Sistemski poremećaji kod bolesti jetre

Bolesti jetre često se manifestiraju općim simptomima i poremećajima.

Poremećaji cirkulacije

Arterijska hipotenzija s progresivnim zatajenjem jetre može doprinijeti disfunkciji bubrega. Patogeneza hiperdinamske cirkulacije (povećani srčani minutni volumen i broj otkucaja srca) i arterijske hipotenzije koja se razvija s progresivnim zatajenjem jetre ili cirozom jetre nije u potpunosti razjašnjena. Međutim, ovi poremećaji mogu biti uzrokovani perifernom arterijskom vazodilatacijom. Specifični poremećaji cirkulacije u jetri (npr. Budd-Chiarijev sindrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrini poremećaji

Intolerancija glukoze, hiperinzulinizam, inzulinska rezistencija i hiperglukagonemija česti su kod pacijenata s cirozom; povišene razine inzulina odražavaju smanjenje brzine razgradnje inzulina u jetri, a ne povećanje lučenja, dok je suprotno tipičnije za hiperglukagonemiju. Promjene parametara funkcije štitnjače odražavaju poremećaje u metabolizmu hormona štitnjače u jetri i poremećaje u vezanju hormona za proteine plazme, a ne poremećaje u samoj funkciji štitnjače.

Kronična bolest jetre često uzrokuje menstrualne poremećaje i poremećaje plodnosti. Muškarci s cirozom, posebno oni s alkoholizmom, često imaju hipogonadizam (uključujući atrofiju testisa, erektilnu disfunkciju, smanjenu spermatogenezu) i feminizaciju (ginekomastiju, efeminizaciju). Biokemijski mehanizmi ovih promjena nisu dobro shvaćeni. Rezerva gonadotropina u hipotalamičko-hipofizi često je smanjena. Razina testosterona u cirkulaciji smanjena je uglavnom zbog smanjene sinteze, ali i zbog povećane periferne konverzije u estrogene. Razine estrogena osim estradiola obično su povećane, ali odnos između estrogenemije i feminizacije je složen. Ovi poremećaji su izraženiji kod alkoholne bolesti jetre nego kod ciroze drugih etiologija. Pretpostavlja se da je sam alkohol, a ne bolest jetre, uzrok ovih promjena. Pokazalo se da je sam alkohol toksičan za testise.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematološki poremećaji

Anemija je česta kod pacijenata s bolestima jetre. Potiču je krvarenje, nedostatak folata, hemoliza, supresija hematopoeze uzrokovana alkoholom i izravni učinak kronične bolesti jetre. Leukopenija i trombocitopenija često su povezane sa splenomegalijom kako portalna hipertenzija napreduje.

Poremećaji koagulacije su karakteristični, mehanizam njihovog nastanka je složen. Hepatocelularna disfunkcija i smanjena apsorpcija vitamina K remete sintezu faktora koagulacije u jetri. Ovisno o promjenama PT ili INR vrijednosti i težini hepatocelularne disfunkcije, može doći do različitog odgovora na parenteralnu primjenu fitonadiona (vitamin K 5-10 mg jednom dnevno tijekom 2-3 dana. Trombocitopenija, diseminirana intravaskularna koagulacija i razina fibrinogena također utječu na hemostazu kod većine pacijenata.

Poremećaji bubrega i elektrolita

Poremećaji bubrega i elektrolita su česti, posebno kod pacijenata s ascitesom.

Hipokalemija može biti posljedica gubitka kalija urinom zbog povišene razine aldosterona u krvi, zadržavanja amonijevih iona u bubrezima u zamjenu za kalij, sekundarne bubrežne tubularne acidoze ili terapije diureticima. Liječenje uključuje kalijev klorid i diuretike koji štede kalij.

Hiponatremija je česta čak i kada je očuvana funkcija zadržavanja natrija u bubrezima; hiponatremija se obično vidi kod uznapredovalih hepatocelularnih poremećaja i teško ju je ispraviti. Zbog je relativnog viška vode, a ne ukupnog gubitka natrija; važan je i nedostatak kalija. Ograničenje tekućine i suplementacija kalijem mogu biti učinkoviti; primjena diuretika, koji povećavaju klirens slobodne vode, kontroverzna je. Intravenska fiziološka otopina indicirana je samo kada je hiponatremija dovoljno jaka da uzrokuje paroksizme ili ako se sumnja na potpuni nedostatak natrija; treba je izbjegavati kod pacijenata s cirozom s retencijom tekućine jer pogoršava ascites i samo privremeno povećava natrij u serumu.

Progresivno zatajenje jetre može promijeniti acidobaznu ravnotežu, što obično rezultira metaboličkom alkalozom. Koncentracije uree u krvi obično su niske zbog oštećene sinteze u jetri; gastrointestinalno krvarenje povezano je s povećanim enteralnim opterećenjem, a ne s pogoršanjem bubrežne funkcije. U potonjem slučaju, normalne koncentracije kreatinina potvrđuju normalnu bubrežnu funkciju.

Zatajenje bubrega kod bolesti jetre može odražavati rijetke poremećaje koji izravno utječu i na bubrege i na jetru (npr. trovanje ugljikovim tetrakloridom); cirkulacijsko zatajenje sa smanjenom bubrežnom perfuzijom, sa ili bez vidljive akutne tubularne nekroze; ili funkcionalno zatajenje bubrega, često nazivano hepatorenalnim sindromom. Hepatorenalni sindrom sastoji se od progresivne oligurije i azotemije u odsutnosti strukturnog oštećenja bubrega; obično se javlja kod pacijenata s fulminantnim hepatitisom ili progresivnom cirozom s ascitesom. Mehanizam vjerojatno uključuje izraženu vazodilataciju splanhničnih arterijskih žila, što rezultira smanjenim efektivnim arterijskim protokom krvi. Dolazi do smanjenja neurogene ili humoralne regulacije renokortikalnog protoka krvi, što dovodi do smanjene glomerularne filtracije. Niska koncentracija natrija u urinu i normalan mokraćni sediment obično ga razlikuju od tubularne nekroze, ali ovo stanje je teško razlikovati od prerenalne azotemije; u dvosmislenim slučajevima može se procijeniti bubrežni odgovor na opterećenje tekućinom. Zatajenje bubrega zbog hepatorenalnog sindroma općenito je brzo progresivno i fatalno (hepatorenalni sindrom tip 1), ali neki slučajevi su povoljniji, sa stabilnim zatajenjem bubrega (tip 2). Transplantacija jetre jedini je tretman za pacijente s hepatorenalnim sindromom tipa 1; transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS) i vazokonstriktori pokazali su ohrabrujuće rezultate, ali zahtijevaju daljnje praćenje.

Asimptomatski tijek s promijenjenim rezultatima laboratorijskih testova

Budući da su aminotransferaze i alkalna fosfataza rutinski laboratorijski testovi, abnormalnosti se često vide kod pacijenata bez znakova ili simptoma bolesti jetre. U takvim slučajevima, liječnik treba dobiti informacije o mogućim toksičnostima jetre, uključujući konzumaciju alkohola; upotrebu lijekova na recept i bez recepta, biljnih proizvoda i kućnih lijekova; te izloženost industrijskoj ili drugoj kemikaliji. Umjereno povišenje ALT-a ili AST-a (< 2 puta ULN) zahtijeva samo ponovljeno testiranje; javlja se u otprilike jednoj trećini slučajeva. Ako se abnormalnosti vide u drugim laboratorijskim testovima i značajne su ili potraju pri ponovljenom testiranju, potrebna je daljnja procjena.

Ako su razine aminotransferaza povišene, treba isključiti masnu bolest jetre, na koju se često sumnja kliničkim pregledom. Ako se isključi masna bolest jetre, treba provesti probir na hepatitis B i C. Pacijente starije od 40 godina treba testirati na hemokromatozu; pacijente mlađe od 30 godina na Wilsonovu bolest. Većinu pacijenata, posebno mlade ili žene srednje dobi, treba testirati na autoimune bolesti. Određene skupine pacijenata (rizične skupine) treba testirati na malariju i šistosomijazu. Ako su rezultati u takvim slučajevima negativni, indicirano je testiranje na nedostatak alfa-antitripsina. Ako se uzrok ne utvrdi, preporučuje se biopsija jetre.

U slučaju asimptomatskog izoliranog povišenja alkalne fosfataze, potrebno je potvrditi jetreno podrijetlo ove pojave (to potvrđuju povišene razine 5'-nukleotidaze ili gama-glutamil transpeptidaze). Ako se potvrdi prisutnost patologije jetre, indiciran je instrumentalni pregled jetre, obično ultrazvukom ili magnetskom rezonancijskom kolangiopankreatografijom. Ako se ne otkriju strukturne abnormalnosti, može se uzeti u obzir intrahepatična kolestaza i pretpostaviti toksični učinci lijekova ili hepatotoksičnih otrova. Infiltrativne promjene i metastaze u jetri (npr. rak debelog crijeva) zahtijevaju pojašnjenje.

Kod žena je potrebno određivanje antimitohondrijskih antitijela. Stalni neobjašnjivi porasti pokazatelja ili sumnja na intrahepatičnu kolestazu indikacije su za biopsiju jetre.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]