Subdijafragmatski apsces

Kada unutarnja infektivna upala tkiva u pratnji njihovo uništenje i gnojnog tali klasificiran kao subdiaphragmatic apscesa, to znači da je apsces (ograničena kapsula nakupljanja gnoja) koji se nalazi u supkostalna trbušne zone - u prostoru između odjeljivanje torakalne i abdominalne šupljine dijafragma i gornjeg dijela abdomena organa poput jetre, slezene, trbuha i poprečnog debelog crijeva.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiologija

Prema statistikama, u više od 83% slučajeva stvaranje subdiafragmatičkih apscesa izravno je povezano s akutnim oblicima bolesti abdominalne šupljine; au dvije trećine slučajeva rezultat je kirurške intervencije u tim bolestima.

U 20-30% bolesnika nastaje subdiafragmatični apsces nakon uklanjanja perforiranog purulentnog apendicitisa; 50% - nakon operacija povezanih s trbuščićem, duodenumom, žučnim mjehura i žučnog trakta; gotovo u 26% - s purulentnim upalom gušterače.

U manje od 5% slučajeva nastaje subdijafragmatski apsces bez predisponiranih okolnosti.

Dvodijelni subdiafragmatični apscesi dijagnosticiraju se 3-5 puta češće od lijevih apscesa; udio bilateralnih fokusa gubljenja ne prelazi 4-5% slučajeva.

[8], [9], [10]

Uzroci subdiafragmatički apsces

Prema podacima kliničke kirurgije, u većini slučajeva uzroci sub-diafragmatičkog apscesa povezani su s operacijama: za perforirane čireve želuca ili duodenuma; akutni perforirani apendicitis; uklanjanje cista ili žučnog mjehura (kolecistektomija); uklanjanje kamenja žučnih kanala (cholelocholithotomy) ili rekonstrukcija kanala; splenectomije (uklanjanje slezene) ili resekcije jetre. Stvaranje subdiafragmatičkog apscesa je iznimno opasna komplikacija takvih operacija.

Također, subdiafragmatični apsces može uzrokovati kombiniranu traumu thoracoabdominalne lokalizacije; akutne upale žučnog mjehura, žučnih kanala ili gušterače ( purulentni pankreatitis ). Apsces ove lokalizacije može biti posljedica otkrića u intrahepatičnom piogenom ili amebi apscesu ili purulentnoj einkinokoknoj cisti. U rijetkim slučajevima, suppuration je uzrokovana parainfritis ili generalizirana septicopyemia.

U pravilu, apsces u subdiafragmatičnoj zoni nastaje unutar abdominalne šupljine u obliku anteriornih, gornjih, posteriornih, predgastričnih, superhepatičnih ili gotovo apscesnih apscesa. Oni također mogu biti srednji, desni i lijevo (češće - desni, tj. Preko jetre).

Primjećuje lokaciju apscesa u peritoneum - tkiva u retroperitonealnog prostora, koji se održava ispod dijafragme dolje ispod prsni organi. Kao subdiaphragmatic retroperitonealni čir nastaje zbog infekcije, ovdje pada šok limfnih ili gnojni krvi upala slijepog crijeva, gušterače, bubrega, nadbubrežna ili crijeva.

[11], [12], [13], [14]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za razvoj postoperativnog subdiafragmatičkog apscesa, kao i drugih zaraznih komplikacija u kirurgiji, uključuju prisutnost bolesnika s dijabetesom ili ozbiljnom renalnom disfunkcijom; veliki gubitak krvi, djeca i starije osobe, kao i unos glukokortikosteroida ili citostatika, čime se smanjuje ukupni imunitet. Kronični sindrom je češći kod bolesnika koji su prethodno uzimali antibiotike.

[15], [16], [17], [18],

Patogeneza

Patogeneza subdiaphragmatic apscesa upalna inducirana set reakcija aerobnih i anaerobnih bakterija (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, etc.) prisutan u upaljenom organa i Iž za bakterijsku kontaminaciju - infekcija zone operativne intervencije s nosokomičnim mikrobima.

Kao rezultat aktivacije makrofaga i drugih stanica imunološkog umjesto uvođenja bakterija - oko piogeni šupljine mrtvih stanica i leukocita nastalih - vezivnog tkiva kapsula odvaja zone gnojenja iz zdravog tkiva i kontinuirano nadomještanje gnojnu eksudata.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi subdiafragmatički apsces

Liječnici obratiti pozornost na činjenicu da su simptomi subphrenic apsces tipične intrakavitarno upale s gnojnim izlučivanjem, ali je njihov intenzitet ovisi o tijeku etiologiji bolesti i lokalizaciju vezane gnojnih. I kliničke značajke ovog manifestacija bolesti može biti u rasponu od teške akutne bolesti u kroničnoj podmukao proces s prekidima groznica, gubitak apetita i tjelesne težine, anemije i nespecifičnih simptoma.

Prvi znakovi manifestiraju slabost i stanje opće slabosti. Vrlo brzo, oštar porast tjelesne temperature (do + 38,5-40 ° C) tijekom dana s laganim padom noću, tj. Dugotrajna groznica s zimica i noćna hiperhidroza.

Simptomatologije subphrenic čir uključuje: bol pod rebra luka, preko rebara 8-11 (palpacijom abdomena - napetost mišića i bol u desnom gornjem kvadrantu), boli, čime se dobije ramena i ispod lopatice, te povećati s duboko disanje; kašalj, brzo i plitko disanje (to je često epigastričan udisajnog sudoperi); štucanje, podrigivanje, loš dah, mučnina i povraćanje. Mnogi bolesnici imaju prisilnu polutisnu poziciju.

Na dijelu krvi dolazi do porasta broja leukocita (leukocitoze) i ubrzavanja sedimentacije eritrocita (ESR). Na radiografiji oko 80% pacijenata pronađena je pleuralna tekućina, a na trećini - mjehurići plina iznad tekućine.

Komplikacije i posljedice

Posljedice i komplikacije subdiaphragmatic čir: piogeni kapsule probijanje kroz membrane i hit gnojnu eksudata u pleuralnom šupljine i pluća (plućna Empijem, pyothorax reaktivna upala pluća), u peritonealnu šupljinu i perikarda vreće (perikarda), kao i u lumenu crijeva. U nedostatku tretmana ili posljedica pogrešne dijagnoze apsces subdiaphragmatic - peritonitis, sepsa, septički šok i smrt.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Dijagnostika subdiafragmatički apsces

Za dijagnozu subdiaphragmatic apsces je obavljen pravovremeno, postoji pravilo u kirurgiji: u svakog bolesnika s vrućicom nepoznatog podrijetla, koja je imala u trbuhu operacije (čak i ako je operacija je izvedena nekoliko mjeseci ranije) treba posumnjati kronični intraperitonealni, prvenstveno subdiaphragmatic apsces.

Ispitivanje nužno uključuje krvne pretrage i instrumentalnu dijagnozu - radiografski pregled (u dvije projekcije), ultrazvučni pregled i kompjuterski tomogram trbušne šupljine i područje dijafragme.

[33], [34], [35], [36],

Diferencijalna dijagnoza

Vrlo je važno diferencijalna dijagnoza - zbog lokalizacije supuracije u intratorakalnom dijelu trbušne šupljine. Postojeći dijagnostički kriteriji (o sastavu krvi i instrumentalnoj vizualizaciji) pridonose ispravnom otkrivanju ove vrste purulentnog upalnog procesa.

[37], [38], [39], [40],

Liječenje subdiafragmatički apsces

Liječenje subdiafragmatičnog apscesa je operativno liječenje koje se obavlja u bolnici.

U tijeku je transtorakcijsko (transpleuralno) ili transabdominalno otvaranje pod-membranskog apscesa i uklanjanje gnoja iz njegove šupljine (usisavanjem). Zatim je šupljina isprana antiseptičkim sredstvima i uspostavljena su drenaža sa šavom rane.

Nakon toga, liječenje se nastavlja, a ovdje glavni lijekovi su antibiotici. U prvom redu, od parenteralne pripravke za davanje koriste cefalosporin: cefotaksim, cefazolin, ceftriakson, itd, koji se primjenjuje, bilo intramuskularno ili intravenozno (kapa) - 0,25-0,5 g svakih 8 sati (u teškim slučajevima 1. -2 g).

Također se koristi flukloksacilin, Trimetoprim-sulfametoksazol (Biseptolum, Bactrim, Co-trimoksazol, Septra i dr. Trgovačko ime), klindamicin (Dalatsin, Klindatsin, Klitsimin).

Antibiotik-linozamid Klindamicin se propisuje u obliku injekcija - 2,5-2,8 g dnevno. Među kontraindicijama, samo prisutnost enteritisa ili kolitisa je zabilježena. No, kao i sve anti-bakterijski agensi, ovaj lijek može izazvati nuspojave (promjene u krvi, urtikarija, smanjuju krvni tlak, bolovi u trbuhu, mučnina, proljev, crijevne dysbiosis).

Prevencija

Do danas, prevencija subfunkcionalnog razvoja apscesa nakon kirurških intervencija provodi se uvođenjem antibiotika na sat ili dva prije operacije i unutar prvih 24 sata nakon njega.

[41], [42], [43], [44]

Prognoza

Prognoza ishoda intra-abdominalnog apscesa u subdiafragmatičnom području - s prosječnom stopom smrtnosti od 10-20% - određuje stručnjaci s nekoliko čimbenika. A ključni uvjet za sigurnost života bolesnika je pravodobno otvaranje pod-dijafragmatičnog apscesa i adekvatna terapija praćenja.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]