Uzroci migrene

Prije se vaskularna patologija smatrala uzrokom migrene. Doista, tijekom napada migrene dolazi do širenja krvnih žila dura mater, u čijoj inervaciji sudjeluju vlakna trigeminalnog živca (tzv. trigeminovaskularna vlakna). Zauzvrat, vazodilatacija i osjećaj boli tijekom napada migrene su sekundarni i uzrokovani su oslobađanjem neuropeptida boli - vazodilatatora iz završetaka trigeminovaskularnih vlakana, od kojih su najvažniji peptid povezan s genom kalcitonina (CGRP) i neurokinin A. Dakle, aktivacija trigeminovaskularnog sustava najvažniji je mehanizam koji pokreće napad migrene. Prema najnovijim podacima, mehanizam takve aktivacije povezan je s činjenicom da pacijenti s migrenom imaju povećanu osjetljivost (senzibilizaciju) trigeminovaskularnih vlakana, s jedne strane, i povećanu ekscitabilnost moždane kore, s druge strane.

Važnu ulogu u aktivaciji trigeminovaskularnog sustava i "pokretanju" napada migrene igraju okidači migrene, od kojih su najčešći emocionalni stres, vremenske promjene, menstruacija, glad i fizičko prenaprezanje.

Najčešće se napad ne javlja tijekom samog stresa, već nakon što se stresna situacija riješi. Migrenu može uzrokovati poremećaj ritma spavanja i buđenja, a napade mogu izazvati i nedostatak sna i višak sna („vikend migrena“). Neke namirnice: alkohol (osobito crno vino i šampanjac), čokolada, agrumi, neke vrste sira, proizvodi koji sadrže kvasac - također mogu izazvati napad migrene. Izazivajući učinak nekih proizvoda objašnjava se sadržajem tiramina i feniletilamina. Okidači migrene uključuju vazodilatatore, buku, začepljenost, jarka i blješteća svjetla.

[ 1 ], [ 2 ]

Faktori rizika za razvoj migrene

• Hormonske promjene
• Nutritivni čimbenici
• Menstruacija
• Trudnoća
• Vrhunac
• Kontracepcijska/hormonska nadomjesna terapija
• Glad
• Alkohol
• Aditivi za hranu
• Proizvodi (čokolada, sir, orašasti plodovi, citrusi itd.)
• Fizički čimbenici
• Okolišni čimbenici
• Tjelesna aktivnost
• Nedostatak sna
• Prekomjerno spavanje
• Stres/opuštanje
• Anksioznost
• Meteorološki čimbenici
• Jarko svjetlo
• Mirisi
• Zapara

Najčešći faktori rizika za razvoj napadaja migrene (okidači)

Faktori rizika
Hormonski	Menstruacija, ovulacija, oralni kontraceptivi, hormonska nadomjesna terapija
Dijetalna	Alkohol (suha crna vina, šampanjac, pivo); hrana bogata nitritima; mononatrijev glutamat; aspartam; čokolada; kakao; orašasti plodovi; jaja; celer; zreli sir; preskakanje obroka
Psihogeni	Stres, razdoblje nakon stresa (vikend ili odmor), anksioznost, briga, depresija
Srijeda	Jarka svjetla, bljeskajuća svjetla, vizualna stimulacija, fluorescentna rasvjeta, mirisi, promjene vremena
Vezano za spavanje	Nedostatak sna, prekomjerno spavanje
Razno	Traumatska ozljeda mozga, fizički stres, umor, kronične bolesti
Lijekovi	Nitroglicerin, histamin, rezerpin, ranitidin, hidralazin, estrogen

Patogeneza migrene

Patogeneza migrene je vrlo složena. Ako se ranije smatralo da je migrena patološko stanje krvnih žila glave, onda se posljednjih godina naglasak pomaknuo na sam mozak. U početku je poremećen metabolizam neurotransmitera u mozgu, što pokreće kaskadu patoloških procesa koji dovode do paroksizma intenzivne glavobolje. Poznati su obiteljski slučajevi migrene, koja se prenosi autosomno dominantnim tipom s visokom penetracijom gena, posebno u ženskoj liniji. Nedavno je otkriveno da je obiteljska hemiplegična migrena povezana s defektom 19. kromosoma (lokusi 4 i 13). Možda su druge vrste migrene povezane s drugim genima kromosoma odgovornim za izmjenu neurotransmitera.

Vazoaktivni biogeni amini igraju važnu ulogu u razvoju napada migrene - serotonin, kateholamini, histamin, peptidni kinini, prostaglandini itd. Tijekom migrene, prije svega, dolazi do intenzivnog oslobađanja serotonina iz trombocita. Serotonin sužava velike arterije i vene, a također širi kapilare, što stvara uvjete za usporavanje protoka krvi i razvoj cerebralne ishemije. Prije faze intenzivne glavobolje, intracerebralni protok krvi se smanjuje, što se klinički manifestira različitim vrstama aure. Ako je protok krvi u vertebrobazilarnom bazenu, uključujući i stražnju moždanu arteriju, smanjen, tada se kao aura migrene javljaju različiti vidni poremećaji (fotofobija, fotopsija, hemianopsija, skotoma), fonofobija, dizartrija, vestibularni i diskoordinacijski poremećaji. Sa smanjenjem protoka krvi u sustavu karotidnih arterija pojavljuju se klinički znakovi disforije, poremećaja govora, poremećaja kretanja (mono-, hemipareza) ili osjetljivosti (parestezija, utrnulost itd.). Kod produljenog vaskularnog spazma i iritacije vegetativnih nemijeliniziranih vazoaktivnih vlakana, u stijenku krvne žile se oslobađaju neuropeptidi - supstanca P i peptid povezan s genom kalcitonina, nitrokinini, koji povećavaju propusnost stijenke i dovode do njezine neurogene aseptične upale. To je popraćeno edemom stijenke krvne žile i njezinim istezanjem. Slobodni serotonin izlučuje se urinom nepromijenjen ili kao metaboliti, a na vrhuncu napada migrene njegov sadržaj pada, što povećava atoniju krvnih žila glave, povećava propusnost krvne žile. Takve promjene u krvnim žilama uzrokuju iritaciju senzornih receptora trigeminalnog živca i stvaranje sindroma boli u odgovarajućoj lokalizaciji (očna duplja, frontalno-parijetalno-temporalna regija). Bol nije uzrokovana vazodilatacijom, već je posljedica ekscitacije aferentnih vlakana trigeminalnog živca u stijenkama krvnih žila. Vaskularno-trigeminalna teorija posljednjih se godina široko proučava. Postoji hipoteza o primarnoj patologiji trombocitnog sustava. Povećana agregacija trombocita otkriva se kod migrene. Ova agregacija se povećava sa smanjenjem aktivnosti enzima MAO (monoaminooksidaze), pa napade može izazvati konzumiranje hrane koja sadrži tiramin, koji se veže na MAO. Tiramin također utječe na oslobađanje serotonina iz trombocita i norepinefrina iz živčanih završetaka, što dodatno povećava vazokonstrikciju. Istodobno, metabolizam mastocita se usporava u tkivima, a povećava se oslobađanje histamina, koji, poput serotonina, povećava propusnost vaskularne stijenke. To olakšava prolaz plazmokinina - tkivnih hormona, posebno bradikinina, čiji se značajan sadržaj nalazi i u mekim tkivima koja okružuju temporalnu arteriju (karakterizira pulsirajuća bol). Razgradnjom trombocita povećava se i razina prostaglandina, posebno E1 i E2,što dovodi do smanjenja protoka krvi u unutarnjoj i povećanja protoka krvi u vanjskoj karotidnoj arteriji. Ovi procesi doprinose smanjenju praga boli krvnih žila. Poznato je da napadi migrene prevladavaju kod žena i često su povezani s menstrualnim ciklusom. Pronađena je veza između napadaja migrene i razine estrogena u plazmi, koji doprinose povećanju sadržaja serotonina i smanjenju praga boli vaskularne stijenke. Promjene u neurogenoj regulaciji također dovode do širenja arteriovenskih šantova, što doprinosi "krađi" kapilarne mreže i ishemijskoj hipoksiji, prelivanju krvi u venske žile i njihovom prekomjernom istezanju. Pacijenti s migrenom također imaju centralnu adrenergičku insuficijenciju, koja se manifestira parasimpatičkim značajkama: arterijskom hipotenzijom, vestibulopatijom, peptičkim ulkusom, zatvorom, alergijskim reakcijama itd.

Općenito, u patogenezi migrene može se identificirati kombinacija takozvanih nespecifičnih čimbenika (mitohondrijska insuficijencija, ekscitabilnost mozga) i specifičnih čimbenika (vaskularne promjene, funkcioniranje trigeminvaskularnog sustava).

Treba napomenuti da u nastanku, odnosno održavanju vaskularne glavobolje kod pacijenata s migrenom, određenu ulogu igra refleksna napetost mišića vlasišta i vratnog korzeta (trapezius, sternocleidomastoid) kao odgovor na bol. To je potvrđeno snimanjem EMG-a trapeziusnih mišića kod pacijenata s lateraliziranim migrenama: EMG oscilacije na zahvaćenoj strani, čak i izvan napadaja, bile su gotovo 2 puta veće nego na zdravoj strani.

Utvrđeno je da debiju i pogoršanju bolesti obično prethode psihogeni čimbenici; u anamnezi se otkriva značajan broj psihotraumatskih situacija iz djetinjstva i aktualnih stanja. Pacijente karakteriziraju prilično izražene emocionalne i osobnostne promjene. Značaj glave u njihovoj ideji o vlastitoj tjelesnoj shemi je vrlo visok, a napadi boli javljaju se u trenutku kada se pojavi osjećaj prijetnje određenoj razini zahtjeva, njihov "ego-ideal". Bol je u ovom slučaju najprihvatljiviji društveni način "obrane". Otkrivanje izraženog psihovegetativnog sindroma kod pacijenata s migrenom u kombinaciji s gore opisanim endogeno i egzogeno uvjetovanim neurotransmiterskim poremećajima, tj. prisutnost psihovegetativno-endokrino-somatske veze u genezi bolesti, daje osnovu da se migrena smatra psihosomatskom bolešću.

Do danas ne postoji zadovoljavajuće objašnjenje mehanizma klaster glavobolje: prema brojnim autorima, temelji se na neadekvatnosti regionalne simpatičke inervacije (moguće genetski određenoj). Periodičnost ovisi o bioritmovima homeostaze s fluktuacijama u razini vazoaktivnih tvari. Djelovanje vanjskih čimbenika posredovano je promjenama u humoralnom okruženju, uslijed čega je poremećena kompenzacija u defektnom području simpatičke inervacije.

Od posebnog je interesa rasprava o migreni i epilepsiji. Prema SN Davidenkovu, ova stanja imaju zajedničko, prije svega, paroksizmalnu prirodu, dovoljno stereotipne napade, a ponekad i pospanost nakon napada. Rezultati dnevnih EEG studija ponekad su bili kontradiktorni: od normalnih do otkrivanja nekog privida epileptiformne aktivnosti. Međutim, pažljive poligrafske studije provedene noću ne samo da nisu uspjele otkriti epileptičke pojave na EEG-u (iako je san snažan fiziološki provokator epileptičke aktivnosti), već su otkrile i tendenciju kod ovih pacijenata povećanja aktivirajućih utjecaja (produljenje vremena usnivanja, skraćivanje dubokih faza sna i povećanje površinskih), što odražava povećanje aktivacije tijekom spavanja i prisutnost emocionalne napetosti. Pojava noćne cefalgije kod pacijenata s migrenom očito je povezana s brzom fazom spavanja, kada, kao što je poznato, dolazi do maksimalnih promjena u vegetativnoj regulaciji, čiji je poremećaj u početku svojstven pacijentima s migrenom. To se očituje slomom kompenzacije i pojavom cefalgičnog napada.

Također je dokazano da alergijska stanja mogu poslužiti samo kao "okidač", a ne kao patogenetski faktor za migrenu.

Napade migrene izazivaju mnogi čimbenici: vremenske promjene, geomagnetski utjecaji, promjene atmosferskog tlaka, poremećaji u rasporedu rada i odmora (nedostatak sna, prekomjerno spavanje), fizičko i mentalno preopterećenje, zlouporaba alkohola, pregrijavanje itd.

Migrena: Što se događa?

Glavne teorije koje objašnjavaju patogenezu i uzroke migrene su:

1. Wolffova vaskularna teorija migrene (1930.). Prema njoj, migrenu uzrokuje neočekivano sužavanje intrakranijalnih žila, što izaziva cerebralnu ishemiju i auru. Nakon toga slijedi širenje ekstrakranijalnih krvnih žila, što uzrokuje glavobolju.
2. Trigeminalno-vaskularna teorija migrene (M. Moskowitz i sur., 1989.). Prema njoj, tijekom spontanog napada migrene nastaju potencijali u strukturama moždanog debla, što uzrokuje aktivaciju trigeminalno-vaskularnog sustava s oslobađanjem neuropeptida (supstanca P, neuropeptid povezan s genom koji kontrolira kalcitonin) u stijenku kranijalnih žila, uzrokujući njihovu dilataciju, povećanu propusnost i, kao posljedicu, razvoj neurogene upale u njoj. Aseptična neurogena upala aktivira nociceptivne terminale aferentnih vlakana trigeminalnog živca, smještenih u vaskularnoj stijenci, što dovodi do stvaranja osjećaja boli na razini središnjeg živčanog sustava.
3. Serotonergička teorija migrene. Poznato je da je serotonin (5-hidroksitriptamin) značajno više uključen u patofiziologiju migrene od drugih transmitera (tj. kemijskih tvari koje provode interakcije između stanica) i vjerojatno igra inicijatorsku ulogu u razvoju migrenske glavobolje.

Migrena se dijeli na migrenu s aurom (klasičnu) i migrenu bez aure (jednostavnu). Jednostavna migrena se opaža češće - 80% svih slučajeva migrene, kod jednostavne migrene bol se javlja bez znakova upozorenja i obično se sporije pojačava. Klasična migrena počinje vizualnim ili drugim simptomima.

Godine 1948. Wolff je opisao tri glavna dijagnostička kriterija za klasičnu migrenu:

1. Prodromalni stadij ili aura, obično vizualna.
2. Jednostrana glavobolja.
3. Mučnina ili povraćanje.

Danas se ovi simptomi mogu nadopuniti fotofobijom i fonofobijom, prisutnošću okidačkih faktora i nasljednom anamnezom.

Među kliničkim znakovima migrene opisani su poremećaji vida (defekti vidnog polja, fotopsija, treperavi skotom); ponekad se javljaju afazija, utrnulost, tinitus, mučnina i povraćanje, fotofobija, a povremeno i privremena hemipareza.

Tipična je obiteljska anamneza i povezanost napadaja s nekim provocirajućim čimbenicima - određene vrste hrane (čokolada, crno vino), glad, fizički ili emocionalni stres, menstruacija.

Migrena s aurom najčešće počinje vizualnim simptomima u obliku bljeskova svjetlosti, slijepih pjega (skotoma) ili hemianopsije (ograničenja vidnog polja). Migrena se obično javlja kada vizualna aura (traje nekoliko minuta) završi ili se njezin intenzitet smanji. Drugi prekursori napada migrene primjećuju se mnogo rjeđe, ali ponekad slijede jedan za drugim: hemianopsiju prate trnci u licu ili udovima. Auru migrene karakterizira promjena pozitivnih simptoma u negativne (na primjer, bljeskove svjetlosti prati skotom, trnci utrnulost). Dispeptički simptomi karakteristični za migrenu javljaju se na vrhuncu glavobolje. Povraćanje u većini slučajeva ublažava migrenu ili čak prekida napad. Tijekom napada primjećuje se i bol u vlasištu.