Stenoza trikuspidalne valvule: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Trikuspidalna stenoza je suženje otvora trikuspidalne valvule koje ometa protok krvi iz desnog atrija u desnu klijetku. Gotovo svi slučajevi posljedica su reumatske groznice. Simptomi trikuspidalne stenoze uključuju nelagodu u vratu, umor, hladnu kožu i nelagodu u gornjem desnom kvadrantu trbuha. Vidljiva je pulsacija jugularne vene, a često se čuje presistolični šum u četvrtom interkostalnom prostoru s lijeve strane na sternalnom rubu, koji se pojačava s udisajem. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom. Trikuspidalna stenoza je obično benigna, pa se ne propisuje specifična terapija, iako operacija može biti učinkovita kod simptomatskih pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje trikuspidalnu stenozu?

Trikuspidalna stenoza gotovo je uvijek posljedica reumatske groznice. U većini slučajeva prisutna je i TR, kao kod bolesti mitralne valvule (obično mitralna stenoza). Rijetki uzroci trikuspidalne stenoze uključuju SLE, karcinoidni sindrom, miksom desnog atrija (RA), kongenitalnu patologiju, primarni ili metastatski tumor i lokalizirani konstriktivni perikarditis. Desni atrij postaje hipertrofiran i proširen, zatajenje srca razvija se kao komplikacija bolesti desnog srca, ali bez disfunkcije desne klijetke. Potonja ostaje nedovoljno ispunjena i mala. Ponekad se javlja fibrilacija atrija.

Simptomi trikuspidalne stenoze

Simptomi teške trikuspidalne stenoze uključuju pulsirajuću nelagodu u vratu (zbog ogromnog jugularnog pulsnog vala), umor, hladnu kožu (zbog niskog srčanog minutnog volumena) i nelagodu u gornjem desnom kvadrantu trbuha (zbog povećane jetre).

Prvi vidljivi znak je divovski, fino nazubljeni val s postupnim smanjenjem y u jugularnim venama. Kako se razvija fibrilacija atrija, v val postaje uočljiv u jugularnom pulsu. Može se otkriti oticanje jugularnih vena, koje se povećava s udisajem (Kussmaulov simptom). Lice može poprimiti tamnu boju, a vene vlasišta mogu se proširiti kada pacijent legne (simptom "crvenjenja"). Neposredno prije sistole može se osjetiti pulsiranje jetre. Često se javlja periferni edem.

Auskultacijom, trikuspidalna stenoza može proizvesti tihi zvuk otvaranja. Ponekad se čuje klik u sredini dijastoličkog živca. Trikuspidalna stenoza karakterizirana je kratkim, strugajućim, crescendo-decrescendo presistoličkim šumom koji se najbolje čuje stetoskopom s dijafragmom u četvrtom ili petom interkostalnom prostoru desno od sternuma ili u epigastričnom području kada pacijent sjedi, nagnut naprijed (približavajući srce stijenci prsnog koša) ili leži na desnoj strani (povećavajući protok kroz zalistak). Šum postaje glasniji i dulji manevrima koji povećavaju venski dotok (npr. vježbanje, udisaj, podizanje nogu, Müllerov manevar), a tiši i kraći manevrima koji smanjuju venski dotok (uspravni položaj, Valsalvin manevar).

Znakovi trikuspidalne stenoze često su kombinirani sa simptomima mitralne stenoze i stoga su prikriveni manifestacijama potonje. Šumovi se također mogu razlikovati klinički.

Dijagnoza stenoze trikuspidalne valvule

Preliminarna dijagnoza postavlja se na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, a potvrđuje se Doppler ehokardiografijom, koja otkriva gradijent trikuspidalnog tlaka >2 mmHg s turbulentnim protokom velike brzine i odgođenim punjenjem atrija. Dvodimenzionalna ehokardiografija može pokazati povećanje desnog atrija. Često se dobivaju EKG i rendgenski snimak prsnog koša. EKG nalazi mogu pokazati povećanje desnog atrija nesrazmjerno hipertrofiji desne klijetke i visoke, vršne P valove u donjim odvodima i V1. Rendgenski snimak prsnog koša može pokazati proširenu gornju šuplju venu i povećanje desnog atrija, vidljivo kao prošireni desni srčani rub. Jetreni enzimi mogu biti povišeni zbog kongestije jetre.

Razlike u šumovima kod stenoze trikuspidalne i mitralne valvule

Karakteristično	Trikuspidalni	Mitralni
Lik	Struganje	Tutnjava, visoki tonovi
Trajanje	Kratak	Dugo
Vrijeme pojavljivanja	Počinje u ranoj dijastoli i ne povećava se do S	Povećava se tijekom dijastole
Uzroci povećane buke	Udisati	Tjelesna aktivnost
Najbolje mjesto za slušanje	Na dnu prsne kosti s desne i lijeve strane	Vrh srca kada pacijent leži na lijevoj strani

Kateterizacija srca rijetko je indicirana za trikuspidalnu stenozu. Ako je kateterizacija indicirana (npr. za procjenu koronarne anatomije), pregled može otkriti povišeni RA tlak sa sporim padom rane dijastole i gradijentom dijastoličkog tlaka preko trikuspidalne valvule.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje stenoze trikuspidalne valvule

Indikacije za liječenje su ograničene. Kod svih simptomatskih bolesnika liječenje treba uključivati dijetu s niskim udjelom soli, diuretike i ACE inhibitore. Pacijenti s gradijentom tlaka u zalistcima od približno 3 mm Hg i površinom zaliska < 1,5 cm2 ^mogu se liječiti kirurški. Mogućnosti liječenja uključuju balonsku valvulotomiju, a kod pacijenata s nezadovoljavajućim rezultatima koji podnose operaciju, popravak ili zamjenu otvorenog zaliska. Usporedni rezultati nisu proučavani. Korekcija trikuspidalne stenoze bez liječenja istodobne mitralne stenoze može izazvati zatajenje srca lijeve klijetke.