Simptomi hospitalizirane (nozokomijalne) pneumonije kod djece

Stafilokokna pneumonija - brzo povećanje intoksikacije, visoka temperatura (39-40 °C), sivkasta boja kože, letargija, slab apetit. U plućima se perkusijom otkriva značajno područje skraćenja tonusa (često masivna tupost), auskultacijom - oslabljeno disanje s bronhijalnom nijansom, krepitirajuće piskanje. Iz krvi - značajna leukocitoza, neutrofilija s izraženim pomakom ulijevo i oštro povećanom sedimentacijom eritrocita (ESR), često se javlja toksična granularnost neutrofila.

Na radiografiji se vidi infiltrat koji zauzima režanj s zahvaćenošću pleure. Komplikacija stafilokokne pneumonije, piopneumotoraks, proboj apscesa koji komunicira s lumenom bronha u pleuralnu šupljinu, predstavlja posebnu prijetnju djetetovom životu. Slika je toliko karakteristična da se može navesti točno vrijeme katastrofe u djetetovom stanju. Trenutak proboja apscesa u pleuralnu šupljinu nastupa iznenada. Već teško stanje pacijenta se naglo pogoršava, javlja se motorička agitacija, učestalo disanje (do 70-80 ili više u 1 min), izražena bljedilo, koje se brzo zamjenjuje cijanozom, hladnim, ljepljivim znojem, tahikardija (do 200 otkucaja u minuti, slab puls). Na oboljeloj strani pluća, tijekom perkusije detektira se kutijasti zvuk (prethodno utvrđena tupost nestaje), respiratorni zvukovi su oštro oslabljeni ili se ne čuju. Srce je pomaknuto na suprotnu stranu, njegovi tonovi su prigušeni. U sljedećih nekoliko sati stupanj pomaka medijastinuma uglavnom određuje težinu pacijentovog stanja.

U male djece piopneumotoraks je praćen nadutošću trbuha i često povraćanjem. Kod piopneumotoraksa indicirana je hitna punkcija pleuralne šupljine i aspiracija sadržaja. U prisutnosti funkcionalne bronhijalne fistule potrebna je torakotomija i podvodna drenaža, što osigurava ispuštanje zraka i gnoja iz pleuralne šupljine. Aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine potrebna je za postizanje potpunog ispravljanja pluća.

Klebsiella pneumonia počinje akutno. Izraženi su simptomi intoksikacije. U plućima infiltracija često ima konfluentni karakter, ali ne i segmentalni (fokalno-konfluentna pneumonija). Jasno je izraženo skraćivanje perkusionog zvuka, čuju se oskudni, vlažni sitnomjehurićasti hropci. Na rendgenskoj snimci intenzivna sjena zatamnjenja, lokalizirana češće u gornjim dijelovima pluća (stražnji dijelovi gornjih režnjeva, gornji dijelovi donjih režnjeva). Sklonost stvaranju apscesa izuzetno je izražena. Karakteristična je vrlo visoka sedimentacija eritrocita (ESR).

Komplikacije: apsces pluća, pleuralni empijem, pijelonefritis, sepsa.

Pneumonija uzrokovana Pseudomonas aeruginosa. Tipična bolnička infekcija, posebno kod pacijenata s imunološkim nedostacima. Tijek je akutan. Stanje je teško, izražena je intoksikacija i vrućica, cijanoza i tahikardija. Karakteristično je brzo širenje infiltracijskog žarišta i pojava novih žarišta u plućima. Nekrotične promjene uočavaju se u bronhima i plućima, zbog čega se javljaju rane komplikacije - apsces pluća, pleuritis. S krvne strane - leukocitoza s neutrofilijom, značajan porast ESR-a.

Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae. Kod akutne respiratorne virusne infekcije izraženi su nazofaringitis i kašalj bez sputuma. Izražena je temperaturna reakcija. Oštećenje pluća je fokalno, pneumonija se često razvija u području atelektaze uzrokovane začepljenjem malih bronha. Mogu postojati konfluentni infiltrati - fokalno-konfluentni oblik pneumonije. Karakteristična je prevlast gnojnog bronhitisa. Uočava se varijabilnost, "mozaik" perkusijskih i auskultatornih podataka. Sa strane krvi, leukocitoza s neutrofilijom, povećana sedimentacija eritrocita (ESR).

Legionella pneumonia (Legionella pneumophila). Uzročnik je gram-negativni bacil koji se prenosi aerosolom (gnijezda u aerosolnim uređajima, klima uređajima). Bolest počinje akutno s groznicom i malaksalošću. Temperatura se penje na 38,5-40 C 2.-3. dana. Primjećuju se glavobolja i mialgija. Proljev često prethodi vrućici. Može se razviti infektivni toksični šok. U prvim danima kašalj je suh, zatim sputum postaje gnojan. Primjećuju se dispneja i cijanoza. Tijekom objektivnog pregleda uočava se neravnomjerno skraćivanje perkusionog zvuka u plućima, tijekom auskultacije disanje je oslabljeno, čuju se mali i srednji mjehurićavi hropci. Na rendgenskoj snimci - fokalni i konfluentni infiltrati, ponekad zahvaćaju režanj pluća. Iz kardiovaskularnog sustava - tahikardija, prigušeni srčani tonovi.

U krvi - leukocitoza, ESR 60-80 mm/h i relativna ili apsolutna limfopenija. Oštećenje bubrega nije neuobičajeno; analiza urina otkriva proteinuriju, leukocituriju, eritrocite i cilindre.

Pneumocystis pneumonias su parazitske bolesti. Pneumocystes carinii su gljivice bliske kvascima. Mogu se javiti u obliku epidemija i opažaju se na odjelima za dojenčad i prijevremeno rođenu djecu. Kod pojave pneumocistoze, od velike važnosti je opće slabljenje organizma kao posljedica nedonoščadi, hipotrofije, dispepsije i drugih bolesti, a kod pacijenata bilo koje dobi koji primaju glukokortikosteroide, citostatike, s imunodeficijentnim stanjem, razvija se teška pneumonija.

Karakteristični simptomi: teška dispneja (do 100 ili više udisaja u minuti); cijanoza oko usta i akrocijanoza; iscjedak pjenastog sadržaja i dispneja s jakim kašljem. Nema toksikoze.

Na rendgenskoj snimci prsnog koša nalaze se fokalne konfluentne sjene u oba plućna polja - "vatna pluća", intersticijske promjene. U krvi - leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR.

U dijagnostici je od posebne važnosti otkrivanje pneumocista u sluzi iz gornjih dišnih putova, koja se uzima iz dušnika kateterom.

Klasifikacija pneumonije u djece (1995.)

Morfološki oblik	Uvjeti infekcije	Protok	Komplikacije
			Plućni	Ekstrapulmonalno
Žarišno	Izvan bolnice	Akutni	Sinpneumonični pleuritis	Infektivni toksični šok
Segmentalno	Unutar bolnice	Dugotrajno	Metampneumonični pleuritis	DIC sindrom
Fokalno-konfluentni	U slučaju perinatalne infekcije		Uništavanje pluća	Kardiovaskularni neuspjeh
Krupus	Kod pacijenata s imunodeficijencijom		Apsces pluća	Sindrom respiratornog distresa
Međuprostorni			Pneumotoraks Piopneumo-toraks

Prema klasifikaciji kliničkih oblika bronhopulmonalnih bolesti u djece, osim oblika pneumonije, razlikuju se i pneumonija stečena u zajednici i bolnička pneumonija.

Bolničkom (nozokomijalnom) upalom pluća smatra se ona koja se manifestira 48-72 sata nakon hospitalizacije, isključujući infekcije koje su mogle biti u inkubacijskom razdoblju u trenutku prijema u bolnicu.

Tijek je akutan i dugotrajan; komplikacije su plućne i ekstrapulmonalne.

Produženi tijek pneumonije dijagnosticira se kada ne dođe do povlačenja pneumoničnog procesa unutar 6 tjedana do 8 mjeseci od početka bolesti; to bi trebao biti razlog za traženje mogućih uzroka takvog tijeka.

Ako se upala pluća ponovi (isključujući ponovnu infekciju i superinfekciju), dijete se mora pregledati na cističnu fibrozu, imunodeficijenciju, kroničnu aspiraciju hranom itd.

Kako bi se utvrdila etiologija upale pluća, medicinsko osoblje prijemnog odjela bolnica, ambulanti i patronažne sestre na pedijatrijskom mjestu (pri liječenju djeteta kod kuće) moraju uzeti sputum od pacijenta i poslati ga na bakterioskopiju razmaza sputuma obojenog po Gramu. Zatim se sputum kultivira na floru, koristeći kvantitativne metode za procjenu bakterijskog sadržaja u 1 ml sputuma; koncentracije od 10 ⁶ -10 ⁸ imaju dijagnostičko značenje. Pokazatelji od 10 ³ i manje karakteristični su za popratnu mikrofloru.

Najperspektivnije metode su one za brzo otkrivanje etiološkog uzročnika, metode koje omogućuju otkrivanje antigena bakterijskih patogena u sputumu, krvi i drugim patološkim materijalima - to su kontraimunoelektroforeza, koaglutinacija. Važno je da kod ovih metoda istraživanja rezultat nije pogođen prehospitalnom primjenom antibiotika.

Razlika između bakterijskih i virusnih infekcija može se smatrati određivanjem serumskog C-reaktivnog proteina (CRP) na razini od 40 μg/ml za virusne infekcije, te 8,0 μg/ml i više za bakterijske infekcije. Gornja granica norme CRP-a je 20 μg/ml.

U slučajevima učinkovite terapije opaža se brzo smanjenje razine CRP-a na 20 μg/ml, što je popraćeno smanjenjem tjelesne temperature, nestankom intoksikacije i radiološkim smanjenjem pneumonske infiltracije. Dugotrajno održavanje visokih brojki CRP-a ukazuje na neučinkovitost liječenja pneumonije. Otkrivanje drugog vala povišenog CRP-a kod pneumonije ukazuje na razvoj komplikacija, posebno metapneumonskog pleuritisa.

Za etiološko dekodiranje klamidijske, mikoplazmatske, legionelne pneumonije koriste se tzv. nekulturne metode. Specifična antitijela na ove patogene određuju se pomoću indirektne imunofluorescentne reakcije, reakcije fiksacije komplementa ili modernijih metoda - ELISA testa (detekcija specifičnih antitijela klase IgM, IgG, IgA na mikoplazmu i klamidiju).

Jedna od ekstrapulmonalnih komplikacija upale pluća u male djece je razvoj sindroma respiratornog distresa odraslih (ARDS).

Sindrom respiratornog distresa odraslih je komplikacija pneumonije. Karakterizira ga refraktorna hipoksemija koja se ne eliminira hiperoksičnim testom, radiološki znakovi intersticijskog i alveolarnog plućnog edema (proširenje vaskularnog uzorka pluća s edemom interlobarne pleure, smanjena pneumatizacija i fokalne sjene - "pahuljasta pluća", segmentalni i lobarni edem, "zračni bronhogram").

Bit ARDS-a je da postoji lezija dišnog sustava, što onemogućuje provođenje fiziološke izmjene plinova, tj. pluća gube sposobnost pretvaranja venske krvi u arterijsku. Dominantni sindrom kod pneumonije komplicirane ARDS-om je sindrom respiratornog hemodinamskog zatajenja.

Klinički se karakterizira: blijedom kožom s mramornim uzorkom, sivom ili zemljanom nijansom, raširenom cijanozom, teškom dispnejom s plitkim, stenjajućim, hroptajućim disanjem, sudjelovanjem pomoćnih mišića u aktu disanja, tahikardijom, povećanom jetrom, neurološkim poremećajima (prekoma, koma, konvulzivni sindrom), perifernim cirkulatornim zatajenjem, hemoragijskim sindromom (krvarenja na koži, gastrointestinalno krvarenje), zatajenjem više organa s oligurijom ili anurijom. Krvni tlak je kod neke djece povišen, a kod druge snižen.

Vrućica i hipotermija, DN III, a rjeđe DN II opažaju se s približno jednakom učestalošću. Prisutnost ARDS-a kod pneumonije potvrđuje se pojavom radioloških znakova intersticijskog alveolarnog edema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]