Pneumonija kod djeteta

Pneumonija u djece - akutna zarazna bolest uglavnom bakterijskog podrijetla karakteriziran žarišnih lezija dišnih odjela pluća, dišnih poremećaja i izlučivanja, kao i intraalveolarno inflitrativni promjena u rendgenskom svjetla. Prisutnost radiografskog dokaza plućne parenhima infiltracije - „zlatni standard” dijagnoza upale pluća, sposobna je razlikovati od bronhitisa i bronhitisa.

ICD-10 kod

• J12 Virusna upala pluća, koja nije drugdje razvrstana.
• J13 Pneumonija uzrokovana Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae (Afanasyev-Pfeiffer's stick).
• J15 Bakterijska pneumonija, koja nije drugdje razvrstana.
• J16 Pneumonija uzrokovana drugim zaraznim agensima, koji nisu drugdje razvrstani.
• J17 Pneumonija u bolestima klasificiranim drugdje.
• J18 pneumonija bez određivanja patogena.

Epidemiologija upale pluća u djece

Upala pluća dijagnosticira u oko 15-20 slučajeva na 1000 djece, oko 36 do 40 slučajeva na 1000 djece u predškolske godina, au školi i mlade sa „upala pluća” dijagnozom postavljena na oko 7-10 slučajeva na 1000 djece i adolescenata ,

Učestalost bolničkih pneumonija ovisi o kontingenta i dobi bolesnika (do 27% svih bolničkih infekcija), to je maksimalna u dojenčadi, posebno nedonoščad i kao i djece koja operacije, traume, opekline, itd

Stopa smrtnosti od pneumonije (zajedno s gripe) prosječno iznosi 13,1 na 100 000 stanovnika. I najveća smrtnost je uočena u prvih 4 godine života (doseže 30,4 na 100 000 stanovnika), najmanji je (0,8 po 100 000 stanovnika) u dobi od 10-14 godina.

Smrtnost od bolničke pneumonije, prema Nacionalnom sustavu za praćenje nosokomičnih infekcija u Sjedinjenim Državama, bila je 33-37% na prijelazu iz prošlosti i sadašnjeg stoljeća. U Ruskoj Federaciji nije proučena smrtnost djece iz bolničke pneumonije u ovom razdoblju.

[1], [2], [3], [4],

Uzroci pneumonije kod djece

Najčešći uzročnici pneumonija - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli i drugi - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti i dr. Nedostaje neobična verzija, od čega je prolazna ljubav prema djetinjstvu i dječji vrtić, koji se pojavljuje u prirodi.

U prvih 6 mjeseci života djeteta, etiološka uloga pneumokoka i hemofilične šupljine je zanemariva, jer se protutijela na te patogene prenose između njih. Vodeću ulogu u ovoj dobi igraju E. Coli, K. Pneumoniae i S. Aureus. Etiološki značaj svake od njih ne prelazi 10-15%, ali određuju najteže oblike bolesti, komplicirane razvojem zarazno-toksičnog šoka i uništavanju pluća. Druga skupina upale pluća ovog doba je upala pluća uzrokovana atipičnim patogenima, uglavnom C. Trachomatis, kojom su djeca zaražena majkom intranatalno, rijetko u prvim danima života. Također je moguće zaraziti R. Carinii, što je posebno značajno za prerano dojenčad.

Od 6 mjeseci do 6-7 godina pneumonije, uglavnom uzrokuje S. Pneumoniae (60%). Često posijano i inkapsulirano hemofilno štap. H. Influenzae tipa b su rjeđe (7-10%), uzrokuje, u pravilu, tešku upalu pluća, kompliciranu uništenjem pluća i pleuriji.

Pneumonija uzrokovana S. Aureusom i S. Pyogenisom otkrivena je u 2-3% slučajeva, obično kao komplikacije teških virusnih infekcija, kao što su gripa, piletina, ospice i herpes. Pneumonija koju uzrokuju atipični patogeni kod djece ovog doba uglavnom je rezultat M. Pneumoniae i C. Pneumoniae. Treba napomenuti da je uloga M. Pneumoniae jasno povećana posljednjih godina. Infekcija mycoplasma je najčešće dijagnosticirana u drugoj ili trećoj godini života, a infekcija C. Pneumoniae kod djece starijih od 5 godina.

Virusi kod djece ove dobne skupine mogu biti neovisni uzrok bolesti i sudionici u virusno-bakterijskim asocijacijama. Najvažniji je respiratorni sincicijski (PC) virus, koji se javlja u otprilike polovici slučajeva virusnih i virusnih bakterijskih bolesti. U četvrtini slučajeva, virusi parainfluence tipa 1 i 3 postaju etiološki čimbenici, a virusi influenca A i B i adenovirusi igraju malu ulogu. Rarivirusi, enterovirusi, koronavirusi se rijetko otkrivaju. Također je opisana upala pluća zbog virusa od ospica, rubeole i piletina. Kao što je već spomenuto, pored neovisnog etiološkog značaja, respiratorno-virusna infekcija kod djece ranog i predškolske dobi praktički je obavezna pozadina za razvoj bakterijske upale.

Uzroci pneumonije kod djece starijih od 7 godina i adolescenata praktički se ne razlikuju od onih odraslih osoba. Najčešća pneumonija uzrokuje S. Pneumoniae (35-40%) i M. Pneumoniae (23-44%), rjeđe S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae tipa L, a takvi uzročnici kao Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, itd.) I S. Aureus, praktički se ne pojavljuju.

Posebno je vrijedno spomenuti upalu pluća u bolesnika s imunodeficijencijom. Djeca s imunodeficijencijom primarnih stanica HIV-om u bolesnika i AIDS vjerojatno uzrokovati pneumonije Pneumocysticus carinii, kao i gljivice Candida roda, kao i M. Avium intracellare i citomegalovirus. U humoralnom imunodeficijencije često stavljene S. Pneumoniae i stafilokoka i enterobakterija, neutropenija - gram negativne unutrašnje bakterije i gljivice.

Uzroci pneumonije stečene u zajednici u imunokompromitiranih bolesnika

Grupe pacijenata	Patogeni
Pacijenti s primarnom staničnom imunodeficijencijom	Pneumocysts Gljive roda Candida
Pacijenti s primarnom humoralnom imunodeficijencijom	Pneumococci Staphylococci Enterobacteria
Bolesnici s stečenim imunodemenzijom (HIV-ovi inficirani, bolesnici s AIDS-om)	Pneumocysts Citomegaloviruses Mycobacterium tuberculosis Gljive roda Candida
Pacijenti s neutropenijom	Gram-negativni enterobakterije Gljive gena Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathogeneza upale pluća u djece

Od značajki patogeneze upale pluća u maloj djeci najvažnija je najniža razina antiinfektivne zaštite. Osim toga, možemo zabilježiti relativnu nedostatnost mucociliarnog klirensa, osobito s respiratornom virusnom infekcijom, koja, u pravilu, počinje upalu pluća u djeteta. Tendencija oteklina sluznice dišnog trakta i stvaranje viskoznog sputuma također pridonosi kršenju mukokocijskog zračenja.

Postoje četiri glavna uzroka upale pluća:

• aspiracija izlučivanja orofarinksa;
• udisanje mikroorganizama koji sadrže aerosol;
• hematogena širenja mikroorganizama iz ekstrapulmonarnog fokusa infekcije;
• izravno širenje infekcije od susjednih pogođenih organa.

U djece najvažnije je mikroaspiracija sekrecije orofarinksa. Apsorpcija velike količine sadržaja gornjeg respiratornog trakta i / ili želuca karakteristična je za novorođenčad i djecu prvih mjeseci života. Manje česta težnja tijekom hranjenja i / ili povraćanje i regurgitacija. U djece ranog i predškolske dobi, najčešća je opstrukcija dišnih putova, osobito u slučaju bronhijalnog opstruktivnog sindroma.

Čimbenici predisponiran za aspiraciju / mikroaspiraciju

• Encefalopatija različitih geneza (posthypoksična, s malformacijama mozga i nasljednih bolesti, konvulzivnog sindroma).
• Disfagija (povraćanje, regurgitivni sindrom, esophageal traheal fistule, achalasia cardia, gastroezofagealni refluks).
• Bronhoobstruktivni sindrom s respiratornim, uključujući virusnu, infekciju.
• Mehanički poremećaji zaštitnih barijera (nasogastrična cijev, trahealna intubacija, traheostomija, esophagogastroduodenoskopija).
• Ponovljeno povraćanje tijekom intestinalne pareze, teške zarazne i somatske bolesti.

Što uzrokuje upalu pluća?

Simptomi upale pluća u djece

Klasični simptomi upale pluća u djece su nespecifični - je otežano disanje, kašalj (sa sluzi i bez njega), groznica, slabost, simptomi trovanja. Mora se pretpostaviti razvoj upale pluća, ako dijete ima kašalj i / ili otežano disanje, posebno kada je u kombinaciji s povećanjem tjelesne temperature. Odgovarajuće udaraljke i auskultacijskih promjene u plućima, naime, skraćenje udaraljke zvuka, gušenja, ili, obrnuto, izgled bronhijalne disanje, crepitus ili fino šištanje odrediti samo u 50-77% slučajeva. To treba imati na umu da je u ranom djetinjstvu, osobito u male djece, ovi simptomi su tipični za gotovo bilo akutne respiratorne infekcije, a Fizičke promjene u plućima u pluća u većini slučajeva (osim lobarna upale pluća) su gotovo ne razlikuje od promjena u bronhitisa.

Simptomi bolničke (nosokomijske) upale pluća u djece

Prema WHO-u, simptomi pneumonije kod djece karakteriziraju sljedeći simptomi:

• febrilno stanje s tjelesnom temperaturom iznad 38 ° C tijekom 3 dana ili više;
• dispneja (s brojnim pokretima dišnih puteva od više od 60 minuta u djece do 3 mjeseca, više od 50 u minuti - do jedne godine, više od 40 u minuti - do 5 godina);
• povlačenje odgovarajućih mjesta prsa.

Klasifikacija

Pneumonija kod djece obično se podijeli prema uvjetima nastanka izvanbolničke (bolničke) kuće i bolnice (bolnica, nosocomial). Iznimka je pneumonija novorođenčeta koja se dijeli na kongenitalne i stečene (postnatalne). Po završetku natalne pneumonije također se može kupiti u zajednici i bolnica.

Pod zajednicom stečene pneumonije (EP) podrazumijeva se bolest koja se razvila u normalnim uvjetima života djeteta. Pod bolničkom pneumonijom (GP) - bolesti koja se razvila nakon trodnevnog boravka djeteta u bolnici ili u prva tri dana nakon njegovog izbijanja.

Uobičajeno je razmotriti ventilator-povezanu bolničku pneumoniju (VAGP) i ventilator-nepovezanu bolničku pneumoniju (HAAMP). Rani WAGPs, koji se razvijaju u prva 3 dana mehaničke ventilacije pluća (IVL), i kasni, razvijaju se od 4 dana IVL, razlikuju se.

Pneumonija utječe cijeli dio pluća (lobarna pneumonije), jedan ili više segmenata (ili segmenta polysegmental upale pluća), ili alveole alveola grupa (lobularni pneumonije), uz bronha (bronhopneumonija), ili utječu na intersticija (intersticijska pneumonija). Ove razlike su otkrivene uglavnom u fizičkom i radiološkom pregledu.

Ozbiljnost tečaja, stupanj poraza plućne parenhima, prisutnost opijenosti i komplikacija razlikuju se blaga i teška, nekomplicirana i komplicirana upala pluća.

Komplikacije uključuju upale pluća toksični šok razvoju više organa kvara i uništenja parenhima pluća (bule apscesa), pleuralni sudjelovanja u razvoju infektivnog procesa s upala pluća, ili pneumotoraks, Empijem mediastinitis itd

Vrste upala pluća

[11], [12], [13],

Komplikacije pneumonije kod djece

[14], [15], [16], [17],

Intra-plućna razaranja

Intrapulmonalno razgradnja predstavljaju gnojenja da nastane planira ili apscesa na mjestu stanične infiltracije u plućima uzrokovane nekim serotipovi stafilokoki, H. Influenzae tip b, hemolitičke Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Plućna suppuration pratnji groznica i neutrofila leukocitoza do pražnjenja, koja se pojavljuje ili u bronhe uz povećanu kašalj ili pleuralne šupljine, uzrokujući pneumoempyema.

Synpnevmonična pleurit

Synpneumonična pleuriterija može uzrokovati bilo kakve bakterije i viruse, počevši od pneumokoka i završava s mikoplazmom i adenovirusom. Purulentni eksudat karakterizira nizak pH (7,0-7,3), citozu iznad 5000 leukocita u 1 ul. Dodatno, eksudat može biti fibrinozno-purulent ili hemoragičan. Uz adekvatnu antibakterijsku terapiju, eksudat gubi gnojni karakter, a natečenje se postupno razriješi. Međutim, oporavak se javlja nakon 3-4 tjedna.

Metapneumonična pleurit

Metapneumonična pleuritura obično se razvija u fazi rezolucije pneumokokne, rjeđe - hemofilne upale pluća. Glavna uloga u njegovu razvoju pripada imunološkim procesima, posebice formiranju imunoloških kompleksa u pleuralnoj šupljini na pozadini raspada mikrobnih stanica.

Kao što je već spomenuto, metapneumonična pleuritost razvija se u rješavanju upale pluća u 1-2 dana normalne ili subnormalne temperature. Tjelesna temperatura ponovo raste na 39,5-40,0 ° C, izražava se kršenje općeg stanja. Feverish razdoblje traje u prosjeku za 7 dana, a antibiotska terapija nema nikakvog utjecaja na to. X-zraka otkriva pleuriju fibrinskim pahuljicama, kod nekih djece ehokardiografija otkriva perikaditis. U analizi periferne krvi, broj leukocita je normalan ili smanjen, a ESR je povećan na 50-60 mm / h. Resorpcija fibrina javlja se polako, u roku od 6-8 tjedana, uslijed niske fibrinolitičke aktivnosti krvi.

Piopnevmotoraks

Pyopneurmotorax se razvija kao posljedica prodora apscesa ili bula u pleuralnu šupljinu. Povećana je količina zraka u pleuralnoj šupljini i kao posljedica pomicanja medijastina.

Piopnevmotorax se obično neočekivano razvija: akutne sindrome boli, poremećaji disanja do zatajenja disanja. Sa zategnutim ventilom piopneumotoraksa, naznačena je hitna dekompresija.

Simptomi upale pluća

Dijagnoza upale pluća u djece

U fizikalnom pregledu posebna se pozornost posvećuje identifikaciji sljedećih simptoma:

• skraćivanje udarnog zvuka preko zahvaćene površine pluća;
• lokalno bronhijalno disanje, zvučne malene mjehurićaste mjehuriće ili inspirativne creptacije u auskultaciji;
• povećana bronhofonija i glasni tremor u starijoj djeci.

U većini slučajeva ozbiljnost tih simptoma ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući ozbiljnost bolesti, učestalost procesa, starost djeteta, prisutnost popratnih bolesti. Treba imati na umu da fizički simptomi i kašalj mogu biti odsutni u oko 15-20% pacijenata.

Analiza periferne krvi treba provesti svim bolesnicima s sumnjom na upalu pluća. Broj leukocita od oko 10-12x10 ⁹ / l ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije. Leukopenija manja od 3 h10 ⁹ / l ili leukocitoza više od 25 h 10 ⁹ / l - nepovoljni prognostički znakovi.

Radiografija prsnih organa glavna je metoda dijagnosticiranja upale pluća. Glavni dijagnostički znak je upalni infiltrat. Nadalje, vrednuju se sljedeći kriteriji, koji ukazuju na ozbiljnost bolesti i pomažu u odabiru antibiotske terapije:

• infiltracija pluća i njene prevalencije;
• prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva;
• prisutnost ili odsutnost uništavanja plućne parenhima.

Ponovljena radiografija omogućuje procjenu dinamike procesa na pozadini liječenja i potpunosti oporavka.

Dakle, klinički i radiološki kriteriji za dijagnozu pneumonija je prisutnost promjena u pluća infiltrativnom prirodi, utvrđena pomoću X-zraka u prsima, zajedno s najmanje dva od sljedećih kliničkih znakova:

• akutni febrilni početak bolesti (T> 38.0 ° C);
• kašalj;
• auskultativni znakovi upale pluća;
• leukocitoza> 10x10 ⁹ / l i / ili pomak probod> 10%. Važno je zapamtiti da se kliničko-radiološka dijagnoza ne može izjednačiti s etiološkom dijagnozom!

Biokemijska analiza krvi je standardna metoda ispitivanja djece s teškom upalom pluća koja treba hospitalizirati. Odredite aktivnost jetrenih enzima, razinu kreatinina i uree, elektrolite u krvi. Osim toga, određuje se i stanje baze kiseline u krvi. Pulsna oksimetrija se izvodi u maloj djeci.

Sjetva krvi se provodi samo s teškom upalom pluća i, ako je moguće, prije uporabe antibiotika u svrhu postavljanja etiološke dijagnoze.

Mikrobiološki pregled sputuma u pedijatriji nije široko korišten zbog tehničkih poteškoća prikupljanja sputum kod djece mlađe od 7-10 godina. To se provodi uglavnom s bronhoskopijom. Kao materijal za proučavanje uzimaju kašalj, aspirate iz nazofarinksa, traheostomije i endotrahealne cijevi, sijući punctate pleuralni sadržaj.

Serološke metode istraživanja također se koriste za određivanje etiologije bolesti. Povećanje titra specifičnih protutijela u paru sera uzete u akutnom razdoblju i tijekom razdoblja oporavka može ukazivati na mikoplazmatsku, klamidijsku ili legionelnu infekciju. Ova metoda, međutim, ne utječe na taktiku liječenja i ima samo epidemiološki značaj.

Računalna tomografija ima dvostruku veću osjetljivost u otkrivanju infekcija fokusa u donjim i gornjim lobama pluća. Koristite ga prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze.

Fibroblokoskopija i ostale invazivne tehnike koriste se za dobivanje materijala za mikrobiološko ispitivanje kod bolesnika s teškim poremećajima imuniteta i diferencijalnom dijagnozom.

[18], [19], [20]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza upale pluća u djece usko je povezana s dobi djeteta, jer je određena značajkama plućne patologije u različitim dobnim razdobljima.

U djetinjstvu, potreba za diferencijalnom dijagnozom javlja se kod bolesti koje se teško liječiti. U takvim slučajevima treba imati na umu da, prvo, pneumonija može komplicirati druge patologije, a drugo, kliničke manifestacije respiratornog zatajenja mogu biti posljedica drugih stanja:

• aspiracija;
• strano tijelo u bronhiju;
• nije prethodno dijagnosticirana traheoesophagealna fistula, gastroezofagealni refluks;
• malformacije pluća (zajednički emfizem, kolobom), srca i velikih žila;
• cistična fibroza i nedostatak agantitripsina.

U djece od 2-3 godine i starijoj dobi treba izbrisati:

• Kartagenerov sindrom;
• hemosiderozu pluća;
• nespecifični alveolitis;
• selektivne imunodeficijencije IgA.

Dijagnostički pretraživanja u ovoj dobi bolesnika temelji se na endoskopski pregled dušnika i bronhija, drži scintigrafiju i plućnu angiografije za cistične fibroze uzoraka, određivanjem koncentracije agantitripsina i drugi. Na kraju, u svim dobnim skupinama, potrebno je isključiti plućnu tuberkulozu.

U bolesnika s teškim defektima imuniteta u pojavljivanju dispneje i fokalnim infiltrativnim promjenama u plućima, potrebno je isključiti:

• napredovanje temeljne bolesti;
• uključivanje pluća u glavni patološki proces (na primjer, u sustavnim bolestima vezivnog tkiva);
• posljedice terapije u tijeku (oštećenja lijeka na pluća, zračenje pneumonitis).

Dijagnoza upale pluća

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Liječenje upale pluća u djece

Liječenje upale pluća u djece započinje određivanjem mjesta gdje će se provesti (s pneumonijom stečenim u zajednici) i neposrednom primjenom antibiotske terapije svakom bolesniku s sumnjom na upalu pluća.

Indikacije za hospitalizaciju u pneumonije kod djece su ozbiljnost bolesti, kao i prisutnost čimbenika rizika za štetne bolesti (modificiranje čimbenika rizika). To uključuje:

• starost djeteta je manja od dva mjeseca, bez obzira na težinu i opseg postupka;
• dječje dob je do 3 godine s lobarnim karakterom plućnih lezija;
• poraz dva ili više režnja pluća (bez obzira na dob);
• djeca s teškom encefalopatijom bilo koje geneze;
• djeca prve godine života s intrauterinim infekcijama;
• djeca s hipotrofijom II-III stupnja bilo koje geneze;
• djeca s kongenitalnim malformacijama, osobito s kongenitalnim defektima srca i velikim plovilima;
• Djeca s kroničnom bolesti pluća (uključujući bronhioplućnu displaziju, i astmu), kardiovaskularnog sustava, bubrega, kao i zloćudnih bolesti hematološkog sustava;
• pacijenata s imunodeficijencijom (uzimanje dugotrajnih glukokortikoida, citostatika);
• nemogućnost adekvatne brige i ispunjavanja svih medicinskih recepata kod kuće (socijalno ugrožene obitelji, siromašni socijalni uvjeti, vjerska uvjerenja roditelja itd.);

Indikacija za hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege (ICU) ili jedinici intenzivne njege (ICU), bez obzira na promjene čimbenika rizika, je sumnja na upalu pluća u prisutnosti sljedećih simptoma:

• učestalost pokreta dišnog sustava je više od 80 min / min za djecu prve godine života i više od 60 min / min za djecu stariju od godinu dana;
• povlačenje fossa u disanju;
• potičeći disanje, kršenje ritma disanja (apneja, guspsija);
• znakovi akutne kardiovaskularne insuficijencije;
• neizbježna ili progresivna hipotermija;
• oslabljena svijest, napadaji.

Indikacije za kirurške hospitalizacije jedinicu ili u ICU / OIT izvršiti odgovarajuću kirurški pomoć - razvoj plućnih komplikacija (sinpnevmonichesky upala pluća, upala pluća, pleuralni metapnevmonichesky Empijem, uništavanje pluća et al.).

Antibakterijski tretman upale pluća u djece

Glavna metoda liječenja upale pluća u djece je antibakterijska terapija, koja je empirijski propisana prije rezultata bakteriološkog pregleda. Kao što je poznato, rezultati bakteriološkog pregleda postaju poznati nakon 2-3 ili više dana nakon prikupljanja materijala. Osim toga, u velikoj većini slučajeva blagog tijeka bolesti, djeca nisu hospitalizirana i provode bakteriološka istraživanja. Zato je tako važno znati o vjerojatnoj etiologiji upale pluća u različitim dobnim skupinama.

Indikacija za zamjenu antibiotika / antibiotika - nedostatak kliničkog učinka tijekom 36-72 sata, kao i razvoj nuspojava.

Kriteriji za nedostatak antibakterijskih terapija:

• očuvanje tjelesne temperature preko 38 ° C;
• pogoršanje općeg stanja;
• povećanje promjena u plućima ili u pleuralnoj šupljini;
• povećanje dispneje i hipoksije.

Ako je prognoza nepovoljna, liječenje se provodi prema principu de-eskalacije, tj. Početi s antibakterijskim lijekovima s najširim mogućim spektrom djelovanja, nakon čega slijedi prijelaz na uživni spektar.

Značajke etiologiji upale pluća djece tijekom prvih 6 mjeseci života učiniti lijekovi izbora, čak i kada netyazholoy upala pluća inhibitor zaštićen amoksicilin (amoksicilin + klavulanska kiselina) ili cefalosporina II generacije (cefuroksim ili cefazolina), s teškom upalom pluća - III generacije cefalosporina (ceftriakson, ccfotaksim) kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidi, ili u kombiniranoj amoksiklav + klavulanske kiseline sa aminoglikozida.

Dijete do 6 mjeseci s normalnim ili low grade groznica, osobito u prisutnosti opstruktivnih simptoma i naznaka vaginalni klamidija u majke, možete misliti upale pluća uzrokovane C. Trachomatis. U tim slučajevima, korisno je odmah odrediti makrolidni antibiotik (azitromicin, roksitromicin ili spiramicin).

Pretilna dojenčad treba biti svjesna mogućnosti pneumonije uzrokovane R. Carinii. U ovom slučaju, zajedno s antibioticima, imenuje ko-trimoksazol. Pri potvrđivanju etiologije pneumokokisa, oni se prebacuju u monoterapiju s ko-trimoksazolom koji traju ne manje od 3 tjedna.

U pluća, opterećen prisutnost modifikaciju faktora ili s visokim rizikom od nepovoljnih ishoda, lijekovi izbora - inhibitora zaštićen amoksicilina u kombinaciji s aminoglikozida ili cefalosporini III ili IV generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepim) kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidi, ovisno o težini bolesti , karbapenema (imipenem + cilastatin od prvog mjeseca života, meropenema od drugog mjeseca života). Kada se primjenjuje na meticilin linezolida ili vankomicin sami ili u kombinaciji s aminoglikozidi, ovisno o težini bolesti.

Alternativni lijekovi, posebice u slučajevima razvoja destruktivnih procesa u plućima, - linezolid, vankomicin, karbapenemi.

Izbor antibakterijskih lijekova kod djece u prvih 6 mjeseci života s upalom pluća

Oblik upale pluća	Lijekovi izbora	Alternativna terapija
Umjerena, teška upala pluća	Amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporini druge generacije	Generacije cefalosporina II i III u monoterapiji
Teška tipična upala pluća	Amoksicilin + klavulanovaya Chisloth + aminoglikozid ili tsefalosporinы III ili IV generacije u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidami. Linezolid ili vankomicin u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima	Karbapenema
Atipična upala pluća	Makrolidni antibiotik	-
Atipična upala pluća u preranoj bebi	Co-trimoksazol

U dobi od 6-7 mjeseci do 6-7 godina, pri odabiru početne antibakterijske terapije, razlikuju se tri skupine pacijenata:

• pacijenata s blagom upalom pluća koji nemaju faktore modifikacije ili koji imaju modifikatorske čimbenike socijalnog plana;
• pacijenata s teškom upalom pluća i bolesnika s modifikacijskim čimbenicima, ponderirajući prognozu bolesti;
• bolesnika s teškom upalom pluća i visokim rizikom od štetnih posljedica.

Pacijenti iz prve skupine je najbrži dodijeliti antibakterijska u (amoksicilin, klavulanska kiselina amoksicilin + ili cefuroksim generiranje cefalosporin II). No, u nekim slučajevima (nedostatak povjerenja u obavljanju Dodjele dovoljno teške dijete državne roditelj neuspjeh bolničko liječenje i dr.) Opravdana metoda korak tretmana: prvih 2-3 dana antibiotici parenteralno, tada, uz poboljšanje ili stabilizaciju stanja, isti lijek propisan je iznutra. Da biste to učinili, koristite amoksicilin + klavulansku kiselinu, ali se mora davati intravenozno, što je teško kod kuće. Stoga, češće propisan cefuroksim.

Osim ß-laktama, liječenje se može provesti s makrolidima. Ali s obzirom na značenje etiološki Haemophilus influenzae (7-10%) u ovoj skupini, lijek izbora samo azitromicina u obzir za pokretanje empirijsko terapiju, koji je osjetljiv Haemophilus influenzae. Drugi makrolidi - alternativa kod intolerancije ß-laktamski antibiotici ili njihove neučinkovitosti, kao što su upale pluća uzrokovane M. Atipičnim bakterijama pneumoniae i C. Pneumoniae, koji je u ovom vremenu se slavi rijetko. Osim toga, ako su lijekovi izbora neučinkoviti, koriste se cefalosporini treće generacije.

Pacijenti druge grupe su prikazani parenteralna primjena antibiotika ili upotreba postupnog postupka. Lijekovi izbora, ovisno o ozbiljnosti i učestalosti postupka, priroda prilagođava faktora - amoksicilin + klavulanska kiselina, tseftreakson, cefotaksim i cefuroksim. Alternativni lijekovi s neučinkovitosti početne terapije - generacije cefalosporina III ili IV, karbapenemi. Makrolidi u ovoj skupini rijetko se koriste, budući da velik broj pneumonija uzrokovanih atipičnim patogenom nije vrlo ozbiljan.

Pacijenti s visokim rizikom od ozbiljnih ili slabim ishodom gnojnim destruktivnih komplikacija propisati antibiotike principu de-eskalacije uključuje upotrebu samog ili u kombinaciji s početkom tretmana linezolida aminoglikozidom, glikopeptidni sekvence i IV ili generaciju cefalosporina s aminoglikozida. Alternativa - imenovanje karbapenema.

Izbor antibakterijskih lijekova za liječenje upale pluća kod djece od 6-7 mjeseci do 6-7 godina

Oblik upale pluća	Lijek izbora	Alternativna terapija
Teška upala pluća	Amoksicilin. Amoksicilin + klavulanska kiselina. Cefuroksim. Azitromicin	Cefalosporini druge generacije. Makrolidi
Teška upala pluća i upala pluća s promjenljivim čimbenicima	Amoksicilin + klavulanska kiselina. Cefuroksim ili ceftriakson. ccfotaksim	Generiranje cefalosporina III ili IV sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom. Karbapenema
Teška upala pluća s visokim rizikom od štetnih posljedica	Linezolid sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom. Vankomicin sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom. Cefepim sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom	Karbapenema

Na izbor antibakterijskih preparata kod upale pluća kod djece je viši 6-7 godina i tinejdžeri dijele dvije skupine pacijenata:

• s blagom upalom pluća; 
• s teškom upalom pluća koja zahtijeva hospitalizaciju ili s upalom pluća kod djeteta ili adolescenata koja ima modifikacijske čimbenike.

Antibiotici izbora za prvu skupinu su amoksicilin i amoksicilin + klavulanska kiselina ili makrolidi. Alternativni lijekovi - cefuroksim ili doksiciklin, kao i makrolidi, ako su prethodno propisani amoksicilin ili amoksicilin + klavulanska kiselina.

Antibiotici izbora za drugu skupinu su amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporini druge generacije. Alternativni lijekovi - generacija cefalosporina III ili IV. Makrolidi bi trebali biti poželjni za netoleranciju ß-laktamskih antibiotika i za upalu pluća, vjerojatno uzrokovani M. Pneumoniae i C. Pneumoniae.

Izbor antibakterijskih lijekova za liječenje upale pluća kod djece i adolescenata (7-18 godina)

Oblik upale pluća	Lijek izbora	Alternativna terapija
Teška upala pluća	Amoksicilin, amoksicilin-4-klavulanska kiselina. Makrolidы	Makrolidi. Cefuroksim. Doksatsiklin
Ozbiljna upala pluća, upala pluća u djece i adolescenata s promjenljivim čimbenicima	Amoksicilin 4-klavulanska kiselina. Cefalosporini druge generacije	Generiranje cefalosporina III ili IV

Kod upale pluća pacijenata s oslabljenom imunitetu empirijske terapije počinje cefalosporini III ili IV generacije linezolida ili vankomicin u kombinaciji s aminoglikozida. Zatim, kao što je pobudni preciziranje započelo ili je nastavilo tretman, na primjer, ako je upala pluća je uzrokovana Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, itd), S. Aureus ili Streptococcus pneumoniae, ili se daje kotrimoksazol (20 mg / kg trimetoprima ) identificiranje pneumocystosis ili davati zajedno s kandidijaza, flukonazola i amfotericin B u drugom mikoze. Ako se upala pluća uzrokovana virusnim agensima, propisana antivirusne lijekove.

Trajanje tijeka antibiotika ovisi o njihovoj učinkovitosti, težini postupka, komplikacija pneumonije i premorbidne pozadine. Uobičajeno trajanje je 2-3 dana nakon dobivanja stabilnog učinka, tj. Oko 6-10 dana. Komplikacijska i teška upala pluća obično zahtijevaju tijek terapije antibiotikom tijekom najmanje 2-3 tjedna. U bolesnika s oštećenim imunitetom, tijek antibakterijskih lijekova je najmanje 3 tjedna, ali može biti dulji.

Odabir antibakterijskih lijekova za upalu pluća u bolesnika s oštećenim imunitetom

Priroda imunodeficijencije	Etiologija upale pluća	Lijekovi za terapiju
Primarna stanična imunodeficijencija	Pneumocysta carinii. Gljive roda Candida	Co-trimoksazol 20 mg / kg trimetoprim. Flukonazol 10-12 mg / kg ili amfotericin B u povećanim dozama, počevši od 150 U / kg i do 500 ili 1000 U / kg
Primarna humoralna imunodeficijencija	Enterobakterije (K. Pneumoniae E. Coli, itd.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, itd.). Pneumokoki	Generiranje cefalosporina 111 ili IV u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Linezolid ili vankomicin u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Amoksicilin + klavulanska kiselina u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima
Stečena imunodeficijencija (HIV-inficirani, pacijenti s AIDS-om)	Pneumocystis. Citomegalovirus. Herpes virusa. Gljive roda Candida	Co-trimoksazol 20 mg / kg trimetoprim. Ganciklovir. Aciklovir. Flukonazol 10-12 mg / kg ili amfotericin B u povećanim dozama, počevši od 150 U / kg i do 500 ili 1000 U / kg
Neutropenija	Gramnegativni enterobakterije. Gljive roda Candida, Aspergillus, Fusarium	Generiranje cefalosporina III ili IV u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Amfotericin B u povećanim dozama, počevši od 150 U / kg i do 500 ili 1000 U / kg

Doze, putevi i množina primjene antibakterijskih lijekova za pneumoniju stečenu u zajednici kod djece i adolescenata

Lijek	Doze	Način primjene	Mnogostrukost uvođenja
Penicilin i njegovi derivati
[amoksicilin	25-50 mg / kg tjelesne težine. Za djecu preko 12 godina od 0,25-0,5 g svakih 8 sati	Iznutra	3 puta dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	20-40 mg / kg tjelesne težine (za amoksicilin). Za djecu stariju od 12 godina s blagom upalom pluća, 0,625 g svakih 8 sati ili 1 g svakih 12 sati	Iznutra	2-3 puta dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	30 mg / kg tjelesne težine (za amoksicilin). Za djecu iznad 12 godina, 1,2 g svakih 8 ili 6 sati	U / u	2-3 puta dnevno
Generacije cefalosporina I i II
Cefazolina	60 mg / kg tjelesne težine. Za djecu mlađu od 12 godina, 1-2 g svakih 8 sati	V / m, u / u	3 puta dnevno
Cefuroksim	50-100 mg / kg tjelesne težine. Za djecu mlađu od 12 godina, 0,75-1,5 g svakih 8 sati	V / m, u / u	3 puta dnevno
Cefuroksim	20-30 mg / kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 12 sati	Iznutra	2 puta dnevno
Treće generacije cefalosporina
Cefotaksim	50-100 mg / kg tjelesne težine. Za djecu iznad 12 godina, 2 g svakih 8 sati	V / m, u / u	3 puta dnevno
Ceftriakson	50-75 mg / kg tjelesne težine. Za djecu iznad 12 godina 1-2 grama 1 puta dnevno	V / m, u / u	1 puta dnevno
Cefalosporini četvrte generacije
Cefepim	100-150 mg / kg tjelesne težine. Za djecu mlađu od 12 godina, 1-2 g svakih 12 sati	U / u	3 puta dnevno

Karbapenema
Imipenem	30-60 mg / kg tjelesne težine. Za djecu iznad 12 godina, 0,5 g svakih 6 sati	V / m, u / u	4 puta dnevno
Meropenem	30-60 mg / kg tjelesne težine. Za djecu iznad 12 godina 1 g svakih 8 sati	V / m, u / u	3 puta dnevno
Glikopeptidы
Vankomicin	40 mg / kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 1 g svakih 12 sati	V / m, u / u	3-4 puta dnevno
Oksazolidinona
Linezolid	10 mg / kg tjelesne težine	V / m, u / u	3 puta dnevno
Aminoglikozidы
Gentamicin	5 mg / kg tjelesne težine	V / m, u / u	2 puta dnevno
Amikacin	15-30 mg / kg tjelesne težine	V / m, u / u	2 puta dnevno
Netilmitsin	5 mg / kg tjelesne težine	V / m, u / u	2 puta dnevno
Makrolidı
Eritromicin	40-50 mg / kg tjelesne težine. Za djecu iznad 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 6 sati	Iznutra	4 puta dnevno
Spiramycine	15 000 IU / kg tjelesne težine. Za djecu preko 12 godina od 500 000 IU svakih 12 sati	Iznutra	2 puta dnevno
Roksitromicin	5-8 mg / kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 12 sati	Iznutra	2 puta dnevno
Azitromicin	10 mg / kg tjelesne težine prvog dana, a zatim 5 mg / kg tjelesne težine dnevno 3-5 dana. Za djecu iznad 12 godina 0,5 grama 1 puta dnevno svaki dan	Iznutra	1 puta dnevno

Tetratsiklinы
Doksiciklin	5 mg / kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,5-1 g svakih 8-12 sati	Iznutra	2 puta dnevno
Doksiciklin	2,5 mg / kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 12 sati	U / u	2 puta dnevno
Antibakterijski lijekovi različitih skupina
Co-trimoksazol	20 mg / kg tjelesne težine (prema trimetoprimu)	Iznutra	4 puta dnevno
Amfhotericin B	Počnite s 100 000-150 000 jedinica, postupno povećavajte za 50 000 jedinica za 1 uvod 1 svaka 3 dana na 500 000-1 000 000 jedinica	U / u	1 put u 3-4 dana
Flukonazol	6-12 mg / kg tjelesne težine	Unutra / unutra	1 puta dnevno

[28], [29], [30],

Antivirusno liječenje upale pluća u djece

Antivirusni lijekovi propisani su u sljedećim slučajevima:

• uvjerljivo dokazana laboratorijska ili klinička viralna etiologija upale pluća;
• teškom virusno-bakterijskom upalom pluća.

S utvrđenom ili vrlo vjerojatnom etiologijom influence, propisane su rimantadine djeca starija od jedne godine. Osim toga, od prvih dana života može se upotrijebiti rekombinantni alfa interferon-viferon. Oznaka za njegovu upotrebu - infekcije s rinom, koronu, PC i adenovirus, influence i parainfluenza. Viferon je propisana djeci mlađoj od 3 godine od 150 IU ME 2 puta dnevno u čepiću kroz 5 dana, djeci u dobi od 3 godine 500 IU ME 2 puta dnevno u čepiću tijekom 5 dana. Takvi tečajevi trebaju biti 2-3 s intervalom od 5 dana.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Imunokorna terapija

Preporuke za imenovanje imunokemijskih lijekova u liječenju upale pluća kod djece još su uvijek pod istragom.

Indikacije za imunoterapiju:

• dob za najviše dva mjeseca;
• prisutnost modificirajućih čimbenika, osim društvenih i socijalnih uvjeta;
• visoki rizik nepovoljnog ishoda pneumonije;
• komplicirana upala pluća, posebno destruktivna.

U tim slučajevima, uz antibiotike, obvezna je zamjena imunoterapije sa svježe smrznute plazme i imunoglobuline za intravenozno davanje. Imunoglobulini se propisuju što je ranije moguće - u roku od 1-2 dana. Primjenjuju se u uobičajenim terapeutskim dozama (500-800 mg / kg), minimalno 2-3 injekcije po stazi, dnevno ili svaki drugi dan. Poželjno je postići povećanje razine krvi pacijenta od više od 800 mg / DL.

U destruktivnoj pneumoniji je uvedeno uvođenje imunoglobulina koji sadrže MM, tj. Pentaglobina4.

Simptomatsko liječenje upale pluća u djece

Anti-tussive terapija je jedan od glavnih smjera simptomatske terapije. Lijekovi izbora - mukolitici, koji dobro razrjeđuju bronhijalnu tajnu zbog promjene u strukturi sluzi (ambroksol, acetilcistein, bromheksin, karbocistein). Upotrebljavaju se unutarnjim i inhalacijskim sredstvima tijekom 7-10 dana.

Antipiretska terapija

Trenutno je popis antipiretskih lijekova koji se koriste u djece ograničen paracetamolom i ibuprofenom. Upozorenja za njihovu uporabu su febrilna groznica (preko 38,5 ° C). Kod tjelesne temperature iznad 40 ° C upotrijebite litijsku smjesu (aminazin 0,5-1,0 ml 2,5% otopine + 0,5-1,0 ml otopine pipolpena intramuskularno ili intravenozno). U teškim slučajevima, smjesi se dodaje 0,2 ml na 10 kg 10% -tne otopine analoga.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Procjena učinkovitosti liječenja upale pluća u djece

O nedjelotvornosti terapije i visokom riziku od nepovoljne prognoze bolesti treba reći ako se u sljedećih 24-48 sati primjećuje:

• porast respiratorne insuficijencije, smanjenje omjera PaO2 / P1O2;
• pad sistoličkog pritiska, što ukazuje na razvoj zaraznog šoka;
• povećanje veličine pneumonične infiltracije za više od 50% u usporedbi s početnim;
• druge manifestacije višestrukog zatajenja organa.

U tim slučajevima, nakon 24-48 sati, ukazuje se na prijelaz na alternativne lijekove i jačanje funkcionalne podrške organa i sustava.

Stabilizacija stanja tijekom prvih 24-48 sati od početka liječenja i neka regresija radioloških promjena i homeostaški poremećaji 3-5 dana terapije svjedoče o uspjehu odabranih taktika.

Prijelaz na uzimanje antibakterijskih lijekova unutar pokazuje:

• s trajnom normalizacijom tjelesne temperature;
• sa smanjenjem dispneje i kašlja;
• s smanjenjem leukocitoze i neutrofilije u krvi.
• Obično je moguće s teškom upalom pluća na 5-10 dana liječenja.

Rendgenski pregled dinamike u akutnoj perioda bolesti se provodi samo u prisutnosti plućnih lezija simptome ili znakove napredovanja degradacije i / ili pleuralni uključivanja u upalni proces.

S jasnom pozitivnom dinamikom kliničkih manifestacija, potvrđenim dinamičkim radiografima, nema potrebe za kontrolnom radiografijom prilikom pražnjenja. Bolje je potrošiti - strpljivo ne prije 4-5 tjedana od nastupa bolesti. Obvezna kontrola rendgenske zrake prije ispuštanja iz bolnice opravdana je samo u slučajevima složene upale pluća.

U odsutnosti pozitivne dinamičan proces tijekom 3-5 (maksimalno 7) dana terapije, dugotrajan naravno, trom terapiji treba proširiti survey krug kako u smislu detekcije neobičnih patogena (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), i u smislu prepoznavanja drugih bolesti pluća.

Pročitajte također: Liječenje upale pluća Liječenje bolničke pneumonije

[44], [45], [46], [47],

Sprječavanje upale pluća u djece

Temelj za sprečavanje zajednice stečene pneumonije je adekvatno liječenje infekcije gornjih dišnih putova, osobito kod često bolesnih i djece s bronhijalnim opstruktivnim sindromom. Posebna pažnja u liječenju ARI također treba dati djeci s encefalopatijama, kongenitalnim malformacijama, djeci s hipotrofijom stupnja II-III. Osim toga, djeca s kroničnom bolesti pluća (bronhioplućnu displaziju, bronhijalna astma), kardio-vaskularni sustav, bubrega (nefritis, hematoloških bolesti) i bolesnika s imunodeficijencije.

Reference

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Antibakterijska terapija upale pluća u djece: Priručnik za liječnike. - M., 2001.

Racionalna farmakoterapija bolesti u djetinjstvu: Vodič za liječnike: Knjiga. 1 / ispod ukupno. Ed. AA Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygina. - Moskva: Litterra, 2007. - S. 451 - 168.

Infekcije dišnog trakta u maloj djeci, izd. GA Samsygina. - M.: Miklos, 2006. - S. 187-250.

Tehnička osnova za WHO preporuke za upravljanje djecom s upalom pluća: Document WHO / ARI / 91/20. - Ženeva: WHO, 1991.

Buckingham SC Incidencija i etiologija kompliciranog pneumoničnog izljeva u djece 1996-2001 // Pediatr. Zaraziti. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. I sur. Etiologija zajednice stečene pneumonije u 254 hospitaliziranih djece // Pediatr. Zaraziti. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Seminari u pedijatrijskim infekcijskim bolestima. - 1998. - Vol. 9, N 3 (srpanj) - P. 217-233.

Smjernice za manadegment odrasle zajednice - stečene infekcije donjeg respiratornog trakta. Europska studija o zajedničkoj pneumoniji (ESOCAP) // Odbor. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Rastajući uz plućnu bolest: pluća u tranziciji na odrasle život / ERSM. - 2002. - S. 189-213.

Tatokhenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonija u djece // Pedijatrijska farmakologija. - 2006. - T. 3, br. 3. - P. 38-46.

[48]