Obrazloženje antibiotske profilakse infektivnih komplikacija u kirurgiji velikih zglobova

Rastući broj operacija na velikim zglobovima, nedostatak dovoljne materijalne potpore za klinike i prijem nedovoljno obučenog osoblja na intervencije ne dopuštaju nam da isključimo razvoj najtežih postoperativnih komplikacija - periimplantatne infekcije. Jedan od najvažnijih čimbenika u ovom slučaju ostaje medikamentozna profilaksa.

Brojne publikacije posljednjih godina ukazuju na to da čak ni sustavna primjena antibakterijskih lijekova i besprijekorna kirurška tehnika u nekim slučajevima ne sprječavaju razvoj postoperativnih infektivnih komplikacija. Tako je incidencija dubokih infekcija kod totalne artroplastike kuka prije dosezala 50%, a trenutno, prema stranim i domaćim publikacijama, 2,5%. Liječenje pacijenata s takvim komplikacijama uključuje višestruke kirurške intervencije, imenovanje ponovljene antibakterijske, imunokorektivne terapije, a da ne spominjemo značajno produljenje razdoblja hospitalizacije i moguću invalidnost pacijenta.

Klasična perioperativna profilaktička shema, opisana u većini smjernica o antibakterijskoj kemoterapiji u ortopediji, sugerira upotrebu cefalosporina prve i druge generacije (CS I-II) tijekom elektivnih operacija. Izbor ovih lijekova posljedica je, kao što je poznato, činjenice da se u slučaju mikrobne kontaminacije površine rane, glavnim uzročnikom postoperativne infekcije smatra S. aureus. Međutim, kako praksa pokazuje, upotreba CS I-II ne osigurava uvijek nesmetan tijek postoperativnog razdoblja i sprječava razvoj postoperativnih infektivnih komplikacija. Razlozi takvih neuspjeha su neadekvatna procjena čimbenika rizika, koji, osim ključnih odredbi zajedničkih svim kirurškim zahvatima, imaju niz temeljnih značajki u skeletnoj kirurgiji. Potonje se mogu formulirati na sljedeći način:

• Prvo, osobitost je prisutnost dodatne podloge za prianjanje potencijalnih patogenih uzročnika - implantata. Upotreba spomenutih antibakterijskih lijekova u ovom slučaju ne osigurava potpuno uklanjanje prilijepljenih bakterija. Ova okolnost izravno je povezana s mogućnošću odgođene manifestacije infekcije nakon kirurške intervencije u razdobljima koja variraju od nekoliko dana do dvije godine ili više;
• drugo, predložena shema ne uzima u obzir mogućnost hematogenog širenja patogena iz udaljenih žarišta infekcije. Ovom pitanju se nedavno posvećuje posebna pozornost, budući da su primljene brojne potvrde o mogućnosti razvoja postoperativnih komplikacija u prisutnosti infektivnog procesa u usnoj šupljini, dišnim putovima ili mokraćnim putovima;
• dodatni faktor rizika je prisutnost nedijagnosticirane intraartikularne infekcije kod pacijenta;
• Značajan porast učestalosti površinskih i dubokih infektivnih komplikacija kod totalne artroplastike kuka također se opaža kod pacijenata sa šećernom bolešću, reumatoidnim artritisom i terminalnim zatajenjem bubrega.

Konačno, jedinstveni recept za perioperativnu profilaksu CS I-II ne uzima u obzir heterogenost skupine pacijenata primljenih na kirurško liječenje. Čak i površna analiza pokazuje da bi pacijente primljene na takve operacije trebalo svrstati u barem nekoliko skupina. Prva skupina trebala bi uključivati pacijente koji se prvi put operiraju, druga skupina trebala bi uključivati pacijente primljene na ponovljene operacije nakon uklanjanja nekompetentnih struktura. Treća i četvrta skupina trebale bi uključivati pacijente s anamnezom septičkih komplikacija i pacijente koji su prethodno primali antibakterijsku terapiju. Protokoli antibiotske profilakse za pacijente u različitim skupinama ne mogu biti identični.

Prilikom planiranja taktike antibakterijske profilakse, liječnik, osim što uzima u obzir sve moguće čimbenike rizika za razvoj infektivnih komplikacija kod svog pacijenta, mora imati pouzdane i ažurne informacije o udjelu patogena u strukturi postoperativnih infektivnih komplikacija na odjelu. U tom smislu, ispravno provedeno mikrobiološko ili PCR istraživanje nezamjenjiva je istraživačka metoda. Ovisno o kliničkoj situaciji, materijal se može dobiti intraoperativno, tijekom punkcije zgloba, tijekom pregleda fragmenata proteze, cementa ili iscjetka iz rane (fistule).

Također je potrebno uzeti u obzir da uzročnik postoperativnih komplikacija rana mogu biti mikrobne asocijacije, koje, prema našim podacima, čine do 7% svih rezultata mikrobioloških studija. Ovi rezultati dobiveni su bakteriološkim pregledom materijala od više od tisuću pacijenata tijekom 10-godišnjeg praćenja. Tijekom kvalitativne procjene etiološkog značaja uzročnika infekcije rane utvrđen je pretežni sastav "sudionika" asocijacija: Staph. aureus u kombinaciji s Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus s Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus s Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus s E. coli - 5,97%, Staph. aureus sa Str. haemolyticus i Ps. aeruginosa s Pr. vulgaris - ne 5,22%.

Jedan od problema antibakterijske farmakoterapije je sve veća otpornost bolničkih sojeva. Prilikom određivanja osjetljivosti navedenih sojeva na cefalosporine prve generacije dobili smo rezultate koji ukazuju na visoku otpornost na ove antibakterijske lijekove. Tako je Staph. aureus, koji se smatra glavnim "krivcem" za takve komplikacije, bio osjetljiv na cefalosporine prve generacije samo u 29,77% slučajeva.

Postavlja se pitanje: postoje li danas metode koje u svim slučajevima omogućuju postizanje odsutnosti postoperativnih infektivnih komplikacija tijekom intervencija na mišićno-koštanom sustavu? Naravno, osim adekvatne/neadekvatne antibiotske profilakse, ishod operacije određen je preoperativnom pripremom, poštivanjem aseptičnih pravila, karakteristikama kirurškog zahvata pa čak i stanjem operacijske sale. Istovremeno, adekvatna primjena antibiotika može igrati ključnu ulogu tijekom postoperativnog razdoblja.

Na temelju rezultata desetogodišnjeg bakteriološkog praćenja predložili smo režim za perioperativnu prevenciju infekcije rane kod artroplastike kuka, koji uključuje parenteralnu primjenu cefalosporina druge generacije cefuroksima i lijeka iz skupine fluoriranih kinolona, ciprofloksacina.

Cefuroksim je primijenjen u dozi od 1,5 g 30 minuta prije operacije, zatim 0,75 g tri puta dnevno tijekom 48 sati nakon operacije. Ciprofloksacin je primijenjen u dozi od 0,4 g dva puta dnevno tijekom 3-5 dana. U ovoj kombinaciji, cefuroksim pruža dovoljnu aktivnost protiv stafilokoka i enterobakterija, a ciprofloksacin protiv gram-negativnih mikroorganizama. Primjena takve sheme omogućila je smanjenje na nulu broja postoperativnih komplikacija povezanih s razvojem infekcije rane nakon ugradnje proteze kuka. Trenutno učestalost takvih slučajeva na odjelu ortopedske traumatologije Kliničke bolnice Krasnojarsk ne prelazi 5,6%.

Razvoj stafilokokne infekcije povezane s protezom također se može prevladati propisivanjem rifampicina.

Međutim, treba imati na umu da se otpornost na ovaj lijek brzo razvija kada se koristi kao monoterapija. Zimmerii i sur. (1994.), uzimajući u obzir potonju značajku, predložili su korištenje kombinacije dvaju antibakterijskih lijekova kao preventivne mjere protiv postoperativnih komplikacija povezanih sa stafilokoknom infekcijom povezanom s implantatima: rifampicin u kombinaciji s oralnim ciprofloksacinom.

Smatramo da se strategija antibiotske profilakse u svakom konkretnom slučaju može odrediti na sljedeći način:

• Primjena cefazolina ili cefuroksima za perioperativnu profilaksu indicirana je za pacijente koji se prvi put operiraju, u odsutnosti faktora rizika, koji nemaju (su bili liječeni od) udaljenih žarišta infekcije i koji prethodno nisu primali antibakterijsku terapiju;
• U svim ostalim slučajevima preporučljivo je razmotriti propisivanje dvaju antibakterijskih lijekova ili lijeka ultra širokog spektra koji pokriva cijeli spektar potencijalnih patogena. Ako se sumnja na sojeve otporne na meticilin, lijekovi izbora bit će vankomicin u kombinaciji s rifampicinom, a kod anaerobnih infekcija klindamicin. Prilikom identifikacije Ps. aeruginosa, prednost treba dati ceftazidimu ili cefepimu, a miješana flora zahtijevat će upotrebu antibakterijskih lijekova iz skupine karbapenema.

Aktivna primjena kombinirane primjene dviju vrsta antibiotika za prevenciju paraprotetskih infekcija omogućila je smanjenje broja takvih komplikacija u ortopedskom odjelu br. 2 Republikanske kliničke bolnice Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan na 0,2% u posljednje tri godine. Aktivna primjena visokokvalitetnih implantata, antibiotska profilaksa, smanjenje trajanja operacije, adekvatna drenaža osnova su uspješnog rada.

Stoga pristup perioperativnoj antibiotskoj profilaksi ne bi trebao biti unificiran. Režim liječenja treba razvijati individualno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir sve anamnestičke značajke i moguće čimbenike rizika, farmakokinetičke značajke i spektar antimikrobne aktivnosti antibakterijskih lijekova kod određenog pacijenta. Smatramo da se u ovom slučaju najbolji rezultat može postići zajedničkim radom liječnika i kliničkog farmakologa, budući da upravo kompetentan odabir antibakterijske terapije može igrati ključnu ulogu u uspješnom ishodu liječenja.

Doktor medicinskih znanosti, profesor Bogdanov Enver Ibrahimović. Obrazloženje antibiotske profilakse infektivnih komplikacija u kirurgiji velikih zglobova // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012. / Svezak 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]