Uzroci bolova u donjem dijelu leđa

Vanjski uzroci boli u donjem dijelu leđa prilično su raznoliki, ali se mogu ukloniti ili barem ograničiti u trajanju. Njihova identifikacija od velike je važnosti za sprječavanje progresije, kroničnosti bolesti i, u konačnici, za sprječavanje ranog invaliditeta.

Faktori rizika za bol u donjem dijelu leđa:

• profesionalni (teški fizički rad, statička opterećenja na kralježnicu, dizanje utega, monoton fizički rad koji uključuje često savijanje prema naprijed i okretanje tijela; rad praćen vibracijskim procesima);
• psihosocijalni čimbenici (kod adolescenata su čak i važniji od mehaničkih čimbenika, posebno u produženim - subakutnim slučajevima);
• loša prehrana, pušenje, neredovita tjelovježba;
• individualni fizički čimbenici (velika opterećenja i neprirodni položaji tijela, stereotipni pokreti itd.);
• niska tjelesna aktivnost, povećano vrijeme provedeno gledajući televiziju;
• sudjelovanje u natjecateljskim sportovima, borilačkim vještinama;
• kompjuterizirani način života.

Čimbenici koji ukazuju na ozbiljne uzroke bolova u donjem dijelu leđa

Simptom	Dijagnostička vrijednost
Postojeći ili već postojeći tumor Upotreba kortikosteroida ili Imunosupresivi Intravenska primjena droga Trauma (posebno teški pad ili prometna nesreća) Simptomi infekcije (groznica, groznica) Neurološki simptomi Konstitucijski simptomi (gubitak težine, noćno znojenje, anoreksija) Disfunkcije crijeva i mjehura Nema poboljšanja uz mirovanje u krevetu Bol traje više od 6-8 tjedana	Ponovna pojava tumora Infekcija, prijelom Infekcija Prijelom Infekcija Infekcija, tumor, hernija diska, sindrom cauda equina, spinalna stenoza Infekcija, tumor Sindrom Cauda equina Infekcija, tumor Infekcija, tumor

Ako se utvrde opasniji čimbenici, potrebno je isključiti ozbiljne uzroke bolova u donjem dijelu leđa.

[ 1 ], [ 2 ]

Što uzrokuje bol u donjem dijelu leđa?

Bol u donjem dijelu leđa može biti posljedica neke retroperitonealne bolesti (duodenalni ulkus, aneurizma aorte, rak gušterače; često je bol lokalizirana u lumbalnom dijelu leđa, ali pokreti u leđima su potpuni i ne uzrokuju bol!). Drugi uzroci mogu uključivati tumor kralježnice; infekciju; bol povezanu sa spondilozom ili uzrokovanu mehaničkim čimbenicima; bolest intervertebralnog diska, spondiloartritis, osteoporozu, osteomalaciju.

Glavni uzroci bolova u donjem dijelu leđa su:

1. Degenerativne i strukturne- osteohondroza, spondiloza, spondiloartroza, oštećenje i hernijacija intervertebralnih diskova, kongenitalna ili stečena kao posljedica patološkog prijeloma spondilolisteza (pomak tijela kralješka u odnosu na susjedni kralježak), spondiloliza (defekt interartikularnog dijela kralješka u obliku jednostranog ili obostranog jaza), osteohondropatija kralježnice (Scheuermann-Mauova bolest), kompresijski prijelomi kralježaka, spinalna stenoza, ozljede (krvarenja, prijelomi, pukotine).
2. Metabolički- Pagetova bolest, osteoporoza, druge metaboličke lezije kostiju (osteomalacija, ohronoza, hiperparatireoidizam).
3. Upalni neinfektivni - spondiloartritis, sakroileitis, Bechterewova bolest, psorijatični spondilitis, reaktivni artritis, reumatoidni discitis, artritis kod nespecifičnog ulceroznog kolitisa, Crohnova bolest.
4. Infektivne infekcije - osteomijelitis kralježnice i zdjeličnih kostiju, tuberkuloza kralježnice, sifilis, paraspinalni apsces, apsces epitelnog kokcigealnog prolaza, discitis, epiduralni apsces, paravertebralne infekcije.
5. Tumor- metastaze u kralježnici (rak prostate, rak dojke, rak pluća, rak štitnjače, rak bubrega, rak nadbubrežne žlijezde, melanom), multipli mijelom, tumori krvnog sustava (limfom, leukemija), rijetki tumori (osteosarkom, osteoidni osteom, aneurizmatska koštana cista, hemangiom itd.), primarna koštana neoplazija, humoralni učinci koštanih tumora.
6. Ostalo- oštećenje zgloba kuka (osteoartritis, reumatoidni artritis, aseptična nekroza, tuberkuloza, osteomijelitis), kokcigodinija.
7. Oštećenje leđne moždine - arahnoiditis (nakon mijelitisa ili u postoperativnom razdoblju), epidurit, tumor, tuberkuloza, apsces.
8. Patologija mekog tkiva- istegnuće lumbosakralne kosti, ozljede mišića i ligamenata, miofascijalni sindrom, tendinitis, fibromialgija, reumatska polimialgija, išijasični burzitis.
9. Bolesti unutarnjih organa i krvnih žila - disekirajuća aneurizma abdominalne aorte, bolesti bubrega i mokraćnog sustava (kamenci, infekcija, tumor), pankreatitis, peptički ulkus, bolesti žučnih vodova, slezene, krvarenje u retroperitonealno tkivo, retroperitonealni tumor, zdjelični apsces, endometrioza, upalne i tumorske bolesti ženskih spolnih organa, prostatitis, rak prostate.
10. Ostalo (herpes zoster, depresija, trudnoća, simuliranje).

Najčešći uzroci bolova u donjem dijelu leđa su vertebrogeni bolovi. Javljaju se kod raznih bolesti i stoga je ključ njihovog uspješnog liječenja točna dijagnostika. Vertebrogeni bolovi (dorzopatija) odnose se na sindrome boli u trupu i udovima nevisceralne etiologije povezane s bolestima kralježnice.

Najčešći uzrok vertebrogene boli u donjem dijelu leđa su degenerativno-distrofične lezije kralježnice:

1. osteohondroza (izbočenje ili prolaps intervertebralnog diska, degenerativna lezija intervertebralnog diska i susjednih kralježaka);
2. spondiloartroza (artroza fasetnih zglobova);
3. spondiloza (stvaranje kosti ispod prednjeg uzdužnog ligamenta).

Kao posljedica navedenih promjena u kralježnici mogu se razviti distrofična spondilolisteza i sekundarna lumbalna stenoza. Funkcionalna blokada intervertebralnih zglobova sa sekundarnim mišićno-toničnim refleksnim sindromom također ima veliku važnost u nastanku vertebrogenog bolnog sindroma.

Osteohondroza i bol u donjem dijelu leđa

Osteokondroza je najčešći uzrok akutne boli u donjem dijelu leđa. Uzrok boli je degenerativno oštećenje intervertebralnih diskova, što potom dovodi do promjena u intervertebralnim zglobovima i ligamentima. Kada su zahvaćeni lumbalni intervertebralni diskovi, pulpna (pulpna) jezgra diska strši kroz pukotine u vlaknastom prstenu u obliku hernije u posterolateralnom smjeru prema posterolateralnom ligamentu, koji je najslabiji, pritišćući korijene spinalnih živaca. Pulpna jezgra diska može stršiti i prema spinalnom kanalu, što dovodi do pojave lumbalne boli, ali obično ne dolazi do kompresije korijena živaca. Ipak, u ovom slučaju postoji određeni rizik od razvoja sindroma kompresije elemenata konjskog repa, koji je karakteriziran tupom boli u gornjim sakralnim regijama i parestezijom u području stražnjice, genitalija ili bedara uz istovremenu disfunkciju crijeva i mjehura.

Nedavne studije pokazale su da radikularna lumbalna bol uzrokovana hernijom diska potpuno nestaje ili značajno slabi kod većine pacijenata unutar 6-18 mjeseci. Bol povezana s osteokondrozom javlja se ili se pojačava nakon fizičkog napora (dizanje utega ili nespretan okret), slabi u mirovanju (u ležećem položaju), širi se duž stražnje strane noge i prati je ograničeno kretanje. Takvi pacijenti obično imaju slične napadaje u anamnezi.

U slučaju akutne boli, miruje se 2-3 tjedna i propisuju se lijekovi protiv bolova: nesteroidni protuupalni lijekovi, nenarkotički analgetici. Nakon što bol popusti, preporučuje se poseban set vježbi, ako je potrebno - manualna terapija.

Spondiloartroza i bol u donjem dijelu leđa

Spondiloartroza se često razvija kod pacijenata starijih od 50 godina i može pratiti osteohondrozu. Glavne promjene razvijaju se u intervertebralnim zglobovima, što dovodi do izraženog ograničenja pokreta. Bol u lumbalnoj kralježnici lokalizirana je paravertebralno, obično tupa, bolna, izaziva se i pojačava fizičkim ili dugotrajnim statičkim opterećenjem (sjedenje, stajanje), slabi u ležećem ili sjedećem položaju. Radiografski znakovi spondiloartroze uključuju:

1. Subhondralna skleroza zglobnih površina;
2. Sužavanje zglobnog prostora sve dok potpuno ne nestane;
3. Koštani rastovi u području zgloba, deformacija zglobnih nastavaka.

U stranim studijama radiografski parametri za spondiloartrozu često se procjenjuju pomoću Kellgrenove klasifikacije, koja razlikuje 4 stupnja - od 1 (odsutnost osteofita) do 4 (veliki osteofiti, skleroza završnih ploča, smanjenje visine intervertebralnih diskova do njihovog nestanka).

Liječenje uključuje lijekove protiv bolova, posebne vježbe, hidroterapiju i manualnu terapiju.

Spinalna stenoza

Riječ je o sužavanju spinalnog kanala, što dovodi do ishemije korijena živaca i doprinosi razvoju neurogene klaudikacije. Osteoartropatija fasetnih (intervertebralnih) zglobova i intervertebralnih diskova dovodi do sužavanja spinalnog kanala. Prekomjerno opterećenje funkcionalno neispravnih intervertebralnih diskova može doprinijeti stvaranju velikih osteofita. Intervertebralni zglobovi se hipertrofiraju, rastući osteofit ih deformira, a žuti ligament se zadeblja. Kao rezultat tih promjena, spinalni kanal i otvori kralježaka se sužavaju. Pacijenti se žale na stalnu bol u lumbalnom području, koja ponekad poprima bušajući karakter i zrači prema dolje, u nogu (lažna klaudikacija). Bol se pojačava pri stajanju i hodanju.

Spondilolisteza

Ovo je anteriorni pomak kralješka u odnosu na kralježak ispod njega (obično je kralježak L5 pomaknut anteriorno u odnosu na kralježak S1). Stupanj pomaka varira. Pacijenti se žale na bol koja je lokalizirana u lumbalnom području, na stražnjoj strani bedra i ispod, duž donjeg uda. Tjelesna aktivnost pojačava bol. Spondilolisteza je vrlo čest uzrok bolova u donjem dijelu leđa kod pacijenata mlađih od 26 godina i lako se dijagnosticira konvencionalnom radiografijom. Spondiloliza je oblik spondilolisteze kod kojeg postoji defekt u interartikularnom dijelu kralježnog luka bez anteriornog pomaka kralješka. Smatra se da je ovaj defekt uzrokovan kršenjem procesa osteosinteze i može se otkriti kod mladih sportaša.

Istodobno, postoje i drugi uzroci bolova u donjem dijelu leđa koje liječnik treba imati na umu kako bi izbjegao pogreške u liječenju. To uključuje: neinfektivne upalne bolesti (ankilozantni spondilitis, Reiterov sindrom, reumatoidni artritis), metaboličke lezije kostiju (osteoporoza, osteomalacija), distrofiju fasetnih (intervertebralnih) zglobova, patologiju sakroilijačnog zgloba, tumore kralježnice i leđne moždine, infektivne lezije kralježaka i intervertebralnih diskova (tuberkuloza, bruceloza, epiduralni apsces), bolove rasta (skoliozu), ozljede kralježnice i mekih tkiva, sindrom piriformisa, bolesti unutarnjih organa praćene reflektiranom boli, herpes zoster itd.

Spondiloartropatija

Spondiloartropatije su skupina bolesti karakteriziranih oštećenjem sakroilijakalnih zglobova i zglobova kralježnice. To uključuje: ankilozirajući spondilitis (Bechterewova bolest), Reiterov sindrom, giht, psorijatični artritis, artritis kod upalnih bolesti crijeva, reaktivni artritis. Češće su pogođeni mladi muškarci. Bol je lokalizirana, bilateralna, javlja se u mirovanju (pojačava se noću i rano ujutro) i smanjuje se pokretom. Ujutro se primjećuje ukočenost zglobova koja dugo ne prolazi.

Maligne neoplazme (mijelom, metastaze u kralježnici, tumori kralježnice)

Sve maligne neoplazme karakterizira stalna, duboka bol u kralježnici, čiji se intenzitet ne mijenja tijekom dana.

Multipli mijelom je tumorska bolest hematopoetskog tkiva. Bolest obično počinje u dobi od 50-60 godina i prati je bol u kralježnici i drugim kostima. Teško razaranje kostiju kao posljedica razvoja tumora može dovesti do spontanih prijeloma.

Spinalne metastaze najčešće se opažaju kod raka pluća, dojke i prostate. Kod primarnih tumora kralježnice simptomi se javljaju kada tumor komprimira ili raste u korijene kralježnice. Osim jake boli, dolazi do promjene osjetljivosti, motoričkih poremećaja, koji stalno napreduju.

Ublažavanje boli kod pacijenata s malignim neoplazmama često zahtijeva upotrebu narkotičkih analgetika. Međutim, u početnoj fazi bolesti, nenarkotički analgetici mogu se koristiti za ublažavanje blage do umjerene boli.

Infekcije i bol u donjem dijelu leđa

Osteomijelitis i tuberkuloza kralježnice, iako su rijetke bolesti, ipak ne treba zaboraviti da mogu biti uzrok stalne boli u donjem dijelu leđa, koja se ne mijenja tijekom dana. Postoje i opći znakovi bolesti: vrućica i intoksikacija. Pacijentima je potrebno liječenje u specijaliziranim bolnicama.

"Mehanička" bol u donjem dijelu leđa

Kralježnica se sastoji od mnogih složenih zglobova između kralježaka; spužvastih diskova između njihovih tijela koji služe za ublažavanje udaraca; i mnogih fasetnih zglobova. Disfunkcija u bilo kojem dijelu kralježnice može utjecati na njezinu funkciju u cjelini, a grč spinalnih mišića samo povećava bol. Budući da osoba većinu vremena provodi u uspravnom položaju, na kralježnicu djeluju značajne sile, posebno pri ustajanju; to može dovesti do ruptura diskova (njihovih vlaknastih prstenova) kod relativno mladih ljudi, pa čak i do prijeloma kralježaka kod starijih osoba.

Prolaps diska

Najčešće se javlja ruptura diskova u lumbalnom području, posebno posljednja dva diska. U tipičnim slučajevima, nekoliko dana nakon velikog naprezanja leđnih mišića, osoba iznenada osjeti oštru bol (u donjem dijelu leđa) pri kašljanju, kihanju ili naglom okretanju (početak bolesti može biti postupniji). Bol može biti lokalizirana u donjem dijelu leđa (lumbago), ili se može širiti u stražnjicu i niz nogu (noge) - tada govore o išijasu, dok prolabirana jezgra diska pritišće korijen živca.

Znakovi: ograničena fleksija trupa prema naprijed, ponekad i ograničena ekstenzija; lateralna fleksija je u manjoj mjeri oštećena, ali ako je oštećena, jednostrana je. Kod prolapsa diska L5/S1 javlja se radikularna bol duž S, s karakterističnom boli u gastroknemijusnom mišiću, slabljenjem plantarne fleksije, smanjenom osjetljivošću (s ubodom) na plantarnoj strani stopala i stražnjoj strani noge te smanjenjem Ahilova refleksa. Kod prolapsa diska L4/L5 oštećena je ekstenzija palca, a smanjena je i osjetljivost duž vanjske površine stopala. Ako donji lumbalni diskovi prolabiraju u središnjem smjeru, može doći do kompresije konjskog repa.

U većini slučajeva pacijentima se savjetuje mirovanje, preporučuje se ležanje na tvrdoj podlozi, učinkoviti su lijekovi protiv bolova. Mijelografijom i magnetskom nuklearnom tomografijom moguće je potvrditi dijagnozu, ali se koriste kada se planira dekompresija laminektomijom (na primjer, za dekompresiju konjskog repa) ili kada je konzervativno liječenje neučinkovito, a simptomi bolesti su teški.

[ 3 ], [ 4 ]

Stenoza lateralnog recesusa lumbalnog kralješka

Osteoartritis fasetnih zglobova (jedinih sinovijalnih zglobova u leđima) može uzrokovati generalizirano sužavanje lumbalnog spinalnog kanala ili samo njegovih lateralnih udubljenja (izbočina). Za razliku od simptoma prolapsa diska u lumbalnoj kralježnici, znakovi ovog suženja su sljedeći.

• Bol se pojačava pri hodanju, a bol i težina osjećaju se u jednoj ili obje noge, što prisiljava pacijenta da se zaustavi („vertebralna intermitentna klaudikacija“)
• Bol se javlja kada se kralježnica ispravi.
• Negativni Lasegueov znak.
• Malo simptoma oštećenja CNS-a.

Potvrda dijagnoze: Kompjuterizirana mijelografija (CT) i magnetska rezonancija (MR) mogu vizualizirati spinalni kanal.

Liječenje: Dekompresija spinalnog kanala (uklanjanje njegove stražnje stijenke) daje dobre rezultate ako su NSAID-i, injekcija steroida u epiduralni prostor i nošenje korzeta (kako bi se spriječilo povećanje lumbalne lordoze u stojećem položaju) neučinkoviti.

Bol u donjem dijelu leđa može biti uzrokovan lošim držanjem

Treba napomenuti da je skolioza uvijek patologija. Znakovi koji potvrđuju prisutnost skolioze uključuju: vidljivu deformaciju spinoznih nastavaka kralježaka; asimetriju ramena, lopatica i Natalijinih nabora, koji ne nestaju u sjedećem položaju; asimetriju paraspinalnih mišića; prekomjernu torakalnu kifozu i deformacije u sagitalnoj ravnini. Lordoza je gotovo uvijek sekundarna i uzrokovana je ili anteriornim nagibom zdjelice ili promjenama u zglobovima kuka.

Zakrivljenosti kralježnice mogu se tumačiti kao funkcionalne ili anatomske. Funkcionalne se javljaju kod grčeva mišića ili kratkih nogu kod djeteta. Anatomske zakrivljenosti mogu biti znakovi kongenitalne ili stečene patologije.

Oštećenje kralježnice javlja se kod Prader-Willijevog sindroma, Scheuermann-Mauove bolesti (juvenilna kifoza), rahitisa (nefiksirana kifoza uzrokovana slabošću ligamentozno-mišićnog aparata), tuberkuloznog spondilitisa i ozljeda kralježnice.

Ne treba zaboraviti nevertebrogene uzroke bolova u donjem dijelu leđa

Jedan od uobičajenih uzroka takvih bolova u donjem dijelu leđa je miofascijalni bolni sindrom, koji može zakomplicirati gotovo svaku vertebrogenu bol ili se može promatrati neovisno o njoj. Miofascijalni bolni sindrom karakteriziraju kronični bolni osjećaji koji se javljaju u različitim područjima okidačkih točaka mišićnog i fascijalnog tkiva. U tom slučaju, pacijenti se žale na oštre bolove duž lokalnih zona boli, koje se često šire. Ova patologija se ponekad miješa s radikulopatijom (radikularna bol). Područja okidačkih točaka najčešće su lokalizirana u gornjim dijelovima trapeznog mišića, na površini mišića ekstenzora leđa, u mišićnom tkivu donjih dijelova paravertebralnih mišića i u glutealnim mišićima. Utvrđivanje uzroka bolova u donjem dijelu leđa temelji se na rezultatima kliničkog pregleda, podacima radiodijagnostike i drugim parakliničkim metodama istraživanja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fibromialgija

Fibromialgiju najvjerojatnije treba smatrati zasebnim nozološkim oblikom s primarnim oštećenjem mišića. Podaci iz literature pokazuju da fibromialgija može biti kongenitalna, češća je kod žena i može se razviti na pozadini fizičke ili emocionalne traume. Kod fibromialgije se pacijenti žale na difuznu bol, bolna područja se palpiraju, a takvi simptomi traju najmanje 3 mjeseca. Različiti psihološki poremećaji mogu se uočiti kod dvadeset pet posto pacijenata koji pate od fibromialgije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oštećenje mišića i ligamenata

Nakon manjih ozljeda nastalih tijekom fizičkog rada ili sporta, pojavljuje se stalna površinska difuzna bol u donjem dijelu leđa, koja se značajno ublažava lokalnom primjenom lijekova protiv bolova - NSAID-a (gel) ili njihovim sistemskim unosom. Osim izraženog analgetskog učinka, ovi lijekovi imaju i protuupalni učinak, što smanjuje vrijeme rehabilitacije.

[ 16 ]

Kardiovaskularne bolesti

Ruptura aneurizme abdominalne aorte ili krvarenje u retroperitonealno tkivo očituje se jakim bolovima u leđima, kolapsom, parezom i senzornim poremećajima. Anamneza pacijenata s krvarenjem ukazuje na primjenu antikoagulansa. Prolivena krv pritišće spinalne živce. Obje situacije zahtijevaju hitnu hospitalizaciju.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Bolesti zdjeličnih organa

Bolesti zdjeličnih organa popraćene su bolovima u donjem dijelu leđa. Tupa bol u donjem dijelu leđa jedan je od glavnih simptoma pijelonefritisa. Bolest se posebno često razvija kod trudnica, popraćena čestim, bolnim mokrenjem i pojavom mutnog urina, zimice, porastom tjelesne temperature iznad 38 °C. Liječenje se provodi antibioticima i urosepticima.

Bol u donjem dijelu leđa može postati vodeći simptom algomenoreje i endometrioze. Potrebno je obratiti pozornost na činjenicu da je duboka, bolna, difuzna bol uvijek povezana s menstrualnim ciklusom. Liječenje provodi ginekolog. Za ublažavanje boli koriste se lijekovi protiv bolova (NSAID, nenarkotički analgetici).

Bol u leđima razlikuje se od aneurizme abdominalne aorte, izvanmaternične trudnoće, pankreatitisa, perforiranog želučanog i dvanaesnika, pijelonefritisa i urolitijaze, tumora zdjelice (na primjer, tumora ishialnog tuberkula), upalnih bolesti privjesaka kod žena.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]