Uzroci anoreksije nervoze

Uzroci anoreksije nervoze nisu poznati. Osim spola (ženski), identificiran je niz drugih čimbenika rizika. U zapadnom društvu pretilost se smatra neprivlačnom i nezdravom, pa je želja za mršavljenjem raširena, čak i među djecom. Više od 50% djevojčica u predpubertetu koristi dijete ili druge metode kontrole tjelesne težine. Pretjerana briga o vlastitoj težini ili povijest dijeta prediktori su povećanog rizika, posebno kod osoba s genetskom predispozicijom za anoreksiju nervozu. Studije monozigotnih blizanaca pokazuju stopu podudarnosti veću od 50%. Obiteljski i društveni čimbenici vjerojatno igraju ulogu. Mnogi pacijenti pripadaju srednjoj i višoj socioekonomskoj klasi; pedantni su, savjesni i inteligentni, s vrlo visokim standardima postignuća i uspjeha.

Uzroci anoreksije su neriješen problem. Strani autori često njezinu pojavu tumače s frojdovskog stajališta kao "nesvjesni bijeg od spolnog života", "želju za povratkom u djetinjstvo", "odbacivanje trudnoće", "frustraciju oralne faze" itd. Međutim, psihoanalitički koncepti ne objašnjavaju manifestacije bolesti, naprotiv, dovode do njihovog pogrešnog razumijevanja. U nastanku nervne anoreksije i njezinom razvoju ulogu imaju i mentalne promjene i humoralni čimbenici.

Uzroke anoreksije treba tražiti i u premorbidnim osobinama ličnosti, fizičkom i mentalnom razvoju, odgoju i mikrosocijalnim čimbenicima. Živčana anoreksija javlja se u pre-, post- i samom pubertetskom razdoblju, tj. pozadina su disregulacijske promjene u endokrinom sustavu karakteristične za ovo razdoblje. Razvoj bulimičnog oblika živčane anoreksije također je povezan s premorbidnim značajkama funkcije hipotalamičko-hipofiznog sustava. Također je utvrđeno da gladovanje, koje dovodi do iscrpljenosti, uzrokuje sekundarne neuroendokrine i metaboličke promjene, koje pak utječu na funkciju moždanih struktura mozga, uzrokujući mentalne promjene. Formira se začarani krug psihobioloških poremećaja. Proučava se moguća uloga opioidnog peptidnog sustava u regulaciji prehrambenog ponašanja kod pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Endokrini uzroci anoreksije

Endokrini poremećaji kod nervne anoreksije. Prisutnost amenoreje bila je jedan od dijagnostičkih kriterija za nervnu anoreksiju. Upravo je menstrualna disfunkcija ono što često navodi pacijentice da prvi put potraže liječničku pomoć. Široko se raspravlja o pitanju jesu li te promjene primarne ili sekundarne. Najčešće stajalište je da se gubitak menstruacije javlja sekundarno, zbog gubitka težine. U tom smislu, iznesen je stav o kritičnoj tjelesnoj težini - prilično individualnom pragu težine pri kojem se javlja amenoreja. Istovremeno, kod velikog broja pacijentica menstruacija nestaje na samom početku bolesti, kada nema deficita težine, tj. amenoreja je jedan od prvih simptoma. Poznato je da kada se tjelesna težina vrati na vrijednost pri kojoj je menstrualna funkcija izgubljena, potonja se ne obnavlja dugo vremena. To omogućuje razmišljanje o primarnosti hipotalamičkih poremećaja koji se manifestiraju na pozadini posebnog prehrambenog ponašanja kod takvih pacijentica. Moguće je da se tijekom rehabilitacije tjelesne težine omjer masnog tkiva i tjelesne težine neće obnoviti, a to je potrebno za normalnu menstrualnu funkciju. Patogeneza amenoreje kod sportašica također je povezana s kršenjem ovog omjera.

Studije gonadotropne sekrecije otkrile su smanjenje cirkulirajućih hormona hipofize i jajnika. Kada se luliberin primjenjuje kod pacijentica, opaža se smanjeno oslobađanje LH i FSH u usporedbi sa zdravim osobama. Raspravlja se o pitanju mogućnosti liječenja amenoreje povezane s poremećajima na hipotalamičkoj razini. Otkrivena je korelacija između hormonalnih i somatskih promjena koje su odgovorne za održavanje amenoreje. Psihogeni čimbenici važni su tijekom razdoblja obnove menstruacije i početka poremećaja.

Studija lučenja i metabolizma spolnih steroida pokazala je porast razine testosterona i smanjenje estradiola, što se objašnjava promjenama u funkciji enzimskih sustava uključenih u sintezu ovih steroida i metabolizam u tkivima.

Kod pacijentica s bulimijom, amenoreja se često javlja bez izraženog deficita tjelesne težine. Moguće je da posebno "povraćajuće" ponašanje pacijentica odgovara promjenama u sustavu neuropeptida, neurotransmitera mozga, koji utječu na hipotalamičke mehanizme regulacije menstrualne funkcije.

Laboratorijske studije pokazuju da su razine slobodnog T4 _, ukupnog T4 _i TSH normalne, ali serumski T3 _kod pacijenata s teškim deficitom tjelesne težine je smanjen, dok hipofizni tireotropin (TSH) ostaje normalan, tj. uočava se paradoksalna neosjetljivost hipofize na smanjenje T3 _. Međutim, uvođenjem tireoliberina primjećuje se oslobađanje TSH, što ukazuje na normalne hipotalamičko-hipofizne veze. Smanjenje T3 uzrokovano _je promjenom perifernog prijelaza T4 _u T3 _i smatra se kompenzacijskom reakcijom koja potiče očuvanje energije u uvjetima iscrpljenosti i deficita tjelesne težine.

U bolesnika s nervoznom anoreksijom utvrđen je porast kortizola u plazmi, što je povezano s poremećajem hipotalamus-hipofizno-adrenalnog sustava. Kako bi se proučila patofiziologija ovih poremećaja, bolesnicima je primijenjen kortikotropin-oslobađajući faktor. U ovom slučaju uočen je značajno smanjen odgovor ACTH-a na stimulaciju. Promjene u ritmu lučenja kortizola, odsutnost supresije tijekom deksametazonskog testa uočavaju se kod nekih mentalnih poremećaja koji nisu praćeni deficitom tjelesne težine. Brojni autori ukazuju na promjenu funkcije nadbubrežnih enzima u bolesnika s nervoznom anoreksijom, reguliranih propiokortinom. Smanjenje izlučivanja 17-OCS u urinu povezano je s poremećajem metabolizma kortizola i bubrežne funkcije.

Od posebnog je interesa stanje metabolizma ugljikohidrata kod pacijenata s bulimijom. Oni pokazuju metaboličke znakove gladovanja (povećana beta-hidroksimaslačna kiselina i slobodne masne kiseline u krvi) bez izraženog deficita tjelesne težine, kao kod pacijenata s odbijanjem jela i gubitkom težine, kao i smanjenom tolerancijom glukoze, promjenama u lučenju inzulina. Ovi čimbenici ne mogu se objasniti samo kao sekundarni, uzrokovani gubitkom težine i mršavljenjem; mogu biti povezani sa specifičnim prehrambenim ponašanjem.

Kronična hipoglikemija opaža se kod pacijenata s odbijanjem hrane. Literatura sadrži opise hipoglikemijskih kome kod pacijenata s nervoznom anoreksijom. Sniženje razine inzulina očito je povezano sa stanjem kroničnog gladovanja. Razina glukagona ostaje normalna tijekom dugotrajne bolesti, povećavajući se samo u prvim danima odbijanja hrane. Kod opterećenja glukozom, njegova razina se ne razlikuje od one kod zdravih osoba. Nervozna anoreksija javlja se kod mladih djevojaka sa šećernom bolešću. Tada je uzrok neobjašnjivog labilnog tijeka bolesti.

Razina somatotropina je povećana kod teških stanja pacijenata i značajnog deficita tjelesne težine. Njegova paradoksalna reakcija primjećuje se kada se daje glukoza. Literatura sadrži izvješća o osteoporozi kod pacijenata s ovom bolešću, poremećaju u sustavu metabolizma kalcija i hormona koji ga reguliraju; razina kolesterola i slobodnih masnih kiselina u plazmi se povećava. Stanje enzimskog sustava jetre se mijenja, počevši od ranih stadija bolesti. Funkcija bubrega također ne ostaje nepromijenjena - smanjuju se minutna diureza, endogeni klirens kreatinina i izlučivanje elektrolita urinom. Ova odstupanja su očito adaptivne prirode.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrolitski uzroci anoreksije

Prilikom proučavanja ravnoteže elektrolita u bolesnika s različitim oblicima nervne anoreksije, primjećuje se pad razine kalija u plazmi i stanicama, unutarstanična acidoza (iako se u plazmi mogu pojaviti i alkaloza - kod bolesnika s povraćanjem i acidoza). Iznenadna smrt bolesnika s nervnom anoreksijom povezana je s promjenama elektrolita na staničnoj razini. Volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje, ali kada se izračuna po 1 kg tjelesne težine, primjećuje se hipervolemija (povećanje od 46% u usporedbi sa zdravim osobama). Postaje jasno da se takvim bolesnicima moraju davati pažljive intravenske infuzije. To je povezano s opisanim slučajevima smrti zbog nepravilne infuzijske terapije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza nervne anoreksije

Osnova bolesti su mentalne promjene s formiranjem dismorfofobičnih iskustava, što dovodi do svjesnog odbijanja jela, izraženog gubitka težine. Kronični nutritivni deficit uvelike određuje kliničku sliku bolesti. Utvrđeni su poremećaji u lučenju gonadotropina, odgođena reakcija TSH na TRH, promjena u lučenju STH i kortizola, što ukazuje na prisutnost hipotalamičkog defekta. Uspješnim liječenjem bolesti i normalizacijom tjelesne težine normalizira se i poremećeno lučenje hormona, što ukazuje na sekundarnu prirodu poremećaja u hipotalamusu u odnosu na gubitak težine. Međutim, česta prisutnost određenih neurometaboličko-endokrinih sindroma u premorbidnom razdoblju (hipotalamička pretilost, primarna ili sekundarna amenoreja ili oligomenoreja), kao i perzistencija amenoreje kod mnogih pacijentica čak i nakon potpune normalizacije tjelesne težine te perzistencija poremećenog odgovora LH u plazmi na stimulaciju klomifenom ukazuju na moguću konstitucijsku inferiornost hipotalamičko-hipofizne regije, koja je uključena u nastanak bolesti. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s patološkim stanjima koja dovode do primarnog i sekundarnog hipopituitarizma s izraženim gubitkom težine. Također je potrebno isključiti primarnu endokrinu i somatsku patologiju praćenu gubitkom težine.