Gnojni artritis

Pojam "gnojni artritis" odnosi se na različite oblike nespecifičnih upalnih i nekrotičnih procesa koji se javljaju u zglobnoj šupljini i u paraartikularnim tkivima. Gnojni artritis velikih zglobova čini 12-20% svih gnojnih kirurških bolesti. Do danas je njihovo liječenje bilo vrlo teško, što dokazuje visok postotak recidiva bolesti, koji iznosi 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Što uzrokuje gnojni artritis?

Bilo koji piogeni mikrobi koji su prodrli u zglobnu šupljinu mogu uzrokovati upalu zglobnih elemenata ili zgloba u cjelini, gnojni artritis. Najčešći uzročnici su Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiološke studije često otkrivaju porast povezanosti gram-negativnih i gram-pozitivnih mikroorganizama s visokom mikrobnom kontaminacijom zglobne tekućine i okolnih tkiva (do 108-109 mikrobnih tijela u 1 g tkiva). Prevladavaju gram-negativni mikroorganizmi (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter).

Razlikuje se gnojni artritis velikih zglobova egzogenog i endogenog podrijetla. Egzogeni gnojni artritis razvija se nakon otvorenih ozljeda zglobova (posttraumatskih i strijela), nakon injekcijskog i kirurškog liječenja zatvorenih ozljeda i raznih ortopedskih bolesti (post-injekcionih i postoperativnih). Endogeni gnojni artritis je komplikacija raznih bolesti i sekundarna manifestacija sepse.

Velika većina pacijenata s gnojnim artritisom velikih zglobova ima posttraumatsku genezu bolesti. Kod prostrijelnih rana velikih zglobova, gnojne komplikacije se opažaju češće (32-35%) nego kod otvorenih prijeloma druge geneze (14-17%). Nakon kirurških i injekcijskih intervencija razvijaju se u 6-8% slučajeva. Postinjekcijski gnojni artritis velikih zglobova je prilično rijedak. U pravilu se javlja nakon uvođenja steroidnih lijekova u zglobnu šupljinu (najčešće Kenalog) za deformirajuću artrozu, reumatoidni poliartritis i dijabetičku osteoartropatiju. Posttraumatski gnojni artritis zahvaća gležanj u polovici slučajeva. U skupini pacijenata s postinjekcijskim artritisom prevladava oštećenje koljenskog zgloba.

Trajanje i težina gnojnog artritisa uzrok su trajnog gubitka radne sposobnosti kod pacijenata u 40-45% slučajeva. U ukupnoj strukturi invaliditeta, gnojni artritis velikih zglobova čini 11,7-12,5%.

Preduvjeti za razvoj infekcije u zglobu su kršenje njegove nepropusnosti i prisutnost tekućih šupljina okruženih sinovijalnom membranom s bogatom kapilarnom mrežom. Ovisno o stadiju razvoja upalnog procesa, artritis se može javiti u obliku sinovitisa (upala samo sinovijalne membrane), paraartikularnog flegmona, panartritisa, hondritisa i osteoartritisa. Upala sinovijalne membrane može biti gnojna ili serozna. Kada se upalni proces proširi na zglobnu hrskavicu i koštano tkivo, nastaju gnojno-destruktivni osteoartritis, paraartikularni flegmon, epifizni osteomijelitis, panartritis.

Simptomi gnojnog artritisa

Gnojni artritis manifestira se na različite načine, njegovi simptomi ovise o prevalenciji procesa. Izolirani burzitis i oštećenje sinovijalne membrane manifestiraju se uglavnom boli i osjetljivošću pri palpaciji. Aktivni pokreti su ograničeni zbog boli, zglob se povećava u volumenu, kožni nabori se zaglađuju; utvrđuje se hipertermija i hiperemija kože. Uništavanje ligamentnog aparata dovodi do patološke pokretljivosti ili dislokacija zgloba. Glavna dijagnostička metoda je punkcija zgloba s naknadnim pregledom punkcije. Stadij razvoja gnojnog artritisa i opseg oštećenja paraartikularnih tkiva određuju se kliničkim metodama i korištenjem skupa istih objektivnih kriterija kao i kod osteomijelitisa. Treba napomenuti da kod upalnih bolesti zglobova magnetska rezonancija (MR) ima veću osjetljivost od CT-a. Artroskopija ima veće dijagnostičke mogućnosti u određivanju stupnja oštećenja intraartikularnih struktura.

Klasifikacija

Ovisno o putovima prodiranja mikroorganizama, gnojni artritis može biti primarni - kao posljedica oštećenja zgloba i sekundarni - kada se upalni proces širi iz okolnih ili udaljenih žarišta upale. Prema volumenu oštećenja tkiva razlikuju se tri vrste artritisa:

Gnojni artritis bez destruktivnih promjena u zglobnim elementima:

• bez oštećenja paraartikularnih tkiva;
• s gnojnom upalom i gnojno-nekrotičnim ranama paraartikularne regije.

Gnojni artritis s destruktivnim promjenama u kapsuli, ligamentima i hrskavici:

• bez oštećenja paraartikularnih tkiva;
• s gnojnom upalom i gnojno-nekrotičnim ranama paraartikularne regije;
• s gnojnim fistulama paraartikularne regije.

Gnojni osteoartritis s destruktivnim promjenama zglobne hrskavice i osteomijelitisom kostiju:

• bez oštećenja paraartikularnih tkiva;
• s gnojnom upalom i gnojno-nekrotičnim ranama paraartikularne regije;
• s gnojnim fistulama paraartikularne regije.

Oštećenje mekog tkiva može se predstaviti sljedećim oblicima: paraartikularna flegmona, gnojno-nekrotične i gnojno-granulirajuće rane u području velikog zgloba, gnojne fistule paraartikularnog područja. Opseg oštećenja tkiva određuje prirodu primarne ozljede tijekom traume, veličinu primarnog gnojnog žarišta i volumen kirurških zahvata (metal osteosinteza uranjanjem komplicirana gnojnom infekcijom i brojnim kirurškim zahvatima koji su neizbježno doveli do povećanja izvorne veličine rana).

[ 11 ], [ 12 ]

Liječenje gnojnog artritisa

Gnojni artritis se liječi na isti način kao i osteomijelitis.

Kirurško liječenje

Taktika kirurškog liječenja temelji se na načelima metode aktivnog kirurškog liječenja gnojnih rana. Sastoji se od sljedećih glavnih komponenti:

• probijanje zgloba;
• protočno-aspiracijska drenaža zglobne šupljine perforiranim cijevima nakon čega slijedi dugotrajno ispiranje zglobne šupljine antiseptičkim i antibiotskim otopinama;
• radikalno kirurško liječenje gnojnog fokusa s izrezivanjem svih neživotnih mekih tkiva i resekcijom nekrotičnih područja;
• lokalno liječenje rana u paraartikularnoj regiji višekomponentnim mastima na bazi polietilen glikola ili u kontroliranom abakterijskom okruženju;
• dodatne fizikalne metode liječenja rana: pulsirajući mlaz antiseptika i antibiotika, niskofrekventno ultrazvučno izlaganje otopinama antibiotika i proteolitičkih enzima;
• rano plastično zatvaranje rane i zamjena defekta mekog tkiva potpuno slojevitim vaskulariziranim režnjevima;
• rekonstruktivne plastične operacije kostiju.

Analiza rezultata liječenja u prethodnim fazama pokazala je da je složenost liječenja bila posljedica sljedećih čimbenika:

• teškoća određivanja prirode i opsega oštećenja velikog zgloba i okolnih tkiva korištenjem tradicionalnih dijagnostičkih metoda;
• težina lezije i teškoća suzbijanja gnojne infekcije u šupljini, zbog anatomskih i funkcionalnih značajki njezine strukture;
• korištenje velikog broja palijativnih operacija namijenjenih samo drenaži šupljina, čak i kod destruktivnih oblika oštećenja;
• loše odabrana i produljena imobilizacija tijekom višestupanjskog liječenja, što značajno pogoršava funkcionalne rezultate u liječenju gnojnog artritisa bez destruktivnih promjena;
• težina primarnog oštećenja zglobova kod oblika artritisa nakon injekcije.

Kirurška taktika i opseg kirurškog liječenja planiraju se ovisno o rezultatima sveobuhvatnog pregleda pacijenta. Ovisno o kirurškoj situaciji (opseg, priroda i značajke oštećenja struktura), primjenjuju se osnovni principi kirurškog liječenja gnojnog artritisa velikih zglobova u jednoj ili više faza.

Metoda liječenja gnojnog artritisa odabire se na temelju vrste bolesti. Kod gnojnog artritisa bez destruktivnih promjena u zglobnim elementima (tip I), u zglobnoj šupljini uočavaju se sinovitis i gnojni eksudat. Nakon određivanja opsega lezije, izvodi se punkcija i drenaža šupljine velikog zgloba perforiranom silikonskom cijevi. Oba kraja cijevi izvode se na kožu kroz odvojene punkcije. Po potrebi, ovisno o konfiguraciji zahvaćenog zgloba, uvodi se nekoliko drenažnih cijevi. U težim slučajevima drenaža se provodi pod ultrazvučnom ili CT kontrolom. Naknadno se uspostavlja dugotrajna protočno-aspiracijska drenaža antiseptičkim i antibiotskim otopinama odabranim na temelju osjetljivosti mikroorganizama na njih. Prosječno trajanje ispiranja šupljine je 20-25 dana. Treba naglasiti da je dugotrajna protočno-aspiracijska drenaža od najveće važnosti u liječenju izoliranog artritisa, kada je još uvijek moguće sačuvati anatomski i funkcionalni integritet zahvaćenog zgloba. Tijekom tog vremena, uz sustavnu antibakterijsku terapiju, u velikoj većini slučajeva mogu se eliminirati pojave gnojnog artritisa. Liječenje gnojnih rana i zamjena defekata mekog tkiva u paraartikularnoj regiji kod pacijenata s gnojnom upalom i gnojno-nekrotičnim ranama na ovom području provodi se prema načelima liječenja gnojnih rana.

Kirurško liječenje pacijenata s gnojnim artritisom i destruktivnim promjenama u kapsuli, ligamentima i hrskavici (tip II) sastoji se od široke artrotomije, ekscizije neživotnih mekih tkiva, resekcije zahvaćenih zglobnih površina. Drenaža šupljine provodi se pod vizualnom kontrolom na gore opisani način uz spajanje protočno-aspiracijskog sustava. Obnova kapsule i punopravne kože provodi se primarno ili u ranim fazama jednom od metoda plastične kirurgije. Imobilizacija ili artrodeza provodi se pomoću ortoze ili vanjskog fiksatora.

Liječenje najtežeg kontingenta pacijenata, kod kojih gnojno-nekrotični proces obuhvaća sve elemente zgloba i proteže se na kosti koje čine zglob, uzrokujući njihovo uništenje i sekvestraciju (tip III), uključuje sve principe metode aktivnog kirurškog liječenja gnojnog artritisa. Kirurška intervencija sastoji se od resekcije uništenog zgloba, širokog otvaranja gnojnog fokusa s ekscizijom neživotnih mekih tkiva i završnom resekcijom zahvaćenih područja kostiju unutar zdravih tkiva. Nakon radikalnog kirurškog liječenja gnojnog fokusa nastaju opsežne rane i koštani defekti. Nakon resekcije zglobnih površina, izvodi se artrodeza zgloba pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju. Ako je koštani defekt veći od 3 cm, provodi se dozirana aproksimacija koštanih fragmenata s njihovom naknadnom kompresijom. Nastali defekt duge kosti ili skraćivanje uda ispravlja se metodom Ilizarovljeve distrakcijske osteosinteze.

Kirurško liječenje gnojno-nekrotičnih rana paraartikularnog područja, kao i ekscizija gnojnih fistula s ožiljno promijenjenom kožom, popraćeni su stvaranjem opsežnih površina rane i defekata mekog tkiva. Za njihovo zatvaranje i vraćanje punopravne kože u paraartikularnim područjima koriste se različite metode plastične kirurgije - od plastike rana sa slobodnim odvajanjem kožnog režnja u nefunkcionalnoj zoni do plastične kirurgije s različitim režnjevima koji opskrbljuju krvlju, uključujući mikrokirurške tehnike. Priroda restorativnih operacija ovisi o veličini nastalih defekata rane mekog tkiva. Primarne i rane plastične operacije omogućuju rano zatvaranje opsežnih površina rane punopravnom kožom. To stvara optimalne uvjete za normalno funkcioniranje zglobova ili učinkovitu osteoplastičnu kirurgiju i stvaranje kalusa.

Korištenje metode aktivnog kirurškog liječenja gnojnog artritisa omogućuje uklanjanje gnojnog fokusa, vraćanje potporne sposobnosti zahvaćenog uda. Posljednjih godina artroskopske tehnike se učinkovito koriste u liječenju teškog artritisa s intaktnom zglobnom hrskavicom i ograničenim upalnim procesom. Ova tehnologija omogućuje odbijanje otvorene artrotomije i rane sinovektomije kod značajnog dijela pacijenata, što dovodi do boljih rezultata za one s gnojnim artritisom.