Ultrazvučni znaci očnih bolesti

Normalni hemodinamski parametri koriste se za usporedbu sa sličnim parametrima kod pacijenata s raznim vaskularnim, upalnim, neoplastičnim i drugim bolestima vidnog organa, kako u postojećem tako i u novonastalom vaskularnom koritu.

Najveći informativni sadržaj Dopplerovih metoda otkriven je u sljedećim patološkim procesima:

• prednja ishemijska optička neuropatija;
• hemodinamski značajna stenoza ili okluzija unutarnje karotidne arterije, što uzrokuje promjenu smjera protoka krvi u bazenu oftalmološke arterije;
• spazam ili okluzija središnje retinalne arterije;
• tromboza središnje retinalne vene, gornje oftalmološke vene i kavernoznog sinusa;
• retinopatija nedonoščadi;
• pseudotumorozne lezije fundusa i orbite;
• tumori oka, njegovih adneksa i orbite;
• odvajanje mrežnice na pozadini vlaknastih promjena u staklastom tijelu i proliferativnog stadija dijabetičke angioretinopatije;
• aneurizma oftalmološke arterije i proširene vene orbite;
• karotidno-kavernozna anastomoza.

Ekstraorbitalne vaskularne bolesti, poput ateroskleroze krvnih žila i hipertenzije, koje uzrokuju povećanje krutosti vaskularne stijenke, dovode do spljoštenja i zaokruživanja sistoličkog vrha Dopplerograma, njegovog odstupanja, pojave dodatnog vrha u sistoli i izraženog spektralnog širenja.

Kada je ICA začepljena u vratu (ako ne zatvara usta oftalmičke arterije), bilježi se retrogradni protok krvi kroz oftalmičku arteriju; ona postaje svojevrsni most kroz koji se ostvaruje put kolateralnog protoka krvi u mozak.

U slučaju stenoze unutarnje karotidne arterije, linearna brzina protoka krvi (LBFV) smanjuje se na zahvaćenoj strani i u oftalmičkoj arteriji i u njezinim granama. Na pozadini glaukoma s povećanim intraokularnim tlakom, periferni vaskularni otpor u PCA i bazenu središnje retinalne arterije se povećava, a brzine u oftalmičkoj arteriji mogu se smanjiti. Smanjenje brzina u središnjoj retinalnoj arteriji i PCA javlja se tijekom proliferativne faze dijabetičke angioretinopatije. Teški edem retrobulbarnog tkiva i zadebljanje ekstraokularnih mišića kod autoimune oftalmopatije mogu uzrokovati poteškoće u odljevu venske krvi iz orbite, a LBFV u ICA postaje ispod normale. Mnoga patološka stanja koja se razvijaju u žilama koje izravno opskrbljuju oko, ako se ne liječe na vrijeme, brzo dovode do gubitka vida, a njihova rana dijagnoza je vrlo važna. Ova skupina uključuje spazam ili okluziju središnje retinalne arterije, trombozu središnje retinalne vene i prednju ishemijsku optičku neuropatiju. U potonjem stanju, tijekom prvog dana bolesti, opaža se iscrpljivanje ili odsutnost vaskularnog uzorka oko glave vidnog živca zbog naglog smanjenja indeksa brzine u glavi vidnog živca. Pokušaji registracije vaskularnog uzorka u njima nisu uvijek uspješni. Tijekom liječenja, obično tijekom prvog tjedna, dolazi do reperfuzije u bazenu tih arterija s obnavljanjem protoka krvi.

Spazam ili okluzija središnje retinalne arterije očituje se odsutnošću obojenja ove žile u području diska i retrobulbarnog dijela vidnog živca, retina u peripapilarnom području je edematozna. Ako se održi djelomična prohodnost arterije, spektrogram postaje niske amplitude zbog smanjenja BFV-a.

Tromboza središnje retinalne vene dovodi do značajne promjene intraokularne hemodinamike. Protok krvi u veni se ne bilježi ili se primjećuje značajno smanjenje njegove brzine. Prelijevanje venskog korita mrežnice krvlju uzrokuje povećanje vaskularnog otpora u bazenu središnje retinalne arterije, dijastolička komponenta protoka krvi u arteriji je slabo izražena ili odsutna, brzina protoka krvi u oftalmičkoj arteriji na zahvaćenoj strani se smanjuje kompenzacijski. Hemodinamske promjene prati karakteristična slika u B-modu: edematozni optički disk i makularna zona izbočuju se, unutarnje membrane oka se zadebljaju.

Tromboza kavernoznog sinusa, ponekad u kombinaciji s trombozom gornje oftalmološke vene, uzrokuje povećanje promjera ove vene; ne boji se tijekom mapiranja; ako u njoj nema protoka krvi, LSC se ne bilježi. S prohodnošću dijela gornje oftalmološke vene, protok krvi može biti usmjeren prema venama lica, venski tip spektra je očuvan. U B-modu se primjećuje edem retrobulbarnog masnog tkiva, širenje perineuralnog prostora u orbiti i istaknutost edematoznog optičkog diska.

Izražene hemodinamske promjene u oku i orbiti javljaju se stvaranjem karotidno-kavernozne fistule (KKF). S obzirom na to da je klasična trijada ove bolesti (egzoftalmus, pulsiranje očne jabučice i puhanje u sljepoočnici i orbiti na zahvaćenoj strani) odsutna kod otprilike 25-30% pacijenata, ispravna dijagnoza u ovoj skupini pacijenata prvo se postavlja ultrazvučnim oftalmološkim pregledom pomoću Doppler tehnike. Prilikom povlačenja paralela s kliničkom trijadom KKF-a, moguće je identificirati klasičnu "ultrazvučnu trijadu" ove bolesti:

• dilatacija, ponekad vrlo značajna, gornje oftalmološke vene, koja je vidljiva u B-modu na prilično velikom području kao dodatna zakrivljena anehoična tubularna struktura;
• retrogradni protok krvi u gornjoj oftalmičkoj veni u načinu mapiranja (boja se mijenja iz plave u crveno-narančasto-žute nijanse);
• arterializacija venskog protoka krvi u gornjoj oftalmičkoj veni (linearne brzine se povećavaju, retrogradni smjer protoka krvi, na Dopplerogramu se formiraju oštri sistolički vrhovi).

Prelijevanje venskog korita orbite arterijskom krvlju utječe na hemodinamiku u retinalnim žilama i korioidnom sloju: poremećaj venskog odljeva iz intraokularnih struktura dovodi do značajnog povećanja perifernog otpora u bazenu središnje retinalne arterije i, u manjoj mjeri, u PCA. U središnjoj retinalnoj arteriji, dijastolička brzina može se smanjiti do pojave obrnutog protoka uz registraciju trofaznog doplerograma; u PCA, RI se približava jedinici. B-mod pokazuje edem retrobulbarnog tkiva, optičkog diska, unutarnjih membrana oka i širenje perineuralnog prostora u orbiti.

Dopplerografija ima diferencijalno-dijagnostički karakter pri otkrivanju, na pozadini izraženih zamućenja u staklastom tijelu i vlaknastih niti odvojive mrežnice i vaskularnih membrana, funkcionalne staklaste arterije kod djece s ožiljnim stadijima retinopatije nedonoščadi.

Budući da se odvajanje mrežnice u obliku lijevka može simulirati membranoznim strukturama staklastog tijela u obliku slova V, potrebno je detektirati retinalnu žilu u toj strukturi kako bi se to potvrdilo. Lakše je to učiniti u blizini mjesta gdje se mrežnica pričvršćuje na glavu vidnog živca. Signali tijekom mapiranja mogu biti slabo izraženi, pratiti se na pojedinačnim fragmentima mrežnice kada velika grana središnje retinalne arterije padne u područje skeniranja. LSC u retinalnim žilama je niske amplitude, brzine su niže nego u središnjoj retinalnoj arteriji, ponekad - 2 puta.

U projekciji mjehurićaste odvojne koroide, arterijski protok krvi je dobro zabilježen, brzine premašuju one u retinalnim žilama, a većina „mjehurića“ je obojena tijekom mapiranja.

Kod djece s retinopatijom nedonoščadi često se nalazi hrapava ili slabo definirana vrpca, fiksirana jednim rubom u području glave vidnog živca, drugim - u području stražnje kapsule leće i retrolentalnog fibrovaskularnog tkiva, što je prilično često kod takve djece. Takvom ultrazvučnom slikom stvara se dojam odvajanja mrežnice u obliku slova T. Međutim, način mapiranja omogućuje vam da vidite obično dobro definiran arterijski protok u projekciji vrpce, čije su karakteristike brzine često mnogo veće nego u retinalnim žilama, signali protoka krvi su jasniji.

Metoda skeniranja u boji s dupleksom od posebne je važnosti pri pregledu pacijenata sa sumnjom na oftalmološku onkologiju. U dječjoj onkološkoj klinici, otkrivanje i procjena neovaskularnog sloja omogućuje diferencijalnu dijagnostiku između retinoblastoma, tumorskih naslaga tvrdog eksudata u subretinalnom prostoru i u slojevima mrežnice kod Coatsove bolesti te fibrovaskularnih izraslina u staklastom tijelu u ožiljnim stadijima retinopatije nedonoščadi.

Apsolutnu većinu intraokularnih malignih neoplazmi kod djece predstavlja retinoblastom. Skeniranje u boji s dupleksom omogućuje otkrivanje tumorskih žila u leziji čak i u prisutnosti masivnih područja petrifikacije.

U ožiljnim stadijima retinopatije nedonoščadi, razvijajuće fibrovaskularne strukture stvaraju akustični efekt "plus tkiva", ali za razliku od retinoblastoma, signali protoka krvi kroz male žile u njegovoj projekciji su prilično slabi, a protok krvi je teško registrirati zbog njegove niske brzine.

Tvrde naslage eksudata na fundusu djece s Coatsovom bolešću praktički su identične retinoblastomu na ultrazvuku u B-modu. Ispravna dijagnoza postavlja se kombinacijom sonografskih kriterija, od kojih je jedan avaskularnost lezija i snimanje samo retinalne žile na površini formacije, signali iz protoka krvi u kojoj su najčešće nestabilni, zbog čega se protok krvi ne može snimiti.

Kod odraslih je najvažniji zadatak razlikovati koroidni melanom, koji čini do 80% svih malignih intraokularnih tumora, od pseudotumorske faze centralne involucijske retinalne distrofije, subretinalnih i subkoroidnih krvarenja, metastaza i hemangioma koroide. Kombinacija sonografskih značajki, uključujući doplerografske, omogućuje nam uspješno suočavanje s ovim zadatkom.

Koroidni melanomi karakterizirani su razvojem pretežno arterijske mreže u leziji, na periferiji formacije jasno se razlikuju jedna ili više žila za hranjenje, stupanj vaskularizacije varira od oskudnog do vrlo izraženog. Raspodjela novonastalih arterija u tumoru također se mijenja kod različitih pacijenata. Zbog nesavršene neoplastične angiogeneze nedostaju neke komponente stijenke žile, zbog čega dopplerogrami pokazuju odstupanja nekih parametara protoka krvi od norme.

Što se tiče vaskularnih karakteristika, korioidne metastaze, koje su drugi najčešći maligni intraokularni tumori u odraslih, slične su melanomima, a dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije ultrazvučnih kriterija. Velika arterijska žila koja hrani mnogo se rjeđe identificira kod metastatskog tumora, stupanj vaskularizacije obično je umjeren, a prevladava difuzni, multicentrični obrazac rasta.

Vremenom, koroidni hemangiomi dobivaju razvijenu vaskularnu mrežu sa znakovima arteriovenskog šanta u angio-krevetu i visokom ehogenošću u B-modu.

Tumorski izbočeni fokusi na fundusu koji nastaju kod subretinalnih i subhoroidalnih krvarenja, pseudotumorske faze centralne involucijske retinalne distrofije itd., avaskularni su u načinu mapiranja, što u kombinaciji s drugim parametrima omogućuje diferencijalnu dijagnostiku u onkološkoj klinici.

Uz točno postavljenu dijagnozu intraokularnog tumora, Dopplerove karakteristike (stupanj i priroda neovaskularizacije, hemodinamski parametri u tumorskim žilama) važan su kriterij za uspjeh liječenja koje čuva organe. Uz smanjenje volumena neoplazme, pozitivni kriteriji uključuju dezolaciju vaskularnog korita u njemu, smanjenje LSC-a, povećanje otpora u tumorskom bazenu, što je procijenjeno kao vaskularna opstrukcija zbog postradijacijskih nekrotičnih promjena u leziji, učinaka polikemoterapije, laserske destrukcije itd.

CDS pomaže u diferencijalnoj dijagnostici prostorno zauzimajućih lezija orbite i adneksa oka, budući da je niz patoloških stanja, poput dakrioadenitisa, upalnog granuloma, hematoma itd., teško razlikovati od neoplastičnog procesa u B-modu. Istovremeno, priroda vaskularizacije tumora pomaže u određivanju njihove vrste. Dakle, neurogeni tumori - gliom i meningiom - imaju različite stupnjeve opskrbe krvlju (kod meningioma je vaskularna mreža dobro razvijena). Kod malog limfosarkoma lokaliziranog u konjunktivi očnih kapaka - očnoj jabučici, krvne žile su pojedinačne, vidljive na površini žarišta. U nekim slučajevima kod odraslih, kod hemangioma smještenih retrobulbarno, na pozadini kaverni, bilježi se i nekoliko signala. Istodobno, kod djece, miješani hemangiomi u području očnih kapaka i rabdomiosarkomi imaju dobro razvijenu vaskularnu mrežu.

Dakle, trenutno određeni raspon patoloških stanja oka, njegovih adneksa i orbite zahtijeva obveznu upotrebu cijelog arsenala Doppler tehnika za pravovremenu i ispravnu dijagnostiku, o kojoj ne ovisi samo kvaliteta života pacijenta s očuvanim vidom, već često i sam život. U nekim slučajevima, Dopplerografija u kombinaciji s B-skeniranjem pomaže u izbjegavanju skupljih, ponekad invazivnih intervencija, poput rendgenske angiografije i CT-a, magnetske rezonancije, a kod nekih bolesti ih nadmašuje po informativnom sadržaju.