Škarlatina ždrijela: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Šarlah je akutna zarazna bolest koju karakterizira ciklički tijek, opća intoksikacija, grlobolja, osip sitnih točkica i sklonost gnojno-septičkim komplikacijama.

Krajem 17. stoljeća T. Sydenham dao je ovoj bolesti naziv "scarlatina" i prvi dao njezin precizan klinički opis. U 18. i 19. stoljeću francuski liječnici A. Trousseau i P. Bretonneau, na temelju opažanja tijekom epidemija koje su zahvatile sve europske zemlje, razvili su detaljan klinički opis šarlaha i njegovu diferencijalnu dijagnozu od ospica i difterije.

Epidemiologija šarlaha grla. Šarlah je čest u svim zemljama svijeta. Izvor zaraznog uzročnika su bolesnici sa šarlahom, streptokoknim tonzilitisom i nazofaringitisom (zarazni tijekom cijele bolesti), nositelji hemolitičkih streptokoka skupine A. Primjena penicilina nakon 7-10 dana dovodi do oslobađanja od streptokoka, a bolesnik postaje siguran za druge. Ako se pojave komplikacije, zarazno razdoblje se produžuje. Bolesnici s neprepoznatim blagim i atipičnim oblicima šarlaha predstavljaju veliku epidemiološku opasnost. Glavni put prijenosa infekcije je zrakom. Infekcija se može dogoditi samo na prilično maloj udaljenosti od bolesnika, na primjer, boravkom s njim u istoj prostoriji (odjelu), budući da streptokoki, unatoč svojoj održivosti u vanjskim uvjetima, brzo gube patogenost i zaraznost izvan tijela. Infekcija je moguća i putem kućanskih predmeta koje dijeli s bolesnikom. Šarlah se najčešće opaža kod djece predškolske i školske dobi. Maksimalna incidencija opaža se u jesensko-zimskom razdoblju.

Imunitet protiv šarlaha karakterizira antitoksično i antimikrobno djelovanje te se razvija kao posljedica bolesti, kao i tijekom tzv. kućne imunizacije, uzrokovane ponovljenim streptokoknim infekcijama, koje se javljaju u blagom i često subkliničkom obliku. Kod nedovoljnog imuniteta javljaju se ponovljeni slučajevi šarlaha, čija se učestalost povećala krajem 20. stoljeća.

Uzrok šarlaha ždrijela. Uzročnik šarlaha je toksigeni beta-hemolitički streptokok skupine A. Njegovu stalnu prisutnost u ždrijelu bolesnika sa šarlahom utvrdili su 1900. godine Baginski i Sommerfeld. IGSavchenko (1905.) otkrio je streptokokni (eritrotropni, šarlah) toksin. Godine 1923., 1938. supružnici Dick (G.Dick i G.Dick) proučavali su obrasce odgovora tijela na unošenje toksina šarlaha, na temelju čega su razvili tzv. Dickovu reakciju, koja je odigrala značajnu ulogu u dijagnozi šarlaha. Bit rezultata koje su dobili ovi autori je sljedeća:

1. uvođenje egzotoksina šarlaha osobama koje nisu preboljele šarlah uzrokuje razvoj simptoma karakterističnih za prvo razdoblje šarlaha;
2. Intradermalna primjena toksina uzrokuje lokalnu reakciju kod osoba osjetljivih na šarlah;
3. Kod osoba koje su imune na šarlah, ova reakcija je negativna, budući da toksin neutralizira specifičan antitoksin prisutan u krvi.

Patogeneza šarlaha ždrijela. Ulazna točka za uzročnike u slučajevima šarlaha angine je sluznica krajnika. Kroz limfne i krvne žile uzročnik ulazi u regionalne limfne čvorove, uzrokujući njihovu upalu. Toksin uzročnika, prodirući u krv, uzrokuje razvoj izraženih toksičnih simptoma (vrućica, osip, glavobolja itd.) u prva 2-4 dana. Istodobno se povećava osjetljivost tijela na proteinsku komponentu mikroorganizma, što se može manifestirati nakon 2-3 tjedna kao tzv. alergijski valovi (urtikarija, oticanje lica, eozinofilija itd.), koji su posebno izraženi kod djece senzibilizirane prethodnim streptokoknim bolestima i često se javljaju u prvim danima bolesti.

Patološka anatomija. Mjesto primarne penetracije uzročnika šarlaha, prema K. Pirquetu, naziva se primarni afekt šarlaha, čije je mjesto primarne lokalizacije nepčani krajnici (prema M.A. Skvorcovu, 1946., u 97% slučajeva). Proces započinje u kriptama krajnika, u kojima se nalazi eksudat i nakupljanje streptokoka. Zatim se u parenhimu koji okružuje kripte formira nekrotična zona koja sadrži veliki broj patogena koji prodiru u zdravo tkivo i uzrokuju daljnje uništavanje krajnika. Ako se proces nekroze zaustavi, na njegovom rubu formira se reaktivna leukocitna osovina (mijeloidna metaplazija limfadenoidnog tkiva krajnika) koja sprječava daljnje širenje infekcije. U prvim danima bolesti razvija se reaktivni edem i fibrinski izljev u tkivima koja okružuju primarni afekt, kao i unošenje bakterija u krv i limfne žile i čvorove. U regionalnim limfnim čvorovima opažaju se iste promjene kao i kod primarnog afekta: nekroza, edem, fibrinozni izljev i mijeloidna metaplazija. Vrlo rijetko primarni afekt ima karakter kataralne upale, koja maskira pravu bolest, što naglo povećava njezinu epidemiološke opasnosti. Osip, toliko karakterističan za šarlah, nije histološki specifičan (žarišta hiperemije, perivaskularni infiltrati i blagi upalni edem).

Simptomi šarlaha grla. Inkubacija traje od 1-12 (obično 2-7) dana. U tipičnim slučajevima umjerene težine, bolest najčešće počinje brzim porastom tjelesne temperature na 39-40 °C, mučninom, povraćanjem, često zimicama i bolovima pri gutanju. Opće stanje se primjetno pogoršava u prvim satima bolesti. Koža je u prvih 10-12 sati čista, ali suha i vruća. Osip na njoj pojavljuje se krajem prvog ili početkom drugog dana. Obično osip počinje od vrata, širi se na gornji dio prsa, leđa i brzo se širi po cijelom tijelu. Jasnije se manifestira na unutarnjim površinama ruku i bedara, u preponskim naborima i donjem dijelu trbuha. Značajnije širenje primjećuje se na mjestima prirodnih nabora kože, gdje se često uočavaju brojne petehije, tvoreći tamnocrvene pruge koje ne nestaju pri pritisku (Pastijin simptom). Šarlah karakterizira i suprotan fenomen - odsutnost osipa u sredini lica, nosa, usana i brade. Ovdje se primjećuje patognomonični znak za šarlah - Filatovljev trokut (bljedilo ovih formacija u usporedbi s jarko hiperemičnim ostatkom lica). Karakteristična je i pojava petehija, posebno u naborima i mjestima trenja kože. Pojavu petehija uzrokuje toksična krhkost kapilara, što se može otkriti štipanjem kože ili primjenom podveza na rame (simptom Končalovski-Rumpel-Leede).

U krvi se ne opažaju značajne promjene u broju eritrocita i hemoglobina. Početno razdoblje šarlaha karakterizira leukocitoza (10-30) x 10 ⁹ /l, neutrofilija (70-90%) s izraženim pomakom leukocitne formule ulijevo, povećana ESR (30-60 mm/h). Na početku bolesti broj eozinofila se smanjuje, zatim, kako se razvija senzibilizacija na streptokokni protein (između 6. i 9. dana bolesti), povećava se na 15% i više.

Osip obično traje 3-7 dana, zatim nestaje, ne ostavljajući pigmentaciju. Ljuštenje kože obično počinje u 2. tjednu bolesti, ranije u slučaju obilnog osipa, ponekad čak i prije njegovog nestanka. Tjelesna temperatura se smanjuje kratkotrajnom lizom i normalizira do 3.-10. dana bolesti. Jezik se počinje čistiti od plaka od 2. dana bolesti i postaje, kao što je gore navedeno, jarko crven s povećanim papilama ("malinasti" jezik) i zadržava svoj izgled 10-12 dana.

Karakterističan i najkonstantniji simptom šarlaha je tonzilitis, čiji se simptomi, za razliku od vulgarnog tonzilitisa, vrlo brzo pogoršavaju i karakteriziraju ih izražena disfagija i osjećaj peckanja u ždrijelu. Tonzilitis se javlja na samom početku bolesti u fazi invazije i manifestira se jarkom hiperemijom (eritematozni tonzilitis) s jasno definiranim granicama. Na početku bolesti jezik je blijed s hiperemijom na vrhu i uz rubove; zatim unutar tjedan dana postaje potpuno crven, poprimajući grimiznu boju. Kod umjerenog šarlaha razvija se kataralni tonzilitis s površinskom nekrozom sluznice. Nekrotični tonzilitis, koji se opaža kod težih oblika šarlaha, razvija se najranije 2.-4. dana bolesti. Prevalencija i dubina nekroze određeni su težinom procesa. U teškim slučajevima, koji su trenutno izuzetno rijetki, šire se izvan tonzila, na lukove, meko nepce, resicu i često, posebno kod male djece, na nazofarinks. Plakovi šarlaha predstavljaju nekrozu koagulacijskog tkiva i, za razliku od plakova difterije, ne uzdižu se iznad razine sluznice. Tonzilitis traje od 4 do 10 dana (s nekrozom). Povećanje regionalnih limfnih čvorova traje dulje vrijeme.

Uz tipičnu umjerenu šarlah, postoje i atipični oblici - latentni, hipertoksični i ekstrabukalni šarlah. U latentnom obliku svi simptomi bolesti su slabo izraženi, tjelesna temperatura je normalna ili blago povišena 1-2 dana, opće stanje nije poremećeno, u nekim slučajevima osip i promjene na jeziku mogu biti odsutni. Međutim, zaraznost u takvim slabo diferenciranim oblicima ostaje na prilično visokoj razini i, budući da takve vrste šarlaha ostaju praktički nezapažene, rizik od širenja infekcije je najveći. Hipertoksični šarlah karakterizira galopirajući porast intoksikacije, koji doseže kritičnu razinu prvog dana, što može dovesti do smrti pacijenta (smrt na pragu bolesti), kada glavne morfološke manifestacije još nisu dovoljno razvijene. Ekstrabukalni šarlah nastaje kada je rana ili opeklina na bilo kojem dijelu tijela zaražena hemolitičkim streptokokom. Inkubacija je 1-2 dana, regionalni limfadenitis se javlja u blizini mjesta infekcije, grlobolja je odsutna ili blaga.

Komplikacije šarlaha mogu se javiti u bilo kojem stupnju težine bolesti. Dijele se na rane i kasne. Rane komplikacije koje se javljaju u početnom razdoblju šarlaha uključuju izraženi limfadenitis, ponekad s gnojenjem limfnih čvorova, otitis praćen izraženim uništavanjem struktura srednjeg uha, mastoiditis, rinosinusitis, sinovitis malih zglobova itd. Kasne komplikacije obično se javljaju u 3. do 5. tjednu od početka bolesti i manifestiraju se alergijskim miokarditisom, difuznim glomerulonefritisom, seroznim poliartritisom i gnojnim komplikacijama. U 3. do 4. tjednu bolesti mogući su relapsi šarlaha, uzrokovani ponovljenom infekcijom (skupina A 3 - hemolitički streptokok drugog serotipa).

Dijagnoza se postavlja na temelju epidemioloških podataka (kontakt s oboljelim od šarlaha), podataka kliničkog i laboratorijskog pregleda te razmatranja simptoma karakterističnih za šarlah (osip, "malinov" jezik, grlobolja, ljuštenje kože). Šarlah karakteriziraju promjene u krvi: povećana sedimentacija eritrocita (ESR), leukocitoza, neutrofilija s pomakom leukocitne formule ulijevo, eozinofilija koja se javlja između 4. i 9. dana bolesti, a u težim slučajevima - vakuolizacija i granularnost neutrofila. U mokraći se često pojavljuju tragovi proteina i svježih eritrocita. Dijagnostičke poteškoće nastaju kod latentnih i ekstrabukalnih oblika šarlaha. U nekim slučajevima koriste se bakteriološke i imunološke dijagnostičke metode.

U diferencijalnoj dijagnostici potrebno je uzeti u obzir da je pojava osipa "šarlahne groznice" moguća u prodromalnom razdoblju ospica, vodenih kozica, a također i kod stafilokokne infekcije.

Prognoza je u većini slučajeva povoljna ako se šarlah otkrije na vrijeme i pravilno liječi. Kod hipertoksičnog oblika šarlaha i gangrenozno-nekrotične tonzilitisa prognoza je oprezna ili čak upitna.

Liječenje šarlaha ždrijela. Pacijenti s blagim oblicima šarlaha, koji nisu praćeni komplikacijama, a ako je moguće izolirati ih kod kuće, ne smiju biti hospitalizirani. U ostalim slučajevima indicirana je hospitalizacija na odjelu za zarazne bolesti. U blagim slučajevima mirovanje u krevetu je 5-7 dana, u teškim slučajevima - do 3 tjedna. Lokalno se propisuje grgljanje otopinama natrijevog bikarbonata, furacilina (1:5000), slabe ružičaste otopine kalijevog permanganata, dekocija kadulje, kamilice itd. Penicilin se primjenjuje intramuskularno od 500 000 do 1 000 000 U/dan tijekom 8 dana ili jednokratna primjena bicilina-3 (5) ili per os fenoksimetilpenicilina. U slučaju intolerancije na penicilinske lijekove, koriste se eritromicin, oleandomicin i drugi antibiotici aktivni protiv streptokoka. U slučaju bubrežnih komplikacija izbjegavaju se sulfonamidi. Preporučuje se primjena hiposenzibilizirajuće, antihistaminske i, ako je indicirano, detoksikacijske terapije. U slučaju toksičnog miokarditisa, poliartritisa ili nefritisa - konzultacije s relevantnim specijalistima.

Pacijentu je potrebna potpuna prehrana, obogaćena vitaminima. U slučaju albuminurije - dijeta sa soli, pijenje puno čaja s limunom, sokovi od svježeg voća.

Nakon oporavka, obavezne su kontrolne pretrage krvi i urina.

Prevencija u dječjim ustanovama uključuje redovito provjetravanje prostorija, mokro čišćenje, dezinfekciju igračaka, tretiranje posuđa, kuhanje mlijeka prije upotrebe, pregled podnositelja zahtjeva i osoblja na nosioce beta-hemolitičkog streptokoka. Izolacija pacijenta nastavlja se najmanje 10 dana, nakon čega se djeca koja pohađaju predškolske ustanove i prva 2 razreda škole izoliraju iz skupine još 12 dana. Odraslim osobama koje su preboljele šarlah nije dopušteno raditi u predškolskim ustanovama, prva 2 razreda škole, kirurškim i rodiljskim odjelima, mliječnim kuhinjama, dječjim bolnicama i klinikama 12 dana nakon završetka razdoblja izolacije. U području žarišta provodi se rutinska dezinfekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]