Ciroza jetre

Ciroza jetre je kronična polietiološka difuzna progresivna bolest jetre koju karakterizira značajno smanjenje broja funkcionalnih hepatocita, povećanje fibroze, restrukturiranje normalne strukture parenhima i vaskularnog sustava jetre, pojava regeneracijskih čvorova i naknadni razvoj zatajenja jetre i portalne hipertenzije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Smrtnost od ciroze jetre varira od 14 do 30 slučajeva na 100 000 stanovnika u različitim zemljama.

Zbog ireverzibilnosti ciroze jetre, glavni kriterij za procjenu njezine prevalencije među populacijom nije toliko morbiditet koliko stope mortaliteta. U zapadnoj Europi i Sjedinjenim Državama učestalost, prema podacima autopsije, varira između 3-9%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci ciroza jetre

Ciroza jetre je progresivna fibroza koja rezultira difuznom dezorganizacijom normalne strukture jetre, karakterizirana stvaranjem regenerativnih čvorova okruženih gustim vlaknastim tkivom. Simptomi se često ne pojavljuju godinama i često su nespecifični (gubitak apetita, čak i anoreksija, umor i gubitak težine). Terminalni simptomi uključuju portalnu hipertenziju, ascites i zatajenje jetre. Dijagnoza često zahtijeva biopsiju jetre. Liječenje je općenito simptomatsko.

Ciroza jetre jedan je od vodećih uzroka smrti u svijetu. Uzroci ove bolesti isti su kao i uzroci fibroze. U razvijenim zemljama većina slučajeva posljedica je kronične zlouporabe alkohola ili kroničnog virusnog hepatitisa. U mnogim dijelovima Azije i Afrike ciroza jetre razvija se na pozadini kroničnog zaraznog hepatitisa B. Dijagnoza ove bolesti nejasne etiologije postaje sve rjeđa, jer je otkriveno mnogo uzroka (na primjer, kronični hepatitis C, steatohepatitis).

Fibroza nije sinonim za cirozu. Na primjer, kongenitalna fibroza jetre ne dovodi do ciroze; potonja se također ne javlja kod fibroze zone 3 kod zatajenja srca, fibroze zone 1 karakteristične za opstrukciju žučnih vodova ili interlobularne fibroze uočene kod granulomatozne bolesti jetre.

Stvaranje nodula bez fibroze, što se opaža kod djelomične nodularne transformacije jetre, također nije ciroza.

Prema patološkim kriterijima, ciroza jetre je ireverzibilni difuzni proces karakteriziran izraženom fibrozirajućom reakcijom, restrukturiranjem normalne arhitekture jetre, nodularnom transformacijom i intrahepatičnim vaskularnim anastomozama.

Virusni hepatitis

Virusni hepatitis je uzrok razvoja virusne ciroze jetre u 10-23,5% slučajeva. Prema figurativnom izrazu E. M. Tarejeva, virusni hepatitis igra istu ulogu u razvoju ciroze jetre kao što reumatizam igra u razvoju srčanih mana.

Kronični hepatitis B, kronični hepatitis C, kronični hepatitis D i, vjerojatno, kronični hepatitis G mogu rezultirati cirozom jetre. U 30% slučajeva (a prema nekim podacima - u 50%), kronični aktivni virusni hepatitis evoluira u cirozu jetre. Među kroničnim nositeljima HBsAg, ciroza jetre razvija se u 10% slučajeva, a prema morfološkom pregledu biopsija - u 20-60% slučajeva. Kronični hepatitis B transformira se u cirozu jetre u 2,3% slučajeva.

Ciroza jetre razvija se u 20-25% bolesnika s kroničnim hepatitisom C, a uz histološku kontrolu biopsija - u 50%.

Najcirotičniji je HCV genotip 1b. HCV ciroza jetre ostaje kompenzirana dugi niz godina i ne prepoznaje se.

Glavna značajka kroničnog hepatitisa D je njegov visok potencijal za cirozu. Ciroza jetre razvija se u 13-14% bolesnika s kroničnim hepatitisom D, i to u ranijoj fazi nego kod drugih virusnih hepatitisa, ponekad već unutar nekoliko mjeseci.

Postoji stajalište da cirozu jetre virusne etiologije karakterizira brža stopa progresije i, posljedično, kraći životni vijek. Kod virusne ciroze, stopa smrtnosti je 70% već 5 godina nakon dijagnoze, a kod alkoholne ciroze (pod uvjetom da se unos alkohola potpuno prekine) - 30%.

Autoimuni hepatitis

Autoimuni hepatitis karakterizira težak tijek, učestalost prijelaza u cirozu jetre je veća, a prognoza je mnogo ozbiljnija nego kod virusnog hepatitisa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronična zlouporaba alkohola

Kronična alkoholna intoksikacija uzrok je ciroze jetre u 50% slučajeva. Bolest se obično razvija 10-15 godina nakon početka zlouporabe alkohola. Prema Thaleru, ciroza jetre razvija se kod muškaraca s dnevnom konzumacijom 60 g alkohola, kod žena - 20 g tijekom navedenog razdoblja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Genetski određeni metabolički poremećaji

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Nedostatak α1-antitripsina

A1-antitripsin je glikoprotein koji se sintetizira u jetri. Inhibira tripsin, elastazu, kolagenazu, kimotripsin i plazmin. Postoji 24 alela gena a1-antitripsina koji se nasljeđuju kodominantno. Ciroza jetre nalazi se u više od polovice pacijenata s homozigotnim nedostatkom a1-antitripsina. Koncentracija a1-antitripsina i a2-globulina u krvi pacijenata je smanjena, dok se u jetri javljaju naslage a1-antitripsina i stvaraju se antitijela na njega. Pretpostavlja se da su naslage a1-antitripsina posljedica prethodne nekroze hepatocita. Nedostatak a1-antitripsina u krvi i njegove naslage u hepatocitima uzrokuju preosjetljivost jetre na štetne učinke alkohola i drugih hepatotropnih toksina te remete sintezu i transport proteina. Najčešće se primarna bilijarna ciroza jetre razvija s nedostatkom a1-antitripsina.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Nedostatak galaktoza-1-fosfat uridiltransferaze

Kongenitalni nedostatak galaktoza-1-fosfat uridiltransferaze dovodi do razvoja galaktozemije. U ovom slučaju nastaje ciroza jetre u ranoj dječjoj dobi. Mehanizam razvoja ove ciroze nije poznat.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Bolesti skladištenja glikogena

Kongenitalni nedostatak enzima amilo-1,6-glikozidaze dovodi do razvoja bolesti skladištenja glikogena i ciroze jetre.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemokromatoza i hepatocerebralna distrofija (Wilson-Konovalovljeva bolest)

Ove bolesti su genetski određene i dovode do razvoja ciroze jetre.

[ 42 ]

Kemijske otrovne tvari i lijekovi

Ciroza jetre može se razviti pod utjecajem sljedećih otrovnih tvari:

• industrijski otrovi (ugljikov tetraklorid, dimetilnitrozamin, kloroform, benzen, nitro i amino spojevi itd.);
• soli teških metala (kronična intoksikacija živom itd.);
• otrovi gljiva (faloidin, faloin, beta-amanitin) uzrokuju masivnu nekrozu jetre s naknadnim stvaranjem ciroze;
• aflatoksini (nalaze se u prezimljenom žitu, kukuruzu, riži).

Osim toga, neki lijekovi, kada se koriste dulje vrijeme, mogu uzrokovati razvoj ciroze jetre:

• metildopa;
• izoniazid;
• para-aminosalicilna kiselina (PAS);
• iprasid;
• pripravci koji sadrže arsen;
• inderal u visokim dozama;
• citostatici (posebno metotreksat);
• steroidni anabolički lijekovi i androgeni.

Androgeni, anabolički steroidi, glavni trankvilizatori mogu uzrokovati bilijarnu cirozu. Ostali gore navedeni lijekovi mogu dovesti do razvoja postnekrotične ciroze jetre kao posljedice akutnog hepatitisa izazvanog lijekovima sa submasivnom ili malom fokalnom nekrozom.

[ 43 ], [ 44 ]

Začepljenje ekstrahepatičnih i intrahepatičnih žučnih vodova

Intrahepatična bilijarna opstrukcija autoimune geneze dovodi do razvoja primarne bilijarne ciroze. Sekundarna bilijarna ciroza razvija se kao posljedica dugotrajne opstrukcije odljeva žuči na razini velikih intrahepatičnih i ekstrahepatičnih žučnih vodova (kolelitijaza, upalne i ožiljne bolesti probavnih organa, sužavanje žučnih vodova; tumori hepatopankreatoduodenalne zone; kongenitalne malformacije ekstrahepatičnih žučnih vodova, cistična dilatacija intrahepatičnih žučnih vodova - Carolijev sindrom ). Najpovoljnija pozadina za razvoj ciroze je nepotpuna opstrukcija žučnog voda. Ciroza jetre razvija se 3-18 mjeseci nakon opstrukcije.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Dugotrajna venska kongestija u jetri

Dugotrajna venska kongestija u jetri doprinosi razvoju ciroze jetre. Najčešće je venska kongestija uzrokovana zatajenjem srca (osobito s trikuspidalnom insuficijencijom), rjeđe konstriktivnim perikarditisom i endoflebitisom jetrenih vena (Budd-Chiarijeva bolest).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Kombinirani utjecaj etioloških čimbenika

Oko 50% svih ciroza jetre razvija se pod utjecajem nekoliko etioloških čimbenika. Najčešći su aktivni virusni hepatitis B i zlouporaba alkohola, kongestivno zatajenje srca i kronični alkoholizam. Moguće su i druge kombinacije etioloških čimbenika.

Rendu-Oslerova bolest

Rendu-Oslerova bolest (nasljedna hemoragična telangiektazija) rijedak je uzrok ciroze jetre, koja se smatra specifičnom manifestacijom ove bolesti i razvija se, vjerojatno, kao posljedica kongenitalne inferiornosti vaskularnog sustava jetre i u vezi s razvojem arteriovenskih aneurizmi.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Kriptogena ciroza jetre

Ciroza jetre nepoznate etiologije (kriptogena) razvija se u 12-40% slučajeva. Kriptogena ciroza uključuje primarnu bilijarnu cirozu, cirozu jetre kod djece u dobi od 6 mjeseci do 5 godina u Indiji itd.

I drugi čimbenici mogu uzrokovati cirozu jetre:

• Pothranjenost.
• Infekcije. Malarijni plazmodiji ne uzrokuju cirozu. Ciroza kod malarije vjerojatno je posljedica pothranjenosti ili virusnog hepatitisa.
• Sifilis može uzrokovati cirozu samo kod novorođenčadi.
• Kod šistosomijaze, jaja parazita uzrokuju rast fibroznog tkiva u portalnim područjima. U nekim zemljama, pravi uzrok ciroze jetre u kombinaciji sa šistosomijazom može biti neka druga bolest, poput virusnog hepatitisa C.
• Granulomatoza. Fokalni granulomi, poput onih koji se vide kod bruceloze, tuberkuloze i sarkoidoze, povlače se razvojem fibroze, ali regenerativni čvorovi nisu prisutni.
• Kriptogena ciroza je skupni naziv za cirozu nepoznate etiologije. Njena incidencija varira među zemljama; u Velikoj Britaniji kriptogena ciroza čini 5-10% svih slučajeva ciroze jetre, dok je u zemljama s većom prevalencijom alkoholizma, poput Francuske ili industrijskih područja SAD-a, njena incidencija još niža. Dijagnoza kriptogene ciroze postat će rjeđa kako specifični dijagnostički testovi budu postajali dostupni. Razvoj metoda za otkrivanje HBsAg i antitijela na virus hepatitisa C omogućio je utvrđivanje da su mnogi slučajevi ciroze koji su se prije smatrali kriptogenima uzrokovani virusnim hepatitisom. Otkrivanje antitijela na mitohondrije i glatke mišiće, kao i temeljitija analiza histoloških promjena u jetri, omogućuju pripisivanje nekih slučajeva kriptogene ciroze autoimunom kroničnom hepatitisu i PBC-u. Kod nekih pacijenata kriptogena ciroza jetre može se objasniti alkoholizmom, što oni poriču ili su zaboravili tijekom godina. Međutim, kod nekih pacijenata ciroza se mora prepoznati kao kriptogena.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Patogeneza

Postoje individualne razlike u brzini progresije fibroze s transformacijom u cirozu, morfološkoj slici ciroze, unatoč istom štetnom faktoru. Razlozi takvih razlika nisu poznati.

Kao odgovor na ozljedu, regulatori rasta induciraju hepatocelularnu hiperplaziju (razvoj regenerativnih čvorova) i rast arterija (angiogeneza). Među regulatorima rasta razlikuju se citokini i faktori rasta jetre (npr. faktor rasta epitela, faktor rasta hepatocita, transformirajući faktor rasta alfa, faktor nekroze tumora). Inzulin, glukagon i karakteristike intrahepatičnog protoka krvi također su odrednice stvaranja čvorova.

Angiogeneza rezultira stvaranjem novih krvnih žila unutar fibroznog tkiva koje okružuje čvorove; ovi intervaskularni "mostovi" povezuju jetrenu arteriju i portalnu venu s jetrenim venulama, obnavljajući intrahepatični protok krvi. Ove vaskularne veze omogućuju relativno mali volumen i visoki tlak venskog povratka koji nije u stanju primiti tako veliki volumen krvi, čime se povećava tlak u portalnoj veni. Ove promjene u protoku krvi unutar čvorova, zajedno s kompresijom jetrenih venula i regenerativnih čvorova, doprinose razvoju portalne hipertenzije.

Ciroza jetre može uzrokovati intrapulmonalno šantiranje s desna na lijevo i zatajenje ventilacije/perfuzije, što rezultira hipoksijom. Progresivni gubitak funkcije jetre dovodi do zatajenja jetre i ascitesa. Hepatocelularni karcinom često komplicira cirozu jetre, posebno cirozu uzrokovanu kroničnim virusnim hepatitisom B i C, hemokromatozu, alkoholnu bolest jetre, nedostatak alfa1-antitripsina i bolest skladištenja glikogena.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatologija

U ovoj bolesti, i nodularna regeneracija i fibroza se javljaju istovremeno. Potpuno neformirani čvorići jetre, čvorići bez fibroze (nodularna regenerativna hiperplazija) i kongenitalna fibroza (tj. raširena fibroza bez regenerativnih čvorića) nisu prava ciroza. Bolest može biti mikronodularna ili makronodularna. Mikronodularna varijanta karakterizirana je jednoliko malim čvorićima (< 3 mm u promjeru) i debelim, pravilnim snopovima vezivnog tkiva. U pravilu, čvorićima nedostaje lobularna struktura; terminalne (središnje) jetrene venule i portalne trijade su neorganizirane. S vremenom se često razvija makronodularna varijanta, u kojoj su čvorići različite veličine (od 3 mm do 5 cm u promjeru) i sadrže neku prilično normalnu lobularnu strukturu portalnih trijada i središnjih venula. Široki vlaknasti snopovi različite debljine okružuju velike čvoriće. Uništavanje normalne arhitekture jetre sugerira koncentraciju portalnih trijada unutar vlaknastih vrpci. Mješovita varijanta (nepotpuna intermedijarna ciroza jetre) kombinira elemente mikronodularne i makronodularne varijante.

Patogenezu ciroze jetre određuju etiološke značajke, kao i mehanizam samostalnog napredovanja ciroze, zajednički svim oblicima ove bolesti.

Virusna ciroza jetre razvija se kao posljedica perzistentne virusne infekcije i rezultirajućeg imunološko-upalnog procesa, citopatskog (hepatotoksičnog) učinka virusa hepatitisa D i virusa hepatitisa C te razvoja autoimunih reakcija.

U razvoju autoimune ciroze jetre glavnu ulogu igraju autoimune reakcije, uzrokujući izražen imunološki upalni proces s nekrozom jetrenog tkiva.

U patogenezi alkoholne ciroze jetre vodeću ulogu igra oštećenje hepatocita alkoholom i njegovim metaboličkim produktom acetaldehidom, razvoj autoimunog upalnog procesa (kao odgovor na taloženje alkoholnog hijalina u jetri) i stimulacija fibroze u jetri pod utjecajem alkohola.

U nastanku srčane (kongestivne) ciroze jetre važni su: smanjenje srčanog minutnog volumena, venska retrogradna kongestija, smanjenje perfuzijskog tlaka krvi koja ulazi u jetru, razvoj hipoksije hepatocita, što dovodi do atrofije i nekroze hepatocita, prvenstveno u središnjem dijelu jetrenih režnjeva.

U svim slučajevima ciroze jetre, središnji mehanizam u patogenezi je samoprogresija ciroze i stimulacija stvaranja vezivnog tkiva.

Mehanizam samoprogresije ciroze jetre je sljedeći. Okidač u morfogenezi ciroze je odumiranje parenhima jetre. Kod postnekrotične ciroze jetre dolazi do masivne ili submasivne nekroze parenhima. Na mjestu mrtvih hepatocita dolazi do urušavanja retikulinskog skeleta, formira se organski ožiljak. Žile portalnog trakta približavaju se središnjoj veni. Stvaraju se uvjeti za prijelaz krvi iz jetrene arterije i portalne vene u središnju venu, zaobilazeći sinusoide susjednih neoštećenih područja jetre. U normalnim uvjetima, portalna vena i jetrena arterija daju svoju krv kroz završnu ploču sinusoidima koji se nalaze između snopova hepatocita u lobulu, a zatim krv ulazi kroz sinusoide u središnju (hepatičnu) venu.

Protok krvi koji zaobilazi sinusoide neoštećenih područja jetre dovodi do njihove ishemije, a zatim i nekroze. Tijekom nekroze oslobađaju se tvari koje stimuliraju regeneraciju jetre, razvijaju se regeneracijski čvorovi koji komprimiraju krvne žile i doprinose daljnjem poremećaju protoka krvi u jetri.

Produkti razgradnje hepatocita potiču upalnu reakciju, nastaju upalni infiltrati koji se šire iz portalnih polja u središnje dijelove lobula i doprinose razvoju postsinusoidnog bloka.

Upalni proces u cirozi jetre karakterizira intenzivna fibroza. Formiraju se vezivnotkivne septume. Sadrže vaskularne anastomoze, povezuju središnje vene i portalne trakte, lobulus je fragmentiran u pseudolobule. U pseudolobulima je odnos portalnih žila i središnje vene promijenjen, u središtu pseudolobula ne nalazi se središnja vena, a duž periferije nema portalnih trijada. Pseudolobulusi su okruženi vezivnotkivnim septuma koje sadrže žile koje povezuju središnje vene s granama jetrene vene (intrahepatični portokavalni šantovi). Krv ulazi izravno u sustav jetrenih vena, zaobilazeći parenhim pseudolobula, što uzrokuje ishemiju i nekrozu. To je također olakšano mehaničkom kompresijom venskih žila jetre vezivnim tkivom.

Regeneracijski čvorovi imaju svoj novonastali portalni trakt, anastomoze se razvijaju između portalne vene i jetrene arterije i jetrene vene.

U patogenezi svih vrsta ciroze jetre, veliku važnost ima i aktivacija lipidne peroksidacije, stvaranje slobodnih radikala i peroksida koji oštećuju hepatocite i doprinose njihovoj nekrozi.

Posljednjih godina objavljena su izvješća o ulozi keillona u patogenezi ciroze jetre. Keilloni su tkivno specifični, ali nespecifični za vrstu, mitotički inhibitori koji kontroliraju rast tkiva potiskivanjem diobe stanica. Nalaze se u stanicama svih tkiva. Keilloni su peptidi ili glikopeptidi, a njihovo djelovanje provodi se načelom negativne povratne sprege. Postoje dvije vrste keillona:

• Kaloni tipa I sprječavaju prijelaz stanica koje se pripremaju za diobu iz G faze staničnog ciklusa u S fazu;
• Kaloni tipa II blokiraju prijelaz stanica iz G2 faze u mitozu.

Znanstvene studije su utvrdile da ekstrakt jetre pacijenata s aktivnom cirozom jetre ne samo da nema inhibitorni učinak, već čak uzrokuje značajnu stimulaciju mitotičke aktivnosti hepatocita u regenerirajućoj jetri. To sugerira da haloni potiču razvoj regeneracijskih čvorova u cirozi jetre.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Razvoj ciroze jetre

Nekroza uzrokuje određene promjene u jetri; najvažnije od njih su kolaps jetrenih lobula, difuzno stvaranje vlaknastih septa i pojava regenerativnih čvorova. Bez obzira na etiologiju nekroze, histološka slika pri pregledu jetre uvijek je ista. Sama nekroza se možda više ne otkriva pri autopsiji.

Fibroza se razvija nakon nekroze hepatocita. Dakle, nakon portalnog hepatitisa, portoportalne fibrozne septume pojavljuju se u zoni 1. Konfluentna nekroza u zoni 3 dovodi do razvoja portocentralne fibroze. Fokalna fibroza razvija se nakon fokalne nekroze. Regeneracijski čvorovi se formiraju u područjima stanične smrti, što narušava normalnu arhitekturu jetre i dovodi do razvoja ciroze.

Sinusoidi su očuvani duž periferije regeneracijskih čvorova u području portocentralnih septa. Opskrba krvlju iz portalne vene funkcionalnog tkiva jetre, posebno središnjeg dijela čvorova (zona 3), je poremećena, što može doprinijeti progresiji ciroze čak i nakon što je njezin uzrok uklonjen. U Disseovom prostoru stvara se patološka kolagena matrica koja sprječava normalan metabolizam između krvi sinusoida i hepatocita.

Fibroblasti se pojavljuju oko mrtvih hepatocita i proliferirajućih duktula. Fibroza (kolagenizacija) je u početku reverzibilna, ali nakon stvaranja septa u zoni 1 i u lobulima koji ne sadrže stanice, postaje ireverzibilna. Lokalizacija vlaknastih septa ovisi o uzroku ciroze. Na primjer, kod hemokromatoze, taloženje željeza uzrokuje fibrozu portalne zone, dok kod alkoholizma prevladava fibroza zone 3.

Normalno, matriks vezivnog tkiva jetre sadrži kolagen tipa IV, laminin, heparan sulfat, proteoglikan i fibronektin. Svi se oni nalaze u bazalnoj membrani. Oštećenje jetre rezultira povećanjem izvanstaničnog matriksa, koji sadrži kolagen tipa I i III, koji tvore fibrile, kao i proteoglikane, fibronektin, hijaluronsku kiselinu i druge glikokonjugate matrice.

Nastanak fibroznog ožiljka rezultat je prevladavanja procesa stvaranja izvanstanične matrice nad njezinim uništavanjem. To su složeni i višekomponentni procesi.

Možda će u budućnosti bolje razumijevanje istih omogućiti razvoj novih metoda liječenja. Fibroza u ranim fazama razvoja je reverzibilan proces; ciroza jetre, koju karakteriziraju unakrsne veze između kolagenih vlakana i regeneracijskih čvorova, je ireverzibilna.

Jetrena zvjezdasta stanica (također nazvana lipocit, stanica koja pohranjuje masnoću, Ito stanica ili pericit) ključni je igrač u fibrogenezi. Nalazi se u Disseovom prostoru između endotelnih stanica i površine hepatocita okrenute prema sinusoidu. Slične perivaskularne stanice nalaze se u bubrezima i drugim tkivima. U mirovanju, jetrene zvjezdaste stanice sadrže kapljice masti koje sadrže vitamin A; sadrže glavne tjelesne rezerve retinoida. Stanice eksprimiraju desmin, protein koji tvori filamente i nalazi se u mišićnom tkivu.

Oštećenje jetre aktivira zvjezdaste stanice. One proliferiraju i povećavaju se, iz njih nestaju kapljice masti koje sadrže retinoide, povećava se hrapavi endoplazmatski retikulum i pojavljuje se specifični protein glatkih mišića, α-aktin. Broj receptora za citokine koji stimuliraju proliferaciju i fibrogenezu povećava se. Trenutno su faktori koji aktiviraju zvjezdaste stanice slabo proučeni. Možda je transformirajući faktor rasta beta (TGF-β), koji luče Kupfferove stanice, od određene važnosti. Osim toga, faktore aktivacije zvjezdastih stanica mogu lučiti i hepatociti, trombociti i limfociti.

Citokini koji djeluju na aktivirane stanice mogu izazvati proliferaciju (npr. faktor rasta izveden iz trombocita) i stimulirati fibrogenezu (npr. TGF-beta). Brojni drugi faktori rasta i citokini također djeluju na zvjezdaste stanice, uključujući faktor rasta fibroblasta, interleukin-1 (IL-1), epidermalni faktor rasta (EGF) i faktor nekroze tumora-α (TNF-α). Neke od njih luče Kupfferove stanice, kao i same zvjezdaste stanice, pružajući autokrinu regulaciju. Osim toga, na zvjezdaste stanice utječe acetaldehid, koji nastaje tijekom metabolizma alkohola, i produkti lipidne peroksidacije koji nastaju kao rezultat štetnih učinaka alkohola ili viška željeza. Trombin stimulira proliferaciju zvjezdastih stanica. Oštećenje izvanstanične matrice zvjezdastim stanicama potiče njihovu aktivaciju.

Aktivirane zvjezdaste stanice (miofibroblasti) dobivaju svojstva slična stanicama glatkih mišića i sposobne su za kontrakciju. Sintetiziraju endotelin-1, koji može uzrokovati njihovu kontrakciju. Dakle, te stanice mogu sudjelovati i u regulaciji protoka krvi.

Drugi vodeći faktor u stvaranju fibroznog tkiva je uništavanje proteina matrice. To osigurava niz enzima koji se nazivaju metaloproteinaze. Postoje 3 glavne skupine ovih enzima: kolagenaze, želatinaze i stromelizini. Kolagenaze uništavaju intersticijski kolagen (tipovi I, II i III), želatinaze - kolagen bazalnih membrana (tip IV) i želatinu. Stromelizini su sposobni uništiti mnoge druge proteine, uključujući proteoglikane, laminin, želatine i fibronektin. Ovi enzimi se sintetiziraju uglavnom u Kupfferovim stanicama i u aktiviranim zvjezdastim stanicama. Aktivnost metaloproteinaza potiskuju tkivni inhibitori metaloproteinaza (TIMP). Aktivirane zvjezdaste stanice luče TIMP-1 i stoga igraju glavnu ulogu ne samo u sintezi vlaknastog tkiva, već i u uništavanju matriksa. Utvrđeno je da se kod alkoholne bolesti jetre u precirotskom i cirotskom stadiju povećava sadržaj TIMP-a u krvi.

Nakon oštećenja jetre, rane promjene u matriksu u Disseovom prostoru postaju vrlo važne - taloženje kolagena tipova I, III i V, koji čine fibrile, te fibronektina. Sinusoidi se pretvaraju u kapilare („kapilarizacija“), endotelne fenestre nestaju, što remeti metabolizam između hepatocita i krvi. Pokus je pokazao da stenoza sinusoida povećava vaskularni otpor u jetri i uzrokuje portalnu hipertenziju. Progresija fibroze remeti arhitekturu jetre i uzrokuje razvoj ciroze i portalne hipertenzije.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Citokini i faktori rasta u jetri

Osim što sudjeluju u fibrogenezi, citokini obavljaju mnoge druge funkcije. Ovi proteini djeluju poput hormona, koordinirajući staničnu diferencijaciju i održavajući ili obnavljajući normalnu homeostazu. Oni osiguravaju ne samo intrahepatične međustanične interakcije, već i vezu jetre s drugim organima. Citokini sudjeluju u regulaciji metabolizma aminokiselina, proteina, ugljikohidrata, lipida i minerala. Također stupaju u interakciju s klasičnim hormonima poput glukokortikoida. Budući da mnogi citokini, osim specifičnih proinflamatornih učinaka, djeluju poput faktora rasta, pokušaji odvajanja citokina i faktora rasta čine se pomalo umjetnima.

U jetri, prvenstveno u Kupfferovim stanicama, proizvode se proinflamatorni citokini poput TNF-a, IL-1 i IL-6. Osim toga, krvni citokini se inaktiviraju u jetri, što slabi njihovo sistemsko djelovanje. Moguće je da je poremećaj ove inaktivacije u cirozi uzrok nekih imunoloških poremećaja koji se opažaju u ovom stanju.

Citokini nastaju sudjelovanjem monocita i makrofaga aktiviranih endotoksinom oslobođenim u crijevu. Endotoksemija u cirozi uzrokovana je povećanom propusnošću crijevne stijenke i supresijom aktivnosti Kupfferovih stanica koje, apsorbirajući endotoksin, neutraliziraju ga i uklanjaju. To dovodi do proizvodnje viška monokina.

Citokini su odgovorni za neke od sistemskih manifestacija ciroze, poput vrućice i anoreksije. TNF-a, IL-1 i interferon-a povećavaju sintezu masnih kiselina, što rezultira masnom bolešću jetre.

Citokini potiskuju regeneraciju jetre. Pod utjecajem IL-6, IL-1 i TNF-a, jetra počinje sintetizirati proteine akutne faze, uključujući C-reaktivni protein, A-amiloid, haptoglobin, faktor komplementa B i alfa1-antitripsin.

Poznato je da jetra ima neobično visoku sposobnost regeneracije čak i nakon značajnog oštećenja, poput virusnog hepatitisa ili kao posljedica resekcije. Regeneracija započinje interakcijom faktora rasta sa specifičnim receptorima staničnih membrana.

Faktor rasta hepatocita najsnažniji je stimulator sinteze DNA u zrelim hepatocitima, pokrećući regeneraciju jetre nakon ozljede. Međutim, mogu ga sintetizirati ne samo stanice jetre (uključujući zvjezdaste stanice), već i stanice drugih tkiva, kao i tumorske stanice. Njegovu sintezu reguliraju mnogi čimbenici, uključujući IL-1a, IL-1beta, TGF-beta i glukokortikoide. Pod utjecajem TGF-a, pojačava se i rast drugih vrsta stanica, poput melanocita i hematopoetskih stanica.

Epidermalni faktor rasta (EGF) nastaje u hepatocitima tijekom regeneracije. Na membrani hepatocita nalazi se veliki broj EGF receptora; osim toga, receptori su prisutni i u jezgri hepatocita. EGF se najaktivnije apsorbira u zoni 1, gdje se regeneracija odvija posebno intenzivno.

Transformirajući faktor rasta a (TGF-alfa) ima lančanu regiju koja čini 30-40% duljine njegove molekule, homolognu EGF-u i može se vezati za EGF receptore, stimulirajući proliferaciju hepatocita.

Transformirajući faktor rasta beta1 (TGF-beta1) vjerojatno je glavni inhibitor proliferacije hepatocita; tijekom regeneracije jetre, neparenhimatozne stanice ga izlučuju u velikim količinama. U eksperimentima na staničnim kulturama, TGF-beta1 je pokazao i stimulirajuće i inhibitorne učinke, koji su ovisili o prirodi stanica i uvjetima njihove kulture.

Apsorpcija aminokiselina kulturom hepatocita povećava se pod utjecajem EGF-a, a smanjuje pod utjecajem TGF-beta.

Utjecaj svih faktora rasta i citokina ostvaruje se samo u međusobnoj interakciji; mehanizam te interakcije je složen, a količina informacija o njoj brzo raste.

[ 95 ]

Praćenje fibrogeneze

U metabolizmu vezivnog tkiva sudjeluju specifični proteini i metabolički produkti, čiji se sadržaj može odrediti kada uđu u plazmu. Nažalost, podaci dobiveni na ovaj način odražavaju aktivnost fibrogeneze u tijelu kao cjelini, a ne u jetri.

Tijekom sinteze fibrila kolagena tipa III iz molekule prokolagena, oslobađa se amino-terminalni peptid prokolagena tipa III (P-III-P). Njegov sadržaj u serumu nema dijagnostičku vrijednost, ali omogućuje praćenje fibrogeneze u jetri, posebno kod pacijenata s alkoholizmom. Kod kroničnih bolesti jetre, primarne bilijarne ciroze (PBC) i hemokromatoze, povišena razina P-III-P može odražavati upalu i nekrozu, a ne fibrozu. Razina ovog peptida povišena je kod djece, trudnica i pacijenata s bubrežnim zatajenjem.

Proučavane su i druge tvari: propeptid prokolagena tipa IV, laminin, undulin, hijaluronska kiselina, TIMP-1 i integrin-beta 1. Općenito, ovi su čimbenici od znanstvenog interesa i nemaju klinički značaj. U dijagnozi fibroze i ciroze jetre, serološke studije ne mogu zamijeniti biopsiju jetre.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Patogeneza portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija je najvažniji sindrom ciroze jetre i ima složenu genezu.

Sljedeći glavni mehanizmi važni su u razvoju portalne hipertenzije:

• postsinusoidni blok protoka krvi u jetri (kompresija grana portalne vene čvorovima regenerirajućih hepatocita ili izraslinama fibroznog tkiva);
• perisinusoidna fibroza;
• prisutnost arteriovenskih anastomoza u intralobularnim septama vezivnog tkiva (prijenos tlaka iz jetrene arterije u portalnu venu);
• portalna infiltracija i fibroza;
• povećanje protoka krvi u jetru.

Prva tri od ovih čimbenika dovode do povećanja intrasinusoidnog tlaka i doprinose razvoju ascitesa i zatajenja jetre.

Posljednja dva mehanizma portalne hipertenzije odgovorna su za porast presinusoidnog tlaka i razvoj ekstrahepatičkih manifestacija portalne hipertenzije.

Kao posljedica portalne hipertenzije razvijaju se najvažnije kliničke manifestacije ciroze jetre - portokavalne anastomoze, ascites, splenomegalija.

Značajna posljedica razvoja portokavalnih anastomoza i zaobilaženja parenhima jetre jest njegovo djelomično funkcionalno gašenje. To pak doprinosi razvoju bakterijemije (rezultat gašenja retikulohistiocitnog sustava jetre, crijevne disbakterioze i disfunkcije), endotoksinemije; nedovoljne inaktivacije aldosterona, estrogena, histamina; smanjene opskrbe hepatotropnim tvarima ( inzulin, glukagon ) jetre i disfunkcije hepatocita.

Najozbiljnija i prognostički nepovoljna posljedica portokavalnog šanta je egzogena (portokavalna) koma.

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Patogeneza hepatocelularne insuficijencije

Uz portalnu hipertenziju, sindrom hepatocelularne insuficijencije najvažnija je manifestacija ciroze jetre i uzrokovan je sljedećim razlozima:

• nastavak djelovanja primarnog patogenog (etiološkog) faktora i autoimunih procesa;
• hemodinamski poremećaji u jetri (odvod krvi iz jetre kroz portokavalne anastomoze, intrahepatično shuntiranje krvi i smanjena opskrba krvlju parenhima jetre, poremećena intralobularna mikrocirkulacija).

Kao rezultat gore navedenih čimbenika, smanjuje se masa funkcionalnih hepatocita i njihova funkcionalna aktivnost, što dovodi do razvoja hepatocelularne insuficijencije, čija je najteža manifestacija hepatička koma.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Simptomi ciroza jetre

Ciroza jetre može biti asimptomatska dugi niz godina. Često su prvi simptomi ciroze jetre atipični (opća slabost, anoreksija, malaksalost i gubitak težine). Jetra je obično palpabilna i čvrsta, s tupim rubom, ali ponekad je mala i teško ju je palpirati. Čvorovi obično nisu palpabilni.

U pravilu, pothranjenost zajedno s anoreksijom i lošom prehranom, nedovoljnim lučenjem žuči uzrokuje malapsorpciju masti i vitamina topivih u mastima. Obično pacijenti s cirozom zbog alkoholne bolesti jetre imaju nedostatak enzima gušterače, što doprinosi malapsorpciji.

Ako je prisutna kolestaza (npr. kod primarne bilijarne ciroze), mogu se pojaviti žutica, svrbež i ksantelazma. Portalna hipertenzija komplicirana je gastrointestinalnim krvarenjem iz ezofagealnih i želučanih varikoziteta, gastropatijom ili varikoznim hemoroidima; splenomegalijom i hipersplenizmom; portosistemskom encefalopatijom i ascitesom. U terminalnoj fazi bolesti može se razviti zatajenje jetre, što dovodi do koagulopatije, moguće hepatorenalnog sindroma te razvoja žutice i hepatičke encefalopatije.

Drugi klinički znakovi mogu ukazivati na kroničnu bolest jetre ili kroničnu zlouporabu alkohola, ali nisu karakteristični za cirozu jetre: propadanje mišića, palmarni eritem, povećanje parotidne žlijezde, bijeli nokti, Dupuytrenova kontraktura, paukoliki angiomi (normalno < 10), ginekomastija, gubitak dlaka u pazušnim žilama, atrofija testisa i periferna neuropatija.

[ 118 ]

Obrasci

Međunarodna klasifikacija kroničnih difuznih bolesti jetre (Svjetsko udruženje za proučavanje bolesti jetre, Acapulco, 1974.; WHO, 1978.) razlikuje sljedeće morfološke oblike ciroze jetre: mikronodularnu, makronodularnu, miješanu (makro-mikronodularnu) i nepotpunu septalnu cirozu.

Glavni kriterij za podjelu ciroza je veličina čvorova.

Kod mikronodularne ciroze, površina jetre predstavljena je malim čvorovima, promjera oko 1-3 mm, pravilno raspoređenim i gotovo iste veličine, odvojenim tankom (oko 2 mm širokom) pravilnom mrežom ožiljnog tkiva. Mikroskopski je karakteristična prisutnost tankih, približno jednake širine vezivnotkivnih septa, koje dijele režnjić jetre na odvojene pseudolobule, pseudolobule približno jednake veličine, u pravilu, ne sadrže portalne trakte i jetrene vene.

Jetra kod mikronodularne ciroze nije znatno povećana ili ima normalne dimenzije. Ovaj oblik ciroze najtipičniji je za kronični alkoholizam, začepljenje žučnih kanala, hemokromatozu i produljenu vensku kongestiju u jetri.

Kod makronodularne ciroze, jetra je obično oštro deformirana. Njezina površina predstavljena je nepravilno smještenim čvorovima različitih veličina (značajno većim od 3 mm, ponekad i do 5 cm u promjeru), koji su odvojeni nepravilnim, različito širokim nitima vezivnog tkiva. Mikroskopski, makronodularnu cirozu jetre karakteriziraju pseudolobule različitih veličina; nepravilna mreža vezivnog tkiva u obliku niti različite širine, koja često sadrži tri ili više blisko raspoređenih portalnih trijada i središnjih vena.

Mješovita makro-mikronodularna ciroza jetre kombinira značajke mikro- i makronodularne ciroze i u većini slučajeva predstavlja međufazu prijelaza iz mikronodularne u makronodularnu cirozu.

Obično je kod miješanog oblika broj malih i velikih čvorova gotovo jednak.

Nepotpuna septalna ciroza karakterizirana je prisutnošću vezivnotkivnih septa koje diseciraju parenhim i često završavaju slijepo, bez spajanja portalnog polja sa središnjom venom. Regeneracija je prisutna, ali je difuzna, a ne nodularna. Histološki se to manifestira kao dvoslojne jetrene ploče i pseudoduktularna proliferacija hepatocita ("stvaranje rozete").

Osim toga, mikroskopski se razlikuju monolobularni, multilobularni i monomultilobularni oblici ciroze jetre.

Tipično, mikronodularna ciroza jetre je monolobularna (mikronodularni čvorići se sastoje od dijela jednog lobula); makronodularna je multilobularna (lažni lobuli uključuju ostatke mnogih lobula); makromikronodularna je monomultilobularna (broj mono- i multilobularnih lobula je približno jednak).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Klasifikacija ciroze jetre

Ne postoji jedinstvena klasifikacija ciroze jetre. Većina stručnjaka smatra prikladnim klasificirati cirozu jetre ovisno o etiologiji, morfološkim karakteristikama, stadiju portalne hipertenzije i hepatocelularne insuficijencije, aktivnosti upalnog procesa i varijanti tijeka.

[ 122 ], [ 123 ]

Dijagnostika ciroza jetre

Ciroza jetre dijagnosticira se kada se u jetri otkrije više čvorova u kombinaciji s fibrozom. To se može učiniti izravnom vizualizacijom, na primjer, laparotomijom ili laparoskopijom. Međutim, nije preporučljivo izvoditi laparotomiju posebno za dijagnozu ciroze, jer može uzrokovati zatajenje jetre čak i uz kompenziranu funkciju jetre.

Tijekom laparoskopije, na površini jetre vidljivi su čvorići koji se mogu podvrgnuti ciljanoj biopsiji.

Scintigrafija otkriva smanjenu apsorpciju radiofarmaceutika, neujednačenu distribuciju i apsorpciju u slezeni i koštanoj srži. Čvorovi se ne vizualiziraju.

Kod ultrazvučnog pregleda (ultrazvuk jetre), znakovi ciroze su neujednačena gustoća jetrenog tkiva i područja povećane ehogenosti. Repasti režanj je povećan. Međutim, ultrazvučni podaci ne dopuštaju dijagnosticiranje ciroze sve dok se ne pojavi ascites. Regeneracijski čvorovi mogu nalikovati fokalnim lezijama jetre. Dinamičko promatranje ili određivanje razine alfa-fetoproteina potrebno je kako bi se isključila njihova maligna priroda.

Dijagnoza ciroze i njezinih komplikacija pomoću kompjuterizirane tomografije (CT) je isplativa. Abdominalni CT omogućuje procjenu veličine jetre i otkrivanje neravnina njezine površine uzrokovanih čvorovima. CT snimke ne mogu razlikovati regenerativne čvorove od ostatka tkiva jetre. CT snimke mogu otkriti masnu infiltraciju, povećanu gustoću tkiva jetre uzrokovanu taloženjem željeza i lezije koje zauzimaju prostor. Nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva, vizualiziraju se portalne i jetrene vene, kao i kolateralne žile i povećana slezena - pouzdani znakovi portalne hipertenzije. Otkrivanje velikih kolateralnih žila, koje se obično nalaze oko slezene ili jednjaka, služi kao dodatna informacija kliničkim znakovima kronične portosistemske encefalopatije. Može se otkriti ascites. Ako postoje kamenci u žučnom mjehuru ili glavnom žučovodu, njihove sjene mogu se vidjeti na CT snimkama. CT snimke su učinkovita metoda za praćenje tijeka ciroze. Ciljana biopsija jetre vođena CT-om može se izvesti uz minimalan rizik.

Dijagnoza ciroze biopsijom može biti teška. Bojenje retikulina i kolagena može otkriti rub vlaknastog tkiva oko nodula.

Odsutnost portalnih puteva, poremećaj vaskularnog uzorka, otkrivanje grana jetrene arterije koje nisu popraćene granama portalne vene, prisutnost čvorova s vlaknastim septama, heterogenost veličine i izgleda hepatocita u različitim područjima i zadebljanje jetrenih greda imaju dijagnostički značaj.

[ 124 ]

Procjena funkcije jetre

Zatajenje jetre manifestira se žuticom, ascitesom, encefalopatijom, niskim razinamaserumskog albumina i nedostatkom protrombina koji se ne može ispraviti primjenom vitamina K.

Portalna hipertenzija dijagnosticira se na temelju splenomegalije i proširenih vena jednjaka, kao i povećanog tlaka u portalnoj veni, što se može otkriti modernim metodama istraživanja.

Dinamičko praćenje kliničke i histološke slike, kao i biokemijskih pokazatelja funkcije jetre, omogućuje nam procjenu tijeka ciroze, koja može biti progresivna, regresivna ili stabilna.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Primjeri formulacije dijagnoze ciroze jetre

Dijagnoza za svakog pacijenta treba biti formulirana s naznakom etiologije, morfoloških promjena i funkcije jetre. Primjeri detaljnih kliničkih dijagnoza navedeni su u nastavku.

1. Progresivna ciroza s velikim nodularnim oblikom uzrokovana hepatitisom B s hepatocelularnom insuficijencijom i portalnom hipertenzijom.
2. Sitnonodularna regresivna alkoholna ciroza s hepatocelularnom insuficijencijom i minimalnim znakovima portalne hipertenzije.
3. Mješovita progresivna ciroza s malim i velikim nodularima zbog bilijarne strikture s blagom hepatocelularnom insuficijencijom i portalnom hipertenzijom.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Laboratorijski i instrumentalni podaci kod ciroze jetre

1. Kompletna krvna slika: anemija (obično s dekompenziranom cirozom jetre), s razvojem sindroma hipersplenizma - pancitopenija; tijekom razdoblja pogoršanja ciroze - leukocitoza (moguć je pomak leukocitne formule ulijevo), povećana ESR.
2. Opća analiza urina: u aktivnoj fazi bolesti, kao i s razvojem hepatorenalnog sindroma - proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija.
3. Biokemija krvi: promjene su izraženije u aktivnoj i dekompenziranoj fazi ciroze jetre, kao i s razvojem hepatocelularne insuficijencije. Hiperbilirubinemija s porastom i konjugiranih i nekonjugiranih frakcija bilirubina; hipoalbuminemija, hiperalfa2- i γ-globulinemija; visoke vrijednosti timolskog i niske sublimatskog testa; hipoprotrombinemija; smanjene razine uree i kolesterola; visoka aktivnost alanin aminotransferaze, γ-glutamil transpeptidaze i organskih enzima jetre: fruktoza-1-fosfat aldolaze, arginaze, nukleotidaze, ornitin karbamoiltransferaze; s aktivnom cirozom jetre izražene su biokemijske manifestacije upalnog procesa - povećava se sadržaj haptoglobina, fibrina, sijalinskih kiselina, seromukoida u krvi; povećan je sadržaj prokolagena-III peptida, prekursora kolagena, što ukazuje na težinu stvaranja vezivnog tkiva u jetri (normalno se sadržaj aminoterminalnog prokolagena-III peptida kreće od 5 do 12 ng/ml).
4. Imunološki test krvi: smanjena količina i aktivnost supresora T-limfocita, povišene razine imunoglobulina, preosjetljivost T-limfocita na lipoprotein specifičan za jetru. Ove promjene su izraženije u aktivnoj fazi ciroze jetre.
5. Ultrazvuk jetre: u ranim stadijima ciroze jetre otkriva se hepatomegalija, parenhim jetre je homogen, ponekad hiperehogen. Kako bolest napreduje, kod mikronodularne ciroze jetre pojavljuje se homogeno povećanje ehogenosti parenhima. Kod makronodularne ciroze, parenhim jetre je heterogen, otkrivaju se regeneracijski čvorovi povećane gustoće, obično manji od 2 cm u promjeru, moguća je nepravilnost kontura jetre zbog regeneracijskih čvorova. AI Shatikhin i IV Makolkin (1983.) predlažu da se eho inkluzije do 1 cm u promjeru označe kao sitnofokalne, a više od 1 cm - kao velikofokalna akustična heterogenost. U ovom slučaju, sitnofokalna neplodnost češće odgovara mikronodularnoj cirozi jetre, velikofokalna - makronodularnoj cirozi, a prisutnost heterogenosti obje veličine - miješanoj makro-mikronodularnoj cirozi jetre. Kako fibroza napreduje, veličina desnog režnja jetre se smanjuje, a lijevi i kaudatni režanj se povećavaju. U terminalnoj fazi ciroze, jetra se može značajno smanjiti. Također se otkriva povećana slezena i manifestacije portalne hipertenzije.
6. Laparoskopija. Makronodularna ciroza jetre ima sljedeću karakterističnu sliku - određuju se veliki (promjera više od 3 mm) čvorovi okruglog ili nepravilnog oblika; duboka ožiljna vezivna tkiva sivkasto-bijela uvlačenja između čvorova; novonastali čvorovi su jarko crvene boje, a oni ranije nastali su smećkasti. Mikronodularna ciroza jetre karakterizirana je manjom deformacijom jetre. Jetra ima jarko crvenu ili sivkasto-ružičastu boju, određuju se čvorići promjera ne većeg od 0,3 cm. U nekim slučajevima regeneracijski čvorići nisu vidljivi, primjećuje se samo zadebljanje kapsule jetre.
7. Biopsija jetre. Mikronodularna ciroza jetre karakterizirana je tankim, jednakim septama vezivnog tkiva koje diseciraju režnjić jetre na odvojene pseudolobule približno jednake veličine. Pseudolobule samo povremeno sadrže portalne trakte i jetrene vene. Svaki režnjić ili većina njih uključeni su u proces. Regeneracijski noduli ne prelaze 3 mm. Makronodularna ciroza jetre karakterizirana je pseudolobulima različite veličine, nepravilnom mrežom vezivnog tkiva u obliku niti različite širine, koje često sadrže blisko raspoređene portalne trijade i središnje vene. Mješovita makromikronodularna ciroza jetre kombinira značajke mikro- i makronodularne ciroze.

Nepotpuna septalna ciroza karakterizirana je sljedećim manifestacijama:

• vezivnotkivne septume koje diseciraju parenhim (često završavaju slijepo, bez povezivanja portalnog polja sa središnjom venom);
• regenerativni čvorići nisu vidljivi;
• regeneracija postaje difuzne prirode i manifestira se u obliku dvostrukih jetrenih ploča i pseudoduktularne proliferacije hepatocita.

7. Radioizotopsko skeniranje otkriva hepatomegaliju, difuzne promjene u jetri, splenomegaliju. Radioizotopska hepatografija otkriva smanjenje sekretorno-ekskretorne funkcije jetre.
8. Kod virusne ciroze jetre, u krvnom serumu se otkrivaju markeri virusa hepatitisa B, C i D.
9. FEGDS i rendgenski pregled jednjaka i želuca otkrivaju proširene vene jednjaka i želuca, kronični gastritis, a kod nekih pacijenata i čir na želucu ili dvanaesniku.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Klinički i morfološki odnosi

1. Nutritivne karakteristike. Kod ciroze se rezerve masti i mišićna masa često smanjuju, posebno kod alkoholičara i kod pacijenata koji pripadaju Childovoj skupini C. Atrofija mišića uzrokovana je smanjenjem sinteze proteina u mišićima, što je povezano s kršenjem metabolizma proteina u tijelu kao cjelini. Kako bolest napreduje, povećava se potrošnja energije u tijelu u mirovanju. Ovaj obrazac se nastavlja čak i nakon transplantacije jetre ako pacijent ima lošu prehranu.

Pacijenti s cirozom jetre mogu imati oštećen okus i miris. Nedovoljna pažnja koju pacijenti (osobito oni koji pate od alkoholizma) posvećuju stanju usne šupljine i njezinoj higijeni dovodi do čestog oštećenja zuba i parodonta, iako sama ciroza jetre ne predisponira takve bolesti.

2. Simptomi oka: Pacijenti s cirozom jetre imaju veću učestalost retrakcije očnih kapaka i zaostajanja gornjih očnih kapaka u usporedbi s općom populacijom.

Nema znakova bolesti štitnjače. Razina slobodnog tiroksina u serumu je normalna.

3. Povećanje parotidnih žlijezda slinovnica i Dupuytrenova kontraktura također se mogu pojaviti kod alkoholne ciroze.
4. Palčasta i hipertrofična osteoartropatija mogu komplicirati cirozu, posebno bilijarnu cirozu. Mogu ih uzrokovati trombocitni ugrušci koji lako prolaze kroz plućne arteriovenske šantove u perifernu cirkulaciju i začepljuju kapilare, oslobađajući faktor rasta izveden iz trombocita.
5. Grčevi u mišićima se značajno češće razvijaju kod ciroze nego kod osoba sa zdravom jetrom. Njihova učestalost korelira s prisutnošću ascitesa, niskim srednjim arterijskim tlakom i aktivnošću renina u plazmi. Grčevi u mišićima često se uspješno liječe oralnim kinin sulfatom. Povećanje efektivnog volumena cirkulirajuće krvi može se postići tjednim transfuzijama humanog albumina.
6. Steatoreja je česta čak i u odsutnosti pankreatitisa ili alkoholizma. Može biti uzrokovana smanjenim lučenjem žučnih kiselina iz jetre.
7. Splenomegalija i prošireni venski kolaterali u prednjem trbušnom zidu obično ukazuju na prisutnost portalne hipertenzije.
8. Hernije trbušne stijenke s ascitesom su česte. Ne treba ih radikalno liječiti osim ako nisu opasne po život ili ako ascites nije dovoljno kompenziran.
9. Gastrointestinalni simptomi. Proširene vene otkrivaju se endoskopijom. U studiji na 324 pacijenta s cirozom jetre, peptički ulkusi pronađeni su u 11%. Ulkusi su se razvijali još češće kod nositelja HBsAg. U 70% slučajeva bili su asimptomatski. Ulkusi su se češće razvijali u dvanaesniku nego u želucu, sporije su cijelili i češće su se ponavljali nego kod pacijenata bez ciroze.

Disbakterioza tankog crijeva kod alkoholne ciroze razvija se u 30% slučajeva, češće u prisutnosti nego u odsutnosti ascitesa (37% prema 5%).

10. Primarni rak jetre česta je komplikacija svih oblika ciroze, s izuzetkom bilijarne i kardiogene ciroze. Smatra se da su metastaze tumora u jetri rijetke, budući da se ekstrahepatični tumori rijetko razvijaju kod ciroze. Međutim, pri usporedbi učestalosti metastatskih tumora jetre kod pacijenata s cirozom i bez ciroze, utvrđeno je da prisutnost ciroze na nju ne utječe.
11. Žučni kamenci. Ultrazvučnim pregledom pacijenata s kroničnom bolešću jetre otkriveni su žučni kamenci (obično pigmentirani) kod 18,59% muškaraca i 31,2% žena, što je 4-5 puta češće nego u populaciji. Prisutnost kamenaca ne utječe na preživljavanje. Nizak omjer žučnih kiselina i nekonjugiranog bilirubina te vrlo visoka razina monokonjugiranog bilirubina u žuči predisponiraju razvoj pigmentnih kamenaca. Kod nekomplicirane bolesti žučnih kamenaca treba izbjegavati kirurško liječenje, budući da je rizik od operacije vrlo visok.
12. Kronični rekurentni pankreatitis i kalcifikacija gušterače česti su kod alkoholne bolesti jetre.
13. Oštećenje kardiovaskularnog sustava. Kod pacijenata s cirozom jetre, ateroskleroza koronarnih arterija i aorte razvija se rjeđe nego u općoj populaciji. Infarkt miokarda javlja se gotovo 4 puta rjeđe kod pacijenata s cirozom jetre na autopsiji nego kod osoba bez ciroze. Kod ciroze jetre, minutni volumen srca i broj otkucaja srca se povećavaju, dok se ukupni periferni vaskularni otpor i arterijski tlak smanjuju. Tijekom testa opterećenja, maksimalne vrijednosti broja otkucaja srca i minutnog volumena srca ne dosežu očekivane vrijednosti, a primjećuju se znakovi disfunkcije autonomnog živčanog sustava. Zbog smanjenog vaskularnog tonusa, odgovor krvožilnog sustava i bubrega na povećanje volumena cirkulirajuće krvi nije dovoljno izražen. To je dijelom posljedica smanjenja osjetljivosti na kateholamine i povećanja sinteze dušikovog oksida u krvnoj stijenci. Kod pacijenata s cirozom jetre, koji pripadaju Childovoj skupini C, sadržaj dušikovog oksida u izdahnutom zraku je 2 puta veći nego kod zdravih osoba.
14. Oštećenje bubrega. Kod svih oblika ciroze jetre, cirkulacija krvi u bubrezima je oštećena. Posebno je oštećena opskrba krvlju korteksa, što doprinosi razvoju hepatorenalnog sindroma. Arterijska hipotenzija i šok uočeni u terminalnoj fazi ciroze uzrokuju akutno zatajenje bubrega.

U glomerulima dolazi do zadebljanja mezangija i, u manjoj mjeri, kapilarnih stijenki (cirotična glomeruloskleroza). U mezangiju se često nalaze naslage IgA, posebno kod alkoholizma. Ove promjene se obično javljaju latentno, ali ponekad mogu biti popraćene proliferativnom reakcijom i kliničkim manifestacijama glomerularnog zatajenja. Krioglobulinemija i membranoproliferativni glomerulonefritis razvijaju se na pozadini kroničnog hepatitisa C.

15. Infektivne komplikacije. Kod ciroze jetre smanjuje se fagocitna aktivnost stanica retikuloendotelnog sustava, što je dijelom posljedica portosistemskog shuntiranja krvi. Kao rezultat toga, često se razvijaju bakterijske infekcije (obično uzrokovane crijevnom mikroflorom). Ove komplikacije se opažaju godišnje kod 4,5% pacijenata s cirozom jetre.

Septikemija se često opaža u terminalnoj fazi ciroze; treba je isključiti u svim slučajevima vrućice i pogoršanja stanja pacijenta. Septikemija se često ne može pravovremeno dijagnosticirati. Ne treba zaboraviti ni mogućnost spontanog bakterijskog peritonitisa. Osjetljiv pokazatelj infekcije tijekom hospitalizacije pacijenata s dekompenziranom cirozom može biti razina IL-6 u plazmi (više od 200 pg/ml).

Učestalost tuberkuloze kod pacijenata s cirozom jetre se smanjila, ali tuberkulozni peritonitis se i dalje javlja i često ostaje neprepoznat. Također je primijećeno da su infekcije dišnih putova kod pacijenata s cirozom jetre postale blaže.

16. Metabolizam lijekova. Biopsija jetre otkriva smanjeni metabolizam lijekova zbog smanjenja broja funkcionalnih hepatocita. Metabolička aktivnost preostalih hepatocita nije smanjena.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Antigeni histokompatibilnosti (HLA)

HLA-B8 antigen detektiran je u 60% bolesnika s kroničnim hepatitisom koji nemaju HBsAg. To su obično žene mlađe od 40 godina, kod kojih terapija kortikosteroidima omogućuje postizanje remisije. Serološko testiranje otkriva nespecifična antitijela i visoku razinu γ-globulina. Kod HBsAg-pozitivnog kroničnog hepatitisa, HLA-B8 antigen detektira se s učestalošću karakterističnom za opću populaciju. Još češće, kod bolesnika s HBsAg-negativnim kroničnim hepatitisom, nalazi se Dw3 antigen klase II HLA sustava.

Kod alkoholne bolesti jetre postoje razlike u učestalosti detekcije HLA antigena ovisno o regiji.

Utvrđena je veza između idiopatske hemokromatoze i antigena A3, B7 i B14 HLA sustava. Prisutnost genetske veze s HLA antigenima A i B omogućuje prepoznavanje visokog rizika od bolesti kod braće i sestara pacijenta.

Podaci o povezanosti primarne bilijarne ciroze jetre s antigenima klase II HLA sustava su kontradiktorni.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hiperglobulinemija

Kronična bolest jetre popraćena je porastom razine globulina, posebno γ-globulina, u serumu. Elektroforeza obično otkriva poliklonsku prirodu hiper-γ-globulinemije, iako u rijetkim slučajevima može biti monoklonska. Povećanje razine γ-globulina djelomično se objašnjava porastom razine tkivnih autoantitijela, na primjer, na glatke mišiće. Glavni razlog je poremećaj uklanjanja crijevnih antigena od strane zahvaćene jetre. Kod ciroze jetre, razina antitijela na antigene koji se proizvode u gastrointestinalnom traktu, posebno na antigene Escherichia coli, povećava se u serumu. Ovi antigeni zaobilaze jetru, prolazeći kroz portosistemske anastomoze ili kroz intrahepatične šantove formirane oko čvorova u jetri. Ulazeći u sistemsku cirkulaciju, potiču proizvodnju antitijela, posebno u slezeni. Slično se može razviti i sistemska endotoksemija. Osim toga, IgA i njihovi kompleksi s antigenima mogu ući u sistemsku cirkulaciju. Kod kroničnih bolesti jetre smanjuje se aktivnost T-supresora, koji potiskuju B-limfocite, što doprinosi povećanju proizvodnje antitijela.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Dijagnostička vrijednost biopsije jetre

Punkcijska biopsija može igrati ključnu ulogu u utvrđivanju etiologije ciroze jetre i određivanju njezine aktivnosti. Ako postoje kontraindikacije za biopsiju (na primjer, ascites ili poremećaj zgrušavanja krvi), treba je izvesti kroz jugularnu venu. Za procjenu progresije bolesti preporučljivo je izvesti dinamičku biopsiju.

Za dobivanje dovoljno velikih uzoraka tkiva jetre i izbjegavanje oštećenja drugih organa (posebno žučnog mjehura) kod ciroze jetre, indicirana je ciljana biopsija oštrom iglom pod vizualnom kontrolom tijekom ultrazvuka ili CT-a.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Liječenje ciroza jetre

Općenito, liječenje ciroze jetre je simptomatsko i sastoji se od uklanjanja štetnih uzročnika, terapijske prehrane (uključujući dodatne vitamine) i liječenja glavnih manifestacija i komplikacija. Treba izbjegavati alkohol i hepatotoksične lijekove. Doze lijekova koji se metaboliziraju u jetri treba smanjiti.

Pacijenti s variksima jednjaka i želuca zahtijevaju odgovarajuće liječenje kako bi se spriječilo krvarenje. Pozitivan ishod liječenja može naknadno usporiti napredovanje fibroze jetre. Transplantacija jetre treba se izvesti u završnoj fazi zatajenja jetre kod odgovarajućih kandidata.

Neki bolesni ljudi nastavljaju zlorabiti alkohol. Liječnici bi trebali biti spremni na razvoj sindroma odvikavanja tijekom hospitalizacije.

Kompenzirana ciroza jetre zahtijeva dinamičko praćenje radi pravovremenog otkrivanja zatajenja jetrenih stanica. Liječenje ciroze jetre učinkovito je samo ako se pridržava uravnotežene prehrane i suzdržava od konzumacije alkohola.

Ako pacijent nije iscrpljen, dovoljno je uzimati 1 g proteina na 1 kg tjelesne težine. Metionin ili razne hepatoprotektore ne treba dodatno propisivati. Odbijanje maslaca i drugih masti, jaja, kave i čokolade nema terapijsku vrijednost.

Kod stabilne ciroze nema potrebe preporučivati dodatni unos aminokiselina razgranatog lanca. Kod teške distrofije korisno je nadopuniti uobičajenu prehranu čestim, neplaniranim unosom malih porcija hrane. Potpuna enteralna prehrana tijekom 3 tjedna popraćena je porastom razine albumina i poboljšanjem prognostičkog indeksa određenog Childovim sustavom kriterija.

U razvoju hepatocelularne insuficijencije, praćene edemom i ascitesom, preporučuje se ograničavanje unosa natrija hranom i propisivanje diuretika; ako se pojavi encefalopatija, potrebno je ograničiti unos proteina i propisati laktulozu ili laktitol.

Portalna hipertenzija može zahtijevati posebnu terapiju.

Lijekovi za prevenciju fibroze jetre

Jedan od ciljeva liječenja ciroze jetre je blokiranje sinteze kolagena.

Izlučivanje prokolagena zahtijeva polimerizaciju mikrotubula. Taj proces mogu blokirati lijekovi koji oštećuju komplekse mikrotubula, poput kolhicina. Pokazalo se da kolhicin u dozi od 1 mg/dan tijekom 5 dana u tjednu povećava preživljavanje. Međutim, u ovoj studiji, pacijenti liječeni kolhicinom u početku su imali više razine serumskog albumina od kontrolne skupine; osim toga, pacijenti su se manje pridržavali liječenja, a mnogi su izgubljeni iz praćenja tijekom dugotrajnog praćenja. Studija nije dovoljno uvjerljiva da bi se preporučila dugotrajna upotreba kolhicina kod ciroze. Lijek je, međutim, relativno siguran, a proljev je jedina prijavljena nuspojava.

Kortikosteroidi, uz svoje protuupalno djelovanje, inhibiraju propil hidroksilazu. Oni potiskuju sintezu kolagena, ali i inhibiraju prokolagenazu. Koriste se kod autoimunog kroničnog hepatitisa.

Za liječenje fibroze jetre predložen je niz lijekova, poput γ-interferona i drugih inhibitora propilhidroksilaze, poput HOE 077. Kliničke studije njihove učinkovitosti nisu provedene.

Očekuje se pojava lijekova koji aktiviraju izvanstanične proteaze i osiguravaju razgradnju kolagena. U budućnosti bi se mogao razviti najnoviji tretman za cirozu jetre - genska terapija, koja omogućuje izravno blokiranje sinteze proteina vezivnog tkiva.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Kirurško liječenje ciroze jetre

Kod ciroze jetre, svaki kirurški zahvat prati visok rizik od komplikacija i smrti. Stopa operativnog mortaliteta kod ciroze bez krvarenja iznosi 30%, a 30% preživjelih pacijenata razvija komplikacije. U skupinama pacijenata A, B i C prema Childu, stopa operativnog mortaliteta iznosi 10, 31 odnosno 76%. Prognoza je posebno nepovoljna nakon operacija žučnih kanala, peptičkog ulkusa i nakon resekcije debelog crijeva. Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju niske razine serumskog albumina, istodobne infekcije i povećanje protrombinskog vremena.

Ako je pacijentu zakazana transplantacija jetre, ne bi trebao imati operaciju gornjeg gastrointestinalnog trakta, jer to otežava transplantaciju.

Opisane su uspješne segmentne resekcije malih hepatocelularnih karcinoma koji se formiraju u jetri tijekom ciroze.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Kliničke smjernice za liječenje ciroze jetre

Liječenje ciroze jetre uključuje mnoge aspekte, a plan liječenja treba biti prilagođen pojedinom pacijentu, uzimajući u obzir težinu ciroze, njezine uzroke i povezane čimbenike. U nastavku su navedene opće kliničke smjernice za liječenje ciroze jetre:

1. Liječenje osnovne bolesti:

   • Ako je ciroza uzrokovana alkoholom, važno je prestati piti alkohol.
   • Ako je ciroza uzrokovana virusnim hepatitisom (hepatitis B ili C), liječenje treba biti usmjereno na suzbijanje virusa antivirusnim lijekovima.
   • Druge uzroke ciroze, poput masne bolesti jetre ili autoimunih bolesti, također treba liječiti odgovarajućim metodama.

2. Pravilna prehrana:

   • Pacijentima s cirozom preporučuje se pridržavanje dijete koja smanjuje opterećenje jetre. To uključuje smanjenje unosa soli, masti i šećera.
   • Nekim pacijentima mogu biti potrebne posebne dijete, poput dijeta s visokim udjelom proteina, kako bi zadovoljili svoje prehrambene potrebe.

3. Inspekcija i nadzor:

   • Redoviti pregledi kod liječnika, gastroenterologa ili hepatologa su neophodni kako bi se pratilo stanje jetre i učinkovitost liječenja.
   • Provođenje testova funkcije jetre, uključujući krvne pretrage i razinu jetrenih enzima.

4. Prevencija komplikacija:

   • Ciroza jetre može uzrokovati razne komplikacije, poput intraabdominalnog krvarenja, ascitesa (nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini), vaskularnog pleksusa u jetri i drugih. Liječenje i prevencija ovih komplikacija mogu zahtijevati terapiju lijekovima ili postupke.

5. Izbjegavanje lijekova i tvari štetnih za jetru:

   • Pacijenti s cirozom trebaju izbjegavati lijekove i tvari koje mogu oštetiti jetru.
   • Nekontrolirana uporaba lijekova, alkohola, nikotina i drugih štetnih tvari može pogoršati stanje jetre.

6. Transplantacija jetre:

   • U slučajevima teške ciroze koja ne reagira na konzervativno liječenje, može biti potrebna transplantacija jetre. Pacijente treba pregledati i pripremiti za transplantaciju.

7. Prevencija infekcija:

   • Pacijentima s cirozom može se savjetovati cijepljenje protiv hepatitisa A i B kako bi se spriječilo daljnje oštećenje jetre.

Važno je naglasiti da liječenje ciroze jetre zahtijeva individualni pristup i treba se provoditi pod nadzorom liječnika. Pacijenti s cirozom jetre trebaju se pridržavati svih preporuka i redovito se konzultirati s liječnikom specijalistom kako bi učinkovito upravljali svojim stanjem.

Prognoza

Ciroza jetre često ima nepredvidivu prognozu. Ovisi o nizu čimbenika, kao što su etiologija, težina oštećenja, prisutnost komplikacija, popratne bolesti, stanje tijela i učinkovitost liječenja.

Pacijenti koji nastave piti alkohol, čak i u malim količinama, imaju vrlo lošu prognozu. Child-Turcotte-Pugh klasifikacija koristi se za procjenu težine bolesti, kirurškog rizika i ukupne prognoze na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka.

Općenito se vjeruje da je ciroza jetre nepovratna, ali opažanja kod pacijenata s hemokromatozom i Wilsonovom bolešću pokazuju da se fibroza može preokrenuti liječenjem, tako da koncept nepovratnosti ciroze jetre nije dokazan.

Ciroza jetre ne napreduje uvijek; liječenje može zaustaviti njezin daljnji razvoj.

Razvoj metoda transplantacije jetre povećao je zahtjeve za predviđanjem tijeka ciroze: kako bi se pacijent pravovremeno uputio na operaciju, potrebno je znati što točniju prognozu.

Childov prognostički kriterijski sustav (skupine A, B i C) uzima u obzir prisutnost žutice, ascitesa, encefalopatije, razinu serumskog albumina i kvalitetu prehrane. Omogućuje prilično točnu kratkoročnu prognozu. U modificiranom Child-Pughovom prognostičkom sustavu, umjesto kvalitete prehrane, uzima se u obzir razina protrombina i težina navedenih znakova u bodovima. Na temelju ukupnog broja bodova, pacijenti se raspoređuju u jednu od skupina: A, B ili C, međutim, podaci iz literature su dvosmisleni, budući da je procjena znakova u bodovima proizvoljna.

Prognostički indeks izračunava se na temelju Coxovog modela proporcionalne regresije rizika. Na nepovoljnu prognozu ukazuju povećanje protrombinskog vremena, značajan ascites, gastrointestinalno krvarenje, starija dob, dnevni unos visokih količina alkohola, visok bilirubin i visoka aktivnost alkalne fosfataze, nizak albumin i loša prehrana.

U velikoj studiji provedenoj u južnoj Italiji, incidencija dekompenzacije kod pacijenata s cirozom jetre bila je 10% godišnje. Prva manifestacija dekompenzacije obično je bio ascites. Kod dekompenzirane ciroze, 6-godišnja stopa preživljavanja bila je 21%. Značajni znakovi povećanog rizika od smrti bili su starija dob, muški spol, encefalopatija, krvarenje, ezofagealne varikozitete, povećano protrombinsko vrijeme, nosilac HBsAg i, naravno, hepatocelularni karcinom.

Nakon prve epizode spontanog bakterijskog peritonitisa, jednogodišnja stopa preživljavanja pacijenata s cirozom jetre iznosi 30-45%. Testovi funkcije jetre obično ne pružaju dodatne prognostičke informacije u usporedbi s Childovim kriterijskim sustavom, iako se pokazalo da je aminopirinski test daha koristan za pacijente s alkoholnom cirozom jetre koji pripadaju Childovim prognostičkim skupinama A i B.

Prognostička vrijednost pojedinačnih faktora:

1. Etiologija ciroze. Kod alkoholne ciroze, potpuna apstinencija od alkohola pruža bolju prognozu nego kod kriptogene ciroze.
2. Ako je uzrok dekompenzacije krvarenje, infekcija ili konzumacija alkohola, prognoza je bolja nego kod spontane dekompenzacije jer se djelovanje provocirajućeg faktora može eliminirati.
3. Učinkovitost liječenja. Ako nema poboljšanja unutar 1 mjeseca stacionarnog liječenja, prognoza je nepovoljna.
4. Žutica, posebno uporna, nepovoljan je prognostički znak.
5. Neurološke komplikacije. Značaj ovih komplikacija ovisi o prirodi njihove pojave. Dakle, neurološki poremećaji koji se razvijaju na pozadini progresivne hepatocelularne insuficijencije ukazuju na lošu prognozu, dok se poremećaji koji se razvijaju sporo i povezani su s portosistemskim šantom lako ispravljaju ograničavanjem proteina u prehrani.
6. Ascites pogoršava prognozu, osobito ako njegovo liječenje zahtijeva visoke doze diuretika.
7. Veličina jetre: Što je jetra veća, to je prognoza bolja, jer se zadržava više funkcionalnih stanica.
8. Krvarenje iz varikoznih vena jednjaka. Uz procjenu funkcije hepatocita, potrebno je utvrditi i težinu portalne hipertenzije. Ako je funkcija hepatocita očuvana, pacijent će moći zadovoljavajuće podnijeti krvarenje; ako je funkcija oštećena, može se razviti hepatička koma s fatalnim ishodom.
9. Biokemijski parametri. Ako je razina serumskog albumina ispod 2,5 g%, prognoza je nepovoljna. Hiponatremija ispod 120 mmol/l, ako nije povezana s primjenom diuretika, također ukazuje na lošu prognozu. Aktivnost transaminaza i razina serumskog globulina nemaju prognostičku vrijednost.
10. Perzistentna hipoprotrombinemija, praćena spontanim stvaranjem hematoma i modrica, loš je prognostički znak.
11. Trajna arterijska hipotenzija (sistolički krvni tlak ispod 100 mmHg) je loš prognostički znak.
12. Histološke promjene u jetri. Biopsija omogućuje procjenu težine nekroze i upalne infiltracije. U slučaju masne infiltracije jetre, liječenje je obično učinkovito.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]