Strana tijela u ždrijelu: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Strana tijela u ždrijelu klasificiraju se kao štetni čimbenici, budući da njihov utjecaj na stijenku ždrijela može rezultirati abrazijama, probodima sluznice i oštećenjem dubljih slojeva ždrijela. Klasificiraju se prema prirodi nastanka (egzogeni, endogeni), prema lokalizaciji (nazofarinks, orofarinks, laringofarinks) i prema uvjetima nastanka (nemar, namjerno, slučajno).

Patogeneza i klinička slika. Ždrijelo je glavna barijera stranim tijelima, sprječavajući njihovo prodiranje u dišne i jednjakove putove. To je olakšano nizom anatomskih uvjeta i refleksa koji se nalaze na putu stranih tijela. Glavni mehanizam zaštite od stranih tijela je refleksni grč faringealnog sfinktera, koji se javlja kao odgovor na osjećaj stranog tijela u orofarinksu ili laringofarinksu. Domaća strana tijela najčešće su lokalizirana u nepčanim krajnicima, stražnjoj stijenci orofarinksa, u bočnim grebenima, u prazninama između nepčanih lukova, u epiglotičnoj jami, jezičnom krajniku i piriformnim sinusima. Najčešće su to male kosti i predmeti koji su ušli u usnu šupljinu s hranom ili se namjerno drže usnama (čavli, igle, vijci itd.). Često strana tijela postaju uklonjive proteze, iščašene tijekom spavanja. Ugrađena oštra mala strana tijela uzrokuju značajnu nelagodu, budući da uzrokuju bol, a često i grčeve mišića ždrijela tijekom gutanja, govora, pa čak i disanja, uskraćujući pacijentu ne samo normalnu oralnu prehranu, već i san. Strana tijela orofarinksa obično se dobro vizualiziraju i lako uklanjaju. Situacija je gora s tankim ribljim kostima, koje je mnogo teže otkriti. Strana tijela grkljanskog dijela ždrijela i laringofarinksa također se slabo vizualiziraju, posebno u području piriformnih sinusa, između korijena jezika i epiglotisa, u području aritenoidnih nabora. Bol od stranih tijela u ždrijelu posebno je izražena pri praznom grlu. Mogu se širiti u uho, grkljan, uzrokovati grlobolju i kašalj. Na mjestu prodiranja stranog tijela može se razviti upalna reakcija u okolnim tkivima, ponekad peritonzilarni apsces, a pri dubokom prodiranju - retrofaringealni apsces. Lokalizacija stranih tijela u nazofarinks je rijetka pojava. Ova strana tijela nastaju iz različitih razloga: tijekom vađenja zuba ili tijekom manipulacija u nosnoj šupljini, ili tijekom izbacivanja stranih tijela iz grkljanskog dijela ždrijela oštrim kašaljnim potiskom. Češće se strana tijela nazofarinksa opažaju s paralizom mekog nepca.

Najveću opasnost predstavljaju strana tijela u laringofarinksu. Uzrokuju tako jaku bol da gutanje postaje nemoguće. A budući da strana tijela u ždrijelu uzrokuju obilno slinjenje, nemogućnost gutanja sline zbog boli uzrokuje njezino izlučivanje iz usne šupljine kroz usne, koje postaju macerirane i upaljene. Glomazne strane tijela u laringofarinksu vrše pritisak na grkljan, uzrokujući poremećaj vanjskog disanja. Posebno su opasna elastična strana tijela, poput mesnih, koja čvrsto začepljuju laringofarinks kao rezultat grča njegovih donjih konstriktora, ne ostavljajući ni najmanji razmak (što je obično karakteristično za čvrsta tijela) za prolaz zraka. Brojni su primjeri ljudi koji su umrli od mesnih stranih tijela u laringofarinksu.

Posebna kategorija stranih tijela u ždrijelu su živi objekti (askaridi, pijavice). Prvi (endogeni) ulaze retrogradno iz crijeva, drugi - pri pijenju vode iz ribnjaka. Endogena strana tijela uključuju i petrifikacije nepčanih tonzila, koje nastaju u kriptama impregnacijom kalcijevim solima njihovog kazeoznog sadržaja (slično petrifikacijama primarne plućne tuberkuloze u hilarnim limfnim čvorovima), kao i kalcifikacijom intratonzilarnih apscesa.

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, endoskopske slike i (ako postoje naznake radiopaknog stranog tijela) rendgenskog pregleda. U slučaju nisko postavljenog stranog tijela koristi se direktna hipofaringoskopija, posebno ako se strano tijelo nalazi iza krikoidne hrskavice. Ako se strano tijelo ne može pronaći, tada se kao vodič koristi lokalna upalna reakcija: hiperemija, edem, abrazija. Ako je potraga za stranim tijelom neuspješna, propisuje se antiedemsko liječenje, analgetici i sedativi, kao i antibiotici. Događa se da strano tijelo, prije nego što dalje prodre u jednjak (želudac), uzrokuje oštećenje sluznice ždrijela, što uzrokuje bol, ali intenzitet tih osjeta nije toliko izražen kao u prisutnosti stranog tijela, a pokreti gutanja se izvode slobodnije bez vanjskog slinjenja. Ako postoje pritužbe na nelagodu i bol u sternalnoj regiji, treba posumnjati na strano tijelo u jednjaku i poduzeti odgovarajuće mjere.

Liječenje stranih tijela provodi se njihovim uklanjanjem. Stav VI Voyacheka prema taktici liječenja stranih tijela ORL organa je zanimljiv, što autor odražava u sljedećoj klasifikaciji varijanti lokalizacije stranih tijela i mogućih postupaka s njima.

• Opcija 1. Strano tijelo je teško dostupno, ali ne predstavlja neposrednu opasnost za pacijenta. Uklanjanje takvog stranog tijela može se odgoditi i izvršiti ga specijalist pod odgovarajućim uvjetima.
• Opcija 2. Strano tijelo je teško dostupno i predstavlja određenu opasnost za pacijenta, ali ne i za život. Uklanjanje takvog stranog tijela indicirano je što je prije moguće u specijaliziranom odjelu.
• Opcija 3. Strano tijelo je lako dostupno i ne predstavlja neposrednu opasnost za pacijenta. Takvo strano tijelo može ukloniti ORL specijalist u klinici ili bolnici bez posebne žurbe, ali unutar sljedećih nekoliko sati.
• Opcija 4. Strano tijelo je lako dostupno i predstavlja određenu opasnost za pacijenta, ali ne i za život. Takvo strano tijelo ORL specijalist može ukloniti u klinici ili bolnici bez posebne žurbe, ali unutar sljedećih nekoliko sati.

Ako strano tijelo predstavlja neposrednu prijetnju životu (opstruktivna asfiksija), tada se pokušaji njegovog uklanjanja provode na mjestu događaja prije dolaska posebne ekipe hitne pomoći od strane prisutnih koristeći digitalnu metodu. Da bi se to učinilo, žrtva se položi na trbuh i dva prsta se umetnu duž bočne stijenke usne šupljine u laringofarinks, koriste se za zaobilaženje stranog tijela s bočne stijenke, umetnu se prsti iza njega i izvuče u usnu šupljinu. Nakon uklanjanja stranog tijela, ako je potrebno, koristi se umjetna ventilacija i druge mjere oživljavanja.

U slučaju stranih tijela vrata i ždrijela uzrokovanih vatrenim oružjem, često se koriste nestandardni pristupi tim tijelima. Tako Yu.K. Yanov i LN Glaznikov (1993.) ukazuju da je u nizu slučajeva svrsishodnije (sigurnije i pristupačnije) pristupiti stranom tijelu kroz kontralateralni rez. Na primjer, rana koja je prodrla u vrat u posteroanteriornom smjeru na razini mastoidnog nastavka iza sternokleidomastoidnog mišića klasificira se, prema klasifikaciji VI Voyacheka, kao teško dostupno strano tijelo. Njegovo uklanjanje vanjskim pristupom predstavlja rizik od oštećenja facijalnog i drugih živaca. Nakon odgovarajućeg rendgenskog pregleda i utvrđivanja položaja stranog tijela, ono se može ukloniti kroz usnu šupljinu.

Za uklanjanje stranih tijela od strijelnog oružja koja su prodrla kroz bočnu površinu vrata obično se koristi kanal rane, uz istovremenu kiruršku obradu rane. U nekim slučajevima koristi se poseban kirurški detektor metala za detekciju metalnog stranog tijela u rani ili se ono traži ultrazvučnim skeniranjem. Ako su gore navedena strana tijela od strijelnog oružja prisutna u laringealnom dijelu ždrijela i nemoguće je koristiti kanal rane, koristi se jedna od vrsta transverzalne faringotomije.

Strana tijela dostupna vizualnoj kontroli uklanjaju se nosnim pincetama ili Bruningovim pincetama. Kamenje na krajnicima uklanja se tonzilektomijom. Najveće poteškoće javljaju se pri uklanjanju stranog tijela iz laringealnog dijela ždrijela. Nakon aplikacijske anestezije i primjene atropina za smanjenje salivacije, strana tijela se uklanjaju pod vizualnom kontrolom pomoću laringealnog zrcala s laringealnim pincetama. U slučaju teško dostupnih stranih tijela smještenih u piriformnim sinusima ili u retrolaringealnom prostoru, koristi se izravna laringoskopija, koju treba pažljivo izvoditi pod dovoljno dubokom lokalnom anestezijom kako bi se spriječio grč larinksa. Proteze ukliještene u laringealnom dijelu ždrijela, posebno ako postoji edem u tom području, a ako se ne mogu ukloniti prirodnim putem, uklanjaju se jednom od metoda faringotomije. Ovisno o mjestu stranih tijela, koristi se transverzalna sublingvalna ili supragingalna ili transverzalno-lateralna faringotomija.

Po našem mišljenju, najmanje traumatična i pruža širok pristup laringealnom dijelu ždrijela je transverzalna sublingvalna faringotomija (prvi put izvedena u Rusiji 1889. godine od strane N. V. Sklifosovskog). Tehnika izvođenja je sljedeća.

Napravi se rez kože dug 8-10 cm u razini donjeg ruba hioidne kosti. Sternohioidni, omohioidni i tirohioidni mišići prerežu se izravno kod kosti, a zatim tirohioidna membrana. Hioidna kost se povuče prema gore i naprijed te se, držeći se za njezinu stražnju površinu, prodre u preglotički prostor. Masno tkivo i sluznica se diseciraju, a ždrijelo se prodre između korijena jezika i epiglotisa. Nakon pronalaska i uklanjanja stranog tijela koje nije nastalo vatrenim oružjem, rana se šiva sloj po sloj. Nakon uklanjanja stranog tijela nastalog vatrenim oružjem, prostrelna rana se kirurški liječi uz održavanje drenaže u njoj, a rana nastala tijekom faringotomije šiva se sloj po sloj s tankim gumenim drenovima koji se ostavljaju u njoj 1-2 dana. Istovremeno se propisuju antibiotici širokog spektra, dekongestiv i sedativi. Ako je potreban širi pristup laringofarinksu, hrskavica štitnjače se povlači prema dolje, rana se proširuje kukama i epiglotis, prošiven koncem, se izvlači. Ako je nemoguće izvesti operaciju pod lokalnom infiltracijskom anestezijom, izvodi se traheotomija i operacija se provodi pod intratrahealnom anestezijom. U slučaju ozljede laringofarinksa s oštećenjem grkljana, traheostomija se čuva dok se pacijent potpuno ne izliječi i ne normalizira disanje prirodnim putovima.

Uklanjanje stranih tijela iz nazofarinksa mora se obaviti pažljivo, uz pouzdanu fiksaciju tijela instrumentom za uklanjanje kako bi se spriječio slučajan ulazak u donje dijelove ždrijela, grkljana i jednjaka. U tom slučaju, lučne forceps se ubacuju u nazofarinks pod kontrolom drugog prsta druge ruke, a pacijent je na leđima s glavom zabačenom unatrag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]