Umjetni pneumotoraks

Umjetni pneumotoraks je uvođenje zraka u pleuralnu šupljinu, što dovodi do kolapsa zahvaćenog pluća.

Prije otkrića specifičnih kemoterapijskih lijekova, umjetni pneumotoraks smatrao se najučinkovitijom metodom liječenja pacijenata s destruktivnim oblicima plućne tuberkuloze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za umjetni pneumotoraks

Prilikom utvrđivanja indikacija za nametanje umjetnog pneumotoraksa potreban je strogo individualan pristup. U svakom slučaju uzima se u obzir ne samo stadij procesa, prevalencija i priroda oštećenja pluća, već i opće stanje pacijenta, njegova dob i drugi čimbenici.

Glavne indikacije za primjenu umjetnog pneumotoraksa:

• Višestruka otpornost na lijekove Mycobacterium tuberculosis:
• intolerancija ili preosjetljivost pacijenata na antituberkulotske lijekove:
• neke istodobne bolesti ili stanja koja ograničavaju primjenu adekvatne kemoterapije u cijelosti i unutar propisanog vremenskog okvira.

Umjetni pneumotoraks je također indiciran kod pacijenata koji su prošli 3-mjesečni ciklus kemoterapije, u prisutnosti nezatvorenih šupljina i šupljina raspadanja kod infiltrativne, fokalne, kavernozne i ograničene hematogeno-diseminirane plućne tuberkuloze u fazi raspadanja. Kod raširene diseminacije, nametanje umjetnog pneumotoraksa može dovesti do pogoršanja procesa i pneumopleuritisa.

Prema trenutno odobrenim standardima, liječenje plućne tuberkuloze provodi se u fazama. Zadaci umjetnog pneumotoraksa u svakoj fazi liječenja su različiti.

Indikacije za njegovu primjenu u fazi 1 (u intenzivnoj fazi kemoterapije u bolesnika s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom):

• nemogućnost provođenja potpune kemoterapije zbog otpornosti Mycobacterium tuberculosis na lijekove ili prisutnosti nuspojava koje ograničavaju liječenje:
• nedostatak regresije bolesti na kraju intenzivne faze liječenja.

Svrha korištenja umjetnog pneumotoraksa u 1. fazi je potpuni oporavak pacijenta u najkraćem mogućem roku bez upotrebe kirurških metoda. Pneumotoraks se može primijeniti unutar 1-3 mjeseca od početka kemoterapije. Trajanje terapije kolapsa je 3-6 mjeseci.

U drugoj fazi (kada se intenzivna faza kemoterapije produži na 4-12 mjeseci), ova vrsta kolaps terapije može se koristiti kao dodatna metoda:

• kod novodijagnosticiranih pacijenata s raširenom tuberkulozom, kod kojih nije bilo indikacija za primjenu umjetnog pneumotoraksa tijekom intenzivne faze liječenja, ali je nakon kemoterapijskog liječenja postignut pozitivan učinak (smanjenje težine procesa, smanjenje broja šupljina razaranja, djelomična resorpcija upalne infiltracije);
• kod novodijagnosticiranih pacijenata koji su zbog neadekvatne terapije razvili sekundarnu rezistenciju na antituberkulotske lijekove.

Primjena umjetnog pneumotoraksa u 2. stadiju je pokušaj postizanja potpunog oporavka pacijenta ili faza pripreme za operaciju. Pneumotoraks se primjenjuje 4-12 mjeseci nakon početka kemoterapije. Trajanje terapije kolapsa je do 12 mjeseci.

U 3. fazi (više od 12 mjeseci od početka kemoterapije), nakon nekoliko neučinkovitih, neadekvatnih ili prekinutih ciklusa liječenja s razvojem višestruke rezistencije na lijekove uz prisutnost formiranih šupljina, glavna svrha korištenja pneumotoraksa je priprema pacijenta za kirurško liječenje. Umjetni pneumotoraks kod ovih pacijenata primjenjuje se 12-24 mjeseca nakon početka kemoterapije. Trajanje terapije kolapsa je do 12 mjeseci.

Ponekad se umjetni pneumotoraks nameće zbog hitnih ili vitalnih indikacija (u slučajevima teških ponovljenih plućnih krvarenja koja ne reagiraju na druge metode liječenja).

Lokalizacija procesa je važna. Pneumotoraks se često primjenjuje kada su šupljine destrukcije ili kaverne lokalizirane u apikalnom, stražnjem i prednjem segmentu pluća. U tom slučaju se često koristi jednostrani umjetni pneumotoraks kako bi se postigao maksimalni učinak.

Primjena ove metode u slučaju bilateralnog oštećenja pluća je opravdana. Primjena pneumotoraksa na strani veće lezije pomaže u stabilizaciji tuberkuloznog procesa na suprotnoj strani i preokretanju promjena na drugom plućnom krilu. U slučaju bilateralnih procesa, umjetni pneumotoraks se ponekad primjenjuje na strani manje lezije kao dio pripreme pacijenta za operaciju na suprotnom plućnom krilu. U prisutnosti lokaliziranih procesa u oba plućna krila, pneumotoraks se ponekad primjenjuje na obje strane istovremeno ili sekvencijalno kako bi se postigao maksimalni učinak kompleksnog liječenja. Takvim pacijentima potreban je temeljit pregled radi procjene stanja dišnog i kardiovaskularnog sustava. Preporučuje se primjena drugog pneumotoraksa 1-2 tjedna nakon primjene prvog. Pitanje redoslijeda stvaranja mjehurića plina odlučuje se individualno u svakom slučaju. Najčešće liječenje pneumotoraksa započinje na strani veće lezije.

Dob pacijenta je od određene važnosti. Ako je potrebno, umjetni pneumotoraks se koristi i kod starijih pacijenata i u adolescenciji.

Trenutno, uz medicinske indikacije, postoje i socijalne i epidemiološke indikacije. S obzirom na visoku cijenu rezervnih lijekova za liječenje oblika tuberkuloze s višestrukom rezistencijom na lijekove, preporučljivo je proširiti indikacije za primjenu umjetnog pneumotoraksa. Nametanje pneumotoraksa obično dovodi do prestanka oslobađanja mikobakterije tuberkuloze u kratkom vremenu, pacijent prestaje biti opasan za druge.

Priprema za umjetni pneumotoraks

Prije nametanja pneumotoraksa nije potrebna posebna priprema pacijenta. U nekim slučajevima dopuštena je primjena lijekova protiv bolova i desenzibilizirajućih lijekova.

Mehanizam terapijskog učinka umjetnog pneumotoraksa

Primjena umjetnog pneumotoraksa u liječenju plućne tuberkuloze moguća je zbog elastičnih svojstava pluća. Smanjenje elastične trakcije i djelomični kolaps pluća dovode do kolapsa stijenki i zatvaranja kaverni ili šupljina uništenja. Kod hipotenzivnog umjetnog pneumotoraksa s kolapsom pluća za 1/3 volumena i negativnim intrapleuralnim tlakom, amplituda respiratornih pokreta se smanjuje, zahvaćeno područje pluća je u stanju relativnog mirovanja, dok istovremeno sudjeluje u izmjeni plinova. Povećanje tlaka u pleuralnoj šupljini dovodi do preraspodjele protoka krvi i pomicanja zone aktivne perfuzije iz donjih dijelova pluća u gornje. To pomaže poboljšati dostavu lijekova u područja najvećeg oštećenja pluća. Umjetni pneumotoraks dovodi do razvoja limfostaze, usporava apsorpciju toksina, pojačava fagocitozu, stimulira fibrozu i enkapsulaciju žarišta, a također stimulira reparativne procese, resorpciju infiltrativno-upalnih promjena, zacjeljivanje šupljina raspadanja s stvaranjem linearnih ili zvjezdastih ožiljaka na njihovom mjestu. Terapijski učinak pneumotoraksa temelji se i na drugim neurorefleksnim i humoralnim mehanizmima.

Tehnika umjetnog pneumotoraksa

Postoji više od 200 različitih modifikacija uređaja za umjetni pneumotoraks. Princip rada većine njih temelji se na zakonu komunicirajućih žila: tekućina iz jedne žile ulazi u drugu i istiskuje zrak, koji, ulazeći u pleuralnu šupljinu, tvori mjehurić plina.

Za svakodnevni rad preporučuje se uređaj APP-01. Sastoji se od dvije povezane posude (svaka od 500 ml) s podjelama za određivanje volumena zraka (plinomjer). Povezane su jedna s drugom i s pleuralnom šupljinom putem trosmjernog ventila. Premještanje tekućine iz jedne posude u drugu rezultira istiskivanjem zraka u pleuralnu šupljinu.

Nužan dio svakog uređaja za nametanje umjetnog pneumotoraksa je vodeni manometar. Omogućuje liječniku da odredi položaj igle (u pleuralnoj šupljini, u plućima, u krvnoj žili) i tlak u pleuralnoj šupljini prije uvođenja plina, tijekom njegovog uvođenja i nakon završetka manipulacije.

Tlak u pleuralnoj šupljini tijekom udisaja normalno je od -6 do -9 cm H2O, tijekom izdisaja - od -6 do -4 cm H2O. Nakon nametanja pneumotoraksa i stvaranja plinskog mjehurića, pluća bi trebala biti kolabirana za manje od 1/3 svog volumena, dok pritom mogu sudjelovati u činu disanja. Nakon uvođenja zraka, tlak u pleuralnoj šupljini se povećava, ali bi trebao ostati negativan: od -4 do -5 cm H2O tijekom udisaja i od -2 do -3 cm H2O tijekom izdisaja.

Ako se tijekom pneumotoraksa igla uvede u pluća ili u lumen bronha, manometar registrira pozitivan tlak. Kada se žila probije, krv teče u iglu. Ako se igla uvede u meka tkiva prsnog koša, nema fluktuacija tlaka.

Proces liječenja tuberkuloze primjenom umjetnog pneumotoraksa sastoji se od nekoliko faza:

• stvaranje plinskog mjehurića;
• održavanje umjetnog pneumotoraksa uz pomoć stalnih insuflacija;
• prestanak insuflacije i uklanjanje umjetnog pneumotoraksa.

Za nametanje pneumotoraksa, pacijent se postavlja na zdravu stranu, koža se tretira 5%-tnom alkoholnom otopinom joda ili 70%-tnom otopinom etilnog alkohola. Prsni koš se probija u trećem, četvrtom ili petom interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije posebnom iglom s trnom. Nakon probijanja intratorakalne fascije i parijetalne pleure, trn se uklanja, igla se pričvršćuje na manometar i određuje se mjesto igle.

Davanje plina je zabranjeno ako nema fluktuacija tlaka sinkronih s respiratornim pokretima ili ako ne postoji sigurnost da se igla nalazi u slobodnoj pleuralnoj šupljini. Odsutnost fluktuacija tlaka može biti uzrokovana začepljenjem igle tkivom ili krvlju. U takvim slučajevima, iglu treba očistiti stiletom i promijeniti položaj igle. Stabilan negativni tlak u pleuralnoj šupljini, koji se mijenja ovisno o fazi disanja, ukazuje na ispravan položaj igle u pleuralnoj šupljini. Tijekom početnog stvaranja mjehurića plina ubrizgava se 200-300 ml zraka, a kod ponovljenih - 400-500 ml. Početno i završno očitanje manometra, kao i količina ubrizganog zraka, bilježe se u protokolu. Unos se vrši kao razlomak: brojnik označava tlak tijekom udisaja, nazivnik - tlak tijekom izdisaja. Primjer: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Tijekom prvih 10 dana nakon nametanja umjetnog pneumotoraksa, insuflacije se provode u razmacima od 2-3 dana; nakon stvaranja mjehurića plina i kolapsa pluća, razmaci između insuflacija se povećavaju na 5-7 dana, a količina primijenjenog plina se povećava na 400-500 ml.

Nakon primjene pneumotoraksa, mora se procijeniti njegova učinkovitost, izvedivost nastavka liječenja i mogućnost korekcije. Ta se pitanja rješavaju unutar 4-8 tjedana od trenutka primjene pneumotoraksa. Optimalnim plućnim kolapsom smatra se minimalno smanjenje volumena pluća pri kojem pneumotoraks pruža potreban terapijski učinak.

Varijante formiranog umjetnog pneumotoraksa

Potpuni hipotenzivni pneumotoraks - pluća su jednoliko kolabirana za 1/3 svog volumena, intrapleuralni tlak pri udisaju je (-4)-(-3) cm H2O, pri izdisaju (-3)-(-2) cm H2O. Funkcionalni parametri su očuvani.

Potpuni hipertenzivni pneumotoraks - pluća su jednoliko kolabirana za 1/2 svog volumena ili više, intrapleuralni tlak je pozitivan, pluća ne sudjeluju u disanju. Koristi se za zaustavljanje krvarenja.

Selektivni pozitivni pneumotoraks - kolaps zahvaćenih područja pluća, intrapleuralni tlak (-4)-(-3) cm H2O tijekom udisaja. (-3)-(-2) cm H2O tijekom izdisaja, zahvaćena područja pluća su ispravljena i sudjeluju u disanju.

Selektivno negativni pneumotoraks - kolaps zdravih dijelova pluća bez kolapsa zahvaćenih područja, rastezanje šupljine priraslicama, prijetnja rupture. Zahtijeva kiruršku korekciju.

Čimbenici koji utječu na ishod umjetnog pneumotoraksa

Glavni razlog neučinkovitosti umjetnog pneumotoraksa su pleuralne adhezije i srastanja koja sprječavaju potpuni kolaps zahvaćenih područja pluća i zacjeljivanje šupljina. Adhezije se formiraju kod većine (do 80%) pacijenata s plućnom tuberkulozom. Razlikuju se sljedeće vrste pleuralnih adhezija: vrpčaste, lepezaste, lijevkaste, planarne. Suvremene kirurške tehnologije koje koriste videotorakoskopiju omogućuju učinkovito i sigurno odvajanje takvih adhezija. Kontraindikacije za videotorakoskopiju su opsežne (više od dva segmenta) guste adhezije pluća s teškom stijenkom (odvajanje adhezija je tehnički teško).

Videotorakoskopska korekcija umjetnog pneumotoraksa izvodi se u općoj anesteziji. Nužan uvjet za operaciju je zasebna intubacija bronha s "isključivanjem" operiranog pluća s ventilacije. U nekim slučajevima, umjesto "isključivanja" pluća, može se koristiti umjetna ventilacija. Videotorakoskop se uvodi u pleuralnu šupljinu i provodi se temeljita revizija pluća. Adhezije i priraslice se odvajaju pomoću posebnih instrumenata (koagulatori, disektori, škare). Operacija se završava ugradnjom drenaže (tijekom 24 sata) radi kontrole hemostaze i aerostaze. Učinkovitost korekcije umjetnog pneumotoraksa prati se pomoću CT ili rendgenskog pregleda.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapija kolapsa

U liječenju plućne tuberkuloze koriste se četiri glavne metode: antituberkulozna kemoterapija, korekcija homeostaze (režim, dijeta, simptomatsko liječenje), terapija kolapsa i kirurško liječenje. Terapija kolapsa je liječenje stvaranjem umjetnog pneumotoraksa ili umjetnog pneumoperitoneuma.

Posljednjih godina došlo je do smanjenja učinkovitosti liječenja modernim kemoterapijskim lijekovima zbog pojave sojeva mikobakterija otpornih na više lijekova, pa se u nekim slučajevima strategija liječenja mora revidirati. U slučaju netolerancije na antituberkulotske lijekove i višestruke rezistencije tuberkuloznih uzročnika na druge lijekove, uloga kolaps terapije se povećava. U nekim slučajevima kolaps terapija je jedina metoda liječenja, ponekad omogućuje pripremu pacijenta za operaciju. U suvremenim uvjetima treba uzeti u obzir i ekonomski faktor: metode kolaps terapije su dostupne, jeftine i učinkovite.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikacije za umjetni pneumotoraks

Postoje opće i specifične kontraindikacije za nametanje umjetnog pneumotoraksa.

Opće kontraindikacije:

• stariji od 60 godina i mlađi od 10 godina.
• respiratorno zatajenje II-III stupnja;
• kronične plućne bolesti (KOPB, bronhijalna astma);
• teško oštećenje kardiovaskularnog sustava, poremećaji cirkulacije;
• neke neurološke i mentalne bolesti (epilepsija, shizofrenija, ovisnost o drogama).

Klinički oblik bolesti, prevalencija i lokalizacija procesa, prisutnost komplikacija određuju specifične kontraindikacije. Tehnički je nemoguće ili neučinkovito nametnuti umjetni pneumotoraks u prisutnosti izraženih pleuropulmonalnih priraslica i odsutnosti slobodne pleuralne šupljine, s gubitkom elastičnih svojstava plućnog tkiva kao posljedica upale s razvojem fibroze ili ciroze. Takve promjene se otkrivaju u:

• kazeozna pneumonija;
• raširena diseminirana plućna tuberkuloza;
• fibrozno-kavernozna tuberkuloza:
• cirotična tuberkuloza;
• eksudativni ili adhezivni tuberkulozni pleuritis;
• tuberkulozni empijem pleure;
• tuberkuloza bronha;
• tuberkulom.

Prisutnost kaverni s gustim fibroznim stijenkama, lokalizacija kaverni u bazalnim dijelovima pluća, velike (preko 6 cm u promjeru) blokirane, subpleuralno smještene kaverne kontraindikacije su za nametanje umjetnog pneumotoraksa.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikacije umjetnog pneumotoraksa

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikacije povezane s nametanjem umjetnog pneumotoraksa

• traumatska ozljeda pluća (2-4%):
• potkožni ili medijastinalni emfizem (1-2%);
• zračna embolija (manje od 0,1%).

Punkcija pluća tijekom primjene umjetnog pneumotoraksa prilično je česta komplikacija. Najopasnija posljedica takvog oštećenja je tenzijski traumatski pneumotoraks, koji se često javlja kod pacijenata s teškim emfizemom, a u nekim slučajevima može zahtijevati drenažu pleuralne šupljine. Nakon punkcije pluća iglom, pacijenti primjećuju hemoptizu, koja obično prolazi bez posebnog liječenja.

Druga komplikacija je subkutani ili medijastinalni emfizem, koji se razvija kao posljedica pomicanja igle i ulaska plina u duboke slojeve prsnog koša, intersticijsko tkivo pluća ili medijastinum. Mala količina zraka u mekim tkivima obično se sama povlači. U nekim slučajevima pneumotoraks se naziva "nezasitnim": unatoč čestom uvođenju velikih količina zraka, brzo se povlači. Međutim, u većini slučajeva ovi pacijenti uspiju stvoriti mjehurić plina dovoljne veličine.

Najozbiljnija komplikacija je zračna embolija uzrokovana ulaskom plina u krvne žile, što zahtijeva kompleks mjera oživljavanja. Pacijent iznenada gubi svijest, disanje postaje promuklo ili prestaje. S masivnim priljevom zraka u sistemsku cirkulaciju, posebno u koronarne arterije ili žile mozga, može doći do smrtnog ishoda. Najučinkovitija metoda liječenja masivne zračne embolije je HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikacije koje proizlaze iz održavanja umjetnog pneumotoraksa

• pneumopleuritis (10-12%);
• rigidni pneumotoraks (5-7%);
• atelektaza (3-5%).

Pneumopleuritis se razvija prekomjernom primjenom plina ili kao posljedica ulaska patogenih mikroorganizama u pleuralnu šupljinu. Za uklanjanje pleuritisa evakuira se tekućina iz pleuralne šupljine, koriste se antibiotici u kombinaciji s glukokortikoidima, a smanjuje se učestalost i volumen insuflacija. U slučaju produljenog (više od 2-3 mjeseca) perzistencije eksudata, napredovanja adhezivnog procesa s nastankom inkapsuliranog pleuritisa ili empijema, liječenje pneumotoraksom treba prekinuti.

Dugotrajni kolaps plućnog tkiva s iritacijom pleure plinom dovodi do postupnog gubitka elastičnosti plućnog tkiva i razvoja pleuralne i plućne skleroze. Rani znakovi rigidnog pneumotoraksa: sinusni pleuritis, ograničena pokretljivost kolabiranog pluća i zadebljanje visceralne pleure. Prilikom uvođenja malog volumena zraka u pleuralnu šupljinu, manometar registrira značajne fluktuacije tlaka. U takvim slučajevima treba produžiti intervale između udisaja i smanjiti volumen uvedenog plina.

Razvoj atelektaze povezan je ili s "prenapuhavanjem" ili s oštećenjem bronha; potrebno je smanjiti veličinu plinskog mjehurića.

[ 31 ], [ 32 ]