Trikuspidalna regurgitacija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Trikuspidalna regurgitacija je insuficijencija trikuspidalnog zaliska, što rezultira protokom krvi iz desne klijetke u desni atrij tijekom sistole. Najčešći uzrok je dilatacija desne klijetke. Simptomi trikuspidalne regurgitacije obično su odsutni, ali teška trikuspidalna regurgitacija može uzrokovati pulsacije vena vrata, holosistolički šum i zatajenje srca desne klijetke ili fibrilaciju atrija. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Trikuspidalna regurgitacija je obično benigna i ne zahtijeva liječenje, ali nekim pacijentima je potrebna anuloplastika, popravak zaliska, zamjena zaliska ili ekscizija.

Uzroci trikuspidalne regurgitacije

Najčešće je trikuspidalna regurgitacija uzrokovana dilatacijom desne klijetke (RV) s disfunkcijom normalnog zaliska. Takve se situacije javljaju kod plućne arterijske hipertenzije zbog disfunkcije desne klijetke, zatajenja srca (HF) i opstrukcije izlaznog trakta plućne arterije. Rjeđe se trikuspidalna regurgitacija javlja kao posljedica infektivnog endokarditisa kod intravenskih ovisnika o drogama, karcinoidnog sindroma, reumatske groznice, idiopatske miksomatozne degeneracije, ishemijske disfunkcije papilarnog mišića, kongenitalnih mana (npr. rascjep trikuspidalne valvule, endokardijalni defekti), Epsteinove malformacije (pomak abnormalnih listića trikuspidalne valvule prema dolje u desnu klijetku), Marfanovog sindroma i upotrebe određenih lijekova (npr. ergotamin, fenfluramin, fentermin).

Dugotrajna teška trikuspidalna regurgitacija može dovesti do disfunkcije desne klijetke, zatajenja srca i fibrilacije atrija (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi trikuspidalne regurgitacije

Trikuspidalna regurgitacija obično ne uzrokuje simptome, ali neki pacijenti osjećaju pulsacije vratnih vena zbog povećanog tlaka u jugularnim venama. Akutna ili teška trikuspidalna regurgitacija može izazvati zatajenje srca zbog disfunkcije desne klijetke. Može se javiti atrijska fibrilacija ili atrijski flutter.

Jedini vidljivi znak umjerene do teške trikuspidalne regurgitacije je rastezanje jugularnih vena, s izrazito spljoštenim cv (ili s) valom i strmim padom y. Kod teške trikuspidalne regurgitacije može se palpirati titraj desnih jugularnih vena, kao i sistolička pulsacija jetre i kontrakcije desne klijetke na donjem lijevom sternalnom rubu. Auskultacijom, prvi srčani ton (S1) može biti normalan ili oslabljen ako je prisutan šum trikuspidalne regurgitacije.

Drugi srčani ton (S2) može biti podijeljen (s glasnom plućnom komponentom P kod plućne arterijske hipertenzije) ili pojedinačni zbog brzog zatvaranja plućnog zaliska, podudarajući se s P i aortnom komponentom (A).

Treći srčani ton desne klijetke (S3), četvrti srčani ton (S4) ili oba mogu se čuti kod zatajenja srca zbog disfunkcije desne klijetke ili hipertrofije desne klijetke. Ovi se zvukovi mogu razlikovati od srčanih zvukova lijeve klijetke jer se nalaze u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od sternuma i pojačavaju se s udisajem.

Šum trikuspidalne regurgitacije je holosistolični šum. Najbolje se čuje desno ili lijevo od sternuma u razini njezine sredine ili u epigastričnoj regiji putem stetoskopa s dijafragmom kada pacijent sjedi uspravno ili stoji. Šum može biti visokog tona ako je trikuspidalna regurgitacija funkcionalna ili uzrokovana plućnom hipertenzijom, ili srednjeg tona ako je trikuspidalna regurgitacija teška i ima druge uzroke. Šum se mijenja s disanjem, postaje glasniji pri udisaju (Carvalhov znak) i s drugim manevrima koji povećavaju venski dotok (podizanje noge, kompresija jetre, nakon ventrikularne ekstrasistole). Šum obično ne zrači, ali se ponekad čuje iznad jetre.

Dijagnoza trikuspidalne regurgitacije

Blaga trikuspidalna regurgitacija najčešće se otkriva tijekom ehokardiografije izvedene iz drugih razloga. Dijagnoza značajnije ili teške trikuspidalne regurgitacije posumnja se na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i Doppler ehokardiografije. Često se dobivaju EKG i rendgenska snimka prsnog koša. EKG je obično normalan, ali povremeno može pokazati visoke, vršne P valove uzrokovane povećanjem desnog atrija ili visoke R ili QR valove u odvodu V1, što ukazuje na hipertrofiju desne klijetke ili atrijsku fibrilaciju. Rendgenska snimka prsnog koša je obično normalna, ali povremeno može pokazati povećanu gornju šuplju venu, povećani desni atrij, povećanu siluetu desne klijetke (iza gornjeg dijela sternuma na lateralnom presjeku) ili pleuralni izljev u slučajevima hipertrofije desne klijetke ili zatajenja srca zbog disfunkcije desne klijetke.

Kateterizacija srca rijetko je indicirana. Kada se izvodi (npr. za procjenu koronarne anatomije), nalazi uključuju izražen atrijski sistolički V val tijekom ventrikularne sistole i normalan ili povišen atrijski sistolički tlak.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognoza i liječenje trikuspidalne regurgitacije

Budući da se izolirana teška trikuspidalna regurgitacija javlja kod malog broja pacijenata, postoji malo pouzdanih podataka o prognozi.

Trikuspidalna regurgitacija se obično dobro podnosi i ne zahtijeva liječenje per se. Indicirano je liječenje uzroka trikuspidalne regurgitacije (npr. zatajenje srca, endokarditis). Kirurško liječenje indicirano je u bolesnika s umjerenom do teškom trikuspidalnom regurgitacijom i lezijama lijevog ventrikula (npr. mitralna stenoza) što dovodi do plućne arterijske hipertenzije i visokog tlaka u desnoj klijetki (što zahtijeva popravak mitralne valvule). U takvih bolesnika operacija može spriječiti smrt zbog lošeg srčanog rada. Kirurško liječenje može biti indicirano i u bolesnika s teškom simptomatskom mitralnom regurgitacijom, kada je tlak u lijevom atriju < 60 mmHg.

Kirurške mogućnosti uključuju anuloplastiku, popravak zaliska i zamjenu zaliska. Anuloplastika, u kojoj se trikuspidalni anulus zašiva na protetski prsten ili se smanjuje opseg anula, indicirana je kada je trikuspidalna regurgitacija posljedica anularne dilatacije. Popravak ili zamjena zaliska indicirana je kada je trikuspidalna regurgitacija posljedica primarnog poremećaja zaliska ili kada anuloplastika nije tehnički izvediva. Zamjena trikuspidalnog zaliska izvodi se kada je trikuspidalna regurgitacija posljedica karcinoidnog sindroma ili Epsteinove bolesti. Svinjski zalistak koristi se za smanjenje rizika od tromboembolije povezane s niskim protokom i tlakom u desnom srcu; za razliku od lijevog srca, svinjski zaliski funkcioniraju u desnom srcu više od 10 godina.

Kada je trikuspidalni zalistak oštećen zbog endokarditisa, ako se potonji ne može izliječiti antibioticima, zalistak se potpuno izreže, a novi se ne ugrađuje 6-9 mjeseci; pacijenti dobro podnose ovu intervenciju.