Dijabetička nefropatija - Pregled informacija

Dijabetička nefropatija je specifična lezija bubrežnih žila kod dijabetes melitusa, praćena stvaranjem nodularne ili difuzne glomeruloskleroze, čiji terminalni stadij karakterizira razvoj kroničnog zatajenja bubrega.

Šećerna bolest je skupina metaboličkih bolesti karakteriziranih razvojem perzistentne hiperglikemije zbog defekta u lučenju inzulina, djelovanju inzulina ili oboje (Svjetska zdravstvena organizacija, 1999.). U kliničkoj praksi, glavna skupina pacijenata sa šećernom bolešću su pacijenti sa šećernom bolešću tipa 1 (šećerna bolest ovisna o inzulinu) i šećernom bolešću tipa 2 (šećerna bolest neovisna o inzulinu).

Kod produljenog izlaganja hiperglikemije krvnim žilama i živčanom tkivu tijela, dolazi do specifičnih strukturnih i funkcionalnih promjena u ciljnim organima, što se manifestira razvojem komplikacija dijabetesa melitusa. Konvencionalno, ove komplikacije mogu se podijeliti na mikroangiopatije (oštećenje malih i srednjih krvnih žila), makroangiopatije (oštećenje krvnih žila velikog kalibra) i neuropatiju (oštećenje živčanog tkiva).

Dijabetička nefropatija klasificirana je kao mikroangiopatija. Smatra se kasnom komplikacijom dijabetesa melitusa tipa 1 i tipa 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija dijabetičke nefropatije

Diljem svijeta dijabetička nefropatija s razvojem kroničnog zatajenja bubrega smatra se glavnim uzrokom smrti kod pacijenata s dijabetesom tipa 1. Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, dijabetička nefropatija je drugi vodeći uzrok smrti nakon kardiovaskularnih bolesti. U Sjedinjenim Državama i Japanu, dijabetička nefropatija je najčešća bolest bubrega (35-40%), potiskujući primarne bolesti bubrega poput glomerulonefritisa, pijelonefritisa i policistične bolesti bubrega na drugo ili treće mjesto. U europskim zemljama "epidemija" dijabetičke nefropatije je manje opasna, ali čini 20-25% uzroka ekstrakorporalnog liječenja kroničnog zatajenja bubrega.

U Rusiji, smrtnost od zatajenja bubrega kod dijabetesa tipa 1, prema Državnom registru (1999.-2000.), ne prelazi 18%, što je 3 puta niže od razine registrirane u svijetu u posljednjih 30 godina. Kod dijabetesa tipa 2, smrtnost od kroničnog zatajenja bubrega u Rusiji iznosi 1,5%, što je 2 puta niže od svjetske razine.

Dijabetička nefropatija postala je najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega u Sjedinjenim Državama i europskim zemljama. Razlozi za ovu pojavu uglavnom su brzi rast dijabetesa tipa 2 i povećanje očekivanog životnog vijeka pacijenata s dijabetesom.

Prevalencija dijabetičke nefropatije prvenstveno ovisi o trajanju bolesti. To je posebno vidljivo kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 1, koji imaju relativno precizan datum početka. Nefropatija se rijetko razvija u prvih 3-5 godina kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 1, a otkriva se kod gotovo 30% pacijenata nakon 20 godina. Najčešće se dijabetička nefropatija razvija 15-20 godina nakon početka bolesti. Za pacijente s dijabetesom melitusom tipa 1 vrlo je važna dob početka bolesti. Maksimalna učestalost dijabetičke nefropatije je kod osoba s početkom dijabetesa melitusa u dobi od 11-20 godina, što je određeno patološkim učinkom na bubrege u kombinaciji s hormonalnim promjenama u tijelu povezanim sa starenjem.

Prevalencija dijabetičke nefropatije kod dijabetesa tipa 2 manje je proučavana prvenstveno zbog nesigurnosti vremena početka dijabetesa tipa 2, koji se obično razvija nakon 40 godina i često pogoršava postojeće bolesti bubrega. Stoga se već u vrijeme dijagnoze dijabetesa tipa 2 mikroalbuminurija može otkriti u 17-30% bolesnika, proteinurija u 7-10%, a kronično zatajenje bubrega u 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci i patogeneza dijabetičke nefropatije

Razvoj oštećenja bubrega kod šećerne bolesti povezan je s istovremenim utjecajem dvaju patogenetskih čimbenika - metaboličkog (hiperglikemija i hiperlipidemija) i hemodinamskog (utjecaj sistemske i intraglomerularne hipertenzije).

Hiperglikemija djeluje kao glavni inicijacijski metabolički faktor u razvoju dijabetičkog oštećenja bubrega. U odsutnosti hiperglikemije, promjene u bubrežnom tkivu karakteristične za dijabetes melitus se ne otkrivaju.

Postoji nekoliko mehanizama nefrotoksičnog učinka hiperglikemije:

• neenzimska glikozilacija proteina bubrežne membrane, koja mijenja njihovu strukturu i funkciju;
• izravan toksični učinak glukoze na bubrežno tkivo, što dovodi do aktivacije enzima protein kinaze C, što povećava propusnost bubrežnih žila;
• aktivacija oksidativnih reakcija što dovodi do stvaranja velikog broja slobodnih radikala, koji imaju citotoksični učinak.

Hiperlipidemija je još jedan metabolički faktor uključen u razvoj i progresiju dijabetičke nefropatije. Modificirani LDL oštećuje bubrege prodiranjem kroz oštećeni endotel glomerularnih kapilara i poticanjem razvoja sklerotičnih procesa u njima.

Intraglomerularna hipertenzija (visoki hidrostatski tlak u kapilarama bubrežnih glomerula) djeluje kao glavni hemodinamski faktor u razvoju dijabetičke nefropatije. Ovaj fenomen kod dijabetes melitusa temelji se na neravnoteži tonusa aferentnih i eferentnih arteriola bubrežnog glomerula: s jedne strane dolazi do "zepanja" aferentne glomerularne arteriole zbog toksičnog učinka hiperglikemije i aktivacije vazodilatacijskih hormona, a s druge strane dolazi do suženja eferentne bubrežne arteriole zbog djelovanja lokalnog angiotenzina II.

Međutim, kod dijabetesa melitusa i tipa 1 i tipa 2, arterijska hipertenzija je najsnažniji faktor u progresiji bubrežnog zatajenja, koji je po svom štetnom učinku višestruko veći od utjecaja metaboličkih faktora (hiperglikemije i hiperlipidemije).

Uzroci i patogeneza dijabetičke nefropatije

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi dijabetičke nefropatije

U početnim fazama (I i II), tijek dijabetičke nefropatije je asimptomatski. Prilikom provođenja Rebergovog testa uočava se porast SCF-a (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

U III. stadiju (stadij početne dijabetičke nefropatije) simptomi su također odsutni, određuje se mikroalbuminurija (20-200 mg/l) s normalnim ili povećanim SCF-om.

Počevši od stadija teške dijabetičke nefropatije (stadij IV), pacijenti razvijaju kliničke simptome dijabetičke nefropatije, koji prvenstveno uključuju:

• arterijska hipertenzija (pojavljuje se i brzo se povećava);
• oteklina.

Simptomi dijabetičke nefropatije

Dijagnoza dijabetičke nefropatije

Dijagnoza i stadij dijabetičke nefropatije temelje se na anamnezi (trajanje i vrsta dijabetesa melitusa), rezultatima laboratorijskih pretraga (otkrivanje mikroalbuminurije, proteinurije, azotemije i uremije).

Najranija metoda dijagnosticiranja dijabetičke nefropatije je otkrivanje mikroalbuminurije. Kriterij za mikroalbuminuriju je visoko selektivno izlučivanje albumina u urinu u količini od 30 do 300 mg/dan ili 20 do 200 mcg/min u noćnom dijelu urina. Mikroalbuminurija se također dijagnosticira omjerom albumina i kreatinina u jutarnjem urinu, što eliminira pogreške u prikupljanju dnevnog urina.

Dijagnoza dijabetičke nefropatije

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liječenje dijabetičke nefropatije

Osnova učinkovite terapije dijabetičke nefropatije je rana dijagnoza i liječenje koje se provodi u skladu sa stadijem bolesti. Primarna prevencija dijabetičke nefropatije ima za cilj spriječiti pojavu mikoalbuminurije, tj. utjecati na njezine promjenjive čimbenike rizika (razina kompenzacije metabolizma ugljikohidrata, intraglomerularna hemodinamika, poremećaj metabolizma lipida, pušenje).

Glavna načela prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije uključuju:

• glikemijska kontrola;
• kontrola krvnog tlaka (razina krvnog tlaka treba biti < 135/85 mmHg u bolesnika sa šećernom bolešću u odsutnosti mikroalbuminurije, < 130/80 mmHg u prisutnosti mikroalbuminurije i < 120/75 mmHg u bolesnika s proteinurijom);
• kontrola dislipidemije.

Liječenje dijabetičke nefropatije