Simptomi migrene

Simptomi migrene karakterizirani su tipičnom migrenskom boli, koja je često pulsirajuće i pritiskajuće prirode, obično zahvaća polovicu glave i lokalizirana je u području čela i sljepoočnice, oko oka. Ponekad glavobolja može započeti u okcipitalnoj regiji i proširiti se naprijed na područje čela. Kod većine pacijenata strana boli može se mijenjati od napadaja do napadaja.

Migrenu ne karakterizira strogo jednostrana priroda boli; smatra se indikacijom za dodatni pregled, čija je svrha isključiti organsko oštećenje mozga!

Trajanje napada kod odraslih obično traje od 3-4 sata do 3 dana, a u prosjeku iznosi 20 sati. Kod epizodne migrene učestalost napada varira od jednog napada svaka 2-3 mjeseca do 15 mjesečno, najtipičnija učestalost napada je 2-4 mjesečno.

Neki pacijenti mogu iskusiti prodrom (preteču glavobolje) nekoliko sati ili čak dana prije pojave simptoma migrene, uključujući različite kombinacije simptoma poput slabosti, pogoršanja raspoloženja, poteškoća s koncentracijom, a ponekad, naprotiv, povećane aktivnosti i apetita, napetosti u mišićima vrata te povećane osjetljivosti na svjetlo, zvuk i mirisne podražaje. Nakon napadaja, neki pacijenti osjećaju pospanost, opću slabost i blijedu kožu neko vrijeme, a često se javlja i zijevanje (postdrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Povezani simptomi migrene

Napad migrene obično prati mučnina, povećana osjetljivost na jako svjetlo (fotofobija), zvukove (fonofobija) i mirise te gubitak apetita. Povraćanje,vrtoglavica i nesvjestica mogu se javiti nešto rjeđe. Zbog teške foto- i fonofobije, većina pacijenata preferira biti u zamračenoj prostoriji tijekom napadaja, u mirnom, tihom okruženju. Bol kod migrene pogoršava normalna tjelesna aktivnost, poput hodanja ili penjanja stepenicama. Djeca i mladi pacijenti obično osjećaju pospanost, a nakon spavanja glavobolja često nestaje bez traga.

Glavni simptomi migrene su:

• jaka bol na jednoj strani glave (sljepoočnica, čelo, područje oko očiju, stražnji dio glave), naizmjenična bol u glavi;
• tipični popratni simptomi migrene: mučnina, povraćanje, fotofobija i fonofobija;
• povećana bol s normalnom tjelesnom aktivnošću;
• pulsirajuća priroda boli;
• tipični provocirajući faktori;
• značajno ograničenje svakodnevnih aktivnosti;
• migrenska aura (15% slučajeva);
• napadi glavobolje se slabo ublažavaju konvencionalnim analgeticima;
• nasljedna priroda migrene (60% slučajeva).

U 10-15% slučajeva napadu prethodi migrenska aura - kompleks neuroloških simptoma koji se javljaju neposredno prije migrenske glavobolje ili na njezinom početku. Na temelju ove značajke razlikuje se migrena bez aure (ranije "jednostavna migrena") i migrena s aurom (ranije "povezana migrena"). Auru i prodromalne simptome migrene ne treba miješati. Aura se razvija unutar 5-20 minuta, traje ne dulje od 60 minuta i potpuno nestaje s početkom faze boli. Većinu pacijenata karakteriziraju napadi migrene bez aure, migrenska aura se nikada ne razvija ili se javlja vrlo rijetko. Istodobno, pacijenti s migrenom s aurom često mogu imati napade bez aure. U rijetkim slučajevima, napad migrene se ne javlja nakon aure (tzv. aura bez glavobolje).

Najčešća je vizualna, ili "klasična", aura, koja se manifestira raznim vizualnim fenomenima: fotopsija, mušice, jednostrani gubitak vidnog polja, treperavi skotom ili cik-cak svjetleća linija („spektar utvrđivanja“). Rjeđe su jednostrana slabost ili parestezija u udovima (hemiparestetska aura), prolazni poremećaji govora, iskrivljenje percepcije veličine i oblika predmeta („sindrom Alise u zemlji čudesa“).

Migrena je usko povezana sa ženskim spolnim hormonima. Dakle, menstruacija postaje okidač za napad kod više od 35% žena, a menstrualna migrena, kod koje se napadi javljaju unutar 48 sati nakon početka menstruacije, javlja se kod 5-10% pacijentica. Kod dvije trećine žena, nakon određenog povećanja napadaja u prvom tromjesečju trudnoće, u drugom i trećem tromjesečju opaža se značajno olakšanje glavobolja, sve do potpunog nestanka napadaja migrene. Na pozadini uzimanja hormonskih kontraceptiva i hormonske nadomjesne terapije, 60-80% pacijentica primjećuje teži tijek migrene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Učestalost i tijek napadaja migrene

Svi opisani oblici migrene (osim klaster migrena) javljaju se, u pravilu, s različitom učestalošću - od 1-2 puta tjedno ili mjesečno do 1-2 puta godišnje. Tijek napada migrene sastoji se od tri faze.

Prva faza je prodromalna (izražena u 70% pacijenata) - klinički se manifestira ovisno o obliku migrene: kod jednostavne - za nekoliko minuta, rjeđe sati, smanjuje se raspoloženje i performanse, javlja se letargija, apatija, pospanost, a zatim se pojačava glavobolja; kod migrene s aurom, početak je - ovisno o vrsti aure, koja može prethoditi napadu boli ili se razviti na vrhuncu.

Drugu fazu karakterizira intenzivna, pretežno pulsirajuća, rjeđe prskajuća, bolna glavobolja u frontalnoj, periorbitalnoj, temporalnoj, rjeđe parijetalnoj regiji, u pravilu je jednostrana, ali ponekad zahvaća obje polovice glave ili se može izmjenjivati - lijevo ili desno.

Istodobno se primjećuju neke značajke ovisno o lateralizaciji boli: bol na lijevoj strani je intenzivnija, često se javlja noću ili rano ujutro, bol na desnoj strani je 2 puta češće popraćena vegetativnim krizama, edemom lica i javlja se u bilo koje doba dana. Tijekom ove faze primjećuje se bljedilo kože lica, hiperemija konjunktive, posebno na strani boli, mučnina (u 80%), a ponekad i povraćanje.

Treću fazu karakterizira smanjenje boli, opća letargija, umor i pospanost. Ponekad tijek napadaja ima takozvani migrenski status (1-2% slučajeva), kada napadi boli mogu slijediti jedan za drugim tijekom dana ili nekoliko dana. Kada su popraćeni ponovljenim povraćanjem, dolazi do dehidracije tijela i hipoksije mozga. Često se javljaju fokalni neurološki simptomi migrene i napadaji. Sve to zahtijeva hitnu terapijsku korekciju i hospitalizaciju pacijenta.

Najznačajnije kliničke razlike između migrene i tenzijske glavobolje

Simptomi	Migrena	Glavobolja uzrokovana napetošću
Priroda boli	Pulsirajući	Stiskanje, stiskanje
Intenzitet	Visok	Slabo ili srednje
Lokalizacija	Hemikranija (frontalno-temporalna zona s periorbitalnom regijom), rjeđe bilateralna	Bilateralna difuzna bol
Vrijeme pojavljivanja	U bilo koje vrijeme, često nakon buđenja; često se napad javlja tijekom opuštanja (vikendom, odmorom, nakon rješavanja stresne situacije)	Na kraju radnog dana, često nakon emocionalnog stresa
Trajanje glavobolje	Od nekoliko sati do jednog dana	Mnogo sati, ponekad i dana
Ponašanje tijekom napada	Pacijent izbjegava kretanje, ako je moguće, preferira ležati zatvorenih očiju, aktivnost pojačava bol	Pacijent nastavlja svoje normalne aktivnosti.
Čimbenici koji ublažavaju glavobolje	Spavanje, povraćanje na vrhuncu boli	Mentalna relaksacija, relaksacija perikranijalnih mišića

Klinički tipovi migrene

Neki pacijenti mogu tijekom napadaja osjetiti vegetativne simptome migrene: ubrzan rad srca, oticanje lica, zimicu, simptome hiperventilacije (kratkoća daha, gušenje), suzenje, stanje prije nesvjestice, hiperhidrozu. U 3-5% pacijenata vegetativni simptomi su toliko brojni i živopisni da dosežu razinu tipičnog napada panike s osjećajem tjeskobe i straha. To je takozvana vegetativna, ili panična, migrena.

Kod većine pacijenata (60%) napadi se javljaju isključivo tijekom dana, tj. dok su budni, 25% pacijenata muče i napadi tijekom budnosti i napadi koji ih bude noću. Ne više od 15% pacijenata pati isključivo od migrene tijekom spavanja, tj. napadi boli javljaju se tijekom noćnog sna ili pri buđenju ujutro. Istraživanja su pokazala da je glavni preduvjet za transformaciju migrene tijekom budnosti u migrenu tijekom spavanja prisutnost teške depresije i anksioznosti.

Kod 50% žena koje pate od migrene postoji uska povezanost između napadaja i menstrualnog ciklusa. Većina napadaja povezanih s menstruacijom su napadi migrene bez aure. Predlaže se podjela takvih napadaja na pravu menstrualnu (katemenijalnu) migrenu (kada se napadi javljaju samo u "perimenstrualnom" razdoblju) i migrenu povezanu s menstruacijom (kada napade može uzrokovati ne samo menstruacija, već i drugi okidači migrene: promjene vremena, stres, alkohol itd.). Prava menstrualna migrena javlja se kod najviše 10% žena. Glavnim mehanizmom za razvoj napadaja katamenijalne migrene smatra se pad razine estrogena u kasnoj lutealnoj fazi normalnog menstrualnog ciklusa (obično tijekom ovulacije).

Dijagnostički kriteriji za menstrualnu migrenu su sljedeći.

• Prava menstrualna migrena.
• Napadi glavobolje kod žena s menstruacijom koji ispunjavaju kriterije za migrenu bez aure.
• Napadi se javljaju isključivo 1.-2. dana (unutar -2. do +3. dana) u najmanje dva od tri menstrualna ciklusa i ne javljaju se tijekom ostalih razdoblja ciklusa.
• Migrena povezana s menstruacijom.
• Napadi glavobolje kod žena s menstruacijom koji ispunjavaju kriterije za migrenu bez aure.
• Napadi se javljaju 1.-2. dana (u rasponu od -2 do +3 dana) u najmanje dva od tri menstrualna ciklusa, a također i tijekom drugih razdoblja ciklusa.

Kronična migrena. U 15-20% pacijenata s epizodičnom migrenom na početku bolesti, učestalost napadaja se povećava tijekom godina sve dok se ne pojave dnevne glavobolje, čija se priroda postupno mijenja: bolovi postaju manje jaki, postaju stalni i mogu izgubiti neke tipične simptome migrene. Ovaj tip, koji zadovoljava kriterije za migrenu bez aure, ali se javlja češće od 15 dana u mjesecu tijekom 3 mjeseca ili dulje, naziva se kronična migrena (prije se koristio izraz "transformirana migrena"). Uz neke druge poremećaje (migrenski status, migrenski infarkt, migrenom izazvan napad itd.), kronična migrena je prvi put uvrštena u odjeljak ICGB-2 "Komplikacije migrene".

Kronična tenzijska glavobolja i kronična migrena glavni su klinički tipovi kronične dnevne glavobolje. Pokazalo se da dva glavna čimbenika igraju ulogu u transformaciji epizodne migrene u kronični oblik: zlouporaba lijekova protiv bolova (tzv. zlouporaba droga) i depresija, koja se obično javlja na pozadini kronične psihotraumatske situacije.

Najvažniji kriteriji za postavljanje dijagnoze kronične migrene su sljedeći:

• svakodnevna ili gotovo svakodnevna glavobolja (više od 15 dana u mjesecu) dulje od 3 mjeseca koja traje više od 4 sata/dan (bez liječenja);
• povijest tipičnih napadaja migrene koji su započeli prije 20. godine života;
• povećanje učestalosti glavobolja u određenoj fazi bolesti (razdoblje transformacije);
• smanjenje intenziteta i težine simptoma migrene (mučnina, foto- i fonofobija) jer glavobolje postaju češće;
• vjerojatnost perzistencije tipičnih čimbenika koji izazivaju migrenu i jednostrana priroda boli.

Pokazalo se da se migrena često kombinira s drugim poremećajima koji s njom imaju bliski patogenetski (komorbidni) odnos. Takvi komorbidni poremećaji značajno pogoršavaju tijek napadaja, pogoršavaju stanje pacijenata u interiktalnom razdoblju i općenito dovode do značajnog pogoršanja kvalitete života. Takvi poremećaji uključuju depresiju i anksioznost, autonomne poremećaje (manifestacije hiperventilacije, napadi panike), poremećaje spavanja, napetost i bol perikranijalnih mišića, gastrointestinalne poremećaje (bilijarna diskinezija kod žena i želučani ulkus kod muškaraca). Komorbidni poremećaji migrene također uključuju istodobne tenzijske glavobolje, koje često muče pacijente između napadaja migrene. Liječenje komorbidnih poremećaja koji narušavaju stanje pacijenata u interiktalnom razdoblju jedan je od ciljeva preventivne terapije migrene. Osim toga, postoji sumnja na komorbidni odnos između migrene i neuroloških poremećaja poput epilepsije, moždanog udara, Raynaudovog sindroma i esecijalnog tremora.

Kod zasebne "bazilarne arterijske migrene" javljaju se pulsirajući bolovi u stražnjem dijelu glave, oštećenje vida, dizartrija, poremećaji ravnoteže, mučnina i poremećaji svijesti.

U oftalmološkom obliku, migrena se javlja s lateralnom boli, diplopijom, mučninom i povraćanjem.

Opisano je stanje koje se naziva migrenski ekvivalent, u kojem se bolni neurološki ili simptomatski napadi javljaju bez same glavobolje.

Simptomi migrene s aurom ovise o vaskularnom bazenu u kojem se patološki proces odvija:

1. oftalmološka (tj. ono što se prije nazivalo klasičnom migrenom), počevši od svijetlih fotopsija u lijevom ili desnom vidnom polju („treperavi skotomi“ prema J. Charcotu) nakon čega slijedi kratkotrajni gubitak vidnih polja ili jednostavno smanjenje istog - „vel“ pred očima s razvojem akutne hemikranije. Uzrok vizualnih aura je očito discirkulacija u bazenu stražnje moždane arterije;
2. retinalna, koja se manifestira kao centralni ili paracentralni skotom i prolazna sljepoća na jednom ili oba oka. Pretpostavlja se da su poremećaji vida uzrokovani poremećajima cirkulacije u sustavu grana središnje retinalne arterije. U izoliranom obliku, retinalna migrena je prilično rijetka, može se kombinirati ili izmjenjivati s napadima oftalmološke migrene ili migrene bez aure;
3. oftalmoplegični, kada na vrhuncu glavobolje ili istovremeno s njom nastaju različiti okulomotorni poremećaji: jednostrana ptoza, diplopija kao posljedica djelomične vanjske oftalmoplegije, što može biti posljedica:
   1. kompresija okulomotornog živca proširenom i otečenom karotidnom arterijom i kavernoznim sinusom (poznato je da je ovaj živac najosjetljiviji na takvu kompresiju zbog svoje topografije) ili
   2. grč i naknadno oticanje arterije koja je opskrbljuje krvlju, što dovodi do ishemije okulomotornog živca, a također se manifestira gore opisanim simptomima;
4. parestezija, koja obično počinje prstima jedne ruke, zatim zahvaća cijeli gornji ud, lice i jezik, a upravo parestezija na jeziku većina autora smatra migrenom [Olsen, 1997.]. Po učestalosti pojavljivanja, senzorni poremećaji (parestezija) obično su na drugom mjestu nakon oftalmološke migrene. Kod hemiplegične migrene, hemipareza je dio aure. Otprilike polovica obitelji s obiteljskom hemiplegičnom migrenom ima vezu s kromosomom 19 [Joutel i sur., 1993.]. Mogu se uočiti kombinirani oblici (hemipareza, ponekad s hemianestezijom, parestezija na strani suprotnoj od glavobolje ili vrlo rijetko na istoj strani);
5. afazični - prolazni poremećaji govora različite prirode: motorna, senzorna afazija, rjeđe dizartrija;
6. vestibularni (vrtoglavica različitog intenziteta);
7. cerebelarni (razni poremećaji koordinacije);
8. Prilično rijedak - bazilarni oblik migrene; najčešće se razvija kod djevojčica u dobi od 10-15 godina. Počinje oštećenjem vida: osjećajem jakog svjetla u očima, bilateralnom sljepoćom nekoliko minuta, zatim vrtoglavicom, ataksijom, dizartrijom, tinitusom. Usred napadaja razvija se parestezija u rukama i nogama nekoliko minuta; zatim - oštra pulsirajuća glavobolja; u 30% slučajeva opisuje se gubitak svijesti.

Navedeni simptomi temelje se na sužavanju bazilarne arterije i/ili njezinih grana (stražnje ili stražnje cerebelarne, unutarnje slušne itd.); poremećaj svijesti uzrokovan je širenjem ishemijskog procesa na retikularnu formaciju moždanog debla. Dijagnozi obično pomaže obiteljska anamneza, paroksizmalna priroda tipičnih glavobolja, potpuna regresija opisanih simptoma i odsutnost bilo kakve patologije u dodatnim studijama. Nakon toga, nakon postizanja puberteta, ove napade obično zamjenjuje migrena bez aure. Pacijenti često opisuju auru koju ne prati glavobolja. Ova vrsta "migrene bez glavobolje" češća je kod muškaraca.

Posljednjih desetljeća opisan je još jedan poseban oblik unilateralnih vaskularnih glavobolja - klaster glavobolja ili klaster sindrom (sinonimi: Harrisova migrenska neuralgija, Hortonova histaminska glavobolja). Za razliku od obične migrene, ovaj oblik je češći kod muškaraca (omjer muškaraca i žena je 4:1), a zahvaćene su mlade ili osobe srednje dobi (30-40 godina). Napad se manifestira jakom boli u području oka, koja se širi u periorbitalnu i temporalnu regiju, praćena suzenjem i rinorejom (ili začepljenošću nosa) na strani glavobolje, češće s lijeve strane; bol se može širiti u vrat, uho, ruku, a ponekad je praćena Hornerovim sindromom (ptoza, mioza). Ako kod obične migrene pacijenti pokušavaju leći i preferiraju mir, tišinu i zamračenu sobu, tada su kod klaster glavobolje u stanju psihomotorne anksioznosti. Napadi traju od nekoliko minuta (10-15) do 3 sata (prosječno trajanje napadaja boli je 45 minuta). Napadi se javljaju u serijama - od 1 do 4, ali ne više od 5 dnevno. Često se javljaju noću, obično u isto vrijeme. Traju 2-4-6 tjedana, a zatim nestaju na nekoliko mjeseci ili čak godina. Otuda i naziv "klaster" glavobolja. Mučnina i povraćanje javljaju se samo u 20-30% slučajeva. Pogoršanje se češće javlja u jesen ili zimu. Izgled pacijenata je značajan: visoki, atletske građe, poprečni nabori na čelu, "lavlje" lice. Po prirodi su često ambiciozni, skloni svađama, izvana agresivni, ali iznutra bespomoćni, plašljivi, neodlučni ("izgled lava, a srce miša"). Nasljedni čimbenici u ovom obliku migrene primjećuju se samo u malom broju slučajeva.

Postoje dva oblika klaster glavobolje: epizodna (razdoblje remisije traje nekoliko mjeseci ili čak godina, javlja se u 80% slučajeva) i kronična (trajanje "laganog" intervala između napadaja boli je kraće od 2 tjedna).

Takozvana "kronična paroksizmalna hemikranija" (KPH) prilično je bliska opisanom obliku u kliničkim manifestacijama [Sjaastad, 1974]: dnevni napadi intenzivne peckajuće, dosadne, rjeđe - pulsirajuće boli, uvijek jednostrane, lokalizirane u orbitalno-frontalno-temporalnoj regiji. Trajanje jednog paroksizma je 10-40 minuta, ali njihova učestalost može doseći 10-20 dnevno. Napadi su popraćeni suzenjem, crvenilom oka i rinorejom ili začepljenošću nosa na strani boli. Za razliku od klaster sindroma, žene prevladavaju (8:1), nema dugih "svjetlosnih" intervala, nema "snopova". "Dramatičan" učinak opaža se kod primjene indometacina: napadi koji traju dugi niz godina prolaze unutar nekoliko dana nakon liječenja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacije migrene

Rana klinička opažanja, a posebno nedavni napredak u razvoju modernih istraživačkih metoda (računalna tomografija, evocirani potencijali, nuklearna magnetska rezonancija) sugeriraju da u nekim slučajevima česti, produljeni napadi migrene mogu poslužiti kao preduvjet za teške vaskularne lezije mozga, najčešće ishemijskog tipa moždanog udara. Prema podacima računalne tomografije (CT) provedene u ovom slučaju, u odgovarajućim zonama otkrivena su žarišta niske gustoće. Treba napomenuti da se vaskularni incidenti najčešće javljaju u bazenu stražnje moždane arterije. Autori smatraju prisutnost u anamnezi takvih pacijenata čestih napada migrene s akutno razvijajućom glavoboljom i naknadnim ishemijskim procesom "katastrofalnim" oblikom migrene. Osnova za pretpostavku o zajedničkoj patogenezi ovih stanja (migrena, tranzitorni ishemijski napadi) je sličnost discirkulacije u različitim vaskularnim bazenima mozga (prema angiografiji i CT-u) u gore navedenim procesima.

Osim toga, studija praćenja 260 pacijenata koji su u prošlosti imali napadaje migrene otkrila je da je 30% njih naknadno razvilo hipertenziju. Postoje naznake kombinacije migrene s Raynaudovim fenomenom (do 25-30%), što odražava poremećaje u difuznim neuroregulacijskim vaskularnim mehanizmima.

U literaturi su opisani i pacijenti s napadajima migrene koji su potom razvili rijetke epileptičke napadaje. Nakon toga, gore spomenuta paroksizmalna stanja su se izmjenjivala. EEG je pokazao epileptičku aktivnost. Određeno značenje pridaje se hipoksiji mozga uzrokovanoj čestim teškim napadajima migrene, iako geneza tih stanja nije sasvim jasna. Postoje indikacije kada se kombiniraju prolaps mitralne valvule i simptomi migrene (20-25%). Raspravlja se o pitanju mogućeg rizika od cerebrovaskularnih poremećaja s kombinacijom gore navedenih procesa. Daju se zapažanja o kombinaciji migrene s Touretteovom bolešću (u 26% potonjih), što se objašnjava prisutnošću poremećaja metabolizma serotonina u obje bolesti.