Duboka venska tromboza i plućna embolija kod pacijenata s rakom

PE je zatvaranje lumena glavnog debla ili grana plućne arterije embolusom (trombom), što dovodi do naglog smanjenja protoka krvi u plućima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija

Postoperativna tromboembolija kod onkoloških pacijenata razvija se 5 puta češće nego kod općih kirurških pacijenata.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Uzroci duboke venske tromboze

Kirurške intervencije kod onkoloških pacijenata izazivaju stvaranje tromba bez obzira na lokaciju tumora i volumen operacije. Preporučljivost sprječavanja duboke venske tromboze kod pacijenata koji se podvrgavaju kirurškom liječenju sada je dokazana.

Vjerojatnost venske tromboze ovisi o nozološkim oblicima tumora. Kod pacijenata s rakom pluća tromboza se otkriva u 28% slučajeva, kod raka želuca, debelog crijeva i gušterače njihova učestalost je 17, 16 odnosno 18%. Kod raka prostate, raka maternice i raka jajnika venska tromboza se primjećuje u 7% slučajeva. Postoperativna tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta i zdjelice otkriva se u 60-70% operiranih pacijenata, a u 70% slučajeva tromboza je asimptomatska.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi duboke venske tromboze i plućne embolije

Kod duboke venske tromboze, nakon operacije, otkriva se sve veće oticanje udova, stezanje tijekom palpacije mišića potkoljenice i bol duž zahvaćenih vena, međutim, moguć je i asimptomatski tijek.

Klinički, na PE treba posumnjati u slučaju nagle pojave kratkoće daha, bolova u prsima, hipoksemije, tahikardije i sniženog krvnog tlaka do šoka. PE se karakterizira kao teška u prisutnosti arterijske hipotenzije ili umjerenog šoka (s ultrazvučnim znakovima smanjene kontraktilnosti desne klijetke) i neteška.

Klasifikacija

Duboka venska tromboza se klasificira kao proksimalna (iznad poplitealne jame) i distalna (ispod poplitealne jame).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dijagnostika

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorijska istraživanja

Određivanje razine O-dimera u krvi. Studije su pokazale da se kod pacijenata s plućnom embolijom sadržaj D-dimera povećava 10-15 puta u usporedbi s pacijentima bez trombotičkih komplikacija. Najviša koncentracija D-dimera (12-15 μg/ml) uočava se kod pacijenata s masivnom tromboembolijom, kod pacijenata s trombozom razina D-dimera iznosi 3,8-6,5 μg/ml.

Instrumentalno istraživanje

Rendgenski snimak prsnog koša, EKG i ehokardiografija su od male koristi kod PE.

Ultrazvučna dopplerografija krvnih žila donjih ekstremiteta izvodi se jednom svaka 3-4 dana nakon operacije kod pacijenata s kroničnom venskom insuficijencijom. Metoda ima prosječnu osjetljivost, posebno kod distalne duboke venske tromboze (30-50%).

Ventilaciono-perfuzijska scintigrafija pluća je neinvazivna, prilično informativna (90%) metoda za dijagnosticiranje plućne embolije.

Ultrazvuk vena donjih ekstremiteta izvodi se u preoperativnom razdoblju u sljedećim slučajevima:

• oticanje potkoljenice ili cijelog donjeg ekstremiteta,
• bol u mišiću lista pri hodanju,
• prisutnost proširenih vena,
• bol pri palpaciji vaskularnog snopa donjih ekstremiteta,
• Anamneza plućne embolije i duboke venske tromboze,
• pretilost,
• zatajenje cirkulacije.

Liječenje

Liječenje bez lijekova

Ako se otkrije duboka venska tromboza, indicirano je umetanje cava filtera prije operacije.

Liječenje lijekovima

Kao liječenje lijekovima indicirana je antitrombotička i trombolitička terapija.

Antitrombotička terapija je osnova patogenetske farmakoterapije duboke venske tromboze, koja smanjuje njezine posljedice, sprječava daljnje napredovanje i razvoj komplikacija. Indicirano je propisivanje izravnih i neizravnih antikoagulansa.

Nefrakcionirani heparin ili niskomolekularni heparin se propisuju kao antikoagulansi direktnog djelovanja.

• Nefrakcionirani heparin (UFH) se propisuje za liječenje venske tromboze u početnoj dozi od 5000 U intravenski ili potkožno, naknadne primjene se provode intravenski drip do 30 000 U dnevno, doza lijeka se kontrolira uglavnom određivanjem APTT-a. Kod nekomplicirane venske tromboze, terapija UFH se nastavlja 5 dana. Primjena lijeka tijekom 10-14 dana kod pacijenata s DVT i PE postala je uobičajena u kliničkoj praksi u Sjedinjenim Državama. U europskim zemljama trajanje terapije natrijevim heparinom je kraće i iznosi 4-5 dana. U Rusiji se preporučuje primjena natrijevog heparina najmanje 7 dana prema sljedećoj shemi: UFH intravenski kao bolus od 3000-5000 U, zatim potkožno po 250 U/kg, 2 puta dnevno, ukupno 5-7 dana. Doza lijeka odabire se na sljedeći način: UFH intravenozno bolusom od 80 U/kg, zatim intravenozno infuzijom od 18 U/kg (h), ali ne manje od 1250 U/h, 5-7 dana. Lijek se mora dozirati tako da APTT bude 1,5-2,5 puta veći od svoje normalne vrijednosti za laboratorij dane medicinske ustanove. Tijekom razdoblja odabira doze, APTT se određuje svakih 6 sati, pri stabilnim terapijskim vrijednostima pokazatelja - jednom dnevno. Treba uzeti u obzir da je potreba za heparinom veća u prvih nekoliko dana nakon pojave tromboze.
• Primjena LMWH ne zahtijeva laboratorijsko praćenje, međutim, u liječenju teške plućne embolije (PE) prednost treba dati nefrakcioniranom heparinu (UFH), budući da učinkovitost LMWH nije u potpunosti proučena. Lijekovi LMWH: dalteparin natrij, nadroparin kalcij, enoksaparin natrij. Dalteparin natrij se primjenjuje potkožno u abdomen u dozi od 200 anti-Xa IU/kg, maksimalno 18 000 anti-Xa IU jednom dnevno, s povećanim rizikom od krvarenja pri 100 anti-Xa IU/kg 2 puta dnevno, 5-7 dana. Kalcijev nadroparin potkožno u abdomen u dozi od 86 anti-Xa IU/kg 2 puta dnevno ili 171 anti-Xa IU/kg, maksimalno 17 100 anti-Xa IU jednom dnevno, 5-7 dana. Natrijev enoksaparin potkožno u abdomen u dozi od 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, maksimalno 180 mg) jednom dnevno ili 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2 puta dnevno, 5-7 dana.
• Neizravni antikoagulansi se široko koriste u liječenju duboke venske tromboze i plućne embolije. Lijekovi se u pravilu propisuju nakon stabilizacije procesa heparinima i istovremeno s početkom terapije heparinom ili u narednim danima, doza se odabire na temelju razine INR-a, čije su ciljne vrijednosti 2,0-3,0. Prednost se daje neizravnim antikoagulansima kumarinske serije (varfarin, acenokumarol) zbog njihovih boljih farmakokinetičkih svojstava i predvidljivijeg antikoagulacijskog učinka. Acenokumarol se propisuje oralno u dozi od 2-4 mg dnevno (početna doza), a doza održavanja odabire se individualno pod kontrolom INR-a. Varfarin se uzima oralno u dozi od 2,5-5,0 mg/dan (početna doza), doza održavanja odabire se slično. Heparini se prekidaju najranije 4 dana nakon početka uzimanja neizravnih antikoagulanata i samo ako se terapijske vrijednosti INR-a održavaju dva uzastopna dana. Trajanje primjene neizravnih antikoagulanata je najmanje 3-6 mjeseci.

Trombolitička terapija

Trenutno ne postoje jasni dokazi o prednosti trombolitičke terapije u odnosu na natrijev heparin. Trombolitička terapija za duboku vensku trombozu praktički je nemoguća zbog izuzetno visokog rizika hemoragijskih komplikacija u neposrednom postoperativnom razdoblju. Takav rizik je opravdan samo u slučajevima prijetnje životu pacijenta zbog masivne plućne embolije (PE). Trombolitički lijekovi indicirani su pacijentima s teškom PE i arterijskom hipotenzijom, šokom, refraktornom hipoksemijom ili zatajenjem desne klijetke. Trombolitička terapija ubrzava proces vraćanja prohodnosti okludirane plućne arterije, smanjujući težinu plućne hipertenzije i naknadnog opterećenja desne klijetke u usporedbi s učinkom natrijevog heparina. Međutim, ne postoje uvjerljivi dokazi da brzo poboljšanje hemodinamskih parametara poboljšava kliničke ishode kod teške PE. Ostaje nejasno je li veći rizik od hemoragijskih komplikacija opravdan. Razdoblje učinkovite primjene trombolitičke terapije je 14 sekundi nakon pojave njezinih simptoma. Streptokinaza i urokinaza koriste se kao monoterapija. Alteplaza se primjenjuje u kombinaciji s natrijevim heparinom i može se primijeniti (ili nastaviti) nakon što je tromboliza završena i protrombinsko vrijeme ili APTT je manje od dvostruke normalne vrijednosti. Primjenjuje se jedan od sljedećih lijekova:

• alteplaza intravenski infuzijom u dozi od 100 mg tijekom 2 sata,
• streptokinaza intravenski infuzijom u dozi od 250 000 U tijekom 30 minuta, zatim brzinom od 100 000 U/h tijekom 24 sata,
• urokinaza intravenski infuzijom u dozi od 4400 IU/kg h tijekom 10 minuta, zatim brzinom od 4400 IU/kg h tijekom 12-24 sata.

Kirurško liječenje

U specijaliziranim odjelima vaskularne kirurgije trombektomija se izvodi u slučajevima segmentalne tromboze femoralnih, ilijačnih i donjih šupljih vena. Radikalna priroda intervencije na glavnim venama eliminira rizik od masivne plućne embolije i poboljšava dugoročnu prognozu venske tromboze.

Istodobno, težina pacijentovog stanja, zbog prirode i opsega primarne kirurške intervencije i popratnih bolesti, omogućuje pribjegavanje ovom postupku u vrlo ograničenom broju slučajeva. Zato pojava tromba u femoralnoj, ilijačnoj ili donjoj šupljoj veni prisiljava, uz antikoagulantnu terapiju, pribjegavanje djelomičnoj okluziji donje šuplje vene. Metoda izbora u postoperativnom kontingentu pacijenata je implantacija cava filtera. Ako je ova intervencija nemoguća kod pacijenata koji su zakazani za abdominalnu operaciju, može se započeti plikacijom donje šuplje vene mehaničkim šavom.

Prevencija

Kako bi se odredile indikacije za primjenu preventivnih mjera, kirurški pacijenti su podijeljeni u rizične skupine. Prema materijalima 6. konsenzusne konferencije o antitrombotskoj terapiji Američkog kolegija torakalnih kirurga (2001.), onkološki pacijenti imaju najveći rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija. U nedostatku profilakse nakon operacije, tromboza se razvija kod 40-50% onkoloških pacijenata, od kojih 10-20% ima proksimalnu trombozu, koja je u 4-10% slučajeva komplicirana plućnom embolijom, fatalnom u 0,2-5% slučajeva. Prevencija trombotičkih komplikacija je neophodna u svim fazama kirurškog liječenja.

Za sprječavanje postoperativne duboke venske tromboze (DVT) koriste se različita fizička (mehanička) i farmakološka sredstva:

• Mehanička sredstva ubrzavaju venski protok krvi, što sprječava stagnaciju krvi u venama donjih ekstremiteta i stvaranje tromba; to uključuje "pedal", elastičnu i intermitentnu kompresiju.
• Elastična kompresija donjih udova posebnim elastičnim dokoljenicama ili čarapama.
• Povremena pneumatska kompresija nogu pomoću posebnog kompresora i manžeta.
• "Nožna pedala" omogućuje pasivnu kontrakciju mišića potkoljenice tijekom i nakon operacije.
• Farmakološka sredstva održavaju APTT između injekcija na razini koja 1,5 puta premašuje APTT vrijednost za laboratorij dane medicinske ustanove. Za prevenciju kirurške tromboze indicirani su antikoagulansi, antibiotici i lijekovi koji djeluju na trombocitnu vezu hemostaze.

Izravni antikoagulansi se propisuju prije operacije i nastavljaju se primjenjivati u neposrednom postoperativnom razdoblju (7-14 dana), međutim, u slučaju kompliciranog tijeka, može biti potrebna dulja farmakoterapija (najmanje 1 mjesec). Natrijev heparin se ne propisuje u preoperativnom i ranom postoperativnom razdoblju kod operacija raka jednjaka, tumora hepatopankreatoduodenalne zone i rektalne ekstirpacije s preoperativnim zračenjem itd. Preventivna terapija heparinima prije operacije ne koristi se kod pacijenata s očekivanim masivnim gubitkom krvi tijekom operacije ili opsežnom kirurškom površinom i obilnim sekretom iz ozlijeđenih tkiva. Primjena natrijevog heparina u niskim dozama smanjuje rizik od postoperativne duboke venske tromboze za približno 2/3, a plućne embolije - za 2 puta.

• Heparin natrij potkožno 5000 U 2 sata prije operacije, zatim 2-3 puta dnevno, u postoperativnom razdoblju doza se prilagođava ovisno o APTT-u.
• Dalteparin natrij potkožno u dozi od 2500 anti-Xa međunarodnih jedinica (IU) 12 sati prije operacije i 12 sati nakon nje, ili 5000 anti-Xa IU 12 sati prije, zatim 5000 anti-Xa IU jednom dnevno.
• Nadroparin kalcij potkožno u dozi od 38 anti-Xa IU 12 sati prije operacije, 12 sati nakon nje, a zatim 57 anti-Xa IU jednom dnevno.
• Enoksaparin natrij potkožno 4000 anti-Xa IU 40 mg 12 sati prije operacije, zatim jednom dnevno.
• Acetilsalicilna kiselina nije lijek izbora za prevenciju duboke venske tromboze, ali postoje pouzdani podaci da primjena lijeka 2 tjedna nakon operacije smanjuje incidenciju duboke venske tromboze s 34 na 25%.
• Dekstran je glukozni polimer koji smanjuje viskoznost krvi i ima antitrombocitni učinak.
• Infuzije reopoliglucina 400 ml dnevno s pentoksifilinom tijekom 5-7 dana nakon operacije ili drugim sredstvima koja utječu na trombocitnu vezu hemostaze (klopidogrel, dipiridamol itd.) kod pacijenata navedenih nozoloških skupina učinkovite su u kombinaciji s mehaničkim sredstvima.

U slučaju pogoršanja površinske tromboze proširenih vena, prije operacije indiciran je tijek antibakterijske i antikoagulantne terapije.

Prognoza

U nedostatku liječenja, smrtnost od plućne embolije doseže 25-30%, uz propisivanje antikoagulansa smanjuje se na 8%, rizik od ponovne tromboembolije je najveći u prvih 4-6 tjedana. PE može dovesti do smrti od šoka i teškog respiratornog zatajenja. Udaljene posljedice su kronična plućna hipertenzija i respiratorno zatajenje.

[ 36 ], [ 37 ]