Simptomi feokromocitoma (kromafinoma)

Pacijenti s kromafinomom mogu se podijeliti u dvije skupine. Prva su slučajevi takozvanih tihih tumora. Takve se formacije pronalaze tijekom obdukcije pacijenata koji su umrli od različitih uzroka, bez anamneze hipertenzije. Ova skupina također uključuje pacijente kod kojih je hipertenzivna kriza bila prvi i posljednji znak bolesti, budući da je izazvana nekom okolnošću, poput vađenja zuba, otvaranja panaritiuma, traume, te je dovela do smrtnog ishoda zbog kardiovaskularnih ili cerebrovaskularnih komplikacija. Nefunkcionalni tumori kromafinog tkiva tijekom života najčešće se otkrivaju slučajno, nakon operacija zbog "abdominalnog tumora", kada se tek morfološkom studijom utvrđuje pravo podrijetlo uklonjene neoplazme. Druga skupina kliničkog tijeka kromafinoma uključuje pacijente s funkcionalnim tumorima, kod kojih je bolest prije dijagnoze trajala od nekoliko mjeseci do 10-15 godina ili više i završila ili uspješnim uklanjanjem tumora ili iznenadnom smrću pacijenta od kardiovaskularnog zatajenja ili moždanog udara.

[ 1 ], [ 2 ]

Kardiovaskularni poremećaji

U velikoj većini pacijenata, klinička slika neoplazmi koje proizvode kateholamine karakterizirana je kriznom hipertenzijom, a krize se javljaju i na pozadini normalnog i povišenog arterijskog tlaka. Perzistentna hipertenzija bez kriza je iznimna pojava. Vrlo rijetko, napad kateholamina karakterizira hipotenzivna reakcija ili se javlja na pozadini normalnog arterijskog tlaka. Učestalost hipertenzivnih kriza varira: od 1-2 puta mjesečno do 12-13 puta dnevno i, u pravilu, raste s trajanjem bolesti. Trajanje kriza varira u prilično širokom rasponu: od nekoliko minuta do 1-2 dana, iako je potonje, očito, posljedica stanja nekontrolirane hemodinamike. Obično napad kateholamina traje unutar 10-30 minuta, dok arterijski tlak kod većine pacijenata prelazi 180-200/100-110 mm Hg.

Kronična hiperkateholaminemija i hipertenzija dovode do značajnih promjena u miokardu, koje se na EKG-u manifestiraju tahikardijom, poremećajima ritma, ishemijsko-metaboličkim promjenama, sve do nekoronarne nekroze. Ponekad su ti znakovi toliko slični slici infarkta miokarda da ih je izuzetno teško razlikovati. Otuda brojne dijagnostičke, a posljedično i taktičke pogreške. EKG promjene uključuju: snižavanje ST segmenta, smanjeni ili negativni T val, visoki T val. Sve se to može uočiti kod angine pektoris, stoga EKG nije od značajne važnosti u diferencijalnoj dijagnozi kromafinoma. Najizraženije promjene miokarda uočavaju se kod pacijenata s konstantnom hipertenzijom izvan kateholaminskih kriza.

Poremećaji ritma dobro se otkrivaju tijekom dnevnog praćenja pacijenata. U tom slučaju mogu se uočiti sinusna tahikardija, ventrikularna ekstrasistola, supraventrikularna ekstrasistola i migracija pacemakera, a kod istog pacijenta otkrivaju se različiti oblici njegovog poremećaja. Praćenje je vrlo demonstrativno tijekom kirurške intervencije, posebno u vrijeme izolacije tumora.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominalni sindrom

Ova varijanta kliničke manifestacije kromafinoma poznata je već dugo, ali ju je još uvijek teško dijagnosticirati. Bolest može teći kao kronična gastrointestinalna lezija, ali češće se manifestira simptomima "akutnog" abdomena. Simptomi abdominalnog sindroma uključuju bol u trbušnoj šupljini bez jasne lokalizacije i, u pravilu, nije povezana s prirodom i vremenom unosa hrane, mučninu, povraćanje. Sve se to manifestira na pozadini hipertenzivnih kriza, praćenih bljedilom, znojenjem. Upravo ti slučajevi dovode do brojnih dijagnostičkih pogrešaka i nepotrebnih kirurških intervencija, koje često završavaju smrću. S blagim simptomima gastrointestinalnog trakta u obliku smanjenog apetita, blage dispepsije, kronične konstipacije, odrasli pacijenti se obično promatraju i liječe zbog kolecistitisa, hepatokolecistitisa, a djeca - helmintske invazije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kromafinom u trudnoći

Prvo izvješće o tumoru kod žene u porodu objavljeno je prije 60 godina: 28-godišnja žena umrla je od neobjašnjivog šoka 3 sata nakon poroda. Na obdukciji je pronađen kromafinom.

Najčešće se bolest javlja pod krinkom toksikoze trudnoće, preeklampsije, atipične toksemije. Tijekom poroda kliničke manifestacije često dovode do pogrešne dijagnoze unutarnjeg krvarenja, a ubrzo nakon poroda - rupture maternice i zračne embolije. Visoka smrtnost majki i fetusa omogućila je brojnim autorima da iznesu stav da je kod žena koje su uspješno prošle trudnoću i porod vjerojatnost kromafinoma isključena. Međutim, vlastito iskustvo i podaci iz literature ukazuju na moguć povoljan ishod poroda u prisutnosti tumora koji proizvodi kateholamine, čak i kod ponovljenih trudnoća. Ipak, unatoč uspjesima moderne medicine, kromafinom kod trudnica ozbiljan je dijagnostički i taktički problem čije uspješno rješavanje određuje zdravlje i život majke i djeteta. Dakle, ciljanom i pravovremenom dijagnozom kromafinoma, smrtnost majki smanjuje se s 58 na 12%, a smrtnost fetusa - s 56 na 40%. Međutim, mnoga pitanja pripreme i liječenja, vremena operacije, ovisno o vremenu i prirodi trudnoće, ostaju neriješena. Samo je jedno praktički jasno: kod kromafinoma je prirodni porod izuzetno opasan i za majku i za dijete.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata

Utjecaj kateholamina na metabolizam ugljikohidrata postao je poznat prije više od 80 godina. Hiperglikemija se smatrala jednim od glavnih znakova karakterističnih za kateholaminsku krizu. Adrenalin i, u manjoj mjeri, noradrenalin uzrokuju stvaranje cikličkog monofosfata, koji je aktivator mehanizma glikogenolize u jetri i mišićima. Također je poznato da kateholamini inhibiraju lučenje inzulina, a adrenalin dodatno inhibira njegov hipoglikemijski učinak.

Otprilike 10% pacijenata s kromafinomom ima dijagnozu dijabetesa melitusa, za čiju kompenzaciju više od polovice njih, uz dijetalnu terapiju, zahtijeva primjenu inzulina ili oralnih hipoglikemijskih sredstava.

[ 17 ], [ 18 ]

Kromafinom kod djece

Prvi zapis o kromafinomu kod djeteta datira iz 1904. Trenutno su poznati slučajevi neoplazmi koje proizvode kateholamine kod novorođenčadi i dojenčadi, ali bolest je češća kod osoba starijih od 8 godina. Prema IEEiCG-u Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, 28 od 36 djece pripadalo je ovoj dobnoj skupini. Dječaci su češće pogođeni nego djevojčice.

Rani znakovi bolesti su nespecifični: brzi umor, slabost, pojačano znojenje, glavobolje različitog intenziteta, praćene mučninom, ponekad povraćanjem, gubitkom apetita, gubitkom težine, blijedom kožom. Kasnije, usred naizgled relativno zadovoljavajućeg stanja, dolazi do teške hipertenzivne krize, praćene jakom glavoboljom, jakom blijedoćom, obilnim znojenjem, mučninom, povraćanjem i teškom tahikardijom. Kod neke djece kriza se javlja s gubitkom svijesti, meningealnim simptomima, konvulzijama, pjenom na usta i nevoljnim mokrenjem. Trajanje napada obično varira od 10-15 minuta do 1-2 sata; rijetko traje 1-2 minute ili dan. Krvni tlak doseže 170-270/100-160 mm Hg. U sljedećih nekoliko dana primjećuju se perzistentna umjerena hipertenzija, tahikardija i znojenje. Ponovljena kriza javlja se nakon 1-6 mjeseci s porastom krvnog tlaka na 300/260 mm Hg i tahikardijom na 200 otkucaja/min. Kasnije se takva stanja češće javljaju i do 2-3 puta tjedno, a kod neke djece ponavljaju se i nekoliko puta dnevno. Uz opću bljedoću kože, na koži stražnje strane ruku i stopala, u području lakatnih i koljenskih zglobova, opaža se Raynaudov fenomen: ljubičasto-pjegava obojenost, koja u posebno teškim slučajevima podsjeća na kadaverske mrlje.

Sinusna tahikardija se registrira na EKG-u kod gotovo sve djece, više od polovice pacijenata ima negativni T val u prsnim odvodima, u nekim slučajevima mogu se uočiti periodični nodalni ritam, ekstrasistola te poremećaji intraventrikularne ili intraatrijalne provodljivosti. Trećina pacijenata ima naznake preopterećenja lijeve klijetke. U polovici slučajeva otkrivaju se ishemijsko-metaboličke promjene u miokardu.

Pri pregledu fundusa, samo neki pacijenti (nešto više od 15%) pokazuju blagu angiopatiju, dok su kod preostale djece promjene na fundusu teške, a kod većine njih već su u obliku angioneuroretinopatije.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata otkrivaju se kod gotovo svih pacijenata prema testu tolerancije glukoze, ali manifestni dijabetes melitus javlja se samo kod trećine njih.

Posebno treba naglasiti da je u ogromnoj većini opažanja krvni tlak kod djece mjeren u izoliranim slučajevima i, u pravilu, tek godinu dana nakon pojave očitih kliničkih manifestacija bolesti.

[ 19 ], [ 20 ]

Kromafinom i multipla endokrina neoplazija

Godine 1961. Sipple je primijetio neslučajnu prirodu podudarnosti dviju samih po sebi rijetkih neoplazmi: tumora kromafinog tkiva i medularnog raka štitnjače. Razvojem APUD koncepta, ova kombinacija, trenutno prepoznata kao Sippleov sindrom, dobila je teorijsko opravdanje. Naknadno je okvir sindroma proširen manifestacijama poput hiperparatireoidizma, mukoznih neuroma i Marfanovog fenotipa pacijenata.

Najčešće se Sippleov sindrom, ili MEN-2, javlja u obiteljskom obliku kromafinoma, stoga otkrivanje jednog od njegovih znakova diktira potrebu za ciljanim pregledom članova obitelji pacijenta.

Kateholaminski šok je najteža komplikacija kliničkog tijeka kromafinoma, koja se javlja kod otprilike 10% pacijenata, a kod djece nešto češće nego kod odraslih. Trenutno nisu utvrđeni znakovi na temelju kojih bi se mogla predvidjeti vjerojatnost pojave šoka. Njegov razvoj očito je uzrokovan, s jedne strane, naglom promjenom osjetljivosti adrenoreceptora, a s druge strane „slomom“ mehanizama inaktivacije i metabolizma kateholamina.

Uz glavne simptome hipertenzivne krize, koji se manifestiraju u najakutnijem obliku, ovi pacijenti imaju novo kvalitativno stanje, koje se naziva "nekontrolirana hemodinamika". Potonje je karakterizirano čestim i neurednim izmjenama hiper- i hipotenzivnih epizoda, koje slabo ili uopće ne podliježu nikakvoj terapiji. Sklonost hipotenziji je značajan predznak smrtonosnog ishoda i, u pravilu, više se ne ispravlja uvođenjem vazopresora, steroida, srčanih sredstava ili primjenom drugih antišoknih mjera.

Unatoč ekstremnoj težini i opasnosti kateholaminskog šoka, iskustvo pokazuje da ova komplikacija može imati samostalan povoljan ishod, ali visoka stopa smrtnosti među pacijentima i nemogućnost predviđanja ishoda u svakom konkretnom slučaju prisiljavaju nas da poduzmemo maksimalan broj mjera u najkraćem mogućem roku kako bismo zaustavili šok. Postoje dvije taktike za liječenje ove komplikacije: liječenje lijekovima tijekom 3-4 sata ne dovodi do željenog rezultata.

Teškoća kirurškog liječenja pacijenata s kateholaminskim šokom je nedostatak bilo kakvih podataka o lokalizaciji neoplazmi, stoga se potraga za kromafinomom obično provodi širokom uzdužnom ili poprečnom laparotomijom trbušne šupljine, s obzirom na to da je velika većina neoplazmi lokalizirana unutar njezinih granica.

Poseban kirurški problem u stanju nekontrolirane hemodinamike predstavljaju porodilje, budući da je maternica s fetusom značajna prepreka intraoperativnom otkrivanju kromafinoma, a još više tehničkoj provedbi intervencije. Stoga se u takvim situacijama preporučuje prvo izvesti carski rez, a tek nakon što se maternica kontrahira, traži se i uklanja tumor.

[ 21 ], [ 22 ]