Subdijafragmalni apsces.

Kada se unutarnja infektivna upala tkiva, popraćena njihovim uništavanjem i gnojnim otapanjem, klasificira kao subdijafragmalni apsces, to znači da se apsces (nakupina gnoja vezana kapsulom) nalazi u subkostalnom području trbušne šupljine - u prostoru između dijafragme koja odvaja prsni koš i trbušnu šupljinu i gornjeg dijela trbušnih organa poput jetre, slezene, želuca i poprečnog debelog crijeva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Prema statistikama, u više od 83% slučajeva nastanak subdijafragmalnih apscesa izravno je povezan s akutnim oblicima bolesti trbušnih organa; a u dvije trećine slučajeva to je rezultat kirurške intervencije za ove bolesti.

U 20-30% pacijenata, subdijafragmalni apsces se formira nakon uklanjanja perforiranog gnojnog slijepog crijeva; 50% - nakon operacija povezanih sa želucem, dvanaesnikom, žučnim mjehurom i žučnim kanalima; u gotovo 26% - s gnojnom upalom gušterače.

U manje od 5% slučajeva, subfrenični apsces se razvija bez predisponirajućih okolnosti.

Desnostrani subdijafragmalni apscesi dijagnosticiraju se 3-5 puta češće od lijevostranih; udio bilateralnih žarišta gnojenja ne prelazi 4-5% slučajeva.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci subdijafragmalni apsces.

Prema kliničkoj kirurgiji, u većini slučajeva uzroci subfreničnog apscesa povezani su s operacijama: zbog perforiranog ulkusa želuca ili dvanaesnika; akutnog perforiranog apendicitisa; uklanjanja cista ili žučnog mjehura (kolecistektomije); uklanjanja kamenaca iz žučnih vodova (koledoholitotomije) ili rekonstrukcije vodova; splenektomije (uklanjanja slezene) ili resekcije jetre. Stvaranje subfreničnog apscesa izuzetno je opasna komplikacija takvih operacija.

Također, subdijafragmalni apsces može biti uzrokovan kombiniranim ozljedama torakoabdominalne lokalizacije; akutnom upalom žučnog mjehura, žučnih vodova ili gušterače ( gnojni pankreatitis ). Apsces ove lokalizacije može biti posljedica proboja intrahepatičnog piogenog ili amebnog apscesa ili gnojne ehinokokne ciste. U rijetkim slučajevima, gnojni proces je uzrokovan paranefritisom ili generaliziranom septikopemijom.

U pravilu, apsces u subdijafragmalnoj zoni formira se unutar trbušne šupljine u obliku prednjeg, gornjeg, stražnjeg, pregastričnog, suprahepatičnog ili perispleničnog apscesa. Mogu biti i medijalni, desnostrani i lijevostrani (češće - desnostrani, odnosno iznad jetre).

Navodi se položaj apscesa iza peritoneuma - u tkivu retroperitonealnog prostora, koji zauzima mjesto ispod dijafragme do donjih zdjeličnih organa. Takav retroperitonealni subdijafragmalni apsces nastaje zbog infekcije koja ovdje dospijeva protokom limfe ili krvi tijekom gnojne upale slijepog crijeva, gušterače, nadbubrežnih žlijezda, bubrega ili crijeva.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za razvoj postoperativnog subfreničnog apscesa, kao i drugih infektivnih komplikacija u kirurgiji, uključuju prisutnost dijabetesa melitusa ili teške bubrežne disfunkcije kod pacijenata; značajan gubitak krvi, djetinjstvo i starost te primjenu glukokortikosteroida ili citostatika koji smanjuju opći imunitet. Kronični sindrom se češće opaža kod pacijenata koji su prethodno uzimali antibiotike.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Patogeneza nastanka subdijafragmalnog apscesa sastoji se od upalne reakcije izazvane kombinacijom aerobnih i anaerobnih bakterija (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis itd.) prisutnih u upaljenom organu, kao i zbog bakterijske kontaminacije - infekcije kirurškog područja bolničkim mikrobima.

Kao rezultat aktivacije makrofaga i drugih imunokompetentnih stanica na mjestu prodiranja bakterija - oko piogene šupljine s mrtvim stanicama i leukocitima - formira se kapsula vezivnog tkiva koja odvaja zonu gnojenja od zdravih tkiva i stalno se nadopunjuje gnojnim eksudatom.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi subdijafragmalni apsces.

Liječnici ističu da su simptomi subdijafragmalnog apscesa tipični za intrakavitarne upalne procese s gnojnim izlučevinama, ali njihov intenzitet ovisi o tijeku etiološki povezane bolesti i lokalizaciji gnojenja. A kliničke značajke manifestacije ove patologije mogu varirati od teške akutne bolesti do podmuklog kroničnog procesa s intermitentnom vrućicom, gubitkom apetita i težine, anemijom i nespecifičnim simptomima.

Prvi znakovi su malaksalost i stanje opće slabosti. Vrlo brzo se pridružuje nagli porast tjelesne temperature (do +38,5-40°C) tijekom dana s određenim sniženjem noću, odnosno javlja se dugotrajna vrućica s napadima zimice i noćnom hiperhidrozom.

Simptomi subfreničnog apscesa također uključuju: bol ispod rebarnog luka, iznad 8-11 rebara (pri palpaciji trbuha - napetost mišića i bol u gornjem desnom kvadrantu), bol koja se širi u rame i ispod lopatice i pojačava se dubokim disanjem; kašalj, često i plitko disanje (s često spuštanjem epigastrične regije tijekom udisaja); štucanje, podrigivanje, loš zadah, mučninu i povraćanje. Mnogi pacijenti zauzimaju prisilni polusjedeći položaj.

Krvne pretrage pokazuju porast broja leukocita (leukocitoza) i porast brzine sedimentacije eritrocita (ESR). Radiografija otkriva pleuralnu tekućinu kod otprilike 80% pacijenata, a mjehuriće plina iznad tekućine kod trećine njih.

Komplikacije i posljedice

Posljedice i komplikacije subdijafragmalnog apscesa: perforacija piogene kapsule kroz dijafragmu i prodiranje gnojnog eksudata u pluća i pleuralnu šupljinu (plućni empijem, piotoraks, reaktivni pleuritis), u peritonealnu šupljinu ili perikard (osrčnicu), kao i u crijevni lumen. U nedostatku liječenja ili pogrešne dijagnoze, posljedice subdijafragmalnog apscesa su peritonitis, sepsa, septički šok i smrt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Dijagnostika subdijafragmalni apsces.

Kako bi se subfrenični apsces pravovremeno dijagnosticirao, u kirurgiji postoji pravilo: kod svakog pacijenta s vrućicom nepoznatog podrijetla koji je imao abdominalnu operaciju (čak i ako je operacija obavljena nekoliko mjeseci ranije) treba posumnjati na kronični intraabdominalni, prvenstveno subfrenični, apsces.

Pregled nužno uključuje krvne pretrage i instrumentalnu dijagnostiku - rendgenski pregled (u dvije projekcije), ultrazvučni pregled i kompjuteriziranu tomografiju trbušne šupljine i područja dijafragme.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika je od velike važnosti zbog lokalizacije gnojenja u intratorakalnom dijelu trbušne šupljine. Postojeći dijagnostički kriteriji (prema sastavu krvi i instrumentalnoj vizualizaciji) doprinose ispravnoj identifikaciji ove vrste gnojno-upalnog procesa.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Liječenje subdijafragmalni apsces.

Liječenje subfreničnog apscesa je kirurško liječenje koje se provodi u bolničkom okruženju.

Izvodi se transtorakalno (transpleuralno) ili transabdominalno otvaranje subdijafragmalnog apscesa i uklanjanje gnoja iz njegove šupljine (usisavanjem). Šupljina se zatim ispire antiseptičkim sredstvima i postavljaju drenovi uz šivanje rane.

Nakon toga se nastavlja liječenje lijekovima, a glavni lijekovi ovdje su antibiotici. Prije svega, koriste se lijekovi cefalosporinske skupine parenteralnom primjenom: Cefotaksim, Cefazolin, Ceftriakson itd., koji se primjenjuju intramuskularno ili intravenski (kap) - 0,25-0,5 g svakih 8 sati (u teškim slučajevima, 1-2 g).

Također se koriste flukloksacilin, trimetoprim-sulfametoksazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoksazole, Septrim i drugi trgovački nazivi), klindamicin (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Antibiotik linkozamid klindamicin propisuje se u obliku injekcija - 2,5-2,8 g dnevno. Među kontraindikacijama, jedine koje se navode su prisutnost enteritisa ili kolitisa. Međutim, kao i svi antibakterijski agensi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave (promjene u krvi, urtikarija, smanjeni krvni tlak, bolovi u trbuhu, mučnina, proljev, crijevna disbioza).

Prevencija

Danas se prevencija razvoja subdijafragmalnog apscesa nakon kirurških zahvata provodi primjenom antibiotika jedan do dva sata prije početka operacije i tijekom prvog dana nakon nje.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoza

Prognozu ishoda intraabdominalnog apscesa u subdijafragmalnoj regiji - s prosječnom statističkom smrtnošću od 10-20% - određuju stručnjaci uzimajući u obzir nekoliko čimbenika. A ključni uvjet za sigurnost života pacijenata je pravovremeno otvaranje subdijafragmalnog apscesa i adekvatna naknadna terapija.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]