Simptomi generalizirane lipodistrofije

Vodeći simptom generaliziranog lipodistrofijskog sindroma je potpuni ili djelomični nestanak potkožnog masnog sloja kod pacijenata. Prema toj značajki mogu se razlikovati dva klinička oblika generalizirane lipodistrofije: totalni i djelomični.

Totalni oblik generalizirane lipodistrofije karakterizira nestanak potkožnog masnog tkiva s lica i svih ostalih dijelova tijela, često s izbočenim pupkom. U parcijalnom obliku potkožno masno tkivo nestaje uglavnom s trupa, udova, ali ne i s lica, a neki pacijenti čak imaju povećanje potkožnog masnog tkiva na licu i u supraklavikularnim područjima. Međutim, oba oblika generalizirane lipodistrofije otkrivaju prilično specifične, slične metaboličke poremećaje s istim krajnjim rezultatima u promjeni metabolizma ugljikohidrata i lipida. Glavni su inzulinska rezistencija, hiperinzulinemija, hiperglikemija, hiperlipidemija. U nekim slučajevima razvija se ne samo poremećena tolerancija glukoze, već i dijabetes melitus. Bolest se može javiti u bilo kojoj dobi: kod djece i kod starijih osoba.

Kronična endogena hiperinzulinemija uvelike određuje karakterističan izgled pacijenata, budući da dovodi do prevlasti anaboličkih procesa nad kataboličkim. To donekle objašnjava čestu pravu hipertrofiju skeletnih mišića, umjereni prognatizam, povećanje ruku i stopala, visceromegaliju, flebomegaliju, zadebljanje svih slojeva dermisa, hipertrihozu kod generaliziranog sindroma lipodistrofije. Kronična endogena hiperinzulinemija očituje se periodičnim napadima teške slabosti, znojenja, tremora, jakog osjećaja gladi koji se javljaju nakon fizičkog napora, tijekom dugih pauza između obroka, a ponekad i spontano. Inzulinska rezistencija u tijelu pacijenata s generaliziranim sindromom lipodistrofije pogoršava se tijekom godina i dovodi do postupnog razvoja umjerene intolerancije na ugljikohidrate u prosjeku 7-12 godina nakon početka bolesti. U tom kontekstu, napadi hipoglikemije ne nestaju, što ukazuje na to da hiperinzulinemija perzistira kod pacijenata.

Kronična endogena hiperinzulinemija kod generaliziranog sindroma lipodistrofije potiče prekomjernu proliferaciju vezivnog tkiva u parenhimskim organima, u sluznici gastrointestinalnog trakta i u stijenkama krvnih žila. Stoga ova bolest često uzrokuje fibrozne promjene u jetri i gušterači, kao i distrofične promjene u želucu i crijevima s odgovarajućim simptomima. Hipertrofija formacija vezivnog tkiva vaskularne stijenke (osobito velikih) dovodi do sužavanja njihovog lumena kod generaliziranog sindroma lipodistrofije. Kao rezultat toga, pacijenti doživljavaju ranu pojavu kardiovaskularnih poremećaja i pogoršanje opskrbe krvlju unutarnjih organa.

Značajna hiperlipidemija, karakteristična za generalizirani sindrom lipodistrofije, koja je rezultat nemogućnosti adipocita da talože neutralne masti, dovodi do brzog razvoja masne degeneracije jetre. Klinički, ovo stanje karakterizira izražena hepatomegalija, osjećaj gorčine i suhoće u ustima ujutro, težina i tupa bol u desnom hipohondriju. U kombinaciji s promjenama na velikim krvnim žilama karakterističnim za generalizirani sindrom lipodistrofije, hiperlipidemija kod ove bolesti doprinosi pojavi hipertenzije i ishemijskih promjena u miokardu u mladoj dobi.

Poremećaj hipotalamičke regulacije kod generaliziranog lipodistrofičnog sindroma dovodi do povećanja bazalnog metabolizma bez poremećaja funkcije štitnjače, pojave hiperpigmentacijskih područja na mjestima gdje odjeća trlja i česte laktoreje. Hipotalamički poremećaji kod ove bolesti, uz utjecaj kronične hiperinzulinemije na vezivnotkivne formacije jajnika, uzrokuju česte poremećaje funkcije jajnika s različitim manifestacijama hipoluteinizma, a u 23-25% slučajeva razvoj hiperandrogene disfunkcije jajnika s izraženim fenomenima virilizacije.

Važan simptom generalizirane lipodistrofije može se smatrati stanje hipermetabolizma, kršenje termogeneze hrane. Pretpostavljamo da to može biti jedan od važnih čimbenika u patogenezi bolesti. U literaturi nismo naišli na izvješća o rezultatima studija u tom smjeru, iako postoji indikacija hipermetabolizma kod pacijenata s generaliziranom lipodistrofijom.

Tijekom rutinskog pregleda pacijenata s generaliziranim sindromom lipodistrofije obično se otkrivaju sljedeće promjene. U kliničkom testu krvi - prava umjerena eritrocitoza i hiperhemoglobinemija. U mokraći - često proteinurija. U biokemijskom testu krvi privlači pozornost značajno povećanje sadržaja triglicerida, neesterificiranih masnih kiselina, ukupnog kolesterola i njegovih estera, nizak sadržaj ketonskih tijela čak i uz izraženo kršenje metabolizma ugljikohidrata; ubrzanje sedimentacijskih testova, smanjena aktivnost alkalne fosfataze, povećana aktivnost transaminaza, umjerena hiperbilirubinemija, koja je karakteristična za masnu degeneraciju jetre. Gotovo uvijek se primjećuje povećan sadržaj ukupnih proteina u krvnoj plazmi. U preglednoj kraniografiji česti nalazi su kalcifikacija dure mater u frontalnoj i parijetalnoj regiji, kao i iza stražnjeg dijela sella turcica, hiperpneumatizacija sinusa sfenoidne kosti, kod nekih pacijenata radiografski se određuje velika sella turcica u obliku ležećeg ovala. U elektroencefalografiji se znakovi disfunkcije mezodiencefalnih struktura mozga nalaze kod gotovo svih pacijenata. EKG, u pravilu, otkriva hipertrofiju miokarda lijeve klijetke s istodobnim metaboličkim ili ishemijskim promjenama; česti su znakovi poremećaja provođenja u lijevom kraku Hisovog snopa. Tijekom pregleda oftalmologa, spastična angioretinopatija se nalazi kod većine pacijenata koji ne pate od stalne hipertenzije.

Na pozadini izražene bazalne i stimulirane hiperinzulinemije prisutne kod generaliziranog sindroma lipodistrofije, većina pacijenata ima normalnu ili blago smanjenu toleranciju glukoze. Istodobno, otkriveni su poremećeni korelacijski odnosi između indeksa metabolizma ugljikohidrata i funkcionalnog stanja gušterače, kao i između indeksa metabolizma ugljikohidrata i lipida. Kod generaliziranog sindroma lipodistrofije uočeno je blago smanjenje vezanja IRI na specifične inzulinske receptore na monocitima. Indeks osjetljivosti na egzogeni inzulin kod pacijenata je blago smanjen i ne razlikuje se od onog kod dijabetesa melitusa neovisnog o inzulinu. To ukazuje na to da uzrok inzulinske rezistencije kod generaliziranog sindroma lipodistrofije ima ekstrareceptorsko podrijetlo.

Prilikom određivanja rezervi hormona hipofize u bolesnika s generaliziranim sindromom lipodistrofije otkriveno je nepouzdano povećanje bazalne razine prolaktina: maksimalna razina prolaktina kao odgovor na stimulaciju tireoliberinom značajno je viša od normalne.

Pri određivanju rezervi hormona rasta hipofize kod pacijenata s generaliziranim sindromom lipodistrofije nisu pronađene razlike u usporedbi s normom.

Pokazalo se da je kod pacijenata s generaliziranim sindromom lipodistrofije stupanj povećanja sadržaja takvih pokazatelja metabolizma lipida u krvnoj plazmi kao što su slobodni kolesterol, slobodne masne kiseline, trigliceridi i ukupni udio ukupnih lipida izravno ovisan o veličini hiperinzulinemije.

Utvrđeno je da je kod generaliziranog sindroma lipodistrofije težina kardiovaskularnih poremećaja također izravno ovisna o veličini hiperinzulinemije. Kao što je već navedeno, pacijentice s generaliziranim sindromom lipodistrofije često imaju disfunkciju jajnika, koja se u najtežim slučajevima manifestira sindromom policističnih jajnika s izraženim hiperandrogenizmom. Kod generaliziranog sindroma lipodistrofije utvrđena je izravna ovisnost stupnja hiperandrogenizma jajnika o veličini hiperinzulinemije.

Ovi podaci, uz klinička opažanja, omogućuju nam zaključak da je hiperinzulinemija jedan od vodećih čimbenika u poremećaju hormonalno-metaboličkih odnosa i formiranju kliničke slike kod generaliziranog sindroma lipodistrofije.

Konvencionalno je moguće identificirati 4 tipa tijeka bolesti ovisno o dobi u kojoj je nastala. Za sve tipove tijeka generaliziranog sindroma lipodistrofije, najkarakterističniji su bili generalizirana lipodistrofija, znakovi rane masne degeneracije jetre i klinički znakovi kronične endogene hiperinzulinemije (periodična hipoglikemija i rođenje velike djece težine preko 4 kg kod žena s generaliziranim sindromom lipodistrofije), koji su perzistirali čak i nakon dodavanja smanjene tolerancije ugljikohidrata. Tip I uključuje pacijente kod kojih se generalizirani sindrom lipodistrofije manifestirao u dobi od 4-7 godina. Za većinu pacijenata u ovoj skupini, manifestacija generalizirane lipodistrofije bila je karakteristična za totalnu lipoatrofiju. Istodobno, uočen je dugi asimptomatski tijek bolesti, kada se lipodistrofija smatrala samo kozmetičkim defektom.

Kod pacijenata s generaliziranim lipodistrofičnim sindromom tipa I uočeni su manji poremećaji ginekološkog statusa: plodnost je obično bila očuvana. Pojava umjerenog smanjenja tolerancije glukoze i promjena u kardiovaskularnom sustavu - hipertenzija i hipertrofija miokarda s metaboličkim promjenama - uočena je u kasnoj fazi (30-35 godina) nakon pojave prvih kliničkih znakova bolesti.

Tip II generaliziranog lipodistrofijskog sindroma uočen je kod pacijentica koje su oboljele tijekom puberteta. U ovoj skupini, obje vrste preraspodjele potkožnog masnog tkiva (totalna lipoatrofija i hipermuskularna lipodistrofija) bile su podjednako česte i predstavljale su prve znakove bolesti. Zabilježena je visoka učestalost nasljednih oblika. Početak bolesti pratila je pojava hiperpigmentacije na mjestima gdje odjeća trlja. Većina pacijentica s tipom II generaliziranog lipodistrofijskog sindroma patila je od ranih izraženih poremećaja funkcije jajnika, koji su se često manifestirali sindromom hiperandrogenizma jajnika.

Opisanu skupinu pacijenata karakterizira brzi razvoj poremećene tolerancije ugljikohidrata, kao i izražene promjene u kardiovaskularnom sustavu u obliku perzistentne hipertenzije, kliničkih i EKG znakova ishemije miokarda.

Klinički tip III tijeka generaliziranog lipodistrofijskog sindroma uočen je kod žena u dobi od 20-35 godina, a neposredni uzrok bolesti bila je trudnoća ili porod. Kod pacijentica ove skupine bolest se manifestirala kao hipertenzija, reverzibilni dijabetes trudnoće, povećanje skeleta lica, ruku i stopala. Generalizirana lipodistrofija (uglavnom hipermuskularnog tipa lipodistrofije), za razliku od drugih kliničkih varijanti generaliziranog lipodistrofijskog sindroma, dodana je kasnije (nakon 2-4 godine).

U bolesnika s generaliziranim lipodistrofičnim sindromom tipa III uočene su rane promjene u kardiovaskularnom sustavu slične onima u bolesnika iz skupine II. Umjereni poremećaji metabolizma ugljikohidrata otkriveni su u 35% bolesnika iz skupine III 6-12 godina nakon početka bolesti. Osim toga, karakteristična je bila visoka učestalost laktoreje i velike (na gornjoj granici norme) veličine turskog sedla.

I konačno, tip IV tijeka generaliziranog lipodistrofičnog sindroma uključuje pacijente s kasnim (nakon 35 godina) početkom bolesti. Za pacijente u ovoj skupini karakteristično je sljedeće: manifestacija generaliziranog lipodistrofičnog sindroma u obliku lipodistrofije oba tipa, različiti ginekološki poremećaji, ali niska učestalost jajničkog hiperandrogenizma i laktoreje; brza pojava i napredovanje poremećaja metabolizma ugljikohidrata i kardiovaskularnih komplikacija. U ovoj varijanti generaliziranog lipodistrofičnog sindroma, neke česte manifestacije bolesti ponekad su odsutne.

Prikazani podaci pokazuju da je najpovoljniji prognostički tip tip I generaliziranog lipodistrofijskog sindroma, a najmanje povoljan tip II, čija je učestalost 37,7%. Primjećuje se da se poremećaji kardiovaskularnog sustava javljaju s istom učestalošću u svim opisanim kliničkim varijantama generaliziranog lipodistrofijskog sindroma, što nam omogućuje da ih smatramo ne komplikacijom, već manifestacijom generaliziranog lipodistrofijskog sindroma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]