Tuberkulozni keratitis

Tuberkulozni keratitis može se razviti kao posljedica hematogene metastaze Mycobacterium tuberculosis ili kao tuberkulozno-alergijska bolest.

Simptomi tuberkuloznog keratitisa

Hematogeni tuberkulozni keratitis manifestira se u tri oblika: difuzni, fokalni ili sklerozirajući keratitis. Simptomi kod ovih oblika upale imaju karakteristične značajke.

Difuzni keratitis karakterizira duboka infiltracija u dubokim slojevima rožnice. U svojim vanjskim manifestacijama ponekad može nalikovati sifilitičnom parenhimatoznom keratitisu, ali biomikroskopija otkriva simptome karakteristične za tuberkulozni keratitis. Među difuznom infiltracijom strome postoje odvojena, prilično velika žućkasta žarišta koja se međusobno ne spajaju. Upalni proces ne zahvaća cijelu rožnicu: nezahvaćena područja ostaju u središtu ili na periferiji. Novonastale žile pojavljuju se kasno, nakon 2-4 mjeseca. Prolaze kroz duboke slojeve, ali, osim tih žila, gotovo uvijek postoji površinska neovaskularizacija. Zahvaćeno je jedno oko. Tijek bolesti je dug, s periodičnim pogoršanjima. Upala završava stvaranjem grubog vaskulariziranog leukoma, čije uklanjanje zahtijeva kirurško liječenje.

Duboki infiltrat rožnice je fokalni tuberkulozni upalni proces. Jedno ili više žarišta nalaze se u najdubljim slojevima rožnice, u blizini Descemetove membrane, zbog čega se može skupljati u nabore. Vaskularizacija je neznatna. Novonastale žile rastu u obliku puta do mjesta upale i imaju neobičan izgled za duboke žile - granaju se. Tijek bolesti je dug, mogu se javiti recidivi. Fokalni i difuzni hematogeni tuberkulozni keratitis gotovo je uvijek kompliciran iridociklitisom. Cijeljenje fokalnog keratitisa prati stvaranje leukoma.

Sklerozirajući tuberkulozni keratitis razvija se istodobno s upalom bjeloočnice. U početku se u blizini limbusa pojavljuju mala žarišta infiltracije u dubokim slojevima strome. Subjektivni simptomi upale i neovaskularizacije slabo su izraženi. Kako se žarišta prvog vala povlače, nova žarišta pojavljuju se bliže središtu rožnice. Upalni proces traje nekoliko godina. Može se razvijati kružno sa svih strana ili samo s jedne strane. Nakon zacjeljivanja žarišta, nikada ne dolazi do potpunog čišćenja rožnice. Čini se kao da bjeloočnica puže na rožnicu. Zbog značajnog trajanja bolesti i kronične iritacije krvnih žila i živčanih završetaka marginalne petljaste mreže rožnice, anastomozirajući s žilama velikog arterijskog kruga šarenice, sklerozirajući keratitis uvijek je popraćen iritisom ili iridociklitisom, često kompliciranim sekundarnim glaukomom. Sklerozirajući keratitis može se pojaviti ne samo kod tuberkuloze, već i kod sifilisa, reume i gihta.

Etiološka dijagnostika bilo kojeg tuberkuloznog metastatskog keratitisa je teška. Čak ni otkrivanje fokalnog tuberkuloznog procesa u plućima nije dokaz tuberkulozne prirode očne bolesti, budući da je istovremeni razvoj fokalne metastatske upale oka i pluća rijedak. Pozitivni tuberkulinski testovi Pirquet i Mantoux ukazuju na infekciju organizma, ali to ne znači da i keratitis ima tuberkuloznu etiologiju. Uzrok upale u oku može biti različit. Sa sigurnošću se može tvrditi da keratitis ima tuberkuloznu prirodu samo ako se kao odgovor na potkožnu primjenu malih doza tuberkulina nakon 72 sata pojavi fokalni odgovor u oku (u rožnici, šarenici ili korioideji). Takva dijagnostika nije u potpunosti sigurna, ali u nedostatku drugih metoda za utvrđivanje etiologije keratitisa, vrlo je važna. Samo etiološka terapija može pomoći u smanjenju trajanja liječenja i sprječavanju recidiva bolesti. Što se brže zaustavi upalni proces u oku, to će se manje komplikacija pojaviti tijekom bolesti i veća je nada za očuvanje vida.

Tuberkulozno-alergijski (fliktenularni, skrofulozni) keratitis je čest oblik tuberkuloznih lezija rožnice u djece i odraslih. Većina pacijenata su djeca i adolescenti.

Karakterističan znak tuberkuloznog-alergijskog keratitisa su mali (miliarni) ili veći pojedinačni (solitarni) nodularni osipi na rožnici, nazvani flikteni, što znači "mjehurić". Trenutno je poznato da su flikteni morfološki žarišta infiltracije rožnice limfocitima, plazmatskim i epiteloidnim stanicama. Broj i dubina fliktena mogu varirati. Sivkasta prozirna uzvišenja prvo se pojavljuju na limbusu, a zatim se novi noduli pojavljuju i na periferiji i u središtu rožnice.

Fliktenularni keratitis razvija se na pozadini tuberkuloze pluća ili limfnih čvorova. Pojava specifičnih fliktenula na limbusu potvrđuje dijagnozu tuberkuloze. Morfološki pregled ne otkriva Mycobacterium tuberculosis u fliktenulama. Upalni proces je alergijska reakcija na produkte raspadanja Mycobacterium tuberculosis koji cirkuliraju u krvi. Opće slabljenje tijela, nedostatak vitamina, helmintijaza mogu djelovati kao čimbenici koji doprinose razvoju upale.

Trijada subjektivnih simptoma rožnice (fotofobija, suzenje, blefarospazam) je oštro izražena. Djeca se skrivaju u tamnom kutu, leže licem prema dolje u jastuku i ne mogu otvoriti oči bez anestezije kapima. Konvulzivno stiskanje kapaka i stalno suzenje uzrokuju edem i maceraciju kože kapaka i nosa. Takva klinička slika karakteristična je za skrofulozni keratitis.

Objektivnim pregledom otkriva se svijetla perikornealna ili miješana injekcija krvnih žila. Grane novonastalih površinskih krvnih žila uvijek se približavaju fliktenama. Pod utjecajem aktivnog specifičnog i antialergijskog liječenja, fliktene se mogu povući, ostavljajući blagu neprozirnost u rožnici, prožetu polupraznim krvnim žilama.

Bolest počinje akutno, a zatim obično poprima dugotrajan tijek, karakteriziran čestim recidivima. Ponovljeni napadi teku sporije i traju dulje. Žarišta infiltracije raspadaju se i pretvaraju u ulkuse. U prisutnosti obilne neovaskularizacije, defekti se epiteliziraju prilično brzo - za 3-7 dana. Kao rezultat toga, ostaju duboke jamice - fasete - koje se vrlo sporo ispunjavaju vezivnim tkivom.

U kompliciranim slučajevima, nekroza strome rožnice može dosegnuti najdublje slojeve. Poznati su slučajevi perforacije rožnice s prolapsom šarenice. Kod oslabljenih osoba, raspadajuće fliktene mogu se spojiti, što rezultira stvaranjem opsežnih nekrotičnih zona. Dodatak gljivične ili kokne infekcije može dovesti do smrti oka.

Posljednjih godina, zbog pojave steroidnih lijekova, rijetko se opažaju dugotrajni oblici bolesti. Alergijska tuberkulozna upala rožnice može se manifestirati u atipičnim oblicima - fascikularni keratitis ili fliktenularni pannus.

Fascikularni keratitis (fascikularni keratitis, "lutajuća" fliktena) započinje pojavom jedne fliktene na limbusu, u kombinaciji s izraženom perikornealnom injekcijom žila i trijadom subjektivnih simptoma. Nakon urastanja novonastalih žila, upalna infiltracija postupno se povlači na perifernom rubu i pojačava se u središnjem dijelu. Fliktena se polako pomiče prema središtu, a slijedi je snop novonastalih žila. Labavi, podignuti, progresivni rub infiltrata nije podložan dubokoj ulceraciji, ali je tijek upalnog procesa dug, često recidivirajući. Infiltrat može nastaviti napredovati sve dok "lutajuća" fliktena ne dosegne suprotni rub rožnice.

Fliktenularni pannus nastaje kada veliki broj površinskih žila uraste u rožnicu. One su privučene upalnim čvorićima i gusto prodiru u cijelu površinu rožnice, uzrokujući da ona postane tamnocrvena. Za razliku od trahomatoznog pannusa, žile rastu sa svih strana, ne samo odozgo. Poput fliktenularnog keratitisa, pannus karakterizira često ponavljanje i stvaranje grubog vaskulariziranog leukoma.

Liječenje tuberkuloznog keratitisa

Liječenje tuberkuloznog keratitisa sastoji se od odabira režima opće terapije za tuberkulozu koju provodi ftizijatar. On određuje racionalnu shemu kombiniranja lijekova prve i druge linije, trajanje liječenja, razdoblje ponovljenog liječenja uzimajući u obzir imunološki status pacijenta, prehranu i potrebu za klimatoterapijom.

Cilj lokalnog liječenja tuberkuloznog keratitisa je suzbijanje upalnog procesa u oku, sprječavanje stvaranja stražnjih sinehija i poboljšanje metabolizma u tkivu rožnice. Kao instilacije propisuju se 3%-tna otopina tubazida, 5%-tna otopina salyuzida, kompleks streptomicin-kalcijev klorid (50 000 IU u 1 ml destilirane vode), hidrokortizon ili deksametazon. Midrijatici se koriste za sprječavanje ili liječenje iritisa i iridociklitisa. Učestalost instilacija određuje se ovisno o stadiju upalnog procesa. Noću se iza kapka stavlja 5-10% PAS mast ili vitaminske masti, 20% aktovegin gel. Deksazon se ubrizgava ispod konjunktive, naizmjenično s 5%-tnom otopinom salyuzida, svaki drugi dan ili u drugoj učestalosti tijekom različitih razdoblja liječenja. U fazi ožiljavanja smanjuju se doze protuupalnih lijekova, provodi se fizioterapija, koriste se vitaminski pripravci i enzimi (tripsin, fibrinolizin) za otapanje adhezija.

U liječenju tuberkuloznog-alergijskog keratitisa, od velike važnosti su desenzibilizirajuća terapija, dijeta s ograničenom konzumacijom ugljikohidrata i kuhinjske soli te klimatoterapija.