Strategije za liječenje dijabetičke nefropatije

Strategija u liječenju dijabetičke nefropatije može se uvjetno podijeliti u tri faze:

• primarne prevencije dijabetičke nefropatije, usmjerene na sprečavanje razvoja bubrežne patologije u bolesnika s normomalbuminurijom;
• sekundarna prevencija dijabetičke nefropatije (liječenje pacijenata s mikroalbuminurijom za sprječavanje teške proteinurne faze dijabetičke nefropatije);
• tercijarni prevencija dijabetičke nefropatije (terapeutske aktivnosti u bolesnika s dijabetesom proteinurije sporog smanjenja istjecanja funkcije bubrega i progresije kronične insuficijencije bubrega).

Primarna prevencija

Svrha primarne prevencije dijabetičke nefropatije - sprječavanje pojave mikroalbuminurije u bolesnika s dijabetesom s normoalbuminuria pripadaju grupi visokog rizika dijabetične oštećenja bubrega. Rizična skupina za mikroalbuminuriju sastoji se od bolesnika s dijabetesom s:

• neadekvatna kompenzacija ugljikohidratnog metabolizma (HbA1c> 7%);
• trajanje dijabetesa više od 5 godina;
• hiperfiltracija i iscrpljena funkcionalna renalna rezerva;
• prisutnost retinopatije;
• prisutnost hiperlipidemije.

Kompenzacija ugljikohidratnog metabolizma postiže se racionalnim odabirom hipoglikemijskih lijekova. Ove velike studije pokazuju da je optimalna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata (smanjenje NbA1s na manje od 7,5%) omogućio je da se smanji rizik od razvoja mikroalbuminurija do 34%, a proteinurija za 43% u DCCT studiji i smanjiti rizik od razvoja mikrovaskularnih komplikacija za 25% u UKPDS studiji.

Razmatrana je upotreba ACE inhibitora za normalizaciju intrarenalne hemodinamike u dozi subpresije (5 mg / dan). U studijama M.V. Shestakova dijabetičara s hiperfiltracijom nedostatak funkcionalnog bubrega rezerve liječenja ACE inhibitorima u potiskuju doza za 1 mjeseca dovelo do obnove hemodinamskih parametara intraglomerular. Međutim, za konačni razvoj taktika liječenja potrebni su veliki kontrolirani randomizirani pokusi.

Tako, osnovna načela primarne prevencije dijabetičke nefropatije smatra idealne (optimalne) kompenzacijske metabolizma ugljikohidrata - održavanje NA1s <7,5% i raspored ACE inhibitori sa znakovima intraglomerular hipertenzijom (u odsutnosti funkcionalne bubrega pričuve) čak i kod normalne razine krvnog tlaka

Sekundarna prevencija

Sekundarna prevencija dijabetičke nefropatije uključuje mjere u cilju liječenja spriječiti napredovanje bubrežne patološke promjene kod dijabetičara sa dijabetičkom nefropatijom u fazi mikroalbuminuriom. Kao što je ranije navedeno, ovo je posljednja, reverzibilna faza dijabetičke nefropatije, stoga je iznimno važno dijagnosticirati na vrijeme i poduzeti sve potrebne preventivne mjere.

Postoji nekoliko najvažnijih faktora rizika za brzo napredovanje dijabetičke nefropatije u fazi mikroalbuminurije:

• HbA1c> 7,5%; albuminurija više od 100 mg / dan;
• arterijski tlak> 130/85 mm Hg;
• ukupni serumski kolesterol veći od 5,2 mmol / l.

Kao što je u prethodnom stupnju kao glavni terapijski principi kako bi se spriječilo tranzicijske mikrolbuminurii u proteinurijom, s obzirom na naknadu metabolizam i korekciju bubrežne hemodinamike ugljikohidrata, ako je to potrebno provođenje antihipertenzivni i hipolipidemičku terapiju.

Da bi se nadoknadio metabolizam ugljikohidrata u bolesnika s dijabetesom tipa 1, praksa intenzivne terapije inzulinom trebala bi biti temeljna za postizanje kvalitativne metaboličke kontrole. Do sada su već održana duže od 5 velikih centara randomiziranih studija potvrdili su prednosti intenzivne inzulinske terapije, u usporedbi s tradicionalnim u postizanju dobrog naknadu od dijabetesa i sprječavanju progresije dijabetičke nefropatije u fazi mikroalbuminurija.

Pri analizi rezultata istraživanja utvrđeno je da nisu svi nivoi mikroalbuminurija je reverzibilna, čak i uz optimalnu naknadu metabolizam ugljikohidrata. Dakle, u Steno je pokazalo istraživanje koje je razina mikroalbuminurija manja od 100 mg / dan naknada dijabetesa dovelo do smanjenja izlučivanja albumina u urinu do normalnih vrijednosti za mikroalbuminurija> 100 mg / dan, čak i nakon što produžena naknada dijabetesa izlučivanja albumina Izlučivanje nije smanjena ,

Veliki broj randomiziranih kontroliranih ispitivanja na slijepo ACE inhibitora nefroprotektivna trajanja djelovanja od 2 do 8 godina normotenzivni pacijenti s dijabetesom tipa diabetom1 sa dijabetičkom nefropatijom u korak mikroalbuminuriom. Studije, bez izuzetka, ostavi se da postigne konsenzus da ACE inhibitori su učinkoviti u inhibiranju napredovanja dijabetičke nefropatije u fazi mikroalbuminuriom. U većini velikoj studiji utvrđeno da 235 bolesnika s dijabetesom tipa 1 s mikroalbuminurije na 2 godine liječenja proteinurija razvijene u samo 7% bolesnika koji su primali kaptopril, i 21% pacijenata koji su primali placebo (The mikroalbuminurija kaptopril Study Group, 1996) , Dugotrajno liječenje (više od 8 godina) ACE inhibitora u bolesnika s mikroalbuminurija mogu sačuvati bubrežnu funkciju i filtracije, sprečavanje godišnji pad GFR.

Podaci stranih i domaćih autora o korištenju ACE inhibitora u bolesnika s dijabetesom tipa 2 šećerne bolesti je nešto manja u odnosu na bolesnike s dijabetesom tipa 1 šećerne bolesti, ali oni su manje uvjerljivi. Izraženi nefroprotektivni učinak uporabe lijekova ove skupine dobiven je u takvim pacijentima. Prvi dugoročno, randomizirano, dvostruko slijepo istraživanje o uporabi ACE inhibitora u pacijenata s dijabetesom tipa 2, mikroalbuminurija pokazali da je nakon 5 godina liječenja s proteinurije razvijene u samo 12% pacijenata, a liječenje placebom - 42% bolesnika. Godišnja stopa smanjenja GFR u bolesnika liječenih ACE inhibitorima usporila je pet puta više u usporedbi s pacijentima koji su primali placebo.

Prepoznavanje dislipidemije (hiperkolesterolemije i / ili hipertrigliceridemije) u bolesnika s mikroalbuminurija, potrebno je provesti kompleks mjera za normalizaciju metabolizma lipida, hiperlipidemije služi kao glavni faktor u progresije dijabetičke nefropatije. Ove mjere uključuju i ne-lijekove i propisivanje aktivnih lijekova. Uspješna terapija za smanjenje lipida može znatno usporiti brzinu razvoja dijabetičke nefropatije.

Obnavljanje oslabljene intrarenalne hemodinamike može se postići i metodama bez lijekova, osobito ograničavanjem potrošnje životinjskih proteina. U eksperimentalnim studijama, pokazalo se da dijeta s visokim proteinom dovodi do povećanja intralobularne hipertenzije i, prema tome, u brzom napredovanju glomeruloskleroze. Iz tog razloga, u fazi mikroalbuminurije, preporuča se da se konzumacija proteina sa hranom umjereno smanji kako bi se smanjila intra-cerebralna hipertenzija. Optimalni sadržaj bjelančevina u prehrani u ovoj fazi oštećenja bubrega ne bi smio premašiti 12-15% ukupnog dnevnog kalorijskog sadržaja hrane, što nije više od 1 g proteina po kilogramu tjelesne težine.

Osnovna načela sekundarne prevencije dijabetičke nefropatije:

• idealna (optimalna) kompenzacija ugljikohidratnog metabolizma - održavanje HALAc <7.5%;
• upotreba ACE inhibitora u dozama subpressora na normalnoj razini arterijskog tlaka i u medoterapijskim dozama s povećanim krvnim tlakom;
• provođenje terapije za snižavanje lipida (s teškom hiperlipidemijom);
• dijeta s umjerenim ograničenjem životinjskih proteina (ne više od 1 g proteina po 1 kg tjelesne težine).

Tercijarna profilaksa

Upozorenja brzi pad funkcija bubrega filtriranje i razvoja kroničnog zatajenja bubrega u pacijenata s dijabetesom u proteinuričnom pozornice dijabetičke nefropatije naziva tercijarni prevencija dijabetičke nefropatije.

Čimbenici rizika azotvydelitelnoy brzi pad bubrežne funkcije u pacijenata s dijabetesom u stupnju proteinurije: NA1s> 8%, krvnog tlaka> 130/85 mmHg, hiperlipidemija (ukupni serum kolesterola iznad 5,2 mmol / L, serumskih triglicerida veći od 2, 3 mmol / l), proteinurija veći od 2 g / dan, visoko proteinska dijeta (više od 1 g proteina po 1 kg tjelesne težine), bez sistemski liječenje hipertenzije (posebno, ACE inhibitori).

Temelju tih rizičnih faktora za brzi razvoj kronične insuficijencije bubrega, osnovna načela terapijski u ovoj fazi - kompenzacija metabolizam ugljikohidrata, korekcija krvnog tlaka, terapijom snižavanja razine lipida, nisko proteinskoj ishrani.

U bolesnika s dijabetesom tipa 1, najrazumnija metoda održavanja kompenzacije / subkompenziranja metabolizma ugljikohidrata u fazi proteinurije je metoda intenzivne inzulinske terapije; u bolesnika s dijabetesom tipa 2 - uporaba oralnih hipoglikemijskih lijekova. S njihovom neučinkovitosti pacijenti se prenose na terapiju inzulinom.

U fazi proteinurije iz uspješnog odabira antihipertenzivnih lijekova, budućnost sudbine bolesnika s dijabetesom ovisi. Ako pacijent s teškim dijabetičke nefropatije uspjeli stabilizirati tlak na razini koja ne prelazi 130/85 mmHg, brzina redukcije bubrežne filtracije usporava 3-5 puta, što znatno usporava vrijeme djelovanja terminala zatajenja bubrega. Maksimalno učinkovita u bolesnika sa dijabetičkom nefropatijom u koraku proteinurija su ACE inhibitori, koji imaju snažno antihipertenzivni i nefroprotektivna učinak. Kako bi se pojačao antihipertenzivni učinak, lijekovi ove skupine mogu se kombinirati s blokatorima kalcijevih kanala, diureticima, beta-blokatorima.

Korijen aktivna terapija za snižavanje razine lipida za pacijente s dijabetesom treba biti samo nakon kompenzaciju (ili subcompensation) metabolizam ugljikohidrata. A da pritom zadrže nakon toga kolesterola u 5,2-6,2 mmol / l propisan hipolipidemičku terapiju bez lijekova, koji uključuje niske kolesterola usklađenost prehrane, širi opseg tjelesne aktivnosti, ograničenja alkohola prijem i drugima. Ako se tijekom 3 mjeseca nema takvih događaja dovesti do smanjenja razine kolesterola, a zatim propisati lijekove za snižavanje lipida.

Hipolipidemijski aktivni Farmakološko liječenje davati direktno u slučaju vrlo visoke razine razinama kolesterola u serumu (preko 6,5 mmol / l), kao što su vrijednosti kolesterola povezane s visokim rizikom od smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti.

U fazi izražene proteinurije uveli se ozbiljniji pad unosa životinjskih proteina - do 0.7-0.8 g po 1 kg tjelesne težine. Takva ograničenja su potrebne kako bi se smanjio hemodinamski teret na bubrege, izazvane visokim proteinska dijeta, i smanjiti opterećenje filtriranja na protein bubrega. Učinkovitost nisko proteinska dijeta kod bolesnika s dijabetesom je odavno dokazano u brojnim kliničkim studijama koje pokazuju smanjenje proteinurije, progresivnog smanjenja usporenja bubrežne filtracije, stabilizacija krvnog tlaka u bolesnika s teškom stupnju dijabetičke nefropatije. Takvo ograničenje unosa proteina životinjskog treba promatrati ne samo u bolesnika s umjerenim proteinurije, ali i pacijenti koji su razvili nefrotski sindrom, gdje gubitak bjelančevina u mokraći prelazi 3,5 g / dan.