Tromboza dubokih vena i plućna embolija kod pacijenata oboljelih od raka

PE - zatvaranje lumena glavnoga debla ili grana pulmonarnog arterijskog embolusa (tromba), što dovodi do oštrog smanjenja protoka krvi u plućima.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologija

Postoperativni tromboembolija kod pacijenata oboljelih od raka razvija se pet puta češće nego u bolesnika s općim kirurškim profilom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Uzroci duboke venske tromboze

Kirurške intervencije u bolesnika s rakom izazivaju pojavu tromba bez obzira na mjesto tumora i volumen operacije. Trenutno se pokazalo prikladnim spriječiti duboku vensku trombozu kod bolesnika koji su podvrgnuti kirurškom liječenju.

Vjerojatnost venske tromboze ovisi o nosološkim oblicima tumora. U bolesnika s rakom pluća, tromboza je otkrivena u 28% slučajeva, s rakom želuca, debelog crijeva i gušterače, njihova učestalost je 17, 16 i 18%. U karcinom prostate, raku maternice i jajnika, venskih trombi su zabilježeni u 7% slučajeva. Postoperativna tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta i zdjelice otkriva u 60-70% operiranih bolesnika, au 70% slučajeva tromboza se nastavlja asimptomatski.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Simptomi duboke venske tromboze i PE

U duboke venske tromboze nakon operacije otkriven diže udova oteklina, gustoću tele mišiće na palpaciju i nježnosti uz bolesnog vene, međutim, moguće i asimptomatska.

Klinički PE treba sumnjati kod nagle pojave dispneju, bol u prsima, hipoksemija, tahikardija i smanjenje krvnog tlaka do Pate šok karakterizira kao prisustvo jake hipotenzije ili umjereno šoka (kada ultrazvučni znakovi reduciranje kontraktilnost desne klijetke), a ne teški.

Klasifikacija

Tromboza duboke vene klasificirana je u proksimalni (iznad poplitealnog fossa) i distalna (ispod poplitealnog fossa).

[24], [25], [26], [27]

Dijagnostika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratorijsko istraživanje

Određivanje razine O-dimera u krvi. Provedena istraživanja pokazala su da u bolesnika s PE sadržaj D-dimera raste za 10-15 puta u usporedbi s pacijentima bez tromboznih komplikacija. Najveća koncentracija D-dimera (12-15 μg / ml) zabilježena je u bolesnika s masivnim tromboembolijom, kod bolesnika s trombozom razina D-dimera iznosila je 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentalno istraživanje

Rendgensko prsni koš, EKG i EchoCG u PE su malo informativni.

Ultrazvučna dopplerografija posuda donjih ekstremiteta izvodi se jednom u 3-4 dana nakon operacije kod bolesnika s kroničnom insuficijencijom vena. Metoda ima prosječnu osjetljivost, osobito u distalnoj dubokoj venskoj trombozi (30-50%).

Scintigrafija pluća ventilacija-perfuzije je neinvazivna, informativna (90%) metoda za dijagnosticiranje PE-a.

Ultrazvuk vene donjih ekstremiteta izvodi se tijekom preoperativnog razdoblja s:

• edem donje noge ili čitav donji dio,
• bol u tjelesnom mišiću kod hodanja,
• prisutnost varikoznih vena,
• bolnost po palpaciji vaskularnog snopa donjeg ekstremiteta,
• PE i duboke venske tromboze u anamnezi,
• gojaznost
• cirkulacijska insuficijencija.

Liječenje

Liječenje bez lijekova

Ako se detektira duboka venska tromboza, indicirana je uvođenje cava filtera prije operacije.

Liječenje

Kao lijek, indicirana je antitromboza i trombolitička terapija.

Antitrombozna terapija temelj je patogenetske farmakoterapije tromboze dubokih vena, što smanjuje njegove posljedice, sprječava daljnji napredak i razvoj komplikacija. Prikazano je imenovanje antikoagulanata izravne i neizravne akcije.

Kao izravni antikoagulant, propisan je NFH ili LMWH.

• UFH propisuje za liječenje venske tromboze u početnoj dozi od 5000 IU / ili n / k zatim primjena provodi u / infuziju do 30 000 jedinica po danu, doza lijeka s kontroliranim prvenstveno APTT određivanje. Uz nekompliciranu vensku trombozu, UFH terapija se nastavlja tijekom 5 dana. Korištenje lijeka za 10-14 dana u bolesnika s DVT i PE uobičajeno je u kliničkoj praksi u Sjedinjenim Državama. U europskim zemljama, trajanje terapije heparinskom natrijom je kraće i traje 4-5 dana. U Rusiji se preporuča ubrizgavanje heparin natrija najmanje 7 dana prema shemi: UFH u bolusu od 3000-5000 jedinica, a zatim sc, 250 jedinica / kg, 2 puta dnevno, samo 5-7 dana. Doza odabran je kako slijedi UFH / v bolus od 80 U / kg, a zatim se na / u infuziju 18 IU / kghch), ali ne manje od 1250 U / h, 5-7 dana. Doziranje lijeka je potrebno na takav način da APTT bude 1,5-2,5 puta veći od normalne vrijednosti za laboratorij ove medicinske ustanove. Tijekom odabira doze APTT se određuje svakih 6 sati, sa stabilnim terapeutskim vrijednostima pokazatelja - 1 puta dnevno. Treba napomenuti da je potreba za heparinom veća u prvih nekoliko dana nakon početka tromboze.
• Korištenje LMWH ne zahtijeva laboratorijski nadzor, ali u liječenju teških PE, prednost treba dati UFH, budući da učinkovitost LMWH nije u potpunosti proučena. Pripravci LMW dalteparin natrija, supraparin kalcij, enoksaparin natrij. Dalteparin injektira pod kožu trbuha sa 200 anti-Xa IU / kg, maksimalni 18.000 anti-Xa IU po 1 puta dnevno, s povećanim rizikom od krvarenja, 100 anti-Xa IU / kg dva puta na dan, 5-7 dana. Nadroparin kalcij trbuh pod kožu 86 anti-Xa IU / kg dva puta dnevno ili 171 anti-Xa IU / kg, najviše 17 100 anti-Xa ME puta dnevno, 5-7 dana enoksaparin natrij prema koži abdomena 150 anti-Xa IU / kg (1,5 mg / kg, maksimalno 180 mg) jednom dnevno ili 100 antihasa IU / kg (1 mg / kg) dva puta dnevno, 5-7 dana.
• Antikoagulansi neizravnog djelovanja naširoko se koriste u liječenju tromboze dubokih vena i PE. U pravilu, lijekovi se propisuju nakon stabilizacije procesa uz pomoć heparina i istodobno s početkom terapije heparinom ili u nadolazećim danima, doza je odabrana prema razini INR, a ciljne vrijednosti su 2,0-3,0. Prednost se daje antikoagulansi neizravnog djelovanja serije kumarina (varfarin, acenokumarol) zbog boljih farmakokinetičkih svojstava i više predvidljivog antikoagulanskog učinka. Aceococamarol se primjenjuje interno na 2-4 mg dnevno (početna doza), a doza održavanja je odabrana pojedinačno pod kontrolom INR. Warfarin se uzima oralno 2,5-5,0 mg / dan (početna doza), doza održavanja je izabrana slično. Heparin se otkazuje najranije 4 dana nakon početka uzimanja antikoagulanata neizravnog djelovanja i samo ako terapeutske vrijednosti INR ostaju netaknute dva uzastopna dana. Trajanje primjene antikoagulanata neizravnog djelovanja ne manje od 3-6 mjeseci.

Trombolitička terapija

Trenutno nema jasnih dokaza o prednostima trombolitičke terapije prije uporabe natrij heparina. Trombolitička terapija za duboku vensku trombozu gotovo je nemoguća zbog iznimno visokog rizika od hemoragijskih komplikacija u neposrednom postoperativnom razdoblju. Takav rizik opravdan je samo u slučajevima prijetnje životu bolesnika s masivnim PE-om. Trombolitički lijekovi su indicirani u bolesnika s teškom PE i arterijskom hipotenzijom, šokom, refraktornom hipoksijom ili desnim klijetkom zatajenjem. Trombolitičko liječenje pospješuje obnovu prohodnosti u zatvorenom plućne arterije, smanjivanje ozbiljnosti plućne hipertenzije i desne klijetke u aorti u usporedbi s učinkom davanja natrijevim heparinom. Međutim, ne postoje uvjerljivi dokazi da brzo poboljšanje hemodinamskih parametara poboljšava kliničke ishode u teškim PE. Ostaje nejasno je li opravdani veći rizik od razvoja hemoragijskih komplikacija. Razdoblje djelotvorne primjene trombolitičke terapije je 14 sekundi nakon nastupa njezinih simptoma. Streptokinaza i urokinaza se koriste kao monoterapija. Uvođenje alteplase kombinira se s upotrebom heparin natrija, može se propisati (ili ponovno pokrenuti) nakon završetka trombolize, kada je protrombinsko vrijeme ili APTT manje od dvostruke normalne vrijednosti. Dodijeli jedno od sljedećeg:

• intravenoznu infuziju alteplase 100 mg kroz 2 sata,
• infuzija streptokinaze IV od 250.000 jedinica tijekom 30 minuta, zatim brzinom od 100.000 U / h tijekom 24 sata,
• infuzija urokinaze IV na 4400 IU / kghh) tijekom 10 minuta, zatim brzinom od 4400 IU / kghh) tijekom 12-24 sata.

Kirurško liječenje

U specijaliziranim angiosurgijskim jedinicama izvode trombektomiju u slučajevima segmentalne tromboze femoralne, ilijalne i inferiorne vena cave. Radikalna priroda intervencije na glavnim žilama eliminira rizik od masivnog PE-a i poboljšava dugoročnu prognozu venske tromboze.

Istodobno, ozbiljnost stanja pacijenata, uvjetovana prirodom i opsezom primarne kirurške intervencije i popratnih bolesti, omogućuje primjenu ovog postupka u vrlo ograničenom broju slučajeva. Zato se pojava trombija u femoralnoj, ilakalnoj ili inferiornoj veni cavi, osim antikoagulantne terapije, odnosi na djelomičnu okluziju inferiornog vena cave. Metoda izbora u postoperativnom kontingentu pacijenata je implantacija cava filtera. Ako se ova intervencija ne može provesti kod pacijenata koji imaju operaciju na trbušnoj šupljini, može se započeti primjenom donje vena cave mehaničkim šavom.

Prevencija

Kako bi se odredile naznake za uporabu preventivnih mjera, kirurški pacijenti podijeljeni su u rizične skupine. Prema materijalima 6. Konferencije o antitrombotičkom liječenju američkog College of Thoracic Surgeons (2001), pacijenti s rakom imaju najveći rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija. U nedostatku profilaksu tromboze nakon operacija razvija u 40-50% pacijenata oboljelih od raka, u kojoj se uočava 10-20% proksimalni tromboze, koji je u 4-10% slučajeva složene od plućne embolije, fatalne u 0.2-5% slučajeva. Prevencija tromboznih komplikacija je neophodna u svim fazama kirurškog liječenja.

Kako bi se spriječila postoperativna duboka venska tromboza (DVT), koriste se različita fizička (mehanička) i farmakološka sredstva:

• Mehanička sredstva ubrzavaju vensku protok krvi, što sprečava zastoj krvi u venama donjih ekstremiteta i tromboze, te uključuju „papučicu”, elastična i povremeno kompresije.
• Elastična kompresija donjih ekstremiteta posebnim elastičnim golfovima ili čarapama.
• Povremena pneumokompresija nogu s posebnim kompresorom i manžetama.
• "Pedala" omogućuje pasivno smanjenje gastrocnemius mišića za vrijeme i nakon operacije.
• Farmakološka sredstva podupiru APTT između injekcija na razini koja premašuje APTT vrijednost za laboratorij ove bolnice za 1,5 puta. Za prevenciju operativne tromboze, prikazani su antikoagulansi, antibiotici i lijekovi koji djeluju na hemostazu trombocita.

Antikoagulansi usmjeravaju primjenjuje prije kirurškog zahvata i nastavak uprave u neposrednoj postoperativnom razdoblju (7-14 dana), međutim u komplicirano može zahtijevati dugo farmakoterapije (za najmanje 1 mjesec). Natrij heparin se ne primjenjuje u preoperativnom i početkom postoperativnog perioda kod operacije raka jednjaka, tumora hepatopancreatoduodenal zone i gubljenje rektuma s preoperativnoj zračenjem i m. P. Profilaktička heparinom liječenje prije operacije se ne koristi u bolesnika s sumnja velikog gubitka krvi tijekom kirurškog zahvata ili opsežna kirurški površine i obilna sekrecija ozlijeđenog tkiva. Uporaba natrij heparin u niskim dozama smanjiti rizik od postoperativnih duboke venske tromboze, za oko 2/3 i PE - 2 puta.

• Heparin natrij s / c do 5000 jedinica za 2 sata prije operacije, a zatim 2-3 puta dnevno, tijekom postoperativnog perioda, doza se prilagođava ovisno o APTT.
• Dalteparin p / 2500 anti-Xa međunarodnih jedinica (IU) 12 sati prije operacije te svakih 12 sata nakon toga, ili 5000 IU anti-Xa 12 sati prije i zatim 5,000 anti-Xa IU 1 puta dnevno.
• Nadroparin kalcij sc u 38 protu-Ha IU 12 sati prije operacije, 12 sati nakon njega, a zatim 57 anti-Ha IU jednom dnevno.
• Enoxaparin natrij n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg 12 sati prije operacije, zatim 1 puta na dan.
• Acetilsalicilna kiselina - nema lijek izbora za prevenciju duboke venske tromboze, ali postoje dobri dokazi da je uporaba droga za 2 tjedna nakon operacije smanjuje učestalost DVT od 34 do 25%.
• Dextran je glukozni polimer koji smanjuje viskozitet krvi i ima antiplateletni učinak.
• Reopoliglyukina infuzija od 400 ml s dnevnim pentoksifilin za 5-7 dana nakon operacije i drugih sredstava za utjecanje na hemostazu trombocita (klopidogrela, dipiridamola, itd), ti pacijenti nosological skupine učinkovita u kombinaciji s mehaničkim sredstvima.

Uz pogoršanje tromboze površinskih varikoznih vena prije operacije, naznačeno je protutijelo protiv bakterijske i antikoagulantne terapije.

Pogled

Neliječena smrtnost od PE doseže 25-30%, za davanje antikoagulansa je smanjena na 8%, rizik od ponovne pojave tromboembolije najveći u prvih 4-6 tjedana PE može dovesti do šoka i smrti od teškog respiratornog zatajenja. Dugoročne posljedice su kronična plućna hipertenzija i respiratorni neuspjeh.

[37], [38]