Sindrom karpalnog tunela

U kliničkoj slici, sindrom karpalnog tunela manifestira se parestezijom i bolom u prstima. Bol se često širi u podlakticu, rjeđe u rame. Hipestezija je ograničena na dlanovnu površinu prvog prsta, dorzalne i dlanovne površine drugog do četvrtog prsta. Osjetljivost na dlanovnoj površini šake nije oštećena, budući da kožna grana prema unutarnjoj polovici dlana odlazi od glavnog debla medijalnog živca malo iznad ručnog zgloba i stoga nije komprimirana. Za razliku od sindroma okruglog pronatora, kod kompresije medijalnog živca u karpalnom kanalu ne otkriva se pareza fleksora prstiju. Na razini ručnog zgloba, od medijalnog živca odlazi motorna grana koja inervira mišiće vanjskog dijela tenara prvog prsta - suprotni, kratki abduktor i kratki fleksor palca. Potonji mišić ima dvostruku inervaciju iz medijalnog i ulnarnog živca, pa se kod sindroma karpalnog tunela jasno otkriva samo slabost opozicije i abdukcije palca. Često se javlja hipotrofija eminencije prvog prsta. Hiperhidroza u ruci javlja se kod ove bolesti češće nego hipohidroza. Glavni dijagnostički testovi su test fleksije ručnog zgloba i simptom tapkanja duž projekcije medijalnog živca u razini ručnog zgloba. Testovi podvezivanja i elevacije imaju dodatnu dijagnostičku vrijednost.

Diferencijalna dijagnoza različitih topografskih varijanti takvih sindroma duž medijalnog živca temelji se na određivanju zone parestezije, hipalgezije, sudjelovanja odgovarajućih mišića (pareza, hipotrofija), podataka dobivenih tijekom tapkanja i kompresije duž živca, kao i elektrofizioloških podataka. U kliničkoj slici najveći udio zauzima parestezija u distalnim dijelovima ruku.

U ranim fazama bolesti prvo se javljaju noćne parestezije, s velikom konstantnošću i intenzitetom. Pacijenti se bude s osjećajem utrnulosti i trnaca uglavnom u II-III prstima ili cijeloj šaci. U početnoj fazi bolesti epizode parestezije javljaju se 1-2 puta noću i nestaju nekoliko minuta nakon buđenja. Zatim noćne parestezije postaju česte i bolne, remete san. Dugotrajni, intenzivni ručni rad tijekom dana i položaj ruku na prsima doprinose noćnim parestezijama. Ako se pacijent s bilateralnim tunelskim sindromom okrene na bok tijekom spavanja, parestezije se ranije javljaju u gornjem udu koji leži iznad. Parestezije se mogu zaustaviti trljanjem i tresenjem ruke, tapkanjem ili vješanjem gornjih udova preko ruba kreveta ili hodanjem s ljuljačkim pokretima.

U sljedećoj fazi bolesti pridružuju se i dnevne parestezije. Dnevne parestezije izaziva intenzivan ručni rad s produljenom napetošću mišića fleksora prstiju (muža, nošenje teških predmeta, montažni radovi na transporteru, pisanje itd.), kao i pokreti gornjih udova u povišenom položaju (slikari, električari itd.).

Tijekom napada parestezije, većina pacijenata također osjeća bol u odgovarajućem gornjem udu nejasne lokalizacije, uglavnom u njegovom distalnom dijelu (prsti, šaka, podlaktica). Ponekad se bol širi u proksimalnom smjeru - do ramenskog zgloba. Bol je tupe, bolne prirode i osjeća se u dubokim tkivima. Kako bolest napreduje, pojačava se i postupno postaje izuzetno izražena, peče.

Rani simptom tunelskog sindroma je jutarnja utrnulost ruku, koja se javlja prije parestezije i boli. Nakon spavanja, pacijenti osjećaju ukočenost i oticanje ruku i prstiju, ali nema jasno vidljivih znakova edema. Jutarnja utrnulost ruku postupno slabi i prolazi za 20-60 minuta. Najčešće varijante lokalizacije poremećaja osjetljivosti su dlanovna površina trećeg (92% pacijenata) i drugog prsta (71% pacijenata). Polovica pacijenata ima hipalgeziju kože četvrtog prsta, a 40% - prvog prsta.

Motorički poremećaji kod sindroma karpalnog tunela javljaju se u kasnoj fazi oštećenja grana medijalnog živca. U početku se otkriva pareza odgovarajućih mišića, a nakon 2-3 tjedna postaje uočljiva i njihova atrofija (prvo atrofiraju mišići tenara). Za kliničku analizu motoričkih poremećaja, varijante pojedinačne inervacije mišića tenara su od velike važnosti. Tijekom dinamometrije, sila kompresije na strani sindroma tunela je 10-25 kg manja nego u zdravoj ruci.

Vegetativni poremećaji kod sindroma karpalnog tunela su česti i manifestiraju se kao akrocijanoza ili bljedilo (spazam krvnih žila prstiju), oštećeno znojenje (hiper- ili hipohidroza, utvrđeno ninhidrinskim daktilogramima), promjene u trofici kože i noktiju (hiperkeratoza rožnatog sloja dlana, zamućenje nokatne ploče itd.). Vazomotorni poremećaji manifestiraju se povećanom osjetljivošću na hladnoću, hladnoćom ruke tijekom napadaja parestezije i promjenama boje kože prstiju. Ako su takve manifestacije značajne, diferencijalna dijagnoza mora se provesti s Raynaudovom bolešću. Slabljenje kliničkih manifestacija nakon lokalnih injekcija hidrokortizona ili nakon kirurške dekompresije karpalnog tunela potvrđuje njihovu patogenetsku povezanost s tunelskim sindromom.

Najčešće se sindrom karpalnog tunela mora razlikovati od neuroloških manifestacija cervikalne osteohondroze s diskogenim (spondilogenim) lezijama korijena kralježnice CVI - CVIII. Obje vrste neurološke patologije često se nalaze u istim dobnim skupinama i često je moguća koegzistencija ovih bolesti kod istog pacijenta. Mogu se identificirati sljedeći diferencijalno-dijagnostički znakovi.

1. Spondilogeni radikularni sindrom popraćen je vertebralnim simptomima (glatkoća cervikalne lordoze, ograničena pokretljivost ovog dijela kralježnice, bolnost paravertebralnih točaka tijekom palpacije, spontana bol u vratu - cervikalgija), napetošću paravertebralnih mišića. Ovi simptomi su odsutni kod pacijenata sa sindromom karpalnog tunela.
2. Lokalizacija poremećaja osjetljivosti i slijed širenja boli i parestezije su različiti. Poremećaji boli i taktilne osjetljivosti kod sindroma karpalnog tunela opažaju se samo u području distalnih falangi dorzalne površine prstiju, a kod radikularnog sindroma hipoestezija se širi na cijelu šaku i podlakticu u zoni dermatoma. Cervikalna osteohondroza karakterizirana je pojavom boli i parestezije iz područja kralježnice i ramenog pojasa koja se širi u distalnom smjeru. Kod sindroma karpalnog tunela parestezija i bol počinju u distalnom dijelu gornjeg uda. Tek uz značajno povećanje intenzivne boli širi se u proksimalnom smjeru do lakatnog zgloba, a ne iznad ramenog zgloba.
3. Motorički poremećaji kod cervikalnog radikularnog sindroma protežu se na mišiće odgovarajućeg miotoma (ovi mišići se nalaze na šaci, podlaktici i ramenu), duboki refleksi u šaci su smanjeni. Kod sindroma karpalnog tunela otkriva se pareza i hipotrofija samo mišića tenara.
4. Testovi koji izazivaju paresteziju u gornjim udovima gotovo uvijek uzrokuju paresteziju u ruci i prstima kod sindroma karpalnog tunela, a odsutni su kod cervikalne osteohondroze.
5. Lokalne injekcije hidrokortizona u područje karpalnog tunela uklanjaju bol i paresteziju kod ovog tunelskog sindroma. Takve injekcije su neučinkovite kod cervikalne osteohondroze.

Radiološke nalaze cervikalne osteohondroze treba interpretirati samo uzimajući u obzir karakteristike kliničke slike, budući da Vj pacijenti sa sindromom karpalnog tunela također imaju radiološke znakove degenerativno-distrofičnih promjena u vratnoj kralježnici.

Često je potrebno razlikovati sindrom karpalnog tunela od spondilogenog skalenskog sindroma (Naffzigerov sindrom), kod kojeg se parestezija i bol protežu na cijeli gornji ud, a nakon noćnog sna primjećuje se oticanje (pastoznost) šake i njezina cijanoza. Pulsacija radijalne arterije može se smanjiti dubokim udisajem i Edsonovim testom. Hipestezija se javlja ne samo na koži šake, već i na podlaktici i ramenu. Fleksiono-lakatni refleks je smanjen. Palpacija i napetost prednjeg skalenskog mišića su bolne. Svi ovi simptomi su odsutni kod sindroma karpalnog tunela.

U slučaju bilateralnog sindroma karpalnog tunela, treba isključiti manifestacije polineuritisa (toksičnog, toksično-infektivnog), endogene (dismetaboličke) polineuropatije (dijabetičke, nefrogene) i vibracijske bolesti.

Lokalna bol s iradijacijom u distalnom i proksimalnom smjeru iz šake javlja se kod oštećenja ligamenata i tetivnih ovojnica. Iradijacija boli stvara složen dojam o uključenosti živaca cijele šake u proces. Ova skupina bolesti slična je sindromu karpalnog tunela po općem mehanizmu razvoja bolesti - prenaprezanju tetiva i mišića šake. Često se primjećuje kombinacija oštećenja ligamenata, tetivnih ovojnica i medijalnog živca. U ovom slučaju potrebno je razlikovati komponentu oštećenja grana medijalnog živca i komponentu oštećenja tetiva i periostalnih formacija.

De Quervainova bolest (stiloiditis radijusa) je česta, s boli koja se širi na šaku i prvi prst. Međutim, bol je lokalizirana duž radijalne površine šake i prvog prsta, što se ne opaža kod sindroma karpalnog tunela. Kod de Quervainove bolesti bol je najizraženija u području stiloidnog nastavka radijusa. Izaziva je ulnarna abdukcija šake; amplituda takve abdukcije je ograničena. Za provjeru de Quervainove bolesti izvodi se radiografija stiloidnog nastavka kako bi se otkrio edem mekog tkiva i lokalno zadebljanje dorzalnog ligamenta dlana iznad stiloidnog nastavka. Kod de Quervainove bolesti parestezija je rijetka i povezana je sa sekundarnim zahvaćanjem površinske grane radijalnog živca. U tim slučajevima hipestezija se širi na dorzalnu površinu šake, što se ne opaža kod sindroma karpalnog tunela.

Bol i poremećaji pokreta prstiju javljaju se kod stenozirajuće ligamentitisa ovojnica tetiva fleksora prstiju. Na početku bolesti bol se javlja u bazi prstiju, ponekad se bol širi na nadlanicu te prvi i drugi prst, što može stvoriti lažni dojam o zahvaćenosti grana medijalnog živca. U diferencijalnoj dijagnozi uzima se u obzir da se bol pojačava pri savijanju i ispravljanju prstiju. Palpacija ovog područja ili pritisak na bazu prstiju radnim alatom također dovodi do pojačane boli. U kasnijoj fazi, pokretljivost u interfalangealnim zglobovima je otežana („pucketanje prstima“), diferencijalna dijagnoza postaje laka.

Sindrom intermetakarpalnog tunela nastaje kada je zajednički digitalni živac (n. digitalis communis) zahvaćen na razini glava metakarpalnih kostiju, koji se nalazi u posebnom intermetakarpalnom kanalu. Ponovljenim prisilnim istezanjem prstiju može se razviti kompresijsko-ishemijsko oštećenje ovog živca u glavnoj falangi. Bol je lokalizirana u području dorzalne površine šake i širi se u interdigitalnu zonu. U akutnoj fazi ove boli često zrače u proksimalnom smjeru, kao i u distalne dijelove podlaktice. Slična lokalizacija boli opaža se tijekom pogoršanja sindroma karpalnog tunela, što može uzrokovati pogrešno određivanje stupnja oštećenja medijalnog živca. Prilikom palpacije između glava metakarpalnih kostiju javljaju se projekcijska parestezija i bol u površinama prstiju okrenutih jedna prema drugoj.

U uznapredovalom stadiju bolesti ovdje se određuje i zona hipalgezije. Takvi lokalni simptomi se ne opažaju kod pacijenata sa sindromom karpalnog tunela.

Sindrom prednjeg interosealnog živca nastaje kada je zahvaćena grana medijalnog živca ispod pronator teresa. U takvim slučajevima, mala distalna grana ovog živca prvo se nalazi uz prednju interosealnu membranu, zatim uz dorzalnu površinu periosta unutarnjeg dijela radiusa, gdje se dijeli na niz tankih korijenskih grana koje prodiru u dorzalni karpalni ligament i kapsulu zglobova ručnog zgloba. Prednji interosealni živac inervira radiokarpalne i interkarpalne zglobove sprijeda.

Kada je zahvaćena završna grana prednjeg interosealnog živca, javlja se bol u području ručnog zgloba. Za dijagnosticiranje ove neuropatije može se izvesti blokada novokainom. Igla se uvodi kroz mišić - okrugli pronator - dok ne dodirne kost, a zatim se vrh igle lagano povlači prema središtu u smjeru interosealne membrane. Nakon anestezije, bol u ručnom zglobu privremeno prestaje, a funkcija šake se poboljšava. Test hiperekstenzije ručnog zgloba također pomaže u dijagnozi.

Kada je oštećen zajednički deblo medijalnog živca, razvija se paraliza i atrofija svih inerviranih mišića, gubi se sposobnost savijanja 1. i 2. prsta, te suprotstavljanja 1. prsta 5. (petom) prstu. To otežava hvatanje predmeta. Položaj 1. prsta se mijenja, nalazi se u istoj ravnini kao i ostali. Atrofija tenarnih mišića dovodi do spljoštenosti dlana, a ruka dobiva patološki oblik koji podsjeća na majmunsku šapu („majmunska ruka“). Zona poremećaja osjetljivosti zbog preklapanja susjednim živcima manja je od područja bolnih osjeta, a uglavnom je lokalizirana na radijalnoj polovici palmarne površine ruke i stražnjoj strani distalnih falangi 2.-3. prsta. Duboka osjetljivost se gubi u završnom interfalangealnom zglobu 2. prsta. Izraženi vazomotorni i trofički poremećaji u području kože šake i noktiju (crvenilo ili bjelilo, hiperhidroza ili anhidroza, hiperkeratoza ili stanjivanje kože, zamućenje noktiju, ulkusi nokatne falange drugog prsta) nisu rijetki. Kod djelomičnog oštećenja medijalnog živca javlja se kauzalgična bol i hipesthesia dolorosa, što je povezano s prisutnošću simpatičkih vlakana u ovom živcu. Kod izraženog kauzalgijskog sindroma razvija se refleksna zaštitna imobilizacija udova s antalgičnom kontrakturom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]