji sa sedativima je potkrijepljeno.
4. Preporučljivo je koristiti imunomodulatore: timalin ili T-aktivin, 10 mg dnevno tijekom 10 dana (tijekom tečaja od 100 mg).
5. Prema odgovarajućim indikacijama, propisuju se srčana, hepatotropna sredstva, kao i lijekovi koji poboljšavaju rad mozga (srčani glikozidi u pojedinačnoj dozi, Essentiale 5-10 ml IV i Nootropil 5-10 ml IV).

Učinak detoksikacije i pripreme pacijenata za operaciju značajno se povećava evakuacijom gnojnog eksudata. Drenažu treba promatrati samo kao element sveobuhvatne predoperativne pripreme, koja omogućuje izvođenje operacije u uvjetima remisije upalnog procesa. Indikacije za isušivanje palijativnih operacija (punkcija ili kolpotomija) u bolesnika sa kompliciranim oblicima gnojne upale su prijetnja perforacijom apscesa u trbušnu šupljinu ili šuplji organ, teška opijenost i prisutnost akutnog pelvioperitonitisa, protiv čega je kirurško liječenje najmanje povoljno.

Preporučljivo je izvesti kolpotomiju samo u slučajevima gdje se očekuje naknadna aspiracija-ispiranje drenažom.

Trajanje prijeoperacijske pripreme mora biti čisto individualno. Faza remisije gnojnog procesa smatra se optimalnom za operaciju. U prisutnosti stvaranja apscesa u maloj zdjelici, intenzivno konzervativno liječenje ne bi trebalo trajati dulje od 10 dana, a ako se razvije klinika s prijetnjom perforacije, ne više od 12-24 sata, ako se palijativna intervencija ne može ukloniti prijetnja perforacijom.

U slučaju hitnih indikacija za operaciju, preoperativna priprema provodi se u roku od 1,5-2 sata. Uključuje kateterizaciju subklavijalne vene i transfuzijsku terapiju pod kontrolom CVP -a u volumenu od najmanje 3200 ml koloida, proteina i kristaloida u omjeru 1: 1: 1.

Indikacije za hitnu intervenciju su:

• perforacija apscesa u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog gnojnog peritonitisa (fotografija 3 na boji uklj.);
• perforacija apscesa u mjehur ili njegova prijetnja;
• septički šok.

U svim ostalim slučajevima planirana operacija izvodi se nakon odgovarajuće predaoperativne pripreme u cijelosti. Prikazana je laparotomija. Optimalna metoda anestezije koja pruža potpunu analgeziju s pouzdanom neurovegetativnom zaštitom, kao i dovoljno opuštanje, je kombinirana anestezija - kombinacija intubacijske anestezije s produljenom epiduralnom anestezijom.

Obujam kirurške intervencije ovisi o karakteristikama početka gnojnog procesa (nepovoljan čimbenik je razvoj upale na pozadini IUD -a, nakon pobačaja i poroda zbog gnojnog endomiometritisa ili panmetritisa koji traje čak i na pozadini intenzivnog preoperacijsko liječenje), njegovu težinu (nepovoljni čimbenici su prisutnost obostranih gnojnih tubo-jajničkih apscesa, a također i komplikacije u obliku izraženog opsežnog gnojno-destruktivnog procesa u maloj zdjelici s višestrukim apscesima i infiltratima zdjeličnog i parametarskog tkiva, fistulama, ekstragenitalna gnojna žarišta) i dob pacijenata.

U nedostatku otežavajućih čimbenika, provode se operacije spremanja organa.

Ako je nemoguće očuvati menstrualne i reproduktivne funkcije, potrebno se „boriti“ za očuvanje hormonske funkcije pacijentice - potrebno je provesti ekstirpaciju maternice, ostavljajući, ako je moguće, barem dio nepromijenjenog jajnik.

Tehničke značajke izvođenja operacija u uvjetima crnogorično-infiltracijskog procesa.

1. Metoda odabira reza trbušne stijenke je donja medijalna laparotomija, jer ne pruža samo odgovarajući pristup za reviziju i kiruršku intervenciju, već i mogućnost (na primjer, ako je potrebno isprazniti međucrijevne i podfrenične apscese, intubaciju tankog crijeva, identificirati kiruršku patologiju) za slobodan nastavak reza.
2. Prva i obvezna faza svake operacije za upalne formacije dodataka maternice je obnova normalnih anatomskih odnosa između trbušnih i zdjeličnih organa. Odvajanje adhezija preporučljivo je započeti potpunim oslobađanjem slobodnog ruba velikog omentuma, na koji upalni proces gotovo uvijek utječe. Da biste to učinili, potrebno je, najprije, piljenjem pokreta rukom, a zatim, akutnim putem, pod kontrolom vida, odvojiti omentum od tjemenog i visceralnog peritoneuma, a zatim od zahvaćenih dodataka. Odvojeni omentum često se infiltrira u većoj ili manjoj mjeri, pa se njegova resekcija unutar zdravih tkiva treba smatrati opravdanim. U prisutnosti gnojno-infiltrativnog omentitisa s nastankom apscesa, resekcija omentuma unutar "zdravog" tkiva obavezna je. Treba obratiti pozornost na potrebu pažljive hemostaze tijekom resekcije omentuma. Preporučljivo je ligati panjeve njihovim prethodnim šivanjem, budući da se nakon uklanjanja edema niti mogu skliznuti ili oslabiti, što će dovesti do ozbiljne postoperativne komplikacije u obliku intraabdominalnog krvarenja.
3. Sljedeći korak je oslobađanje upalnih formacija iz petlji velikog i tankog crijeva zavarenih na njih. Posebnu pozornost ginekoloških kirurga želimo skrenuti na potrebu odvajanja svih sraslina samo na akutni način. Korištenje tampona i tufera od gaze u takvim slučajevima za oslobađanje priraslica od priraslica glavni je uzrok traume crijevne stjenke: njegova deseroza, a ponekad i otvaranje lumena. Korištenje tankih, dugih škara za seciranje izbjegava traume crijeva kod ovih pacijenata. Mora se naglasiti da se ne može ograničiti samo na odvajanje crijevnih petlji od upalne formacije. Kako bi bili sigurni da nema velikih i malih interloop crijevnih apscesa, potrebno je revidirati cijelo tanko crijevo. Tijekom operacije potrebna je revizija dodatka.
4. Izolaciju gnojnog stvaranja dodataka maternice od priraslica treba započeti, ako je moguće, sa stražnje stijenke maternice. Treba zapamtiti da su u većini slučajeva gnojne tvorbe dodataka maternice "omotane" u stražnji list širokog ligamenta maternice, odvajajući se tako od ostatka male zdjelice i trbušne šupljine. Takvo razgraničenje događa se s desne strane u smjeru kazaljke na satu, a s lijeve - u smjeru kazaljke na satu. Zbog toga je upalna formacija pseudo-intraligamentarna. S tim u vezi, izdvajanje gnojnih upalnih formacija trebalo bi započeti sa stražnje površine maternice, kao da tupim smjerom rotira tvorbu u suprotnom smjeru. Upalne formacije desnih dodataka treba odvojiti u smjeru kazaljke na satu (zdesna nalijevo), a lijevo - suprotno od kazaljke na satu (slijeva nadesno).
5. Sljedeća faza operacije je određivanje topografije uretera. Prilikom izvođenja ekstirpacije maternice u uvjetima promijenjenih anatomskih odnosa (endometrioza, formacije tubo-jajnika, atipični miomi) ureteri se ozlijeđuju u 1,5% slučajeva (od tjemene ozljede do potpunog presjeka ili ligacije). Češće je ozlijeđen lijevi mokraćovod, omjer između jednostranih i obostranih ozljeda je 1: 6. Intraoperativno se ne prepoznaje više od jedne trećine svih ozljeda.

Ureteralno-genitalne fistule uvijek imaju traumatsko podrijetlo, tj. U svim slučajevima možemo govoriti o kršenju tehnike operacije, kao jedinom razlogu ove patologije.

Kao što znate, trbušni ureteri nalaze se retroperitonealno.

Ureteri prelaze zajedničke ilijačne žile u blizini njihovih grana, a zatim putuju straga i bočno uz stijenku zdjelice dolje do mjehura. Ovdje su ureteri smješteni u podnožju širokih ligamenata maternice iza jajnika i cijevi, zatim prolaze ispod žila maternice i udaljeni su 1,5-2 cm od vrata maternice. Zatim idu paralelno s arterijom maternice, prijeđite ga i idite prema naprijed i prema gore, a na sjecištu sa žilama i prije istjecanja u mjehur, mokraćovodi su udaljeni samo 0,8-2,5 cm od vrata. Nadalje, mokraćovodi se kratko spajaju s prednjom stijenkom rodnice udaljenosti, zatim prodrijeti u mjehur u kosom smjeru i otvoriti se na uglovima Lietotovog trokuta. Naravno, u uvjetima gnojno-infiltracijskog procesa, rizik od ozljede ili podvezivanja uretera povećava se mnogo puta.

Opasnost od ozljede uretera predstavljaju sljedeće manipulacije:

• odijevanje a. Hipogastrica,
• podvezivanje lijevkasto-zdjeličnog ligamenta,
• podvezivanje krvnih žila maternice,
• manipulacije u parametriji,
• odvajanje stijenki rodnice i mjehura.

Nikada ne smijete forsirati provedbu glavnih faza operacije bez obvezne prethodne revizije, a ponekad i otpuštanja uretera sa strane lezije. U takvim slučajevima operacija bi trebala započeti disekcijom okruglog ligamenta maternice na strani zahvaćenih dodataka (po mogućnosti dalje od maternice) i širokom disekcijom parametrija do lijevkasto-zdjeličnog ligamenta. Ako je potrebno, ligament treba prekrižiti i vezati. Iza lijevkasto-zdjeličnog ligamenta nalazi se ureter, koji se određuje palpacijom ili vizualno. Mokraćnjak se postupno odvaja od stražnjeg listića širokog ligamenta maternice prema mjehuru. Ureter treba odvojiti samo unutar opipljive upalne formacije, što u potpunosti isključuje njegovu traumu tijekom naknadnog odvajanja priraslica.

Ako postoji sumnja na ozljedu uretera, operaciju se ne smije nastaviti bez provjere da li je ureter mete slobodan. Da biste to učinili, trebate ubrizgati otopinu metilen plavog u venu. Ako je ureter ozlijeđen, boja će se pojaviti u rani. Komplikacija se korigira intraoperativno.

• Kad se ureter probije iglom, parametrij se isušuje.
• Kod parijetalne rane šavovi se nanose u poprečnom smjeru tankim katgutom, u mokraćovod se uvodi kateter ili stent za odvod mokraće, a parametrij se isušuje.
• Uz kratkotrajno podvezivanje ili kompresiju stezaljkom (do 10 minuta) nakon uklanjanja ligature, u mokraćovod se uvodi kateter ili stent za odvod mokraće. Parametrij se isušuje. Uz dulju kompresiju, ozlijeđeno područje se resecira i primjenjuje ureterocistoanastomoza prema antirefluksnoj tehnici V. I. Krasnopolskog.
• Kad se ureter pređe, primjenjuje se ureterocistoanastomoza antirefluksnom tehnikom V.I. Krasnopolski.

6. Nadalje, operacija uklanjanja privjesa izvodi se tipično. Jedan od glavnih je princip obveznog potpunog uklanjanja fokusa uništenja, tj. Najzapaljivija formacija. Bez obzira koliko nježna operacija bila kod ovih pacijenata, uvijek je potrebno potpuno ukloniti sva tkiva upalne formacije. Očuvanje čak i malog dijela kapsule često dovodi do ozbiljnih komplikacija u postoperativnom razdoblju, ponavljanja upalnog procesa i stvaranja složenih fistula. U uvjetima gnojne upale, preporučljivo je izolirano podvezivanje ligamenata s "okretanjem" i njihovo prethodno šivanje upijajućim materijalom za šivanje.
7. Peritonizaciju je bolje provesti zasebnim ketgutovim ili vikrilnim šavovima s potpunim potapanjem panjeva ligamenata.

Ekstripacija maternice u bolesnica s gnojnim lezijama njezinih dodataka povezana je s velikim tehničkim poteškoćama. Oni su uzrokovani teškim edemom i infiltracijom ili, obrnuto, teškim destruktivnim promjenama u tkivima, što dovodi do atipičnog mjesta vaskularnih snopova, venskih pleksusa, deformacija i pomaka mjehura i mokraćovoda.

Značajke izvođenja ekstirpacije maternice u gnojno-infiltrativnom procesu.

1. Odvajanje priraslica i mobilizacija maternice i dodataka provodi se prema gore opisanim načelima.
2. Poželjno je izvršiti ekstirpaciju maternice bez prethodne disekcije i ligacije sakro-uterinih ligamenata i krvnih žila. Da biste to učinili, nakon disekcije okruglih ligamenata koji odgovaraju levkasto-zdjeličnom ligamentu, vlastiti ligament jajnika i cijevi (i, ako je potrebno, dva lijevkasto-zdjelična ligamenta) te odvajanje i pomak mjehura duž vrata maternice što je moguće bliže, primjenjuju se izravne duge Kocherove stezaljke, kardinalni ligamenti, a zatim tkivo zašije i podveže. Manipulacija se provodi uz strogu kontrolu topografije mjehura. Dodatna prevencija ozljeda mokraćnog mjehura i mokraćovoda i osigurava disekciju predvezikalne fascije (obično infiltrirane) na razini ligamentiranih kardinalnih ligamenata i njeno pomicanje zajedno s mjehurom. Manipulacija se nastavlja sve dok se ne otkriju obje ili jedna od bočnih stijenki rodnice, nakon otvaranja koje nije teško odrezati i izvaditi maternicu.
3. Pitanje preporučljivosti izlučivanja mokraćovoda kontroverzno je.

Iscjedak mokraćovoda smatra se opravdanim u dolje opisanim kliničkim situacijama.

• U prisutnosti teških infiltrativnih procesa u parametru s otežanim izlučivanjem urina i razvojem hidronefroze i hidrouretera (prema podacima preoperacijskog pregleda ili intraoperacijske revizije). Rana obnova mokraćnog kanala u postoperativnom razdoblju služi kao prevencija upalnih procesa u sustavu čaške-zdjelice, a također pridonosi potpunijoj evakuaciji otrovnih produkata iz tijela pacijenta.
• S visokim rizikom od ozljede uretera u slučajevima kada se upalni infiltrat "povuče" i nalazi u zoni intervencije (prvenstveno na razini sjecišta s krvnim žilama maternice). Prilikom izvođenja radikalnih operacija protiv raka genitalija, kada postoji i infiltrativni proces u parametru, intraoperativna trauma mokraćovoda doseže 3%. Odvajanje mokraćovoda od infiltrata preporučljivo je započeti nakon disekcije i podvezivanja lijevkasto-zdjeličnog ligamenta gotovo na mjestu njegovog ispuštanja. Ovdje je najlakše pronaći nepromijenjeni dio mokraćovoda, budući da se obično parametarski infiltrati koji sabijaju mokraćovod nalaze u donjoj, a iznimno rijetko u njegovoj srednjoj trećini. Nadalje, mokraćovod treba odvojiti od stražnjeg listića širokog ligamenta maternice, nakon čega granice infiltrata i uretera postaju jasno vidljive, a otpuštanje potonjeg više nije teško.

4. Oblaganje vaginalne kupole izvodi se zasebnim ili ketgutovim ili vikrilnim šavovima u obliku slova Z uz hvatanje plica vesicouterine u prednjim šavovima, te plica rektuternih i sakro-uterinskih ligamenata u stražnjim šavovima, ako potonji nisu potpuno uništeni. Suženje rodnice sa zateznim šavovima ne smije se dopustiti jer je otvorena kupola rodnice izvrstan prirodni sakupljač i evakuator patološkog eksudata iz trbušne šupljine i parametara u bilo kojem položaju pacijentice.
5. U uvjetima edematoznog, infiltriranog i upalno promijenjenog tkiva, ne preporučujemo nanošenje kontinuiranog peritonizirajućeg šava. Takav šav često izbija, ozlijeđuje peritoneum, ne osigurava njegovo čvrsto prianjanje i potpunu izolaciju kirurške rane. U tom smislu, za peritonizaciju je potrebno nanijeti zasebne šavove, a kao materijal za šivanje upotrijebiti upijajuće ligature. Samo su parametrije peritonealne, rodnica bi trebala ostati otvorena pod bilo kojim uvjetima.
6. Posebnu pozornost treba posvetiti šivanju prednje trbušne stjenke. Kod gnojnih bolesti u većoj ili manjoj mjeri uvijek su poremećeni procesi regeneracije i zacjeljivanja, stoga postoji opasnost od djelomičnog, a ponekad i potpunog razilaženja šavova, a u naknadnom stvaranju postoperativnih kila prednje trbušne stijenke. Za pouzdanu prevenciju postoperativnih događaja u ranim i postoperativnim kilama u kasnom postoperativnom razdoblju, preporučljivo je prednju trbušnu stjenku zašiti zasebnim najlonskim ili kaproag šavovima kroz sve slojeve u dvije razine (peritoneum-aponeuroza i potkožno tkivo-koža). U onim slučajevima kada je moguće izvesti šavovanje po sloju, na aponeurozu se trebaju nanijeti samo zasebni najlonski šavovi, a na kožu odvojeni svileni šavovi.

Za prevenciju bakterijskog toksičnog šoka tijekom operacije, svim pacijentima je prikazana istodobna primjena antibiotika koji djeluju na glavne patogene.

• Kombinacije penicilina s inhibitorima beta -laktamaze - na primjer, timentin, koji je kombinacija tikarcilina s klavulanskom kiselinom u dozi od 3,1 g.

Ili

• Cefalosporini treće generacije - na primjer, cefotaksim (klaforan) u dozi od 2 g ili ceftazidim (fortum) u istoj količini u kombinaciji s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Ili

• Meropenemi (meronem) u dozi od 1 g (za generaliziranu infekciju).

Odgovarajuća drenaža trebala bi osigurati potpuno uklanjanje patološkog supstrata iz trbušne šupljine. Koriste se sljedeće metode uvođenja odvodnih cijevi:

• transvaginalno kroz otvorenu kupolu rodnice nakon ekstirpacije maternice (drenaža promjera 11 mm);
• transvaginalno pomoću stražnje kolpotomije sa očuvanom maternicom (preporučljivo je koristiti odvode promjera 11 mm).

Optimalni način pražnjenja u uređaju tijekom trbušne drenaže je 30-40 cm aq. Umjetnost. Prosječno trajanje drenaže u bolesnika s peritonitisom je 3 dana. Kriteriji za zaustavljanje drenaže su poboljšanje stanja pacijenta, obnova crijevne funkcije, ublažavanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini, tendencija normalizacije kliničkih krvnih pretraga i tjelesne temperature. Odvodnjavanje se može zaustaviti kada je voda za pranje potpuno bistra, lagana i bez taloga.

Načela intenzivne njege u postoperativnom razdoblju.

1. Terapija antibioticima. Budući da su uzročnici gnojno-septičke infekcije udruge mikroorganizama s prevladavanjem kolibacilarne flore, anaeroba koji ne stvaraju spore i gram-pozitivnih mikroba, antibiotici po izboru su lijekovi širokog spektra djelovanja ili kombinacije lijekova koji utječu na glavne patogene. Ovisno o težini bolesti, liječenje se provodi prosječnim ili najvećim dopuštenim pojedinačnim i dnevnim dozama uz strogo pridržavanje učestalosti primjene tijekom 5-7 dana.

Preporučuje se uporaba sljedećih antibakterijskih lijekova ili njihovih kombinacija:

• kombinacije beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaze-tikarcilin / klavulonska kiselina (timentin) u pojedinačnoj dozi od 3,1 g, dnevnoj dozi od 12,4 g i tečajnoj dozi od 62 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer: linkomicin + gentamicin (netromicin) ili klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin u pojedinačnoj dozi od 0,6 g, dnevnoj dozi od 2,4 g, tečajnoj dozi od 12 g;
  • klindamicin u pojedinačnoj dozi od 0,15 g, dnevnoj dozi od 0,6 g, tečajnoj dozi od 3 g;
  • gentamicin u pojedinačnoj dozi od 0,08 g, dnevnoj dozi od 0,24 g, tečajnoj dozi od 1,2 g;
  • netromicin u jednoj dnevnoj dozi od 0,3-0,4 g, tečajna doza od 1,5-2,0 g intravenozno;
  • kombinacija antibakterijskih lijekova s netilmicinom je visoko učinkovita, manje toksična i pacijenti je lakše podnose;
• Cefalosporini III generacije ili njihove kombinacije s nitroimidazolima, na primjer:
  • cefotaksim (klaforan) + klion (metronidazol) ili ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol);
  • cefotaksim (klaforan) u pojedinačnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tečajnoj dozi od 15 g;
  • ceftazidim (fortum) u pojedinačnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tečajnoj dozi od 15 g;
  • klion (metronidazol) u pojedinačnoj dozi od 0,5 g, dnevnoj dozi od 1,5 g, tečajnoj dozi od 4,5 g;
• monoterapija meropenemima, na primjer:
  • meronem u jednoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, tečajnoj dozi od 15 g.

Na kraju antibakterijske terapije, sve bolesnike treba korigirati terapijskim dozama probiotika: laktobakterinom ili acilaktom, 10 doza 3 puta u kombinaciji sa stimulatorima rasta normalne crijevne mikroflore, na primjer, Khilak forte 40-60 kapi 3 puta dnevno i enzimi (festal, mezym forte) 1-2 tablete uz svaki obrok.

2. Odgovarajuće ublažavanje boli. Optimalna metoda je uporaba dugotrajne epiduralne anestezije. Ako iz nekog razloga, koji nije povezan s prisutnošću kontraindikacija, tijekom operacije nije provedena kombinirana anestezija, tada se ova metoda anestezije i liječenja treba koristiti u postoperativnom razdoblju.

Ako postoje kontraindikacije za uporabu DEA metode, tijekom prva tri dana potrebno je provesti anesteziju narkotičnim analgeticima s njihovim uvođenjem u odgovarajućim intervalima (4-6-8-12 sati). Kako bi se pojačalo djelovanje i smanjila potreba za lijekovima, potrebno ih je kombinirati s antihistaminicima i sedativima.

Neprimjereno je zajedničko propisivanje narkotičnih i ne-narkotičnih analgetika jer je analgetski učinak lijekova na pozadini uporabe nesteroidnih protuupalnih lijekova naglo smanjen.

3. Infuzijska terapija. Za korekciju više organskih poremećaja u postoperativnom razdoblju važna je i kvaliteta infuzijskog medija i volumen infuzije.

Uvođenje koloida (400-1000 ml / dan), proteinskih pripravaka prikazano je u količini od 1-1,5 g prirodnih proteina / 1 kg tjelesne težine (u slučaju teškog tijeka procesa, doza proteina može povećati na 150-200 g / dan); ostatak volumena zamijenjen je kristaloidima.

Količina ubrizgane tekućine, pod uvjetom da je očuvana bubrežna funkcija, trebala bi biti 35-40 ml / kg tjelesne težine dnevno.

S povećanjem tjelesne temperature za 1 stupanj, količinu ubrizgane tekućine dnevno treba povećati za 5 ml / kg tjelesne težine. Dakle, ukupna količina ubrizgane tekućine dnevno s normalnim mokrenjem od najmanje 50 ml / h u prosjeku iznosi 2,5-3 litre.

U teškim oblicima komplikacija (peritonitis, sepsa) količina ubrizgane tekućine može se povećati na 4-6 litara (hipervolemijski način) s regulacijom mokrenja (prisilna diureza). U slučaju septičkog šoka, količina ubrizgane tekućine ne smije prelaziti količinu izlučenog urina za više od 800-1000 ml.

Priroda infuzijskih medija slična je onima u preoperacijskom razdoblju, s izuzetkom prevladavajuće uporabe u skupini koloida etiliranog škroba, koji imaju normovolemijske i protu-šok učinke.

Kao dio infuzijske terapije, preporučuje se uporaba olovne 6 i 10% otopine škroba: HAES-CTERIL-6 ili HAES-STERIL-10 (koloid koji zamjenjuje plazmu) u volumenu od 500 ml / dan.

Za normalizaciju mikrocirkulacije u infuzijskim medijima poželjno je dodati antitrombocitna sredstva (trental, courantil).

4. Stimulacija crijeva. Adekvatna je "meka", fiziološka stimulacija crijeva zbog uporabe, prije svega, epiduralne blokade, u drugoj - odgovarajuća infuzijska terapija u količini normo - ili manje hipervolemije, u trećoj - zbog prevladavajuće uporaba pripravaka metoklopramida (cerukal, raglan), koji imaju regulatorni učinak na pokretljivost gastrointestinalnog trakta.

Korekcija hipokalemije također igra važnu ulogu u liječenju crijevne pareze. Pripravke kalija potrebno je ubrizgati pod kontrolom njegovog sadržaja u krvnom serumu polako, u razrijeđenom obliku, po mogućnosti u zasebnoj veni. U prosjeku se dnevno ubrizgava 6-8 g kalija, uzimajući u obzir njegov sadržaj u drugim otopinama (svježe smrznuta plazma, hemodez itd.).

5. Inhibitori proteaze. Preporučljivo je koristiti 100 000 U gordoxa, 75 000 U trasilola ili 30 000 U kontrikala, što poboljšava proteolitičku aktivnost krvi i pojačava učinak antibiotika.
6. Terapija heparinom. U svih pacijenata, u nedostatku kontraindikacija, heparin se treba koristiti u prosječnoj dnevnoj dozi od 10 tisuća jedinica. (2,5 tisuće jedinica ispod kože trbuha u području pupka) s postupnim smanjenjem doze i povlačenjem lijeka s poboljšanjem stanja i pokazatelja koagulograma.
7. Liječenje glukokortikoidima kontroverzno je pitanje. Poznato je da prednizolon i njegovi analozi imaju niz pozitivnih svojstava:
   • suzbiti prekomjerno stvaranje imunokompleksa s endotoksinom;
   • imaju detoksikacijski učinak na endotoksin;
   • pokazuju antihistaminski učinak;
   • stabilizirati stanične membrane;
   • imaju pozitivan učinak na miokard;
   • smanjiti težinu sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Osim toga, prednizolon ima nepirogeni učinak i, manje od ostalih steroidnih hormona, inhibira funkcionalnu aktivnost neutrofila. Kliničko iskustvo pokazuje da imenovanje prednizolona u dnevnoj dozi od 60-90 mg s postupnim smanjenjem i prekidom lijeka nakon 5-7 dana značajno poboljšava tijek postoperativnog razdoblja.

8. ... Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova s protuupalnim, analgetskim i antiagregacijskim učincima patogenetski je utemeljeno. Lijekovi se propisuju nakon ukidanja antibiotika i heparina. Preporučuje se uporaba diklofenaka (voltaren), 3 ml / m dnevno ili svaki drugi dan (tijekom 5 injekcija).

Istodobno, preporučljivo je propisati lijekove koji ubrzavaju reparativne procese: Actovegin 5-10 ml IV ili Solcoseryl 4-6 ml IV kap, zatim 4 ml IM dnevno.

9. Terapija poremećaja organa hepatotropnim (esencijalnim, antispazmodičnim) i kardiološkim sredstvima provodi se prema indikacijama.

Prevencija

Kao što je već spomenuto, velika većina kompliciranih oblika gnojnih bolesti unutarnjih spolnih organa nastaje u pozadini nošenja spirale, stoga rad u tom smjeru smatramo glavnom rezervom za smanjenje učestalosti, a osobito:

• proširenje uporabe hormonskih i barijernih metoda kontracepcije;
• razumnu procjenu rizika korištenja IUD -a;
• ograničavanje uporabe IUD -a u mladih i nerođenih žena;
• ograničavanje uporabe IUD -a nakon poroda i pobačaja;
• odbijanje uporabe IUD -a za kronične upalne bolesti genitalija, SPI;
• poštivanje uvjeta nošenja spirale;
• vađenje IUD -a bez struganja šupljine maternice;
• s razvojem upalnog procesa, uklanjanjem spirale u pozadini antibakterijske terapije bez struganja šupljine maternice (u bolnici).