Umjetni pneumotoraksa

Umjetni pneumotoraksa je uvođenje zraka u pleuralnu šupljinu, što dovodi do urušavanja zahvaćene pluća.

Prije otkrića specifičnih kemopreparacija, umjetna pneumotoraxa smatra se najučinkovitijom metodom liječenja bolesnika s destruktivnim oblicima plućne tuberkuloze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikacije za umjetni pneumotoraksa

Pri utvrđivanju indikacija za nametanje umjetnog pneumotoraksa potrebno je strogo individualni pristup. U svakom slučaju, ne uzimaju se u obzir samo stadij procesa, prevalencija i priroda ozljede pluća, ali i opće stanje pacijenta, njegovo doba i drugi čimbenici.

Glavne naznake za primjenu umjetnog pneumotoraksa:

• višestruka otpornost na lijekove mycobacterium tuberculosis:
• netolerancije ili preosjetljivosti bolesnika na anti-TB lijekove:
• Neke popratne bolesti ili stanja koja ograničavaju ponašanje adekvatne kemoterapije u potpunosti u traženom vremenu.

Umjetna pneumotoraks također navedeno za pacijente koji su prošli kroz 3 mjeseca tijek kemoterapije, ako ne i zatvorene šupljine i šupljine kolaps u inflitrativni, žarišna, kavernoznog i ograničenom hematogeni diseminirani plućne tuberkuloze u padu fazi. Uz široko rasprostranjeno širenje, nametanje umjetnog pneumotoraksa može dovesti do pogoršanja procesa i pneumo pleure.

Prema trenutno odobrenim standardima, liječenje plućne tuberkuloze provodi se u fazama. Zadaci umjetnog pneumotoraksa u svakoj fazi liječenja su različiti.

Indikacije za njegovu primjenu na I. Stupnju (u intenzivnoj fazi kemoterapije kod bolesnika s novodijagnosticiranom tuberkulozom pluća):

• nemogućnost pune kemoterapije zbog rezistencije na lijekove mycobacterium tuberculosis ili prisutnosti ograničavajućih nuspojava liječenja:
• nema regresije bolesti nakon intenzivne faze liječenja.

Svrha upotrebe umjetnog pneumotoraksa u prvoj fazi je kompletna izlječenje bolesnika što je prije moguće bez upotrebe kirurških metoda. Pneumothorax se može primijeniti 1-3 mjeseca nakon početka kemoterapije. Trajanje kolapsa je 3-6 mjeseci.

U drugoj fazi (s produljenjem intenzivne faze kemoterapije na 4-12 mjeseci) ova vrsta kolapsne terapije može se upotrijebiti kao dodatna metoda:

• kod tek dijagnosticiranih bolesnika sa zajedničkim tuberkuloze u kojoj je intenzivno faza tretmana nema indikacija za upotrebu umjetne pneumotoraks, a nakon kemoterapijskog liječenja postiže pozitivan učinak (smanjenje oštrine, postupak smanjenja razgradnje udubljenja djelomično resorpcije upalnu infiltraciju);
• u novo dijagnosticiranim pacijentima koji su razvili sekundarni otpor anti-tuberkuloznim lijekovima na pozadini inferiornog liječenja.

Uporaba umjetnog pneumotoraksa u drugoj fazi je pokušaj da se postigne potpuni lijek pacijenta ili faza pripravljanja za operaciju. Pneumotoraks se primjenjuje nakon 4-12 mjeseci od početka kemoterapije. Trajanje terapije kolapsa je do 12 mjeseci.

U 3. Fazi (više od 12 mjeseci od početka kemoterapije), nakon nekoliko neučinkovit, neadekvatna ili prekida liječenja s razvojem rezistencije na lijekove uz prisutnost šupljina formirana, glavna svrha primjene pneumotoraks - priprema pacijenta za operaciju. Umjetni pneumotoraksa kod ovih bolesnika nametnuta je nakon 12-24 mjeseca od početka kemoterapije. Trajanje terapije kolapsa je do 12 mjeseci

Ponekad se primjenjuje umjetni pneumotoraksa na hitne ili vitalne indikacije (s teškim ponovljenim plućnim krvarenjem koje se ne javljaju drugim metodama liječenja).

Lokalizacija procesa je važna. Pneumotoraksa se često primjenjuje kod lokalizacije šupljina uništavanja ili u špiljama u apikalnim, stražnjim i prednjim segmentima pluća. Da bi se postigao maksimalni učinak, jednostrana umjetna pneumotorax se češće koristi.

Primjena ove metode na bilateralne plućne lezije opravdana je. Nametanje pneumotoraksa na strani veće lezije doprinosi stabilizaciji procesa tuberkuloze na suprotnoj strani i obrnutom razvoju dostupnih u drugoj promjeni svjetlosti. U bilateralnim ispitivanjima, umjetni pneumotoraks ponekad se koristi na strani manje ozljede u kontekstu pripremanja pacijenta za operaciju na suprotnom pluću. U prisutnosti lokaliziranih procesa u oba pluća, pneumotoraksa se ponekad primjenjuje s obje strane istovremeno ili sekvencijalno kako bi se postigao maksimalni učinak kompleksnog liječenja. Takvi pacijenti trebaju temeljit pregled kako bi se procijenio stanje funkcija dišnih i kardiovaskularnih sustava. Nanesite drugi pneumotoraks koji se preporuča nakon 1-2 tjedna nakon primjene prvog. Pitanje redoslijeda stvaranja mjehura plina odlučuje se pojedinačno u svakom slučaju. Češće liječenje pneumotoraksi počinje sa strane veće štete.

Starost pacijenta je od neke važnosti. Ako je potrebno, umjetni pneumotoraksa se koristi i kod starijih pacijenata iu adolescenciji.

Trenutno, zajedno s medicinskim pokazateljima, postoje naznake društvene i epidemiološke. S obzirom na visoke troškove lijekova u seriji rezervi za liječenje oblika tuberkuloze rezistentne na više lijekova, preporučljivo je proširiti indikacije za primjenu umjetnog pneumotoraksa. Nametanje pneumotoraksa obično dovodi do prestanka otpuštanja mikobakterije tuberkuloze u kratkom vremenu, pacijent prestaje biti opasan drugima.

Priprema za umjetni pneumotoraksa

Posebna priprema pacijenta prije primjene pneumotoraksa nije potrebna. U nekim slučajevima, primjena analgetika i desenzibilizirajućih lijekova je prihvatljiva.

Mehanizam terapijskog djelovanja umjetnog pneumotoraksa

Upotreba umjetnog pneumotoraks u liječenju plućne tuberkuloze je moguće zahvaljujući elastičnih svojstava pluća. Smanjenje elastičnog trzanja i djelomičnog kolapsa pluća dovodi do urušenja razgradnje zidova i zatvaranje šupljina ili šupljina. Kada hypotensive umjetna kolaps pluća pneumotoraks sa 1/3 volumena i negativnog tlaka amplitude intrapleuralne smanjuje dišne pokrete je pogođena dio pluća je u stanju relativnog mira u isto vrijeme to je uključen u izmjenu plinova. Povećava tlak u pleuralnom šupljine dovodi do redistribucije krvi i miješanjem aktivne perfuzije donjih dijelova gornje zone pluća. To pomaže poboljšati isporuku lijekova na područja najvećih oštećenja pluća. Umjetna pneumotoraks dovodi do razvoja lymphostasis, usporava apsorpcija toksina poboljšava fagocitozu, potiče fibrozu i kapsuliranje lezije, te potiče popravak procesi resorpcije inflitrativni upalne promjene, rana u obliku šupljina kolaps u mjestu linearne ili zvjezdaste ožiljke. Osnova terapijskog učinka pneumotoraks i druge neuro-refleksni i humoralni mehanizmi.

Metoda umjetnog pneumotoraksa

Postoji više od 200 različitih modifikacija uređaja za primjenu umjetnog pneumotoraksa. Načelo većine njih temelji se na zakonu komunikacijskih posuda: tekućina iz jednog plovila ulazi u drugu i istiskuje zrak koji, ulaskom u pleuralnu šupljinu, stvara plinoviti mjehurić.

Za svakodnevnu uporabu preporuča se APP-01. Sastoji se od dvije komprimirane posude (svaka od 500 ml), koje su obilježene rasipanjem kako bi se odredio volumen zraka (plinomjer). One su međusobno povezane i pleuralne šupljine kroz trosmjerni ventil. Kretanje tekućine iz jednog spremnika u drugi dovodi do istiskivanja zraka u šupljinu pleure.

Neophodni dio bilo kojeg aparata za primjenu umjetnog pneumotoraksa je manometar vode. To omogućuje medicinarima da odredi položaj igle (u pleuralnom šupljine, u svjetlu, u krvne žile), i tlak u šupljini pleuralni prije uvođenja plina tijekom uvođenja i nakon manipulacije.

Tlak u pleuralnoj šupljini tijekom inspiracije je normalan od -6 do -9 cm vode, tijekom izdisaja - od -6 do -4 cm vode. Nakon primjene pneumotoraksa i stvaranja mjehura plina, pluća bi trebala biti urušena manje od 1/3 volumena, a može sudjelovati u činu disanja. Nakon uvođenja zraka, pritisak u pleuralnoj šupljini raste, ali treba ostati negativan: -4 do -5 cm vode. Na inspiraciju i od -2 do -3 cm vode. Na izdisaj.

Ako se tijekom primjene pneumotoraksa igla ubacuje u pluća ili u lumen bronha, manometar bilježi pozitivni pritisak. Kada igla probodi iglu, krv ulazi. Ako je igla umetnuta u mekano tkivo prsnog zida, ne postoji fluktuacija tlaka.

Proces liječenja tuberkuloze primjenom umjetnog pneumotoraksa sastoji se od nekoliko faza:

• stvaranje mjehurića plina;
• održavanje umjetnog pneumotoraksa uz trajnu insuflaciju;
• prestanak insuflacije i uklanjanje umjetnog pneumotoraksa.

Da bi se nakupila pneumotoraksa, bolesnik se stavlja na zdravu stranu, kožu se obrađuje s 5% -tnom otopinom jodnog alkohola ili 70% etanola. Torakalni zid probušen je u trećem, četvrtom ili petom međukontnom prostoru srednje aksilarne linije s posebnom iglom s iglom. Nakon probijanja intratorakalne fascije i parijetalne pleure, vretena je uklonjena, igla je pričvršćena na manometar i određuje se mjesto igle.

Zabranjeno je uvesti plin u odsutnosti fluktuacija tlaka sinkronih s pokretima dišnog sustava ili u odsustvu povjerenja u to. Da je igla u slobodnoj pleuralnoj šupljini. Odsutnost fluktuacija tlaka može biti uzrokovana zatvaranjem igle tkaninom ili krvlju. U takvim slučajevima, igla treba biti očišćena s iglom i promijenjen položaj igle. Stabilni negativni tlak u pleuralnoj šupljini, koji varira s respiratornom fazom, ukazuje na ispravnu poziciju igle u pleuralnoj šupljini. U početnoj formi mjehurića plina se ubrizgava 200-300 ml zraka, dok se za ponavljajuće - 400-500 ml. Protokol bilježi početna i završna očitanja manometra, kao i količinu zraka uvedenog. Zapis se vrši u obliku frakcije: u brojniku označava pritisak tijekom inspiracije, u nazivniku - pritisak na izdisaj. Primjer: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Tijekom prvih 10 dana nakon primjene umjetne pneumotoraks puhanje provodi se u razmaku od 2-3 dana, nakon formiranja plinskog mjehura i kolapsa pluća intervalima insufflations povećao na 5-7 dana i količini plina koji je uveden - do 400-500 ml.

Nakon primjene pneumotoraksa potrebno je procijeniti njegovu učinkovitost, poželjnost trajnog liječenja i mogućnost ispravljanja. Ova se pitanja rješavaju unutar 4-8 tjedana od trenutka premještanja pneumotoraksa. Optimalni plućni kolaps smatra se minimalnim smanjenjem volumena pluća, pri čemu pneumotorax daje potrebni terapeutski učinak.

Varijante formiranog umjetnog pneumotoraksa

Puni hipotenzivni pneumotoraks - mali jednoliko kollabirovano 1/3 volumena, intrapleuralne udisaju tlak (-4) - (- 3) cm stupca vode, izdisanje (-3) - (- 2) cm vod.st funkcionalne .. Pokazivači se spremaju.

Cjelovita hipertenzivna pneumotorax - pluća se ravnomjerno urušava za 1/2 volumena ili više, intrapleuralni tlak je pozitivan, pluća ne sudjeluje u disanju. Koristi se za zaustavljanje krvarenja.

Selektivno-pozitivna pneumotorax - kolaps pogođenih pluća, intrapleuralni tlak (-4) - (-3) cm vode. Tijekom nadahnuća. (-3) - (-2) cm vode. Tijekom izdaha, zahvaćena područja pluća su izravnana, sudjeluju u disanju.

Selektivno-negativni pneumotorax - kolaps zdravih pluća bez pada s pogođenih područja, prelaženje špilje, prijetnja rupture. Zahtijeva kirurško korekcije.

Čimbenici koji utječu na rezultat umjetnog pneumotoraksa

Glavni razlog neučinkovitosti umjetnog pneumotoraksa je pleuralna adhezija i prianjanja koja sprečavaju potpuno slom zahvaćenih područja pluća i liječenje špilja. U većini (do 80%) pacijenata s plućnom tuberkulozom nastaju šiljci. Razlikovati sljedeće tipove pleuralne fuzije: vrpce slične, ventilski oblik, lijevak, planaran. Suvremene kirurške tehnologije uz uporabu videotorakoskopije učinkovito i sigurno razdvajaju takvu fuziju. Kontraindikacija na videotorakoskopiju - opsežna (više od dva segmenta) uska fuzija pluća s teškim zidom (odvajanje adhezija je tehnički teško).

Videotoracoskopska korekcija umjetnog pneumotoraksa izvodi se pod anestezijom. Potreban uvjet za operaciju je zasebna intubacija bronha s "zaustavljanjem" pluća operiranog od ventilacije. U nekim slučajevima, umjesto "isključivanja" pluća može se koristiti ventilacija. U pleuralnoj šupljini umetnut je videotoroskop i provodi se temeljita revizija pluća. Spremanje i prianjanja odvajaju se pomoću posebnih alata (koagulatori, graničari, škare). Rad je završen instaliranjem drenaže (po danu) za kontrolu hemostaze i aerostaze. Učinkovitost korekcije umjetnog pneumotoraksa prati CT ili rendgenskim pregledom.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kolaps terapija

U liječenju plućne tuberkuloze korištenjem četiri osnovne metode: antituberkulozna korekciju kemoterapijom homeostazi (način, dijeta, simptomatsko liječenje) collapsotherapy i kirurško liječenje. Collapsotherapy - liječenje stvaranjem umjetne pneumotoraksa ili umjetnog pneumoperitoneuma.

Posljednjih godina, učinkovitost liječenja suvremenim kemoterapijskim lijekovima smanjila se zbog pojave multi-otpornog soja mikobakterija, tako da u nekim slučajevima treba pregledati strategiju liječenja. S netolerancijom na lijekove protiv antituberkuloze i višestrukom rezistencijom na lijekove TB patogena povećava se uloga kollapsoterapije. U nekim slučajevima, kolaps terapija je jedina metoda liječenja, ponekad vam omogućuje da pripremite pacijenta za kirurški zahvat. U suvremenim uvjetima treba uzeti u obzir i ekonomski čimbenik: metode kolapsne terapije su dostupne, jeftine i učinkovite.

[15], [16], [17],

Kontraindikacije za umjetni pneumotoraksa

Postoje opće i posebne kontraindikacije za nametanje umjetnog pneumotoraksa.

Opća kontraindikacija:

• stariji od 60 godina i ispod 10 godina.
• respiratorna insuficijencija II-III stupnjeva;
• kronične bolesti pluća (KOPB, bronhijalna astma);
• teške kardiovaskularne bolesti, poremećaji cirkulacije;
• Neke neurološke i mentalne bolesti (epilepsija, shizofrenija, ovisnost o drogama).

Klinički oblik bolesti, prevalencija i lokalizacija procesa, prisutnost komplikacija određuju posebne kontraindikacije. Tehnički moguće ili je neučinkovito nametanje umjetne izražena u prisutnosti pneumotoraks pleuro-plućni adhezija i u odsutnosti slobodne pleuralni šupljine, s gubitkom tkiva plućna elastična svojstva kao rezultat upale s razvoja fibroze ili ciroze. Takve promjene se otkrivaju kada:

• slučajna upala pluća;
• diseminirana diseminirana plućna tuberkuloza;
• fibro-kavernozna tuberkuloza:
• cirotična tuberkuloza;
• exudativna ili adhezivna tuberkularna pleurit;
• tuberkulozni pleuralni empiem;
• bronhijalna tuberkuloza;
• tuberkulome.

Prisutnost šupljina s gustom fibrozirovannymi stijenki šupljina lokalizacije na bazalnu pluća velikih (više od 6 cm u promjeru) se blokira, subpleurally postavljene šupljina - kontraindikacije za nametanje umjetne pneumotoraks.

[18], [19],

Komplikacije umjetnog pneumotoraksa

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikacije povezane s nametanjem umjetnog pneumotoraksa

• traumatska ozljeda pluća (2-4%):
• potkožnog ili mediastinalnog emfizema (1-2%);
• Embolizam zraka (manje od 0,1%).

Probijanje pluća pri primjeni umjetnog pneumotoraksa je prilično česta komplikacija. Najopasnija posljedica takve štete je intenzivna traumatska pneumotoraksa, koja se često javlja u bolesnika s teškim emfizemom, au nekim slučajevima može zahtijevati drenažu pleuralne šupljine. Nakon probijanja pluća iglom, bolesnici primjećuju hemoptisu, koja se obično javlja bez posebnog liječenja.

Još komplikacija - medijastinalni ili subkutano emfizem, razvija kao rezultat pomicanja igle i plinu koji ulazi u duboke slojeve grudnog koša, u intersticijske tkiva pluća ili medijastinuma. Mala količina zraka u mekim tkivima obično se riješi. U nekim slučajevima, pneumotoraksa se naziva "nezasitnim": usprkos čestom uvođenju velikih količina zraka, dolazi do brzog resorpcije. Međutim, u većini slučajeva, ovi pacijenti uspijevaju stvoriti plinoviti mjehurić dovoljne veličine.

Najkompresivnija komplikacija je zračna embolizacija, uzrokovana ulazom plina u krvne žile, zahtijeva kompleks reanimacijskih mjera. Pacijent iznenada gubi svijest, disanje postaje promuklo ili se zaustavlja. S masivnim unosom zraka u sustavu velikog kruga cirkulacije krvi. Osobito u koronarnim arterijama ili cerebralnim žilama, može doći do smrti. Najučinkovitiji način liječenja masivne embolije zraka je HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikacije održavanja umjetnog pneumotoraksa

• pneumokocitisa (10-12%);
• kruti pneumotoraksa (5-7%);
• atelektasi (3-5%).

Pneumoplethritis se razvija s pretjeranim uvođenjem plina ili kao rezultat ulaska u pleuralnu šupljinu patogenih mikroorganizama. Da bi se uklonili pleuris, izbacite tekućinu iz pleuralne šupljine, koristite antibiotike u kombinaciji s glukokortikoidima, smanjite učestalost i volumen insuflacije. S produljenim (više od 2-3 mjeseca) očuvanja eksudata, napredovanja adhezijskog procesa s nastankom zgrušane pleurije ili empiema, liječenje pneumotoraksi treba prekinuti.

Produljeni kolaps plućnog tkiva s iritacijom pleure s plinom dovodi do postupnog gubitka elastičnosti plućnog tkiva i razvoja pleure i plućne skleroze. Rani znakovi krutog pneumotoraksa: sinusna pleura, ograničenje pokretljivosti urušenog pluća i zadebljanje visceralne pleure. Kada se mali volumen zraka uvodi u pleuralnu šupljinu, manometar bilježi značajne fluktuacije tlaka. U takvim slučajevima potrebno je produžiti intervala između upuhavanja i smanjiti volumen plina.

Razvoj atelektaze povezan je s "bloating" ili bronhitisom, potrebno je smanjiti veličinu mjehurića plina.

[31], [32]