Uobičajeni sindromi bolesti nosa

Kod bolesti nosa i paranazalnih sinusa, koje se razlikuju po etiologiji i patogenezi, postoji niz uobičajenih kliničkih sindroma koji odražavaju disfunkciju ovog sustava i određuju glavne tegobe pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci i patogeneza primarne upale organa rinosinusnog sustava

Nakon rođenja dijete diše uglavnom kroz nos. Samo u slučaju kongenitalnih mana u razvoju endonazalnih struktura (stenoza nosnice, atrezija hondra itd.) nosno disanje je otežano. Međutim, kod znatnog broja novorođenčadi nosno disanje je i dalje otežano, što uzrokuje niz općih i lokalnih nedostataka u razvoju djeteta, koji nastaju kao posljedica kronične hipoksije zbog otežanog nosnog disanja i stalnog spuštanja donje čeljusti. U tim slučajevima, nakon primarnog rinitisa u prvim godinama života, djeca razvijaju prekomjernu sekreciju i, kao posljedicu, hipertrofiju nosne sluznice i intersticijskog tkiva smještenog među venskim sustavom nosnih školjki. Istodobno se javljaju i vazomotorni poremećaji, koji su u početku periodične prirode, a zatim postaju trajni. U tim uvjetima smanjuje se lokalni imunitet endonazalnih struktura, poremećene su barijerne funkcije, uslijed čega saprofitska mikrobiota postaje patogena, što dovodi do pojave i generalizacije upalnog procesa, koji se često širi na cijeli limfoidni sustav gornjih dišnih putova. Nosni sekret koji sadrži patogene mikroorganizme prodire u paranazalne sinuse, dušnik i bronhije, što često dovodi do alergizacije tijela i razvoja astmatičnog sindroma.

Uzroci primarnih upalnih bolesti rinosinusnog sustava u ranom djetinjstvu su umjetno hranjenje, dječje infekcije, nepravilno higijensko održavanje djeteta, na primjer, izolacija od faktora hladnoće ili nemaran odnos prema djetetu. Poznato je da je hladnoća svojim općim učinkom učinkovito sredstvo za kaljenje organizma, ali udisanje hladnog i vlažnog zraka remeti imunološke funkcije gornjih dišnih putova i potiče transformaciju saprofitske mikrobiote u patogenu. Ostali uzroci oštećenog nosnog disanja kod djece uključuju zakrivljenost nosne pregrade, nasljedni sifilis s nazalnom lokalizacijom, gonokokni rinitis, strana tijela, hipertrofiju adenoidnog tkiva, angiofibrom nazofarinksa, banalne upalne bolesti itd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sindrom nosne opstrukcije

Ovaj sindrom uključuje otvorena usta, bučno disanje na nos, loš san, prisutnost nedostataka u razvoju maksilofacijalne regije, razvojna kašnjenja kod djeteta itd. Dakle, kod dugotrajnog kršenja respiratorne funkcije nosa kod djece, ne opažaju se samo poremećaji u razvoju maksilofacijalnog kostura, već i poremećaji u razvoju kralježnice (skolioza), rameno-lopatične regije i deformacije prsnog koša. Karakteristične su i promjene u tembru govora (zatvoreni nos), poteškoće u pjevanju, tjelesnom odgoju te poremećaji olfaktornih i gustatornih funkcija.

Otežano nosno disanje može uzrokovati i niz refleksogenih simptoma, poput vazomotornih disfunkcija, promjena u metabolizmu (COS), hematopoezi itd.

Sindrom vaskularne disfunkcije

Vaskularni pleksusi nosa i autonomna vlakna koja ih inerviraju osjetljivi su na promjene općeg vaskularnog tonusa tijela, a posebno krvnih žila mozga. Površinski položaj krvnih žila u nosnoj šupljini i slabost njihovih stijenki često uzrokuju krvarenje iz nosa u stanjima poput hipertenzivne krize, poremećaja koagulacije i drugih bolesti krvi. Osim toga, poremećaj regulacije vaskularnog tonusa trigeminalno-autonomnom inervacijom često uzrokuje pojavu stanja poput povećane vazokonstrikcije ili dilatacije vaskularnih endonazalnih pleksusa, što često korelira sa sličnim stanjima kardiovaskularnog sustava. U pravilu, poremećaj vazomotornih reakcija u strukturama nosa može biti uzrokovan i mehaničkim i fizičkim čimbenicima (iritacija kralježnice nosne pregrade, hladan zrak itd.), te učinkom unutarnjih adrenergičkih čimbenika uzrokovanih aktivacijom emocionalne sfere ili bolestima nadbubrežnih žlijezda. Početne faze ovih stanja karakterizira naizmjenično sužavanje i širenje krvnih žila, nakon čega dolazi do faze pareze vaskularne stijenke, povećanja njezine propusnosti, pojave edema intersticijskog tkiva s njegovom organizacijom u sklerotično tkivo. Ovo stanje naziva se hipertrofični rinitis.

Sindrom poremećenog vaskularnog tonusa endonazalnih struktura karakterizira periodično, a zatim trajno oštećenje nosnog disanja i sve ostale posljedice ovog stanja opisane gore.

Sindromi poremećene sekretorne funkcije nosne sluznice

Ovi sindromi mogu se manifestirati kao povećano ili smanjeno izlučivanje sluzi žljezdanim aparatom nosne sluznice, koji je pod dvostrukim utjecajem parasimpatičkog i simpatičkog živčanog sustava. Prevlast utjecaja prvog uzrokuje povećanu aktivnost žlijezda, što se očituje tzv. rinorejom, prevlast drugog - suhoćom i subatrofijom nosne sluznice.

Jednostavna rinoreja ekskretorne i nealergijske prirode može se pojaviti u slučajevima kada se neke otrovne tvari izlučuju s nosnom sluzi, kod pacijenata koji pate od zatajenja bubrega, gihta, trovanja jodom itd. Takvo curenje iz nosa nije paroksizmalno, traje dugo i nije popraćeno kihanjem, oštećenim nosnim disanjem i drugim simptomima karakterističnim za akutni upalni, vazomotorni ili alergijski rinitis. Količina izlučene sluzi može varirati i u nekim slučajevima može doseći 1 l/dan ili više. Iscjedak iz nosa je proziran, bezbojan, praktički ne sadrži formirane elemente, ne zgušnjava se i ne stvara kraste.

Liječenje je učinkovito samo ako se utvrdi i ukloni uzrok bolesti. Općenito se koriste opće jačajuće fizioterapeutske metode, poboljšava se gastrointestinalni trakt, ne preporučuje se pušenje i konzumacija začinjene hrane, a ograničava se konzumacija kuhinjske soli i hrane bogate proteinima. U nekim slučajevima propisuju se per os ekstrakt beladonne, kalcijev klorid i antihistaminici.

Sindrom suhe nosne sluznice obično je posljedica prethodnog ulceroznog rinitisa (difterija, šarlah itd.) ili nepravilno izvedenih kirurških zahvata na strukturama nosne šupljine (ponavljana kauterizacija nosnih školjki, njihovo radikalno uklanjanje). Kao uzroci ovog sindroma navedeni su endokrini poremećaji (Gravesova bolest). Kod ozene se uočavaju žive manifestacije suhoće i atrofije anatomskih struktura unutarnjeg nosa, uključujući i koštani sustav.

Liječenje je isključivo palijativno, određeno stanjem nosne sluznice i uzrokom njezine suhoće i atrofije.

Sindrom nazalne likvoreje

Likvoreja je produljeno curenje cerebrospinalne tekućine iz prirodnih otvora lubanje i kralježnice uz obvezno narušavanje integriteta dure mater. Prema izvoru nastanka razlikuju se subarahnoidna i ventrikularna likvoreja. Kao posljedica prostrijelnih rana lubanje, ovaj sindrom se opaža u 6,2% slučajeva. Najčešće se likvoreja opaža kod bazalnih ili parabazalnih rana, osobito ako je zahvaćeno područje paranazalnih sinusa (etmoidne kosti itd.) s narušavanjem integriteta njihovih stijenki koje graniče s mozgom i rupturom moždanih ovojnica. Prepoznavanje likvoreje nije teško ako se oko mrlje od krvi na zavoju nalazi oreol prozirne žućkaste tekućine. Teže je utvrditi curenje likvora kroz nos, osobito ako se njegovo ispuštanje događa samo tijekom kihanja, naprezanja, dizanja utega itd. ili ako likvor uđe u nazofarinks i proguta se. Često se prisutnost cerebrospinalne tekućine utvrđuje detekcijom zraka u području fistule pomoću rendgenske snimke lubanje ili CT-a mozga.

Postoje dvije vrste nazalne likvoreje: spontana i uzrokovana mehaničkim oštećenjem dura mater (kirurška intervencija na etmoidnom sinusu, frontalnom i sfenoidnom sinusu, ozljede s prijelomom baze lubanje i rane od vatrenog oružja). Likvoreja, i spontana i uzrokovana, ozbiljno je stanje koje doprinosi sekundarnoj infekciji moždanih ovojnica i teško ju je izliječiti.

Spontana nazalna likvoreja je rijetka bolest uzrokovana kongenitalnim poremećajem integriteta kribriformne ploče i susjedne dure mater. Spontana nazalna likvoreja javlja se periodično bez vidljivog uzroka i može prestati na neko vrijeme. Može se pojaviti nakon fizičkog napora, kod nekih bolesti mozga, praćena venskom kongestijom i povećanim intrakranijalnim tlakom.

Nazalna likvoreja može se simulirati likvorejom koja se javlja kod ozljeda uha, kada cerebrospinalna tekućina ulazi u srednje uho, prodire kroz slušnu cijev u nazofarinks i odatle, kada je glava nagnuta, u nosnu šupljinu.

Liječenje

U akutnim slučajevima curenja cerebrospinalne tekućine propisuju se antibiotici širokog spektra (intramuskularno i subarahnoidalno); provodi se dehidracijska terapija, lumbalne punkcije s djelomičnom nadomjestkom cerebrospinalne tekućine zrakom (embolija fistule). Pacijentu se daje povišeni položaj u krevetu, što doprinosi manjem curenju cerebrospinalne tekućine. Masivni gubitak cerebrospinalne tekućine dovodi do ventrikularnog kolapsa i sindroma teške cerebralne hipotenzije. U slučajevima perzistentnog curenja cerebrospinalne tekućine iz nosa koristi se kirurško liječenje.

Sindromi smanjene osjetljivosti nosne sluznice

Inervaciju nosne sluznice uglavnom predstavljaju trigeminalni živac i vlakna autonomnog živčanog sustava. Trigeminalni živac osigurava temperaturnu, taktilnu i bolnu osjetljivost te igra vitalnu ulogu u osiguravanju niza zaštitnih funkcija nosa i normalnog stanja nosne sluznice. Lezije trigeminalnog živca (sifilis, tumori, ozljede itd.) mogu uzrokovati i poremećaje osjetljivosti rinosinusnog sustava i trofičke promjene u nosnoj sluznici.

Simpatička inervacija dolazi uglavnom iz karotidnog pleksusa i iz gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, parasimpatička inervacija ide do sluznice nosa kao dio živca pterigoidnog kanala, donoseći parasimpatička vlakna iz n. petrosus major. Oba dijela ANS-a sudjeluju u inervaciji žlijezda, svih unutarnjih organa, uključujući gornje dišne putove, krvne i limfne žile, glatke i djelomično poprečno-prugaste mišiće. Simpatički sustav inervira sve organe i tkiva u tijelu i pruža generalizirani aktivacijski učinak na njih na temelju adrenergičkih mehanizama, otuda i njegov vazokonstriktorni učinak na žile sluznice nosa. Parasimpatički živčani sustav regulira aktivnost unutarnjih organa, posebno sekretornu funkciju njihovog žljezdanog aparata (uključujući gornji dišni put), te ima vazodilatacijski učinak.

Sindrom anestezije nosne sluznice karakterizira gubitak svih vrsta osjetljivosti i gubitak refleksa kihanja. Ovaj sindrom uzrokovan je oštećenjem trigeminalnog živca na različitim razinama, uključujući njegove senzorne terminale smještene u nosnoj sluznici. Potonje se javlja kod ozie, dubokih oblika banalne atrofije nosne sluznice, izloženosti štetnim industrijskim aerosolima i plinovima. U tim oblicima anestezija nije uvijek potpuna, neke vrste osjetljivosti mogu ostati u smanjenom obliku. Potpuna anestezija javlja se samo s potpunim oštećenjem stabla trigeminalnog živca ili njegovog čvora patološkim procesima kao što su sifilitički pahimeningitis, gnojni meningitis stražnje lubanjske jame, tumori MMU-a i moždanog debla, ozljede i rane odgovarajućih područja lubanje itd. U tim slučajevima, funkcija ne samo trigeminalnog živca je oštećena, već i drugih kranijalnih živaca smještenih u stražnjoj lubanjskoj jami.

Sindrom hiperestezije nosne sluznice obično je uzrokovan prisutnošću iznenada nastalog iritanta u udahnutom zraku ili akutnim upalnim procesom, alergijskom krizom, a ponekad i prisutnošću IT-a.

Refleksne reakcije nosne sluznice

Zbog svoje visoke osjetljivosti, nosna sluznica može biti izvor brojnih refleksa na daljinu, ponekad simulirajući različita patološka stanja "nejasne etiologije". Ta stanja mogu se odnositi na bronhopulmonalni sustav (astmatični sindrom, "bezrazložni" kašalj, bronhoreja koja nije uzrokovana nikakvim upalnim procesom itd.), gastrointestinalni trakt (podrigivanje, štucanje, pilorična disfunkcija koja se manifestira žgaravicom itd.), kardiovaskularni sustav (aritmija, arterijska hipertenzija, angina pektoris itd.). Kao primjer prisutnosti okidačke zone u nosnoj sluznici koja uzrokuje vestibularnu disfunkciju, možemo navesti opažanje Ya.S. Temkina (1965.), koji je njihovu pojavu povezao s traumatskom zakrivljenošću nosne pregrade. Nakon uklanjanja ovog anatomskog defekta, vestibularne krize su prestale. Opisan je i sličan slučaj riogene epilepsije. DI Zimont (1957.) smatrao je da RBN ORL-a svoju pojavu duguje ne samo upali "stražnjih" paranazalnih sinusa, već i refleksnom spazmu ORL arterija, čiji su izvor patološka stanja rinosinusnog sustava.

Brojne studije utvrdile su da su okidačke zone patoloških refleksa različite morfološke promjene u nosnoj šupljini (devijacije septuma u gornjim dijelovima nosne šupljine, hipertrofija srednje nosne školjke, posebno njezina stražnjeg dijela, inerviranog iz pterigopalatinskog ganglijskog sustava). Iritacija tih zona dovodi do grča glatkih mišića donjih dišnih putova i do pojava astmatičnog sindroma. Među astmatičarima, nosna polipoza se opaža u 10% slučajeva, za što se vjeruje da dovodi do iritacije okidačkih zona nosne membrane.

Liječenje je obično stabilno tek kada se utvrdi i ukloni uzrok distantnog sindroma, posebno "potpuna" sanacija rinosinusnog sustava. Palijativne metode uključuju anestetičke blokade nosne sluznice: nosne pregrade, područje srednje nosne školjke, ager nasi (područje koje se nalazi malo iznad i ispred srednje nosne školjke).

Sindromi udaljenih komplikacija

Bolesti nosne šupljine mogu dovesti do udaljenih komplikacija, poput upalnih bolesti uha, limfadenoidnog sustava ždrijela, grkljana, dušnika i bronha, suznih kanala i brojnih unutarnjih organa.

Bronhopulmonalne bolesti koje često nastaju kao komplikacije patoloških procesa u nosnoj šupljini kod djece simuliraju plućnu tuberkulozu, ali, s druge strane, utvrđeno je da upravo poremećaji nosnog disanja doprinose češćoj pojavi ove specifične plućne bolesti. Sindrom bronhopulmonalne bolesti kod djece s opstrukcijom gornjih dišnih putova karakteriziraju sljedeći znakovi: bljedilo, povećan umor, uporan kašalj, anemija, subfebrilno stanje, oslabljeno i oštro disanje, suho piskanje, otežano disanje, regionalna i medijastinalna adenopatija itd.

Kod rinosinusnih bronhopulmonalnih bolesti, bakteriološki pregled otkriva samo brojne saprofitske mikroorganizme, bronhoskopija otkriva prisutnost viskozne sluzi u lumenu bronha, a pregled ORL organa otkriva određene manifestacije rinosinusopatije i opstrukcije gornjih dišnih putova.