Simptomi stranih tijela u jednjaku

Klinički simptomi uvelike variraju, od asimptomatskog nošenju do teškog stanja, ovisno o vrsti, razini fiksacije i vremenu prisutnosti stranog tijela u jednjaku, kao i o prirodi nastalih komplikacija. Najizraženije poremećaje uzrokuju strana tijela u cervikalnom jednjaku. To uključuje prisilni položaj glave nagnute prema naprijed i prema dolje; odbijanje jela; oštru bol pri gutanju u području jugularnog ureza; hipersalivaciju; zadržavanje sline u piriformnim sinusima (Jacksonov simptom); nakupljanje pjenaste sluzi u ždrijelu i otežano gutanje čvrste hrane; ponovljeno povraćanje koje ne donosi olakšanje; spor, tih govor; bol pri palpaciji u suprasternalnom području i pri pomicanju mekih tkiva vrata; primjesu krvi u slini i povraćanju sa šiljastim stranim tijelima. Velika strana tijela prve fiziološke stenoze jednjaka popraćena su simptomima respiratornog distresa, a dugotrajna prisutnost stranog tijela u cervikalnom jednjaku u male djece dovodi do razvoja bronhopulmonalne patologije.

Znakovi zaglavljivanja stranog tijela u jednjaku ovise o njegovom obliku i veličini, kao i o razini uklještenja. Strana tijela s glatkom površinom, ali značajne veličine, ne uzrokuju jaku akutnu bol, ali su popraćena osjećajem rastezanja u prsima i tupom boli. Šiljasta strana tijela koja su se uklještila u stijenku jednjaka, ozlijedivši ga, uzrokuju akutnu nepodnošljivu bol, koja se pojačava pokretima u onom dijelu vrata ili tijela na čijoj je razini došlo do uklještenja.

Svi simptomi stranih tijela u jednjaku dijele se na neposredne, rane i kasne. Prvi su uzrokovani primarnom reakcijom na uvođenje ili uklještenje stranih tijela i njihov mehanički učinak na stijenku jednjaka, drugi se pojavljuju nakon primarne reakcije i napreduju tijekom sljedećeg akutnog kliničkog razdoblja; treći se otkrivaju kada se pojave komplikacije (perforacija, infekcija). Bolni osjećaji i drugi znakovi koje oni izazivaju definiraju se kao sindrom boli u stranim tijelima jednjaka, koji se razvija zajedno s razvojem cjelokupne kliničke slike stranih tijela u jednjaku.

Neposredni simptomi, kao što je gore navedeno, očituju se u pojavi osjećaja boli koji se javlja tijekom gutanja stranih tijela, a koji se brzo pojačava i prati ga salivacija. Ovi bolovi, ovisno o svojoj prirodi i intenzitetu, mogu ukazivati na zaglavljivanje stranih tijela, oštećenje sluznice, perforaciju stijenke jednjaka ili njegovu rupturu. Ponekad se javlja i afonija, uzrokovana reperkusijom (refleksom).

Rani simptomi

Rani simptomi karakterizirani su uspostavljanjem kvalitativnih znakova sindroma boli. Dakle, intenzitet boli može ukazivati na razinu prodiranja stranih tijela u ovom razdoblju: gornji dijelovi jednjaka su osjetljiviji, donji dijelovi su manje osjetljivi na bolne podražaje, stoga se najizraženiji sindrom boli javlja kada se strana tijela ukliješte u gornje dijelove jednjaka. Bol može biti stalna ili promjenjiva. Stalna bol ukazuje na prodiranje stranih tijela u stijenku jednjaka s njegovim oštećenjem ili čak perforacijom. Promjenjiva bol u većini slučajeva ukazuje samo na ukliještenje stranih tijela u lumen jednjaka i pojačava se samo pokretima u vratnoj i prsnoj kralježnici. Osjeti boli mogu biti lokalizirani (u vratu, iza prsne kosti ili u interskapularnom prostoru), difuzni, zračeći. Kod djece, kao i kod odraslih, bol može biti odsutna, posebno kod glatkostijenih okruglih stranih tijela. Ako se strana tijela unesu u područje bifurkacije dušnika, bol je lokalizirana retrosternalno u dubini prsne šupljine ili prevertebralno na razini II - IV prsnih kralježaka. Uvođenje stranih tijela u donje dijelove jednjaka uzrokuje osjećaj pritiska duboko u prsima i bol u srcu i epigastričnom području. Ponekad se bol širi u leđa, donji dio leđa i sakralnu regiju. Često su pacijentove pritužbe na bol na raznim mjestima uzrokovane samo tragovima koje su strana tijela ostavila na stijenci jednjaka (najčešće su to ogrebotine ili čak dublje ozljede), dok je samo strano tijelo skliznulo u želudac.

Uz bol se javlja i disfagija, koja je posebno izražena kod krute hrane, a može biti umjerena ili odsutna kod uzimanja tekuće hrane ili vode. Odsutnost disfagije ne isključuje prisutnost stranih tijela. Disfagija u prisutnosti stranih tijela gotovo je uvijek popraćena povraćanjem ili regurgitacijom. Tijekom razdoblja ranih simptoma, posebno kada je pijenje nemoguće, žrtve osjećaju jaku žeđ, počinju gubiti na težini ne samo zbog nemogućnosti obnavljanja tjelesnih vodnih resursa, već i zbog alimentarne insuficijencije.

Ako se strano tijelo nalazi u gornjem dijelu jednjaka, njegov volumen može potisnuti grkljan prema naprijed, zbog čega donji dio ždrijela izgleda šire (Denmayerov simptom). Pritisak na grkljan sprijeda kod ove lokalizacije stranih tijela uzrokuje pojavu ili pojačanje boli (Schlittlerov simptom). Nakupljanje sline i sluzi u piriformnim jamama (Jacksonov simptom) ukazuje na potpunu ili djelomičnu opstrukciju jednjaka, što se opaža ne samo u prisutnosti stranih tijela u njemu, već i kod tumora ili opeklina.

Do respiratornog zatajenja dolazi kada se strano tijelo zaglavi na ulazu u jednjak ili u razini grkljana. Ovi zatajenja mogu biti uzrokovana mehaničkim ili refleksnim djelovanjem stranih tijela, što dovodi do kompresije grkljana i njegovog grča. Ponekad su ovi respiratorni zatajenja toliko teška da se mora izvesti hitna traheotomija. Respiratorno zatajenje može biti uzrokovano i kompresijom dušnika kada se strana tijela zaglave prije bifurkacije. Ako je dispneja prisutna kada se strana tijela zaglave ispod bifurkacije, uzrokovana je nastalim upalnim edemom tkiva koje okružuje dušnik ili jedan od glavnih bronha. Posebno teški oblici respiratornog zatajenja javljaju se s upalnim edemom u području ulaza u grkljan uz uključivanje aritenoidnih hrskavica i ariepiglotičnih nabora u ovaj proces. Kompresija grkljana i dušnika može biti popraćena bučnim (šištanje, zviždanje, stridor) disanjem, nekontroliranim kašljem. Budući da dispneja ovisi i o položaju glave kada su strana tijela ukliještena u razini grkljana, pacijent je stavlja u prisilni položaj, najčešće je to prednji nagib i lagano u stranu. Kada su strana tijela ukliještena u torakalnoj kralježnici, pacijent zauzima prisilni položaj savijanja tijela prema naprijed, u kojem se bol donekle smanjuje zbog smanjenja napetosti jednjaka.

Na kraju ranog razdoblja simptoma može se pojaviti trijada znakova koje opisuje Killian (Killianova trijada):

1. naglo povećanje boli i njezino širenje ispod razine na kojoj je zabilježeno u trenutku uklještenja stranih tijela;
2. infiltrat u mekim tkivima vrata i u području krikoidne hrskavice;
3. nagli porast temperature s drhtavicom.

Ova trijada ukazuje na širenje upalnog procesa na tkivo koje okružuje jednjak. Sekundarni simptomi mogu se pojaviti odmah nakon primarnih, ali ponekad se pojavljuju nakon određenog "laganog" razdoblja, koje može trajati dulje od jednog dana. Tijekom tog razdoblja disfagija može biti minimalna i manifestirati se samo pri jedenju krute hrane ili potpuno izostati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kasni simptomi

Kasni simptomi slijede razdoblje ranih simptoma i manifestiraju se prvo znakovima lokalne, zatim difuzne upale jednjaka i periezofagealnog tkiva. U slučaju perforacije jednjaka, znakovi ove upale obično se pojavljuju istodobno s ranim simptomima.

Perforacije jednjaka mogu biti primarne ili sekundarne. Prve se javljaju mnogo rjeđe od perforacija uzrokovanih neuspješnim manipulacijama tijekom uklanjanja stranih tijela ili njihovim naslijepo uguravanjem u želudac. Potonje nastaju kao posljedica stvaranja dekubitusa i ulceracije stijenke jednjaka, nakon čega slijedi submukozni apsces, topljenje mišićnog sloja i prodiranje oštrog dijela stranog tijela u periezofagealni prostor.

Razvoj cervikalnog ili torakalnog medijastinitisa dovodi do naglog pogoršanja općeg stanja pacijenta, pojave zimice i visoke tjelesne temperature; disfagija postaje potpuna, bol - spontana i nepodnošljiva; uspostavljaju se znakovi sepse.

Znakovi perforacije karakterizirani su nekim specifičnim značajkama ovisno o stupnju oštećenja jednjaka.

Perforacije na razini cervikalnog jednjaka u svježim slučajevima u početku karakteriziraju benigni tijek. Međutim, rano se kompliciraju apscesom u području paraezofagealnog tkiva s njegovim širenjem prema van ili u ezofagealni prostor. U prvom slučaju, ovaj se proces očituje pojavom otekline u području karotidnog trokuta, zaglađujući reljef vrata u ovom području. Pokreti u vratu postaju vrlo osjetljivi i bolni. Grkljan se pomiče na zdravu stranu. Patognomoničan simptom perforacije jednjaka u cervikalnoj regiji je potkožni emfizem na vratu na strani perforacije, koji nastaje gutanjem zraka (prazan gutljaj) i širi se na lice i prednju površinu prsnog koša. Atmosferskom zraku mogu se dodati plinovi koje proizvode anaerobni mikroorganizmi.

U drugom slučaju, perforacija stijenke jednjaka dovodi do brzog razvoja flegmona vrata, koji se slobodno širi prema dolje u stražnji medijastinum. Gnoj iz retroezofagealnog prostora također se može spustiti duž vaskularno-živčanog snopa u suprasternalni prostor i prednji medijastinum. Od kliničkih simptoma, uz značajno širenje procesa, vrlo rano se javlja respiratorni distres. Gnojni procesi u prostorima između jednjaka, dušnika i prevertebralne fascije najčešće potječu iz retrofaringealnih limfnih čvorova, gdje infekcija dospijeva sa zaraženim stranim tijelima gornjeg jednjaka. Ovi procesi uzrokuju tešku kliničku sliku uglavnom zbog respiratornog distresa i gutanja.

Bez pravovremene kirurške intervencije, koja u velikoj većini slučajeva na pozadini masivne antibiotske terapije predodređuje povoljan ishod, gnojno-upalni proces se brzo razvija širenjem na medijastinum, proboj gnoja u koji uzrokuje privremeno poboljšanje stanja pacijenta (snižavanje tjelesne temperature, smanjenje intenziteta boli, nestanak otekline u vratu). Ovaj lažni "oporavak" je zastrašujući znak nadolazećeg medijastinitisa, čija je prognoza izuzetno ozbiljna.

Perforacije na razini torakalnog jednjaka u početku karakterizira maligni klinički tijek, karakteriziran ranim razvojem simptoma akutnog gnojnog medijastinitisa. Ako se infekcija razvije odmah nakon perforacije jednjaka, tada medijastinitis poprima karakter difuzne flegmone s razvojem sepse. Prognoza u ovoj fazi razvoja upalnog procesa, ako ne i beznadna, onda vrlo ozbiljna. Između razdoblja primarnih znakova perforacije i difuznog medijastinitisa može postojati kratko razdoblje ograničenog medijastinitisa, u kojem kirurška intervencija može spasiti život pacijenta.

Perforacije na razini abdominalnog jednjaka manifestiraju se znakovima "akutnog" abdomena s razvojem peritonitisa. Ova vrsta komplikacije također zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Kada se strano tijelo fiksira u torakalnom dijelu jednjaka, simptomi su manje izraženi. Karakteristična je bol u sternumu, koja se pojačava s pokušajima gutanja i širi se u interskapularno područje i ruku; povraćanje postaje rjeđe: salivacija je manje izražena, budući da postoji mogućnost njezinog nakupljanja u gornjoj trećini jednjaka.

Strana tijela u dijafragmalnom dijelu jednjaka uzrokuju bol u epigastričnom području. Slinjenje je rijetko. Povraćanje se javlja pri pokušaju gutanja čvrste hrane. S djelomičnom opstrukcijom lumena jednjaka, tekuća hrana može proći u želudac.

Klinički simptomi su najizraženiji tijekom prvog dana nakon gutanja stranog tijela. Drugog dana bol se smiruje kao rezultat smanjenja refleksnog grča jednjaka. Pacijenti pokušavaju izbjegavati grubu hranu, stvarajući lažni dojam dobrobiti. Nakon 2 dana stanje se naglo pogoršava zbog razvoja ezofagitisa i periezofagealnih komplikacija.

U dojenčadi i male djece klinički simptomi su atipični. Početni simptomi brzo prolaze, a nastale stenotičke pojave smatraju se manifestacijama akutne respiratorne bolesti. Strana tijela u novorođenčadi uzrokuju tjeskobu kod djeteta i povraćanje tijekom hranjenja, salivaciju, respiratorno zatajenje, rani razvoj aspiracijske pneumonije te upalne promjene u stijenci jednjaka i periezofagealnom tkivu s hipertermijom, toksikozom, eksikozom, parenteralnom dispepsijom.

Komplikacije

Komplikacije se razvijaju u 10-17% slučajeva stranih tijela u jednjaku, posebno često u djetinjstvu. Što je dijete mlađe, veća je vjerojatnost komplikacija, one se ranije pojavljuju i teže su.

Ezofagitis se dijagnosticira unutar nekoliko sati nakon gutanja stranog tijela, može biti kataralni, gnojni, erozivno-fibrinozni (ovaj oblik prati bol pri okretanju glave i palpaciji vrata, mučnina, povraćanje s krvlju, prisilni položaj glave, temperaturna reakcija). Prisutni su neugodni osjećaji iza sternuma, umjerena bol pri gutanju, lagano slinjenje. Tijekom endoskopije na mjestu lokalizacije stranog tijela nalazi se erodirana površina s područjima prljavosive nekroze i prekomjernog rasta granulacija. Tijekom fluoroskopije u lumenu jednjaka na razini ozljede sluznice utvrđuju se "simptom zračnog mjehurića" i "simptom zračne strijele".

Razvoj periezofagitisa prati pogoršanje općeg stanja, pojačana bol iza prsne kosti, povišena tjelesna temperatura, pojava edema mekih tkiva i potkožnog emfizema vrata, značajno povećanje tonusa vratnih mišića, prisilni položaj glave, submandibularni, retrofaringealni i cervikalni limfadenitis. Razvoj respiratornih stenotičkih poremećaja moguć je zbog reaktivnog edema vanjskog prstena i subglotične šupljine grkljana, upale pluća. Rendgenskim pregledom otkriva se sve veće širenje retrotrahealnog prostora s mjehurićima zraka u paraezofagealnom tkivu, ispravljanje fiziološke lordoze i pomicanje stupca zraka grkljana i dušnika prema naprijed - simptom mekih tkiva Stussa; ispravljanje cervikalnog jednjaka zbog jake boli - simptom G. M. Zemcova.

U slučaju apscesa periezofagealnog tkiva, vidljivi su horizontalna razina tekućine i višestruki mjehurići zraka u periezofagealnom tkivu.

Medijastinitis se često razvija kod penetrirajućih i velikih impaktiranih stranih tijela zbog perforacije i razvoja dekubitusa stijenke jednjaka. Simptomi gnojne intoksikacije se pojačavaju, stanje se naglo pogoršava, primjećuje se hipertermija. Bol se pojačava i spušta niže kao posljedica silaznog medijastinitisa. Tipičan je prisilni položaj tijela (polusjedeći ili ležeći na boku) s nogama privučenim prema trbuhu. Disanje je otežano, javlja se stenjanje. Koža postaje vrlo blijeda, bol se pojačava pri govoru i dubokom disanju. Medijastinitis je najteži kod perforacije donje trećine torakalnog jednjaka.

Druge komplikacije stranih tijela u jednjaku uključuju flegmonozni periezofagitis s nekrozom, gangrenu stijenke jednjaka, pleuritis, pneumotoraks, apsces pluća, sepsu, fibrinozno-gnojni perikarditis, peritrahealni apsces s rupturom gnoja u susjedna tkiva, oštećenje donjeg laringealnog živca, IX-XII kranijalnih živaca i rizik od erozivnog krvarenja iz velikih krvnih žila i medijastinuma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]